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【摘要】

目的探討以“提高學(xué)生能力”為核心，采用“以學(xué)生為中心，理論與實踐相結(jié)合”的神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)新方法，在本科醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段中的運用價值。方法選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院2012級進(jìn)入臨床實習(xí)階段的本科醫(yī)學(xué)生38名，分為實驗組（20名）和對照組（18名），分別接受臨床教學(xué)新方法和傳統(tǒng)授課式方法，實習(xí)結(jié)束后，通過教學(xué)模式認(rèn)可度、學(xué)生滿意度調(diào)查及臨床綜合能力考核對兩組進(jìn)行效果評估。結(jié)果實驗組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、解決臨床問題、加強語言表達(dá)及溝通、提高文獻(xiàn)檢索和翻譯能力等方面，教學(xué)認(rèn)可度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組學(xué)生滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組在病史及查體熟練度、病例分析、語言表達(dá)、文獻(xiàn)檢索和提煉、臨床思維、理論知識測試方面的成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01～0.05）。在醫(yī)學(xué)幻燈片制作方面的成績對比中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論“以學(xué)生為中心，理論與實踐相結(jié)合”的神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)新方法，能夠培養(yǎng)本科實習(xí)生臨床思維能力，提高臨床解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】

理論與實踐；臨床實習(xí)；臨床思維；解決問題

目前，我國醫(yī)學(xué)本科實習(xí)中普遍采用以教師為主體，以學(xué)科為中心的帶教老師填鴨式的教學(xué)。這種教育下，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動性，過分依賴于教師的講解，理論與實踐脫節(jié)，只會培養(yǎng)出“高分低能”的應(yīng)試型學(xué)生，無法成為臨床技能型專業(yè)人才。臨床實習(xí)是一名醫(yī)學(xué)生成長為一名合格醫(yī)生的樞紐和橋梁，是培養(yǎng)學(xué)生良好的道德修養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)的關(guān)鍵階段[1]。我們在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段施行“以學(xué)生為中心，理論與實踐相結(jié)合”的教學(xué)新方法，讓學(xué)生切身融入，主動參與到臨床實踐中，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，收到了良好效果。

1資料和方法

1.1研究對象

選取2012級在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)的本科實習(xí)生38名，隨機分為實驗組和對照組，兩組學(xué)生均由同一組老師帶教。實驗組20名，其中男生11名，女生9名，年齡21～24歲，平均年齡（22.34±1.36）歲，入組前平均成績（72.53±6.58）分。對照組18名，其中男生10名，女生8名，年齡20～24歲，平均年齡（22.13±1.45）歲，入組前平均成績（72.26±5.34）分。兩組在性別比、平均年齡、入組前學(xué)習(xí)平均成績之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1對照組。采用傳統(tǒng)“以教師為中心的”帶教模式，即先教師理論授課，再由教師帶領(lǐng)進(jìn)行臨床實踐。具體：根據(jù)教學(xué)大綱要求，通過借助教科書、幻燈片等形式，對學(xué)生進(jìn)行相關(guān)章節(jié)的理論知識講解，然后老師在病房挑選典型病例，進(jìn)行規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)問病史、查體示范，并就疾病的診療過程等提問。查完房后，由教師進(jìn)行總結(jié)、分析，并要求學(xué)生完成醫(yī)學(xué)幻燈片的作業(yè)。實習(xí)結(jié)束后，對學(xué)生進(jìn)行出科考核。

