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1醫患沖突產生的醫方原因分析

“冰凍三尺，非一日之寒”，醫患之間的緊張關系由矛盾轉為沖突甚至發展成流血事件有多方面的原因，歸納起來，主要有：政府對醫療衛生事業的投入不夠且存在不均衡性；醫院“以藥養醫”、科室收益與醫生個人收入掛鉤等原因給醫生、患者造成影響；個別患者對醫方持懷疑或戒備心理以致對診療過程產生對立態度，也有部分醫鬧行為存在謀利的不良動機以及媒體的不當導向等社會原因。幾方面原因相互影響，矛盾積累到一定程度之后便有可能爆發沖突，而受害者則是直接面對患者的醫生。筆者擬詳細分析醫方存在的原因，并希望通過提出解決和改進的方法以幫助緩解緊繃的醫患關系。

1.1對醫患關系的性質認識不恰當而致其商業化

有人認為醫患關系是一種消費關系，醫療服務是特殊的商品，患者就醫是對這種商品的消費。在某種程度上，患者與消費者確有相同之處，醫院要生存，醫生也需要獲取報酬維持其生活，因此患者就醫必須支付費用。但實際上，醫患關系又不同于消費關系，一個身無分文的流浪者在商店里無法消費任何商品，而當其昏迷被送進醫院時，醫院不可以因為他無法支付費用而不予救治，因此就醫患關系本質而言，它更是一種倫理道德關系。這種醫患關系的基本屬性在當今社會卻異化成經濟關系和抽象的法律關系，醫療服務出現商業化傾向，醫患之間相互不信任而出現防御性醫療，部分醫生因為對個人利益的追求或者為了醫院的考評，忽略了倫理責任和奉獻精神，不繳費不治療、過度醫療、收取回扣等行為毀壞了醫者父母心的形象，激化了醫患矛盾。

1.2不適應醫學模式及醫生地位的轉變

在古代，患者對醫者是尊敬的，醫者憑借其專業經驗在治療過程中享有絕對的決定權，同時，在望聞問切的診療過程中，有著更多的言語和肢體交流，所以醫患關系是融洽的。當實驗醫學蓬勃發展、醫療技術逐漸改進，疾病的診斷越來越多地依靠實驗室檢查、儀器檢測結果時，這種生物醫學模式的結果使醫患雙方的交流越來越少，醫生單純地為治愈某種疾病或者某一臟器的病變而工作，卻忽視疾病是發生在人身上的，患者不只是自然人，而且還是社會人，具有復雜的思想和情感。隨著疾病譜和死因譜的改變，現今危害人類健康的這些疾病，其致病因素除單純的生物病因外，還與環境、社會因素、個人行為、生活方式等有關。醫學模式亦隨之轉變為生物—心理—社會醫學模式，雖然絕大部分醫生清楚這種轉變將對自身提出更高要求，但很多醫生尚不能適應這種轉變，這一點在一些大醫院尤其突出。由于患者多，醫生工作量相對大，診療過程中的物化、機械化現象很常見，門診時三言兩語甚或聽患者主訴后直接讓其去做各項輔助檢查、住院期間查房時匆忙翻閱病歷資料即忙于下一臺手術者比比皆是。更有甚者，如哈醫大一案中，患者第一次就醫時花幾十塊掛號費見到的風濕免疫科專家卻連一眼都不瞅就說和風濕沒關系。再者，新的醫學模式認為醫患雙方是平等的，醫患關系模式應該是共同參與型的模式，而首都醫科大學的一項調查顯示：43.5%的醫方被調查者認為現在的醫患關系模式仍是指導-合作型模式，僅17.3%被調查者認為是共同參與型模式，由此可見很多醫生更喜歡生物醫學模式下那種“家長”式模式。

1.3醫生自身醫療水平的限制

醫療技術水平因素可以說是客觀因素，因為醫學本身有其未知性和不確定性。現代醫學分科越來越細，所謂“術業有專攻”，這有其積極的一面。醫生的專科技術可以越來越精湛，但由此也造成其對其他科疾病一知半解，自信心不夠，因此在診療過程中或推薦或推諉，使患者奔波于各科室甚至各專科醫院間。哈醫大“弒醫案”中，嫌犯與年邁的親人幾次輾轉求醫被拒，最后造成其心理失控。另外，在診療過程中，有些醫生也忽略了各系統疾病間的聯系，頭痛醫頭、腳痛治腳，其療效可想而知。在很多時候病情診治被延誤是引發沖突的重要原因。

