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1對象與方法

1．1研究對象

隨機選擇2010級臨床醫(yī)學專業(yè)本科1班學生為試驗組，采用情景模擬與案例教學結合的教學方法；2010級臨床醫(yī)學本科3班作為對照組1，采用傳統(tǒng)講述式加案例教學的方法；2011級臨床醫(yī)學（美容方向）本科班學生為對照組2，采用傳統(tǒng)講述式教學法。

1．2研究方法

1．2．1按臨床醫(yī)學教學大綱的要求，從臨床工作中，挑選并編寫典型的臨床案例，如外科無菌技術、外科基本技術操作、心肺腦復蘇、清創(chuàng)術、胸腹部外傷、膽道結石、泌尿系統(tǒng)結石以及常見骨折等教學大綱重點疾病的臨床典型病案，將外科學課程內(nèi)容進行優(yōu)化整合。教師以典型案例為基礎，設計情景模擬的方案，設計每一個角色的作用及任務。

1．2．2試驗組的學生在每次單元課程教學結束時，給其布置下一階段的教學內(nèi)容要求，要求學生課前預習書本知識，并且利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術查閱相關文獻，讓學生在下一次上課前基本了解這一單元疾病的知識，為課程教學的開展準備好理論基礎。教師在課堂教學前充分備課，同時通知聯(lián)系模擬病人或準備實驗動物、藥物和器材，為課堂教學準備好物質(zhì)基礎。

1．2．3在課堂教學上，首先教師以本單元典型疾病進行案例式教學，經(jīng)過學生充分的病例討論教學后，按照課前設計的情景模擬的方案，分配模擬的角色，學生分組進行典型案例的情景再現(xiàn)。在外科學實驗室進行本單元典型案例疾病的模擬診療演練。4人一組對模擬病人（經(jīng)過培訓的學生）或?qū)嶒災M人或?qū)嶒瀯游锏冗M行體格檢查、鑒別診斷、基本外科技能操作、治療等模擬練習。

1．2．4情景模擬結束后，各小組集中對典型案例的情景模擬內(nèi)容進行討論，分析情景模擬醫(yī)療操作過程中的成績和不足，最后由教師進行總結，做到案例教學與情景模擬教學方法的緊密結合。一學期外科學課程結束后按外科學標準化試題進行測驗，根據(jù)學生的考試得分，試驗組與對照組1和2進行外科學考試成績的比較。

1．3教學評價

一學期外科學習結束后，對三組學生的教學效果進行考核和評價，主要包括基礎知識、病例分析及綜合應用知識兩個方面，每一方面各100分。其＜60分為“不及格”；≥60分，＜70分為“及格”；≥70分，＜80分為“良好”；≥80分為“優(yōu)秀”。

1．4統(tǒng)計學處理

采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2研究結果

三組考試成績比較，在基礎知識中三組教學效果比較無差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；而在病例分析及綜合應用知識測試中試驗組與對照組1和2有明顯差異（P＜0．05），說明醫(yī)學生在分析病情、鑒別診斷、合理治療及醫(yī)學知識綜合應用方面進步顯著。

3討論

3．1醫(yī)學院校外科學的教學現(xiàn)狀

外科學是一門緊密聯(lián)系基礎醫(yī)學與臨床工作的重要學科，是一門應用性和實踐性都很強的課程，為臨床醫(yī)學專業(yè)開設的核心課程之一，在醫(yī)學教學中具有突出的地位。其教學方法的改進對培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師具有重大意義。現(xiàn)今外科學教學中，其基本模式：課堂理論講授＋課間見習＋畢業(yè)實習這一固定模式，由于操作模式單一枯燥，基本上仍以“師帶徒”老式的傳、幫、帶方法，教師的主體作用過于強勢，沒有發(fā)揮學生的主動性、創(chuàng)造性，學生的學習興趣不高。同時這一教學模式周期較長，理論課程與實習操作間隔日期較長，期間缺乏一個對理論鞏固理解的過程，學生難以有較深的教學體會，學生在畢業(yè)進入臨床工作中對外科學基本技能教學印象模糊，教學效果不佳。這種教學方法已不能適應培養(yǎng)現(xiàn)代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的需要，也不能滿足學生掌握外科操作技術的要求。

