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摘要：由于兒科患者的特殊性以及當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性，傳統(tǒng)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)需要，改革傳統(tǒng)兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式勢(shì)在必行。所以醫(yī)學(xué)生和帶教老師應(yīng)注意見(jiàn)習(xí)前的準(zhǔn)備工作；在臨床見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中，老師要著重對(duì)學(xué)生引導(dǎo)，通過(guò)典型病例增強(qiáng)學(xué)生對(duì)兒科常見(jiàn)病的理解；運(yùn)用多媒體促進(jìn)學(xué)生對(duì)兒科疾病臨床表現(xiàn)尤其是影像學(xué)表現(xiàn)的感性認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化基本操作訓(xùn)練，增強(qiáng)動(dòng)手能力；注重素質(zhì)教育，提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。這樣利用多種手段，全方位多層次提高醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)效果，為以后進(jìn)一步學(xué)習(xí)和臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：兒科；臨床見(jiàn)習(xí)；臨床帶教；教學(xué)方法

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論到實(shí)踐，向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段［1］，是將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的首次嘗試。目的旨在引導(dǎo)學(xué)生了解臨床工作的基本情況及加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)［2］，掌握常見(jiàn)病種的診治方法。因此，做好見(jiàn)習(xí)帶教對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有重要意義。兒科臨床見(jiàn)習(xí)與成人科室不同，一方面兒科疾病發(fā)病特點(diǎn)具有一定季節(jié)性，不能適時(shí)符合臨床教學(xué)計(jì)劃安排。另一方面，患者為兒童，依從性較差，家長(zhǎng)亦不愿意配合教學(xué)，從而使得兒科的見(jiàn)習(xí)質(zhì)量受到一定影響。在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中，我們對(duì)傳統(tǒng)的模式進(jìn)行了方法的改革，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1充分做好臨床見(jiàn)習(xí)的準(zhǔn)備

1.1學(xué)生扎實(shí)掌握理論知識(shí)

多數(shù)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，往往未做好充足的理論知識(shí)儲(chǔ)備。對(duì)疾病的認(rèn)知停留在課堂授課內(nèi)容的簡(jiǎn)單理解和機(jī)械的記憶與背誦，導(dǎo)致臨床見(jiàn)習(xí)變?yōu)楸粍?dòng)的接受。比如教科書(shū)有明確答案的問(wèn)題比較自信，而拓展的問(wèn)題則會(huì)有些不知所措。由于教科書(shū)往往描述疾病的典型表現(xiàn)，比如支氣管肺炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻煽等，肺部聽(tīng)診可聞及固定干濕啰音。但患者的臨床表現(xiàn)卻是千變?nèi)f化的，有時(shí)會(huì)遇到有些患者為咳嗽、無(wú)發(fā)熱，肺部聽(tīng)診無(wú)明顯濕啰音等等，因此，學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)前充分復(fù)習(xí)好相關(guān)的理論知識(shí)。這樣才能做到有的放矢，切實(shí)提高自己見(jiàn)習(xí)的收獲。

1.2教師制定見(jiàn)習(xí)授課計(jì)劃

首先，帶教老師在見(jiàn)習(xí)前應(yīng)該按照教學(xué)大綱要求，熟知教材中所要求的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容，達(dá)到見(jiàn)習(xí)要達(dá)到的目的；其次，制定相應(yīng)的授課計(jì)劃，再準(zhǔn)備所需的教學(xué)資料。結(jié)合兒科疾病特點(diǎn)在選擇臨床病例方面有一些細(xì)節(jié)需要注意，優(yōu)先選擇年齡較大的患兒，如過(guò)敏性紫癜皮疹型患兒，發(fā)病以學(xué)齡期多見(jiàn)，因不合并腹痛、嘔吐等癥狀。病情較為穩(wěn)定，可以比較好的配合學(xué)生的問(wèn)診和查體；優(yōu)先選擇典型病例，如腎病綜合征初發(fā)患者，因其浮腫、尿少等臨床表現(xiàn)典型，從而可以達(dá)到較好的見(jiàn)習(xí)效果。所以，在選擇病例時(shí)要綜合考慮各方面因素，充分準(zhǔn)備好患者的臨床資料，并在見(jiàn)習(xí)前向患者及家屬交代相關(guān)事宜，取得患者與家屬的理解和配合。另外，疾病診斷不但需要典型的臨床表現(xiàn)，同時(shí)需要實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)依據(jù)，因此準(zhǔn)備相應(yīng)地幻燈片和教學(xué)光盤(pán)，多層次、多角度地進(jìn)行闡述不無(wú)裨益。這也對(duì)帶教老師提出較高的要求，應(yīng)具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、清晰的教學(xué)思維、豐富的診療經(jīng)驗(yàn)等等。

