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【摘要】目的探討在泌尿外科繼續醫學教育中采用案例式教學法的實施方法和效果。方法將在本院泌尿外科學習的60名社區全科醫生隨機分為兩組，每組30名。采用膀胱過度活動癥典型病例作為教學模型，建立病例庫。案例教學組采用門診帶教和案例式教學相結合的方法教學，對照組采用傳統的門診帶教和課堂講授法，以理論和技能考試評測效果。結果案例教學組的理論和技能考試成績均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組學員認為新的教學方法能調動學習積極性，可以提高學習效率。結論在泌尿外科繼續醫學教育中采用案例式教學方法，可以調動學員的主觀能動性，加深他們對疾病的理解，有利于提高其學習成績。

【關鍵詞】繼續醫學教育；全科醫生；泌尿外科；案例式教學；教學方法；膀胱過度活動癥

在臨床教學中，案例式教學（case-basedlearning，CBL）是經常應用的教學方法。其核心是在教師的引導下，學生作為教學的主體，注重發揮學生的主觀能動性，培養學生分析問題和解決問題的能力。因此，CBL是能較好地解決目前臨床醫學教學中所存在的實際問題的一種教學方法[1]。為了讓在北大人民醫院泌尿外科進行培訓的北京市西城區的全科醫生更深入的了解泌尿外科常見病的診療方法，培養其分析和解決相關問題的能力。以膀胱過度活動癥（overactivebladder，OAB）典型病例為基礎，建立病例庫。本院嘗試了從OAB案例教學入手，采用“以問題為中心、以病例為引導”的CBL教學模式，試圖探索出適合于社區醫生進行泌尿外科專科教學的方法，現報告如下。

1材料和方法

1.1研究對象

以2013年4月—2015年4月在我科門診學習的西城區社區醫院的全科醫生為研究對象。全科醫生總人數共60人（男24名，女36名），分為2組：案例式教學組（CBL教學組）和對照組（傳統教學方法組）各30人，兩組在教學前的理論考試成績和技能考試成績無顯著差異，P＞0.05（表1，表2）。

1.2案例式教學組教學方法

案例準備：好的案例是開展案例教學的前提，需要根據教學目標編寫案例，內容要求簡潔，從創設問題情境出發，及時了解本學科在國內外的發展趨勢，將學生帶到學科發展最前沿，圍繞案例提出問題。為了使學生對OAB知識理解的更系統更全面，我們在案例編寫過程中，將OAB的病因、發病機制、臨床表現、診斷和治療相關知識進行了優化整合。案例準備之前，我們召集富有臨床經驗的泌尿外科醫生討論，征求意見和建議。同時參考最新的《膀胱過度活動癥診治指南》。并且將課本知識和最新的臨床實驗相結合，保證了對病例資料分析的準確性和科學性。我們準備的OAB案例有典型的病史，例如尿急伴有急迫性尿失禁的癥狀，并有客觀的臨床檢查及輔助檢查；例如尿流動力學經查，以便確定膀胱存在過度活動。同時有輔助檢查排除有器質性病因，例如尿路感染、膀胱占位等[2-5]。同時，在信息科的指導下，建立OAB經典病例庫。收入病例庫的每個典型病例都有詳細的病例資料，包括一般資料、主訴、發病和診斷經過、診斷方法和治療方法以及治療效果等。同時對病例有病因分析、診斷和治療依據。每位學員都有登錄密碼，可以自主登錄學習，教師參與指導。學員可以在病例庫主動學習、相互討論、提問，對老師設定的問題提出自己的解決思路，最終能夠準確的掌握OAB的診斷方法、鑒別診斷、以及治療措施。

1.3對照組教學方法

仍采用傳統的理論教學、實習、病例討論和考試等方法。

1.4評估方法

1.4.1考試

最終以考試來判斷和比較兩種教學方法的效果。包括理論考試和臨床操作技能考試。理論考試為傳統的試卷考試，技能考核測試學生的動手能力，將考試成績進行比較。

1.4.2實驗組問卷評估

為了了解學員對教學方法的滿意情況，實驗組學員填寫問卷。主要內容包括：新的教學方法是否能夠提高學習效率、增強學習的興趣、以及最終學習效果評價等。

1.5統計學方法

考試成績以（x±s）表示，并采用t檢驗進行統計學分析（SPSS17.0軟件），P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組理論考試成績

入組時對學員進行理論考試，組間理論考試成績無顯著性差異（P＞0.05）。教學以后兩組的考試成績都有了明顯提高（P＜0.05）。實驗組的考試成績高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2兩組的技能考試成績

入組時對學員進行臨床操作技能考試，組間技能考試成績無顯著性差異（P＞0.05）。教學以后兩組的考試成績都有了明顯提高（P＜0.05）。實驗組的考試成績高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.3調查問卷