1.4醫患溝通不暢

醫患關系存在不對等性，雙方在專業知識掌握程度上存在差異，因此需要醫生耐心向患者解釋患者的病情及診療方案。但現實情況或者是醫生缺乏與患者的這種交流，或者是溝通能力差無法完成這種交流。缺乏交流一定程度上源于診療過程的機械化，醫生只看病不看人，對患者的陳述不耐煩，漠視患者的心理感受，在簽署知情同意書時，輕描淡寫或過分強調風險和不利因素，均可能是引起醫患糾紛的導火線。導致溝通不暢的另一因素是醫生缺乏溝通能力和技巧。協和醫科大學出版社社長袁鐘就曾發出這樣的感慨：“為什么一些醫生連話都不會好好說了呢？”事實上，這些醫生絕不是個例。

2醫學教育存在的問題思考

那么醫生所存在的上述不足是緣何導致的呢？一方面必然是整個醫療環境對醫生所產生的影響，但另一方面，我們的醫學教育也有不可推卸的責任，筆者認為在醫學教育方面有如下不足：首先，醫學教育對于人文素質培養的欠缺。一個人處理人際關系的能力是和他所受的人文素質教育密切相關的。我國的整個國民教育中，人文素質的教育本就不足，進入大學以后，醫學專業要學的課程又多，加上以往的生物醫學模式下專注的是疾病本身，因此教學計劃中鮮有人文課程，缺乏人文精神的培養，且專業課的教學也往往采用一種從疾病的流行病學、發病機制、臨床表現，到診斷治療再到預后的程序化教學，重在專業技能的提高，而忽略心理、社會等其他因素對疾病的影響，使學生在進入臨床后自然產生“見病不見人”的思維模式。其次，教學過程中缺少對學生溝通能力的培養。

學生在封閉的校園中接受教育，與社會幾乎脫節，見習采集病史時由帶教老師事先聯系好病例，缺乏與患者的事先溝通，討論分析時由教師講評，缺乏師生交流，進入實習階段后，年輕帶教老師自己尚且需要歷練，就更減少了學生鍛煉溝通能力的機會。若用親歷一樁樁糾紛案來取得經驗教訓，這種代價不可謂不大。因此，醫患關系的現狀要求醫學教育必須以培養具有精湛醫術及能客觀評價自己、處理好自己及他人（患者）情緒、進行有效醫患交流的較高綜合素質的醫生為出發點和最終目標。再次，以培養合作型或共同參與型醫患關系模式為目標的醫學教育理念的欠缺。人文教育和溝通能力培養的缺乏使醫學生往往忽略心理、社會等因素對疾病的影響，疏于和患者交流，同時在教學過程中，我們也很少教導學生如何尊重患者、取得他們的合作甚或參與到診療過程中，當然前提是需做好病情及診療方案利弊的告知。最后，醫德教育的形式化趨向。醫德醫風的教育在學校未受到足夠重視，教材缺乏專業性和時代性，任課教師不懂醫學專業知識。教師簡單地進行知識的灌輸，醫德教育沒有將對醫學生的外在要求轉變為其自律要求。

3構建和諧醫患關系對醫學教育的要求

一個適應現代醫患關系的醫生是集廣博的專業知識、精湛的技術、優秀的職業道德、有效的溝通能力等于一身的。由此，構建良好醫患關系對醫學教育提出了改革的要求。

3.1注重職業道德教育，幫助學生樹立正確義利觀

生物—心理—社會醫學模式強調醫患雙方在診療過程中的關系是平等的，雖然雙方在專業知識方面的認知情況存在差異，但醫生還是應聽取并尊重患者的想法，這樣才能取得患者的信任和配合，這在一定程度上也能促進療效。當然，醫生也是人，也會具有冷漠、浮躁、貪婪等這些負面的人性特征，關鍵是如何在工作中控制這些情感，而表現出同情、理性、良心這些千年來的醫者風范。在醫學教育過程中，我們應該強調這種共同參與型的醫患關系，強調職業道德，這不僅應體現在教材上，更應體現在教師的言談舉止中。協和醫科大學校長劉德培院士曾說過：“醫德高尚、強烈的社會責任感和奉獻精神，是所有醫學生應有的素質”、“學生不是教出來的，是熏出來的”。如果教師在患者面前平等、耐心、細致且樂于奉獻、不計個人得失，當學生看到老師由此而贏得的信任、尊重時，正確的義利觀也就形成。此外，良好的師生關系也會暗合以后的醫患關系，教師課堂中民主平等的氣氛、與學生溝通交流的方法都是學生模仿的內容，這也是他們以后對待他們的學生和患者的方式。