2采用多種模式臨床見(jiàn)習(xí)

2.1典型病例見(jiàn)習(xí)

以典型病例為基礎(chǔ)的方式［3］，結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、老師為引導(dǎo)的模式［4］。如因發(fā)熱入院的患兒，可隨機(jī)選一名見(jiàn)習(xí)學(xué)生問(wèn)診，內(nèi)容包括患者發(fā)熱的特點(diǎn)、伴隨癥狀、既往診治過(guò)程等等，在問(wèn)診過(guò)程中老師僅在談話方式和內(nèi)容上做適當(dāng)引導(dǎo)，同法可選一名學(xué)生進(jìn)行查體，匯報(bào)查體的陰性及陽(yáng)性結(jié)果。在最后點(diǎn)評(píng)時(shí)，先由其他同學(xué)對(duì)問(wèn)診、查體的過(guò)程，指出其不足之處或需改進(jìn)的地方，然后再結(jié)合患兒理化檢查結(jié)果，由老師引導(dǎo)學(xué)生分析病例，是否需要進(jìn)一步檢查等等，從而提出疾病的診斷與治療計(jì)劃，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。在此過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，由同學(xué)之間討論回答后再由老師講解。

2.2科室病例討論

兒科專(zhuān)科性強(qiáng)、病情變化較快，經(jīng)典教科書(shū)式的患者并不多見(jiàn)，由于醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)的匱乏，初次接觸非典型病例難免會(huì)手足無(wú)措。并且兒科理論課是按人體各系統(tǒng)劃分章節(jié)講授，這樣學(xué)習(xí)的好處在于具有很強(qiáng)的系統(tǒng)性，幫助學(xué)生深刻理解和記憶某一類(lèi)疾病的特點(diǎn)，但在臨床診療中往往更需要橫向聯(lián)系和比較，融會(huì)貫通各知識(shí)點(diǎn)去處理問(wèn)題，整合基礎(chǔ)和臨床的學(xué)科知識(shí)，由點(diǎn)到線，由線到面［5-6］。所以學(xué)生們可以通過(guò)參與科室病例討論，培養(yǎng)臨床思維模式［7］。比如尿血患者的診斷與治療，包括傾向性的疾病診斷如急性腎小球腎炎，與其他性質(zhì)的尿血鑒別點(diǎn)，是否需要進(jìn)一步檢查，如首選抗感染治療，具體選用哪種抗生素及對(duì)癥治療措施，結(jié)合患者具體情況的個(gè)體化治療方案的制定。在病例討論中亦可選派學(xué)生進(jìn)行病例匯報(bào)，并大膽闡述自己觀點(diǎn)，匯報(bào)完畢由帶教老師及科主任點(diǎn)評(píng)，然后比較上級(jí)醫(yī)師的發(fā)言與自己的異同點(diǎn)，進(jìn)而逐漸提高自己臨床診治水平。

2.3臨床操作訓(xùn)練

臨床技能是臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量的基本保證［8］，所以進(jìn)行基本操作訓(xùn)練是兒科見(jiàn)習(xí)的重要一環(huán)。學(xué)生見(jiàn)習(xí)期間希望有進(jìn)行基本操作和參與的機(jī)會(huì)，然而鑒于當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，見(jiàn)習(xí)的人數(shù)較多，無(wú)菌要求嚴(yán)格和無(wú)菌操作制度的限制等諸多因素影響，難以滿足所有見(jiàn)習(xí)學(xué)生的要求，可在見(jiàn)習(xí)中由帶教老師首先進(jìn)行操作示范，講解其基本方法和注意事項(xiàng)，學(xué)生于見(jiàn)習(xí)結(jié)束后在模擬人體上加強(qiáng)操作訓(xùn)練，并可開(kāi)展基本操作訓(xùn)練的比賽，讓學(xué)生在競(jìng)爭(zhēng)中不斷提高自己的動(dòng)手能力。

