1研究背景及意義

妊娠分娩對于大多數人群而言是一個十分復雜的過程，在這個過程中一旦發生意外而沒有得到醫務人員的及時、有效處理就會出現醫療差錯，圍生期是女性一生中最重要的時期之一，做好相關醫務工作，確保母嬰平安是婦產科醫師的職責所在。對于基層醫院而言，除了醫務人員的個人因素外，設備因素和技術因素也是出現醫療差錯的重要原因，對這些影響因素進行分析，制定防范對策，保證患者的生命安全和健康是工作中的重點。通過針對性的制定防范措施提高醫療質量，減少醫療差錯發生率，控制孕產婦及新生兒死亡率是醫務工作者一項重要的責任。

2基層婦產科醫師常見醫療差錯原因分析

2．1醫療技術因素

（1）誤診誤治。

由于基層醫院的條件所限，醫療設備往往較為落后，醫師的技能水平也存在瓶頸，臨床診斷上誤診的情況時有發生，因而導致的醫療差錯屢見不鮮。部分醫師在診斷時僅僅注重了患者的表面癥和局部的檢查結果，而忽視了疾病整體的發展過程和患者的個體情況，過于依賴儀器檢查結果或化驗結果，或是對臨床經驗過于依賴，存在難以克服的主觀臆斷等不良習慣，這都是導致誤診誤治的重要因素。

（2）醫療操作違規。

1我國農村基層醫療衛生機構發展現狀

1.1農村醫療設備非常落后

大部分農村衛生醫院設備全部是20世紀70、80年代的淘汰醫療設施，根本不能滿足臨床要求，致使病患外流嚴重。而且衛生醫院自身和社會力量均無投資基礎建設積極性，任其嚴重滯后，根本無法滿足農村群眾日益增長的服務需求，從而在群眾心中也失去了地位和信任。

1.2醫務人員素質相對較低

在農村當前醫務人員之中，具備大專學歷以上的只占百分之幾。中專學歷以上的雖占有一定比例，但大部分是沒有臨床經驗的新任人員，大部分就醫人員并不具備相適應的學歷要求，并且平均年紀較大，技術水準落后，與服務對象對醫療品質需求相差甚遠，尤其是相當部分農村衛生醫院連正規檢驗、放射人員都沒有配備。

1.3村醫療衛生經費極為不足

隨著改革開放以來，原有衛生體制被打破。醫療單位也把自我經濟利益放在重要地位，盡管國家每年針對衛生事業投入都在持續加大，但農村衛生部分根本得不到多少利益可運用。因此，鄉鎮衛生醫院經濟狀況普遍都不景氣，很多鄉鎮衛生醫院拖欠職工工資是常見現象。這種經費嚴重不足將導致醫療設備落后、醫生工作積極性不高、醫療水準跟不上等不良后果。

1目前基層醫療衛生財務工作中的主要問題

1.1基層醫療“以藥養醫”的模式依舊存在

目前，大部分農村基層醫療衛生服務運營狀況依舊不佳，收入和支出嚴重不平衡，嚴重虧損。在農村基層醫療機構中只有藥品出售得相對較好，其他醫療服務性收入幾乎沒有，機構運營成本結果只能靠藥品收入來彌補，但依舊遠遠不夠。

1.2基層醫療衛生機構財務運營情況不佳

目前農村的基層醫療衛生機構缺乏良好的財務運營管理，還不具備良好的盈利能力。在獲得了大量優質醫療資源后卻無法有效的合理利用，導致產生了嚴重的資源浪費情況。財務運營不佳則就無法將基層醫療衛生機構的業務發展擴大。因為收入和成本不成正比，在收入增長的同時，支出的增長速度比收入更快，導致每年的運營結余不足以維持當年基層醫療衛生機構的發展。

1.3部分基層醫療衛生機構巨額負債

部分地區的基層醫療衛生機構因為基本建設等各種原因存在著負債，但是又因為財務運營能力不佳，無法獲取足夠的盈利進行償債。這樣就經過長年積累，產生了巨額的負債。

一、基層醫療機構內部審計的現狀

在實施內部審計時，往往只審查財務數據，缺少對業務流程和內部控制進行審查。有很多基層醫療機構現處于傳統的醫院管理，忽視內部控制，缺乏科學的管理水平，內部控制基礎十分薄弱，對工作中遇到的問題，不按規定程序執行，對要求建立的內部控制制度，沒有結合單位的實際情況，隨便制定，應付檢查，內部控制制度操作性不高。部份基層醫療衛生機構的未對內部控制進行監督，導致有的單位一人身兼多職，工作流程不規范，而且從未對敏感崗位的人員進行定期或不定期的調整。

