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摘要：隨著公立醫(yī)院內外部環(huán)境的不斷變化，醫(yī)院所面臨的財務風險也不斷加大，文章基于醫(yī)院財務風險分析及防控的重要意義，即可以幫助醫(yī)院規(guī)范財務管理行為、提高醫(yī)院運營效能、幫助管理層科學決策，進一步列舉了財務風險的主要表現形式：即成本費用風險、預算風險、投資風險、資金回收風險、籌資風險，并提出公立醫(yī)院應通過建立風險預警機制、加強成本管理、預算管理，建立投資論證分析、加強醫(yī)保管理等方式控制財務風險，以保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現。

關鍵詞：財務風險；風險防控；預警機制；預算管理；投資論證

隨著我國醫(yī)改工作進入深水區(qū)，醫(yī)院的運營管理水平和能力也面臨很大挑戰(zhàn)，如何以內部管理為抓手，提高醫(yī)院的核心競爭力和抗風險能力，是擺在我們面前的首要問題。其中，醫(yī)院財務風險是醫(yī)院風險管理的重要內容，它是指在財務活動的過程中，受到內外部各種不確定因素的影響，從而偏離醫(yī)院運營目標、造成經濟損失的可能性。

一、醫(yī)院財務風險分析及防控的意義

醫(yī)院財務風險分析及防控的意義重大，醫(yī)院在運營過程中，面臨復雜的政策環(huán)境、市場環(huán)境、社會環(huán)境，比如近幾年的“分級診療”、“醫(yī)保付費改革”、“藥品零加成”等等，這些變化對醫(yī)院來說無法改變，它可能帶給醫(yī)院某些機會，但更多的是面臨某種威脅。分析及防范財務風險，一是可以幫助醫(yī)院規(guī)范財務管理行為，保證資金活動合法合規(guī)。二是可以幫助醫(yī)院提高運營效能，通過成本管控等手段，合理的把握資金活動，降低成本，提高醫(yī)院的生存及競爭能力。三是幫助管理層科學決策，通過對投資行為的分析和研究，為管理層的決策提供數據支持，使決策具備科學性及預見性。

二、醫(yī)院財務風險的主要表現

（一）成本費用風險

成本費用風險表現：成本費用高于醫(yī)院提供醫(yī)療服務所獲得的收入，即收入不能維持支出，導致醫(yī)院虧損運營，甚至引發(fā)醫(yī)院資金鏈斷流風險；部分成本超出國家標準，如衛(wèi)生材料費；成本費用核算數據不真實不完整、成本費用分攤標準不合理，給管理層錯誤引導；成本費用支出未經授權或授權不當。

（二）預算風險預算風險主要表現：預算管理體制不健全，制度不完善；預算編制流于形式，沒有結合實際情況和年度工作目標編制，各預算責任科室沒有積極參與；預算執(zhí)行

存在隨意性，“預算”和“執(zhí)行”兩張皮，預算調整不合理，預算監(jiān)控和預算考核缺乏剛性；考核結果沒有和獎懲掛鉤，或獎懲不合理。

（三）投資風險

投資風險包括建設項目投資以及大型醫(yī)療設備購入項目中的風險（因政府已嚴格控制公立醫(yī)院對外投資，本文不再討論對外投資風險）。具體有未經充分的評估論證盲目擴張、新建分院，導致資金壓力增加；盲目開展新項目、購買新設備，導致設備運營效率低下，資源閑置浪費；基建項目缺乏執(zhí)行管理，嚴重超概算。

（四）資金回收風險

主要指的是醫(yī)保病人產生的醫(yī)保結算款項流入與其產生的成本流出在時間上的差異，導致醫(yī)院的現金流面臨壓力、運營陷入困境的風險。

（五）籌資風險

籌資風險包括醫(yī)院資本結構不合理，負債過高，過度依賴銀行貸款而帶來的風險，另外有部分醫(yī)院為了緩解資金鏈壓力，強行延長供應商貨款的支付時間，這種行為不僅讓醫(yī)院的運營風險增加，而且也使醫(yī)院面臨巨大的信用風險。

三、醫(yī)院財務風險的防控及應對

（一）建立風險預警機制

醫(yī)院的財務風險往往具有積累效應和連帶效應，危機因素將會從各項指標和數據中表現出來，監(jiān)控并分析財務指標和數據將對風險起到預警作用，提示管理者進行防范。具體做法包括以下幾點。一是按月、季度、年度對關鍵財務指標進行監(jiān)測、分析，及時撲捉到醫(yī)院運營過程中發(fā)生的變化。關鍵財務指標包括償債能力指標———資產負債率、流動比率、速動比率；運營能力指標———收入支出比、固定資產收益率、成本收益率、應收賬款周轉率、總資產周轉率；收入支出結構監(jiān)測指標———百元固定資產醫(yī)療收入、藥品收入占醫(yī)療收入比例、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗費用等，分析方法可采用趨勢分析和對比分析。二是定期對醫(yī)院的資金鏈狀況進行分析。包括分析現金流量表中的“期初現金余額+本期業(yè)務活動產生的現金凈流量”（關注運營資金情況）、“投資現金凈流量占本期業(yè)務活動產生的現金凈流量”（監(jiān)控投資活動帶來的資金壓力）以及“利息支出占總支出的比重”、“應付賬款占期末貨幣資金的比例”（評估應付賬款的資金壓力）。