1.2.2實驗組。采用“以學(xué)生為中心，理論與實踐相結(jié)合”的新的教學(xué)模式。將學(xué)生按4～5人一小組，隨機分組。具體：（1）專業(yè)英語教學(xué)。①英文文獻(xiàn)檢索：給出一個神經(jīng)系統(tǒng)典型疾病的議題，由每組學(xué)生共同完成該疾病最新進(jìn)展的英文文獻(xiàn)檢索、幻燈片制作，每組選出一位學(xué)生分別進(jìn)行匯報，時間10～15分鐘。教師最后對各組的表現(xiàn)給予總結(jié)，指出每組的優(yōu)缺點，以及在英文文獻(xiàn)檢索中的注意要點。②英語晨讀：每周固定一天早上，在正式授課之前提前10分鐘進(jìn)行英語晨讀。以國外神經(jīng)病學(xué)經(jīng)典教科書為教案，逐句講解并翻譯。在下一次晨讀之前，讓每組各派一位代表在臺前自己講解前一天內(nèi)容，根據(jù)現(xiàn)場水平，教師對各組打分。③英文病例翻譯：選取臨床典型的英文病例，讓每組學(xué)生翻譯。每組中先選出較好的譯文，再進(jìn)行各組間的評比，選出優(yōu)秀譯文。教師對優(yōu)秀譯文進(jìn)行點評，指出其中值得他人學(xué)習(xí)的地方，同時讓譯者講解自己的學(xué)習(xí)心得。（2）臨床病例討論。提前1周告知討論的神經(jīng)內(nèi)科典型臨床病例題，要求每位學(xué)生結(jié)合自身的知識水平及結(jié)構(gòu)，提前復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，查閱最新中外文獻(xiàn)，了解最新進(jìn)展。討論當(dāng)天，每組每位學(xué)生均需發(fā)言，闡述自己的觀點，做到暢所欲言，甚至展開辯論。討論意見統(tǒng)一后，由每組其中一人對病例進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。該環(huán)節(jié)始終以學(xué)生發(fā)言為主，教師只是在學(xué)生出現(xiàn)錯誤或遇到無法解決的難題時才給予指正。最后，教師對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)歸納本課程的重點難點，同時對各組的發(fā)言進(jìn)行點評，指出不足之處，提出今后改進(jìn)的要求。（3）臨床查房演練。將實驗組分為患者組和醫(yī)生組，均由學(xué)生來模擬扮演。醫(yī)生組按照要求，在規(guī)定時間內(nèi)詢問病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體，并分析疾病的診斷、鑒別診斷和診療計劃。患者組按照神經(jīng)內(nèi)科典型病例的病史匯報自己的不適。兩組可以互換角色，互相討論和提問。最后由教師指出其中的錯誤，示范準(zhǔn)確的詢問方法及查體手法，總結(jié)科學(xué)的診治過程。（4）臨床技能比賽。將臨床病例分析題，以幻燈片形式，模擬成臨床就診全過程。教師對各組提出問題，分為搶答題、小組必答題、學(xué)生必答題等多種形式。將題目按不同分值，對各組進(jìn)行計分。為了激勵學(xué)生的興趣，最后按各組分?jǐn)?shù)高低，給每組學(xué)生派發(fā)不同級別紀(jì)念品。賽后，由每位學(xué)生進(jìn)行自我總結(jié)，同學(xué)之間相互指正，最后教師對每組的表現(xiàn)給予總結(jié)分析，啟發(fā)大家學(xué)以致用。

1.3評價方法

1.3.1教學(xué)模式認(rèn)可度調(diào)查。參照張玉梅等[2]文獻(xiàn)資料設(shè)計《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)生教學(xué)模式認(rèn)可度調(diào)查表》，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、解決臨床問題、加強語言表達(dá)及溝通、提高文獻(xiàn)檢索和翻譯能力等。采用“是”“否”選項。調(diào)查表設(shè)計統(tǒng)一指導(dǎo)語，交由經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生完成。

1.3.2滿意度調(diào)查。采用自制《教學(xué)方法滿意度調(diào)查問卷表》，包括很滿意、滿意、一般、不滿意、很差五項。滿意度為很滿意和滿意所占總學(xué)生人數(shù)的百分比。記錄并比較兩組的滿意度。

1.3.3臨床綜合能力考核。由教師對學(xué)生的臨床能力進(jìn)行全面考核。包括：病史詢問及查體手法的熟練程度、病例的分析能力、語言表達(dá)能力、文獻(xiàn)檢索和歸納提煉能力、臨床思維能力、理論知識測驗、醫(yī)學(xué)幻燈片制作等方面，各單項滿分為100分，記錄并比較兩組各項的考核成績。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料用（x-±s）表示，符合正態(tài)分布，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1教學(xué)模式認(rèn)可度調(diào)查結(jié)果

實驗組在對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、解決臨床問題、加強語言表達(dá)及溝通、提高文獻(xiàn)檢索和翻譯能力等方面，認(rèn)可度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2學(xué)生滿意度調(diào)查

實驗組學(xué)生很滿意7名，滿意11名，總滿意度（90.00%）高于對照組（55.56%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3臨床綜合能力考核