為了調查教學效果，向實驗組進行了問卷調查，共發放并收回問卷30份，問卷的有效率為100%。26（86.7%）名學員認為，新的教學方法對調動學員學習的主觀能動性有促進作用，能夠提高學習的積極性和學習效率。

3討論

案例教學是一種開放式的、學員之間以及學員與教員之間互動式的新型教學模式。案例教學的實施包括案例的設計和準備，學生在教師的指導下，通過主動學習、互動與交流等方法，結合一定理論熟悉和理解典型案例，最終達到提高學生分析問題和解決問題的能力。案例教學的模式能夠加深學員對所學知識的理解和記憶[6]。膀胱過度活動癥（overactivebladder，OAB）是臨床常見的下尿路癥狀，嚴重影響患者工作效率和生活質量，干擾患者社會職能的發揮。隨著醫改的逐步推進，作為泌尿外科的主要病種之一，越來越多的OAB患者會到社區就診，成為全科醫生接診的常見病種。我國目前的全科醫學社區師資力量缺乏，很少經過系統的專科培訓，醫學基礎理論知識相對不足[7-8]，因此在泌尿外科繼續醫學教育中，以OAB典型病例為基礎進行教學，有助于培養全科醫生的臨床能力，讓全科醫生能夠準確的診斷OAB并提供規范的治療，能夠為社區老百姓提供高質量的醫療服務。在這批學員中采用不同的教學方法，我們發現利用典型案例，以CBL教學模式可以讓學員更容易掌握什么是OAB，如何對OAB進行鑒別診斷。例如利用我們收集的典型病例，學員了解在下尿路癥狀中，尿急是OAB的典型癥狀之一。以往很多學員將尿急誤認為是感染，或誤認為是前列腺增生。通過典型案例學習，了解到OVB的機制在于神經功能異常。而良性前列腺增生（benignprostatehyperplasia，BPH）最為典型的是不斷加重的排尿梗阻癥狀，即進行性的排尿困難。同時，我們在CBL教學中，融入了規范的治療方法，結合OAB診斷治療指南，讓學員掌握目前OAB的治療方法，主要是服用M受體阻滯劑等，而非針對前列腺和感染的治療[5，9]。傳統灌輸式的教學模式主要采用教師在課堂上進行理論講課，學員進行理論學習并課后練習。此種教學模式的弊端是教學方法單一，缺乏靈活性。學生的自主性低，容易產生疲勞感，教學效果往往不佳。由于自主學習時間短，學生無法在短時間內領悟教學要領。就像OAB這樣比較枯燥的課程，由于涉及的概念繁多、內容抽象，課后的復習和自學往往是難以把握。因此，學員們對所學課程理論掌握不準確。同時，傳統教學法缺乏典型病例做示范，必然會導致檢查操作不規范，遺忘率高，學習興趣不高，因此難以達到教學的效果。CBL是以經典病例為基礎，在教師的引導下，學員通過學習、主動討論和分析典型病例的特點，結合理論知識，找到疾病的診斷依據、鑒別診斷和治療方法。從而提高學生在臨床工作中的獨立性，培養其分析和解決實際問題的能力[6]。在教學過程中，我們建立了OAB病例庫，學員上網即可進入病例庫自主學習、討論。病例庫有相關病例在臨床上經常出現的問題。例如尿急的典型表現是什么？尿急與尿頻有什么區別？尿急尿頻的病理生理學機制是什么等。學員可以在病例庫中，嘗試以自己對理論知識的掌握和理解來解決實際的病例，并將自己的病例分析、診斷依據和治療方法，與該病例的實際臨床診斷和治療情況相對照，從而找出自己的不足和缺陷。通過CBL模式，能夠充分發揮教員與學員之間的互動和積極性，提高學員對學習的興趣。從本組結果看，利用典型病例，以CBL方法學習的全科醫生能夠對OAB的基本理論，基本技能更好的掌握，學習效果更佳[10-11]。本次實驗結果顯示，在OAB的繼續醫學教育中，依托CBL的臨床教學模式，能夠取得比較好的效果，相比于傳統的教學方法，CBL具有以下優勢：（1）OAB是臨床上很常見的下尿路癥狀，典型病例的建立，采取CBL教學模式更有利于加深患者對OAB的認識，及時診斷和規范其治療。（2）在CBL的基礎上，建立病例庫，同時教員設置問題，激發學員主動思考，有助于學員發揮主觀能動性，學習和拓寬自己的專業知識，在學習中給學員以身臨其境的臨床工作感覺。（3）病例庫的建立以及學員與教員之間的互動，學員自主學習更為便利，可以更好的激發學員的學習動力。典型病例庫有助于學員將其醫學基礎知識應用于臨床實際，將其有機的結合起來，得到更好的學習效果。學員在病例庫可以模擬臨床操作來處理典型病例，對培養其臨床技能是大有益處的。總之，通過CBL方法教學，學員學習的積極性、自主學習能力得到很大提升。

作者:張國喜 白文俊