二、基層醫療單位內部審計工作的探索

1.加強內審隊伍建設，提高人員素質

注重人才培養，充實內審隊伍力量，選調思想覺悟高，有較強的責任心、業務能力強、技術水平高、愛崗敬業的骨干力量充實到審計隊伍里。審計人員不僅應具有管理、審計、法律等方面的專業知識，還應有豐富的實踐經驗、較強的綜合分析能力、調查研究能力，所以應加強內部審計人員職業責任、職業道德、職業紀律等培訓，定期進行審計工作培訓，更新知識，注重審計理論和實務的學習研究，以研究促審計，不斷加強審計人員的思維訓練，提高分析，提煉文字的綜合能力，提高審計人員的綜合素質。嚴格履行《職業審計師職業道德規范》，依法審計，培養一批高素質的專業內審人員，是推動醫院內部審計發展的當務之急，也只有配備高素質的內部審計人員，內部審計工作才能發揮重要作用。

2.完善審計制度，提高審計水平

建立完善的內審機構，完善內部審計制度是現代生產力發展的需求，是規范醫院管理的關鍵，根據衛生系統內部審計規定,建立《審計工作制度》、《內部審計監督制度》等內部管理制度，規范內部審計職責,制定合理的內審工作程序，勇于創新，開拓進取，提高基層衛生機構的思想認識，了解審計工作的必然性和必要性。組織開展內部審計人員進行相關法律法規培訓，充分了解審計的作用，使醫院社會效益和經濟效益同步提高。

1當前基層醫院體檢科室的服務對象

1.1指令性體檢

以集體的形式向客戶提供任務明確，具有個性化的服務，諸如中、高考學生體檢，征兵體檢等。收集內容以健康信息以主，同時篩查潛在或者已表現出的臨床疾病為輔，實際工作中以填寫制式表的形式，向客戶提供個人的健康檔案。調查表中此類體檢受社會因素影響，變動不大。

1.2業務性體檢

與指令性體檢不同的是以個人的形式向客戶提供任務明確，具有個性化的服務，諸如駕駛員體檢，晉升、辦證體檢等，這一類服務對象較散。收集內容以健康信息為主，實際工作中也是以填寫制式表的形式，向客戶提供個人的健康檔案，從調查表中可以看出，此類體檢比例較大，但同樣受社會因素影響，每年有增亦有減。

1.3單位集體健康體檢

健康信息收集內容較多，如個人遺傳因素：年齡，性別，種族，身高，體重等；生活行為方式：飲食，運動，睡眠等；社會因素：職業，家庭，環境，經濟等；心理因素：壓力，性格等；個人醫學史：過去病史，家族病史，婚育史等；當前體檢狀況：生命體征，檢驗，影像等；健康評估：健康隱患，健康干預等。收集內容視客戶的意愿，種類繁多。以生命質量及健康評估的形式，向客戶提供個人的健康檔案。實際工作中因區域的限制及人員熟識度的多少，加上大部分單位自行保管職工健康檔案等原因，使得收集的信息少之又少，導致其健康檔案出現片面不完整的現象，此類體檢視社會健康意識和醫院品牌的影響力而定，也是當前體檢單位努力開拓的市場。

摘要：當前，我國醫療體制改革日益深化，對基層醫療衛生機構產生了重要影響。基層醫療衛生機構涉及的財務管理活動日趨復雜，存在諸多問題，在一定程度上影響了財務管理效果。對此，基層醫療衛生機構有必要采取有效措施對自身的財務管理進行完善。本文淺析了醫療改革后基層衛生機構財務管理存在的問題，探究了醫療改革后基層醫療衛生機構財務管理的完善措施，以期為基層醫療衛生機構完善財務管理提供借鑒。

關鍵詞：醫療改革；基層醫療衛生機構；財務管理

前言

基層醫療衛生機構加強財務管理，能有效增強自身的經濟效益，對于促進自身的良好發展具有至關重要的意義。對此，基層醫療衛生機構有必要深入分析醫療改革后自身財務管理存在的問題，并立足于財務管理實踐，積極探究有效措施對自身的財務管理進行完善，實現對財務管理的有效約束和規范，促進財政資金實際使用效率實現大幅度提高。