（二）加強成本管理，提高運營效率

成本管理的目的在于有效控制支出，降低醫(yī)院運營成本，控制財務風險的發(fā)生。具體有以下幾點。一是建立健全成本定額管理辦法，制定定額成本，在耗費有限資源的基礎上，獲取最大的運營效率，實現最佳的運營效果。例如可以對一次性衛(wèi)生材料消耗、診療成本、護理成本這些變動成本制定定額，也可以根據醫(yī)院的工作目標對各科室人員的出差、培訓制定人均定額。二是對成本發(fā)生的各個環(huán)節(jié)進行審查，保證成本與收入的匹配性，比如醫(yī)院的衛(wèi)生材料領用通常是采用“以領代耗”模式，各科室為了調節(jié)當月科室成本，經常人為的多領或少領衛(wèi)生材料，這樣會導致成本數據與收入之間的時間差異，最終影響成本核算的準確性，醫(yī)院可以通過建立二級庫及醫(yī)囑核銷的方法，確保衛(wèi)生材料消耗與實際一致。三是建立科學、合理的成本分攤方法。目前國家出臺了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作方法》，里面對成本分攤有詳細的規(guī)定，且比較合理，其他非縣級醫(yī)院也可以參照。四是制定完善的經費開支審批制度，嚴格授權審批，避免因授權不當引起的損失。另外，醫(yī)院在發(fā)展新業(yè)務、開展新項目的同時，應結合項目、病種的成本核算數據進行充分考慮，保障學科的可持續(xù)性發(fā)展。

（三）加強預算管理

預算管理的實質是將有限的資源在醫(yī)院的各個部門之間進行分配和調整，協(xié)調各部分的運營活動，促使醫(yī)院順利實現戰(zhàn)略目標，創(chuàng)造價值最大化的同時也實現患者的利益最大化。預算管理應建立在健全的預算管理體制、完善的預算管理制度的基礎上，全面貫徹“全員參與”的原則，各預算執(zhí)行科室應結合年度的工作計劃和實際情況，積極參與；實行預算歸口管理的，各歸口管理科室應認真審核，嚴格把關。經預算管理委員會批復后的預算，應嚴格執(zhí)行，并進行預算監(jiān)督，定期對預算指標值和預算執(zhí)行結果進行比較、分析和考核，公平獎懲；在調動全院職工的積極性的同時，也可以鼓勵大家找出管理中存在的問題，不斷改進，確保醫(yī)院順利實現戰(zhàn)略目標，這樣不僅降低了醫(yī)院的財務風險，更降低了醫(yī)院的整體風險。

（四）投資項目進行科學的可行性分析、投資效益分析

首先，要進行大型醫(yī)療設備購入論證。大型醫(yī)療設備購入論證應包括以下幾個方面：一是申請購置的理由，以及該設備的技術前景和優(yōu)勢，在醫(yī)療或科研教學工作中的具體作用。申購時應進行院內調研，了解同類設備的質量性能，摸清院內是否已有所需的醫(yī)療設備，是否可以加以利用。二是預計的使用情況，運轉能力，預計使用年限，滿足多少人次的檢驗或檢查。三是配備的人力是否符合要求，是否需要上崗資質。四是經濟效益分析。包括物價部門核定的收費標準、預計年收入、消耗的衛(wèi)生材料是否可以單獨收費、能耗支出、維護支出、需配備的人力及人力成本、總支出、投資回收期等。五是配套條件。包括存放的場地、環(huán)境、及其他特殊要求。其次，要加強建設項目投資論證。建設項目投資論證應從項目的社會效益、經濟效益多方面進行考慮，重點應考慮以下問題：1.該建設區(qū)域已配備的醫(yī)療資源以及該地區(qū)人口數量，是否存在飽和的現象。2.該新建項目的規(guī)模和前景、功能和任務，預計能滿足多少人次的就診需求。3.該項目需要多少投資、對資金的來源進行充分評估。4.建設的工期需要多長時間，預計需要投入多少人力物力等等。投資項目在投入以后，還應進行跟蹤審計，特別對于建設項目要進行執(zhí)行管理，嚴控超概算行為；項目投入運行后應進行社會效益和經濟效益分析評價，追蹤設備或者建設項目的投入效果和管理情況，這不僅是為了實現經濟價值，更為以后的投資決策積累經驗，防止盲目投資，資源浪費。

（五）加強醫(yī)院醫(yī)保管理，降低醫(yī)保拒付風險

現行的醫(yī)保結算方式下，醫(yī)保病人到醫(yī)院就診，只需要支付自付與自費部分的醫(yī)療費用，其他費用由醫(yī)院先行墊付，待醫(yī)保中心審核結算數據后，進行醫(yī)院墊付部分的回款或者拒付。這種結算方式客觀上決定了醫(yī)?？铐棔嬖谝欢ǖ幕乜顣r間。在結算方式未改變的情況下，醫(yī)院應該就可控部分（即拒付部分）進行風險管理。醫(yī)保拒付的原因通常有抗生素使用不規(guī)范、超說明書用藥、病歷不完整、目錄內適應癥掌握不準確、物價收費不規(guī)范等原因，醫(yī)院應加大對醫(yī)保知識的培訓力度，同時可在每個科室設置醫(yī)保管理專員，每天對病歷、處方進行隨機抽查，發(fā)現問題立即整改，實現醫(yī)保管理的事中控制，降低醫(yī)保基金的拒付風險。

四、結語

醫(yī)改政策的實施使醫(yī)院的內外部環(huán)境不斷的變化，在變化中隱含了更多的不確定風險，首當其沖的便是醫(yī)院運營的財務風險，醫(yī)院應充分的認識到控制財務風險的重要性，結合實際情況進行深入分析，在實踐中不斷探索防控財務風險的措施，以便提高自身競爭力更好的適應政策與市場的變化，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。

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作者:林方 單位:廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院