實驗組在詢問病史及查體熟練程度、病例分析、語言表達(dá)、文獻(xiàn)檢索和歸納、臨床思維、理論知識測試的成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01～0.05）。在醫(yī)學(xué)幻燈片制作的成績比較中，兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段，都是以帶教老師為中心，以教師講授為主，滿堂灌，無法激發(fā)學(xué)生的積極性和興趣，因此學(xué)生只會機械性地記憶枯燥的理論知識，無法將它靈活運用到臨床中去。而醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，如何讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中將理論知識與臨床實際相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情是擺在我們每一個臨床帶教老師面前的一道難題[3]。“以學(xué)生為中心，理論與實踐相結(jié)合”的教學(xué)新方法，就是教師通過激發(fā)學(xué)生的興趣，讓學(xué)生當(dāng)主角，調(diào)動他們的積極性，引導(dǎo)他們主動參與，展開討論，在辯論中得出正確結(jié)論，在實踐中運用所學(xué)的理論知識，思考和探尋解決問題的方法。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同的是，它促進(jìn)了學(xué)生創(chuàng)新思維的形成與發(fā)展，提高了學(xué)生獲取新知識的方法，激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、理解知識和綜合運用所學(xué)知識的能力，進(jìn)而提高學(xué)生獨立分析問題和解決問題的本領(lǐng)[4]。沒有良好的英文文獻(xiàn)檢索、閱讀及翻譯能力，就無法掌握疾病的最新研究進(jìn)展，在臨床中缺少更為有效的診治手段，臨床科研能力的培養(yǎng)更是無從談起。通過讓學(xué)生主動參與，在各自打分和評比中，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，使得枯燥的英文教學(xué)變得生動有趣。此外，讓優(yōu)秀者講解學(xué)習(xí)經(jīng)驗，不但能讓講者產(chǎn)生自豪感和榮譽感，更能使聽者掌握更好的學(xué)習(xí)方法，促進(jìn)良性循環(huán)。通過臨床典型病例題，使用提問—思考—討論—總結(jié)的方法，以及通過臨床技能比賽這種寓教于樂的形式，加強理論與實踐的結(jié)合，注重發(fā)揮學(xué)生的主體作用，讓學(xué)生將所學(xué)的知識運用至實際病例的診治中，既鞏固了學(xué)生的理論基礎(chǔ)，又探尋出解決問題的對策和方法。在本研究中，正是通過這種方法，實驗組的臨床綜合能力的各項指標(biāo)評分均高于對照組，國外也有類似報道[5]。此外，新方法有利于學(xué)生臨床思維能力的建立。臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師最重要的基本功，只有掌握了科學(xué)的思維方法，才能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，在眾多的臨床癥狀中抓住重點，得出正確的結(jié)論。通過學(xué)生獨立詢問典型神經(jīng)疾病的病史，掌握問診技巧及要點，了解患者的主要癥狀和需要解決的主要問題，進(jìn)行初步的病因分析。在查體階段，通過神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征，結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)知識，考慮責(zé)任病灶部位并做出初步診斷。通過化驗檢查、影像學(xué)片子、甚至包括查詢到的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過討論及總結(jié)，進(jìn)一步驗證之前作出的診斷，并分析可能有的鑒別診斷。最后綜合上述信息對患者提出相應(yīng)的診療計劃。整個過程能充分鍛煉學(xué)生的發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力。例如以“發(fā)作性言語不利、右側(cè)肢體無力”為例，通過問診，讓學(xué)生了解到其起病急，刻板樣發(fā)作、短時間可完全恢復(fù)的臨床特點，多數(shù)學(xué)生考慮到短暫性腦缺血發(fā)作的診斷，部分學(xué)生提出了癲癇的不同意見。查體正常，頭顱核磁、腦電圖正常，進(jìn)一步驗證了短暫性腦缺血發(fā)作的診斷，但對病因分析學(xué)生有不同意見，通過討論分析，有的學(xué)生提出栓子脫落機制，個別學(xué)生提出可能有頸部血管狹窄后一過性低血壓的病因，著實讓人眼前一亮。在鑒別診斷方面，不同學(xué)生從不同角度提出了各自觀點，如癲癇發(fā)作、腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、低血糖等。最后通過頸部血管超聲、頸部計算機斷層攝影動脈造影術(shù)（computedtomographicarteriography，CTA）及經(jīng)顱多普勒微栓子監(jiān)測，證實為短暫性腦缺血發(fā)作，病因為左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄，頸部不穩(wěn)定斑塊脫落所致。通過這樣的模擬演練，讓每一位學(xué)生都能一步一步深入分析，使學(xué)生充分認(rèn)識到神經(jīng)內(nèi)科疾病發(fā)生的多重機制，掌握最新治療動態(tài)，進(jìn)一步提高自身水平。本研究顯示，“以學(xué)生為中心，理論與實踐相結(jié)合”的教學(xué)新方法，能夠讓學(xué)生在實踐中充分調(diào)動積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，在討論中將理論知識運用到疾病的診療過程，促進(jìn)學(xué)生不斷自我更新醫(yī)學(xué)理論知識并掌握最新的臨床技能，同時還提高了專業(yè)英語水平，為以后在臨床和科研工作中解決實際問題打下堅實的基礎(chǔ)。研究局限性在于入組學(xué)生較少，缺乏不同層次學(xué)生的對照分析，可能會影響結(jié)論的準(zhǔn)確性，有待今后擴大樣本量開展研究。

作者：陳竹林 黃光 杜鐵英 喬曉會 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

參考文獻(xiàn)

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