3.2加強人文教育，“病”“人”兼顧

人文素養是由知識、能力、觀念、情感、意志等因素組成，是日積月累的熏陶而體現出來的人格修養，在人際關系的處理中起著重要作用。國內很多醫學院校都開設了一些人文課程，如醫學倫理學、醫學心理學、醫療經濟學等，醫患溝通學雖然直到2005年才被正式列入規定課程，但這些都說明了醫學院校開始意識到人文教育的重要性。可惜的是，很多學校人文教育流于形式，據2012年2月7日的《中國青年報》報道：哈爾濱醫科大學一項統計顯示，中國醫學院校人文課程的課時只占總課時的8%左右（美國、德國高達25%），而且設置課程少，多為選修，學生普遍覺得這些課程意識形態的內容多，實用性不強。因此，編寫內容貼近臨床的實用教材和組織學生感興趣的教學方式，都將是進一步改革的內容。通過這些課程的學習，明確新醫學模式下如何多考慮“病人”作為“人”的一面所具有的心理、社會因素，從而在診療過程中更多地了解患者，甚至換位思考，將會有效地避免很多矛盾。另外，醫學的特殊性要求從醫者終身學習，因此醫生在走上工作崗位后仍要不斷參加繼續教育。目前繼續教育的內容只限于專業知識，如果我們將人文教育延續到這一過程中，對臨床工作中遇見的醫患問題有意識地進行交流和探討，對培養一個具有人文關懷精神的醫者一定是有幫助的。

3.3自學能力培養和臨床技能提高

患者就醫的目的是為了消除病痛，所以精湛的醫術、盡可能高的診斷準確率和治愈率也是構建和諧醫患關系所不容忽視的問題。為避免以后因分科細化對疾病診斷的影響，在校教育中首先應該在思想上正確引導學生本科期間應重在打好基礎，避免過早確立專攻方向；其次，教學方式上注意培養橫向思維能力，系統地考慮疾病間的關系；再次，培養良好的自學能力。傳統的醫學是一種經驗醫學，前輩們多年的臨床經驗是學生們寶貴的財富，但隨著醫學知識和醫療技術發展迅速，死背教科書內容的學生肯定是當不了好醫生的。良好的自學能力可使其不斷汲取各方面知識。臨床技能是醫術的重要組成部分，但現在由于患者維權意識的加強以及一些社會因素，使醫學生在患者身上實踐的機會減少，很多醫學院校都轉向SP患者的培訓使用及配備各式模擬人等方式以給學生提供練習機會，這無疑是好的途徑，但不容忽視的是，模型畢竟不是真人，所以模型使用的增多會使醫患交流的鍛煉減少，這就要求教師在培訓過程中注意到這一點并盡可能提醒學生以作彌補。

3.4培養良好的溝通能力

在近年提出的全球醫學教育最低標準中，溝通能力為七項標準之一。醫生和患者是醫患關系中直接接觸的雙方，雙方溝通不足是導致醫患矛盾的直接原因，且是由醫患雙方共同的原因造成的，如專業差異、個人性格與修養，也可能是患者期望值過高，但如果醫生能多了解患者心理，理解其患病后的焦慮、恐懼、依賴、猜疑等情感，在診療過程中多注意自己的言行，多換位思考，必定可以緩解這種矛盾。因此在醫學生的培養過程中，應該加強其溝通能力的培養。《醫患溝通學》應作為醫學生的必修課，并且應選擇具有豐富臨床經驗和良好溝通能力的教師授課；實習時帶教老師應指導學生病史問診技巧、體格檢查前進行必要的語言溝通等。此外，社區宣傳、社會調查等活動也是建立和諧人際關系的歷練，學校可以多組織這類活動，增加學生實踐機會。

4總結

總之，良好醫患關系的建立應該是社會各界努力的目標和責任，醫學教育工作者們更應努力，為構建和諧醫患關系，構建一個和諧、穩定、友愛、溫馨的社會盡自己的綿薄之力。這樣，我們才能有個安全的工作環境。

作者：傅曉敏 單位：杭州師范大學醫學院