一、醫療改革后基層醫療衛生機構財務管理存在的問題

1.缺乏強有力的內部控制

當前，基層醫療衛生機構在實施財務管理的過程中，普遍缺乏強有力的內部控制，缺乏系統完善的內控制度，難以有效約束和規范財務管理工作人員的具體行為，導致財務管理缺乏嚴謹性。醫療改革后，基層醫療衛生機構加大了對設備購置的嚴格管控，但對于設備使用缺乏強有力的內部控制，極易導致賬實不符，并在不同程度上引發資產流失。另外，內部審計相關部門未能充分發揮其職能，難以實現對財務管理各項行為的有效規范，難以大幅度提升財務管理實際質量。

新媒體時代國家對醫學期刊發展速度不再量化，但對發展質量卻十分看重。我國經濟發展從過去的傳統粗放轉為高效率、低成本、可持續。醫學期刊模式的轉變，科技內容已經成為科學普及的基本內容之一，衛生健康與公眾對話已成為常態。科研和科普，不是兩個彼此獨立的領域，而是相輔相成，互為促進。醫學期刊要把科研和科普有機結合起來，通過多種渠道、多種方式積極主動地向公眾介紹醫學科研最新發現、展示科技創新成果。醫學期刊要引領專業學科不斷拓展，不僅需要傳承基礎醫學專業知識，還需要引領研究疾病的各種科研方法，挖掘科研亮點，借助科研的平臺和醫學學科專家的權威性，開展多種形式的衛生健康科普活動。課題的內容既有高端學術論壇和研討，又有國家繼續教育培訓內容，同時還要有宣教式的社區科普活動等。

1醫學期刊服務領域的不斷推進

按照《國家中長期科學和技術發展規劃綱要(2006－2020年》中“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”的要求，選擇研究、構建適合我國國情和文化特征的多維一體生活方式疾病防治體系;研究慢病防治技術篩選評價標準，開發慢病防治技術并在全國試點城市推廣;建立集體檢、診斷、預防、管理、健康促進為一體的慢病綜合防治體系和評估監測模型;建立以社區為基礎、個人家庭檢測為手段、中心醫院(或醫學中心)為支撐的慢病分級防治網絡和網絡健康管理信息平臺;整合和促進慢病防治科技資源科普化，集成開發慢病防治信息資源包、健康科普圖書等科普資源。醫療改革的不斷推進，給社區醫療帶來很大的發展動力，而社區醫療對疾病診療的發展起著不可或缺的作用。我刊開展以疼痛為例的專題論文，專欄刊發慢病防治的論文，疼痛患病率極高，且給患者、家庭、社會醫療等多方面造成巨大的負擔，每年全球用于診療疼痛的金額占全球GDP的2%～3%。多數患者會在基層醫療機構就診，社區醫療機構對疾病診療發揮著重要作用，目前社區診療現狀不容樂觀，診療水平有待提高，診斷符合率約10%，提示社區醫療機構人員診療環節薄弱。所以未來要深入推行科學的社區診療管理模式，進一步提升社區診療水平。只有社區醫生的診療水平提高了，患者才愿意到社區門診看病，只有患者愿意去社區看病了，才能逐步實現三級分診的原則。提示社區醫生繼續教育至關重要，做好基層醫生的培訓工作，才能整體提高我國醫學診療水平。例如我刊在重視學術傳播的同時，時刻不忘科技傳媒的職責，2017年10月27－28日在全國科普日“健康一生”宣傳活動中，走進社區，積極宣傳預防疾病為主旨，衛生健康引領未來的理念，開展專家一對一義診，邀請武漢協和、同濟的名醫專家開展慢病防控講座，切實將學術殿堂的理論知識落地，使醫學期刊既能惠及到社區醫生，也讓公眾在科普宣傳活動中受益。

