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摘要：社會排斥是農村醫療制度困境在社會學上的根本原因，需要通過構建普惠性農村醫療體系加以緩解。農村醫療服務存在接觸排斥、價格排斥、條件排斥和自我排斥，互聯網技術對農村醫療的四種社會排斥現象產生影響。互聯網農村醫療的法律治理應確立醫療公平、醫療安全和醫療效率原則，完善和豐富農村醫療服務市場，加強基礎設施建設，提高農村醫療的集成效應，并形成相應的法律激勵機制。

關鍵詞：農村醫療；互聯網；社會排斥；普惠性；法律治理

我國農村醫療市場資源配置失衡，如何在農村地區實現醫療的普惠性是當前醫改的重中之難。由互聯網技術帶起的普惠革命可以在一定程度上緩解農村普惠醫療的制度困境。農村作為社會系統的重要組成部分，由其明顯的社會性特點為邏輯起點，有必要引入社會排斥的研究視角，從社會層面剖析農村醫療市場的根源問題，認識農村醫療市場的法律規制體系構建和法律治理的現實困境，尋求在互聯網場景中實現農村普惠醫療法律治理的新解。

一、我國農村地區醫療服務現狀

截至2017年末，我國大陸地區農村人口5.77億人，占全國總人口的41.48%。此外，我國已基本形成以職工基本醫療保險、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療為主的全民醫保框架體系。但是我國城鄉二元化程度較深，農村社會保障長期處于社會保障體系的邊緣地帶。新農合作為農村社會保障的一項基本制度，普惠性是其核心要素，在此基礎上尋求公平與效率的統一。但是目前的新農合實踐和發展究竟在多大程度上實現了農村醫療普惠性要求，還需進一步探討。第一，城鄉每千人口基層醫療衛生機構床位數差距較大。根據2017年國家衛生和計劃生育統計年鑒，2016年城市每千人口基層醫療衛生機構床位數為8.41張，農村僅3.91張，不足城市的一半。第二，城鄉衛生人員發展存在嚴重分化。2015年城市醫療衛生人員為81.0萬人（增長率6.9%），2016年增長到87.0萬人（增長率7.4%）；2015年農村醫療衛生人員為279.3萬人（增長率0.5%），2016年增長到281.3萬人（增長率0.7%）。農村醫療衛生人員人數較多但是增速較慢，發展處于近乎停滯的狀態。總體而言，農村醫療衛生體系不夠健全，村衛生室雖然數量龐大但是醫療資源匱乏。

二、社會排斥視角下農村醫療制度困境的成因

社會排斥體現為一種群體的現象，其實質是一個社會問題，緣于社會學中社會排斥的一個子集分類。社會排斥最初源自國外社會地理學家針對社會機構及其分支機構的地理指向性研究：認為社會服務者通過控制網點的地理分布，有意識地將窮人這一群體排斥在服務對象之外，這些群體被統一剝奪了平等獲得服務的機會。此后，社會排斥逐漸從地理指向轉為社會指向，醫療服務領域則是從關注醫療機構的地理布局轉為醫療服務的可獲得性。從醫療服務消費者的角度認識，社會排斥的核心困境在于對醫療產品和服務的可獲得性較低，處于弱勢地位的患者無法以可行的途徑從正規醫療體系接受醫療機構的服務，或者以合理的成本獲得必要的醫療產品和服務，本質是醫療服務平等權的喪失。從醫療服務供給者的角度認識，社會排斥的核心困境在于市場競爭中難以找到合適的商業可持續性模式，在我國農業發展水平較低、農村地區幅員廣闊、農民群體人口眾多但醫療服務承受能力較低等因素的作用下，形成了更為嚴重和復雜的社會排斥現象。目前農村地區的醫療機構存在數量少且分布不均、運營效率低、服務意識薄弱、硬件設備老舊等問題，影響了農村地區醫療服務的提供，農村居民大量常見病、多發病和慢性病都進城求醫，占據了本應為急危重疑難雜癥患者提供服務的二級以上醫院醫療資源。

三、互聯網醫療普惠性的歸位

人類歷史的發展歷程表明，技術的進步雖然不能直接導致社會資源的分配向公平公正轉變，但是對后發群體而言，能夠通過降低局部成本從而成為改革創新的催化劑，使公平公正更加容易實現。我國的醫療市場長期存在醫療衛生資源總量相對不足、質量較低、結構分布不合理等問題，促進醫療資源向農村地區流動，讓更多的農村居民在農村地區享受到普惠性醫療服務，這一突破口就在于互聯網的應用。互聯網技術的發展帶動了醫療服務從理念到模式的革新，互聯網的普惠性正在和醫療的大眾性緊密結合起來。一方面，醫療服務在地理分布上存在社會排斥的特點，偏遠地區特別是農村地區在基層醫療服務點的分布上遠不及城市；另一方面，醫療需求往往具有突發性，家庭或個人特別是農民的儲蓄很難在短時間內承擔醫療服務所需的大額支付。而互聯網技術的普惠性讓農村醫療有了更大的發展空間，雖然就目前而言，尚未形成一個全新的農村互聯網醫療市場，但是隨著互聯網的普及，對農村醫療服務的及時供給、病情跟蹤、回訪等方面將產生更大的影響，提高其普惠程度和可獲得性。政策層面，2016年6月8日國務院總理召開國務院常務會議，會議的兩大主題為“互聯網+醫療”和“健康扶貧”，前者是指通過“互聯網+醫療”發展和規范醫療大數據的應用，后者是指通過健康扶貧工程提升農村貧困人口醫療保障和健康水平。實踐層面，建設銀行在全國范圍內推出“慧醫療”網絡金融服務，將醫院、患者、衛生機構、醫保管理機構等主體有機結合；“螞蟻花唄”推出針對個人消費的醫療付費小額貸款；春雨醫生、好大夫、杏樹林以及微醫等互聯網醫療模式層出不窮。