2.4多媒體教學(xué)

在中醫(yī)兒科見(jiàn)習(xí)有時(shí)會(huì)遇到一些實(shí)際的困難，由于兒科患者年齡較小，難以配合，學(xué)生見(jiàn)習(xí)人數(shù)較多，有時(shí)會(huì)引起患兒的恐懼和影響患者的日常診療；另外，隨著患者出入院變化，病房病種就會(huì)出現(xiàn)變化，導(dǎo)致同學(xué)們?cè)谝?jiàn)習(xí)期間不一定會(huì)遇到適當(dāng)?shù)幕颊撸蚨?jiàn)習(xí)效果可能會(huì)打折扣。多媒體教學(xué)的運(yùn)用則極大地彌補(bǔ)了由此帶來(lái)的影響。可由科室主管教學(xué)的老師收集具有兒科疾病特點(diǎn)的患者資料并建立成庫(kù)，包括采集的病案資料和影像學(xué)資料，對(duì)一些典型的患者體征或操作可以錄像或拍照，但要注意保護(hù)患者隱私，見(jiàn)習(xí)前帶教老師可將這些臨床資料做成幻燈片，在授課過(guò)程中予以詳細(xì)闡述，不僅避免單純授課的枯燥，而且也有助于同學(xué)們消化和吸收。例如講解支氣管肺炎時(shí)在床旁查看患者后，再通過(guò)音頻演示患者干濕性羅音變化，也可利用多媒體比較支氣管炎和肺炎的胸片變化，使學(xué)生們能更好的理解和記憶。

2.5醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

臨床見(jiàn)習(xí)是為了最終走向臨床工作，見(jiàn)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生首次接觸臨床工作，并在此過(guò)程中逐漸培養(yǎng)敬畏生命與醫(yī)學(xué)哲學(xué)的觀念［9］。見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生轉(zhuǎn)化為醫(yī)生角色的過(guò)程，通過(guò)見(jiàn)習(xí)增強(qiáng)學(xué)生對(duì)患者的同情心和救死扶傷的責(zé)任感，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)。在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)尊重和理解病人，并在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)用語(yǔ)言技巧、動(dòng)作等與患兒家屬進(jìn)行溝通，取得家屬的信任配合教學(xué)。另外，為配合示教，我們通過(guò)借助兒童玩具，以取得患兒的配合，獲得較好效果。

3意見(jiàn)征詢

帶教老師在臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，布置相關(guān)的課后學(xué)習(xí)內(nèi)容作為本次見(jiàn)習(xí)的延伸和拓展，以及下次見(jiàn)習(xí)內(nèi)容，并向同學(xué)們征求意見(jiàn)和建議，充分了解本次見(jiàn)習(xí)的效果［9］，以便對(duì)今后的授課計(jì)劃做出合理的調(diào)整和改進(jìn)。通過(guò)對(duì)學(xué)生見(jiàn)習(xí)滿意度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生對(duì)兒科見(jiàn)習(xí)的必要性及對(duì)本次見(jiàn)習(xí)的滿意度和收獲，都給予了積極的肯定。兒科臨床見(jiàn)習(xí)是理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的過(guò)渡階段，是學(xué)生獲得臨床感性認(rèn)識(shí)的重要環(huán)節(jié)，也是學(xué)生對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)興趣的啟蒙時(shí)期，因此對(duì)現(xiàn)在中醫(yī)兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式的優(yōu)化研究具有重要意義。但目前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系常常使臨床見(jiàn)習(xí)面臨諸多困境，甚至干擾教學(xué)正常進(jìn)行。而且傳統(tǒng)的課堂授課、臨床見(jiàn)習(xí)等教學(xué)方式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)需要，改革傳統(tǒng)兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式勢(shì)在必行。這對(duì)帶教老師提出了更高的要求，應(yīng)注重在臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)程中充分引導(dǎo)學(xué)生積極、主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，帶著問(wèn)題參與見(jiàn)習(xí)，并通過(guò)學(xué)習(xí)盡可能自己解決問(wèn)題，從而讓學(xué)生在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中獲得成就感，增加學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，達(dá)到提高見(jiàn)習(xí)效果的目的，為今后盡快融入臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

作者:朱浩宇 錢(qián)美加 單位:長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心