2基層衛生醫療作者群的培養

基層工作的難點在人才培養，為此，雜志的主編聯合編委會的專家專門撰寫基層醫師的培訓手冊及診療指南。通過提高基層診療水平，強化基層衛生醫療作者的論文撰寫水平，提升基礎醫療機構的實力，推動基層醫療可持續發展。國家2014年在全國范圍內1200家醫院進行基層醫師的培訓和巡講，基層醫療服務是慢性病防控的關鍵和基礎，強化對基層衛生人員的培訓工作，特別對慢性病的高發病:高血壓、心血管疾病的防治至關重要。既包含對廣大民眾的宣傳教育工作，提高民眾的健康意識，也包括高危人群的篩查和已有高血壓、心血管病患者的治療，提升對慢性病防控的認知意識。目前，我國心血管疾病的防治現狀嚴峻，而真正解決這個問題的重點在基層，這既是我國醫改的重點，也是心血管學科發展、人才隊伍建設的重點。為了展示我國的醫改重點工作，我刊專門約請華中科技大學同濟醫學院、復旦大學公共衛生學院、武漢大學公共衛生學院發表了一系列專題論文，《“健康中國”背景下健康管理的發展策略》、《從全球視角看中國腦卒中疾病負擔的嚴峻性》、《全球健康覆蓋及其相關研究》等。為此，還設立了繼續教育項目、基層論壇、專家面對面專場等形式，把心血管病的最新診療規范、指南、技術、進展、理論傳遞給廣大的基層醫師，切實提高了廣大基層醫院心血管病的診療水平，對廣大基層醫師來說是一件實實在在的事情。一方面，建立自上而下的數據管理體系以及效果評估體系，保障疾病篩查及治療干預的效果，切實降低心血管疾病發病率;另一方面，通過建立移動健康管理平臺，協助醫生高效管理患者，幫助患者做好家庭長期監測和自我管理，助力“科學就醫”的目標實現。醫學期刊領域的專家一直堅持推進糖尿病防治的社會化宣傳和引領工作。呼吁各方在糖尿病防治工作中積極協作，關注糖尿病患者的生存質量，關注醫患之間的良性互動。積極倡導“5公里健康跑”活動，以倡導公眾更積極地關注健康、重視健康運動的生活理念。而持續多年的糖尿病經典活動“藍光行動”，將繼續在重點城市、重點地區推進，將糖尿病的防治意識深入人心。

3對期刊數據的深度挖掘，作好學科引領作用

3．1利用期刊的引文數據

摘要:醫療聯合體作為分級診療的重要載體，近幾年發展迅速，與我國傳統中醫文化相結合的中醫醫療聯合體尤其值得關注。中醫藥服務具有利于醫務人員掌握、便于基層開展、患者容易接受等特點，因此中醫醫療聯合體有其獨特發展優勢。然而近幾年實踐中也暴露出中醫適宜技術掌握不足、制劑共享存在壁壘等問題，通過對現存問題進行剖析，并結合全國各地中醫醫療聯合體提升中醫服務能力的實踐和探索，從而探討如何促進醫療聯合體內成員共同發展，助推分級診療制度實施。

關鍵詞:中醫;醫療聯合體;分級診療

2017年4月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，指出開展醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）建設，有利于調整優化醫療資源結構布局，提升醫療服務體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求[1]。醫聯體形式多樣，其中以中醫醫院為核心醫院的醫聯體形式一般稱為中醫醫聯體。中醫醫聯體近幾年呈蓬勃發展之勢，然而，其發展尚未成熟，沒有發揮出預期的效果。現有文獻多歸納總結各地區模式，介紹典型案例，未能歸納出較為普遍的模式。本文系統梳理了中醫醫聯體建設過程中存在的問題及發展策略，為中醫醫聯體的推廣和有效運行提供建議。

1資料與方法

2018年1月，檢索中國期刊全文數據庫中關于中醫醫聯體的中文期刊和學位論文，采用主題檢索，主要檢索詞為“中醫”以及“醫療聯合體”“醫療集團”“整合服務”“醫療共同體”。共檢索出132篇期刊論文、4篇學位論文，新聞、報刊、會議摘要、評論不納入進一步分析，從數量中可以看出國內對于中醫醫聯體的研究相對缺乏，且沒有綜述類文章。通過閱讀摘要，納入全文分析的文獻有56篇，最后通過閱讀全文，篩選出與研究內容高度相關的文獻共30篇，內容包括中醫醫聯體實踐措施、實施效果、困境以及建議。

2中醫醫聯體整合機制

根據文獻閱讀可知：云南省早在2003年便組建了云南省中醫醫療集團[2]；齊齊哈爾市于2011年組建了中醫醫療集團[3]，北京已有順義區中醫醫聯體[4-5]、通州區中醫醫聯體、東直門中醫醫聯體[6]等多個醫聯體；廣東省截至2018年2月，已組建136個中醫醫聯體；江蘇[7]、湖北、湖南等省也已建成中醫醫聯體。各省（區、市）的中醫醫聯體有一定自身特色，本文從管理體制、人才培養、專科建設和資源共享4個維度進行歸納（表1）。