3．2案例教學與情景模擬結合教學改革研究

自2012年來，筆者課題組對外科學的理論與實驗教學內(nèi)容改革進行了一些有益的探索與嘗試。

3．2．1案例教學法是在外科學專任教師的指導下，從某一單元疾病的臨床工作中，由各個專業(yè)的教師精心挑選的典型病案，它能夠反映本單元疾病的主要知識點和基本內(nèi)容。在課堂教學中由教師為主導，把握本單元學習的主要目的和方向，組織學生對案例進行學習和參與病例討論的一種教學方法。情景模擬教學法是一種醫(yī)學生將教學中典型病案的各個角色進行充分模擬，情景重現(xiàn)的一種教學方法。二者結合發(fā)揮案例教學的形象性、具體性優(yōu)點，同時具有情景模擬教學的實踐性、參與性、趣味性等特點，可以調(diào)動每一個醫(yī)學生對外科學的學習熱情和興趣，加深學生對本單元疾病基本知識點認知，同時對相應疾病鑒別有所了解，提高學生在現(xiàn)實醫(yī)療工作環(huán)境中，與病人進行溝通和交流能力，減少了醫(yī)患矛盾與糾紛。學生以病案為基礎，對病案的分析討論，學習基礎理論知識，再進一步模擬醫(yī)生與病患，使其轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的角色和了解病人的心理，加深對理論課程的理解。

3．2．2案例教學與情景模擬教學結合中的幾個關鍵問題：

（1）挑選案例必須要反映本單元疾病的發(fā)病特點、病理機制、臨床表現(xiàn)、治療方法，較好的涵蓋本單元疾病的基本知識點，同時可以方便進行鑒別診斷的典型病案，可以多系統(tǒng)多臟器疾病交叉存在，但要摒棄疑難雜癥、診斷不清的病例。（2）必須尊重學生的學習興趣，發(fā)揮學生主動性，讓學生作為學習活動主體，讓學生參與到學習實踐中，開發(fā)他們的創(chuàng)新和操作能力。（3）專任教師必須要把握課程的進度和方向，學生為主體教學時，學生有時過于發(fā)揮創(chuàng)造性，很難控制學習方向和時效，可能會出現(xiàn)學習目的錯誤、疾病的基本知識點理解不徹底、診斷錯誤、鑒別診斷困難、治療方法適應證選擇不清楚等問題，無法在規(guī)定的時間內(nèi)完成教學計劃，此時教師必須給予指導，把控方向，順利完成教學內(nèi)容。

3．3外科學教學改革的初步成效

3．3．1新的外科學教學模式從每個系統(tǒng)的典型案例中深入研究，以點帶面，讓每一章節(jié)的疾病內(nèi)容前后銜接，改變了傳統(tǒng)教學模式中某個系統(tǒng)疾病條塊分割的現(xiàn)狀，構成了一個完整的理論體系。例如在泌尿系統(tǒng)疾病中挑選泌尿系統(tǒng)梗阻的疾病典型案例，將本系統(tǒng)中泌尿系結核、炎癥、腫瘤、結石等疾病串聯(lián)起來，使之成為一個整體，簡化學習程序，加深理解。

3．3．2從課堂教學的情況看，學生的學習熱情較以往高漲，充分調(diào)動了學生學習的積極性、主動性和創(chuàng)造性。外科學課程考試成績分析中試驗組學生在病例分析及綜合知識應用方面明顯優(yōu)于對照組。在教學評價會上，新的教學模式得到了學生的普遍歡迎和肯定，在124名學生的問卷調(diào)查中，95％的學生贊成此種教學方法，他們認為該模式有利于培養(yǎng)實踐操作能力（95％）、醫(yī)患溝通能力（85％）和臨床思維能力（85％）。為使學生更好的由被動學習轉(zhuǎn)為主動學習，提高教學質(zhì)量，嘗試引入案例教學與情景模擬教學相結合教學法，是對外科學教學的有益補充。

4結語

總之，情景模擬與案例教學相結合教學法能使醫(yī)學生早期接觸臨床，提高醫(yī)學生分析外科疾病病情、正確診斷、鑒別疾病、合理治療的能力；有助于培養(yǎng)醫(yī)學生正確的基本操作規(guī)范，鍛煉和培養(yǎng)了學生的臨床思維能力，掌握醫(yī)患溝通技巧，為學生臨床實習和工作奠定扎實的基礎。本教學模式教學效果明顯，且實踐中并不影響整體教學安排，較好地完成了教學大綱規(guī)定的內(nèi)容，使其具有可行性。本教學方法雖然在試驗中取得了一定的效果，但在實踐過程中仍然存在如何進一步挑選合適的典型案例、情景模擬的合理設計以及如何正確處理學生的主動性與教師的指導之間平衡關系等，這也是在下一階段進一步探索和解決的問題。

作者：張學志 凌云陽 王觀發(fā) 劉和波 李洪濤 單位：宜春學院醫(yī)學院 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院