四、互聯網場景中農村普惠醫療的法律治理路徑

隨著信息科學技術的發展，海量數據及其二次利用已成為經濟價值和社會價值的新源泉。這勢必在一定程度上改變農村醫療體系構建和法律治理機制，改善農村地區的社會排斥現象。互聯網改變了產品和服務的銷售渠道、獲取方式、服務方式和發展模式，豐富了醫療活動的參與主體，大大增加了醫療產品和服務的普惠性和可獲得性，提高了醫療資源配置的效率和效果，使信息更加透明、競爭更加激烈。

（一）互聯網對農村普惠醫療的影響機理

1.網絡覆蓋廣。我國農村醫療服務存在接觸排除（ac－cessexclusion），即被排斥對象無法便捷地獲取醫療服務，這主要是由農村地區醫療設施不全、交通不便導致的。互聯網技術能夠極大程度地降低由地理空間和人口聚居帶來的成本，一個數據終端可以成為多種醫療產品和服務的窗口，在一定程度上代替實體的醫療機構服務網點，提供簡易和必要的服務，擴展醫療服務的地域范圍和客戶范圍，對較為簡單和常見的疾病甚至可以直接實施診療，實現醫療服務覆蓋面的擴展。2.交易成本低。我國農村醫療服務存在價格排除（priceexclusion），即醫療產品和服務價格過高，超出被排斥對象的預期和承擔能力，使其無法以合理、可承受的價格獲取醫療產品和服務。互聯網場景中的農村醫療更多地依賴互聯網技術，而非單純依靠實體服務網點。互聯網技術大大降低了基層醫療機構的交易成本，其成本主要轉向前期的網絡基礎設施建設和后期的醫療服務跟蹤，在形成規模數量的足夠客戶群后，將邊際成本降到極低的水平。3.運行標準化。我國農村醫療服務存在條件排除（con－ditionexclusion），即被排斥對象獲取醫療產品的附加條件不盡合理。依托互聯網技術，構建較為完善的農村地區醫療信息數據平臺，可以在醫療活動過程中增強醫療產品和服務的標準化程度，有利于醫療服務供給者通過醫療信息的大數據分析定制針對用戶偏好和需要的醫療服務，后期還可通過郵件、電話、短信等方式和用戶保持溝通交流。4.實現碎片化整合。我國農村醫療服務存在自我排除（self-exclusion），即醫療服務需求者出于被醫療機構拒絕的預期，從主觀上不愿與醫療機構接觸導致“主動性”排除。很多農村居民出于時間和經濟成本的考慮，不愿去醫療機構獲取正規的醫療服務，反而愿意尋求非正規醫療機構的服務。互聯網醫療的發展必然有助于信息和需求的碎片化整合。前者是針對醫療服務供給者而言的，利用云技術和數據挖掘技術，對用戶在網絡上形成的元數據進行收集、分析和預期，形成動態的數據信息鏈，提供有針對性的服務。后者是針對醫療服務需求者而言的，通過互聯網醫療，實現用戶在零散的地點、零散的時間進行醫療消費。

（二）農村普惠醫療的法律治理路徑

1.確立醫療公平、醫療安全和醫療效率原則。傳統理念中醫療服務更強調醫療安全和醫療效率，農村醫療的普惠性要求還需引入醫療公平理念。農村普惠醫療的根本任務之一就是在保障醫療效率和公平的同時，將體系覆蓋到更廣大的農村地區和農民群體，使其在醫療體系中獲得公平的醫療權利。2.鼓勵多主體參與，豐富農村地區醫療服務市場。我國農村醫療市場缺少能夠根植于農村并實現可持續發展的醫療組織，應鼓勵民營資本參與興辦農村地區的醫療機構，發展農村微型醫療機構和新型醫療機構，滿足更多農民群體對基本醫療服務的需求。3.加強互聯網農村醫療的基礎設施建設，提高農村醫療的集成效應。一方面，加強農村醫療數據平臺的建設，利用互聯網建立數據收集和分析平臺，通過移動終端實現互聯網醫療服務。另一方面，農村醫療需求存在微型化的特征，可利用互聯網將農村微型化的醫療需求加以集成，形成具有一定規模的需求束，使醫療機構減少在單個病患上消耗的邊際成本。4.形成互聯網農村醫療的法律激勵制度。通過政策規定，對涉及農村醫療服務的相關互聯網行為給予財稅、貨幣等適當的激勵措施，形成外部的制度保障。同時，農村醫療的法律治理必須認識和肯定互聯網有助于農村醫療服務的創新發展，并予以鼓勵和支持，推動新信息技術貢獻多樣化醫療創新。另外，實行新型監管方式，將監管的重心向平臺監管傾斜，從源頭上保證醫療安全。

作者:徐玖玖