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1獸醫臨證思維的主要內容

獸醫臨證思維訓練，就是在遵循獸醫學基本思維規律的基礎上，以臨床病案為載體，采用媒體再現或模擬的方法對臨床上可能出現的情況進行獨立的思維訓練。獸醫臨證思維訓練主要包括以下幾個方面:基本技能(檢查方法)訓練:獸醫臨床檢查(問診、視診、觸診、叩診、聽診、嗅診)是診療動物疾病的基礎，六診技能訓練強調操作的規范、準確和全面，通過系統的訓練進一步鍛煉學生敏銳的宏觀和微觀觀察能力。辨證思維訓練:辨證是臨床獸醫對疾病本質的認識過程，是獸醫臨床思維的精髓。通過對經典案例的剖析，鍛煉學生臨證的辨證思維和診斷分析的能力。質疑(逆向)思維訓練:獸醫臨床誤診是伴隨著臨床診療活動的產生而產生的，通過對既往臨床誤診案例的分型與回顧，從反面為獸醫臨床診斷提供借鑒，讓學生學會臨證質疑，形成良好的科學診斷思維習慣，為將來的獸醫臨床診斷工作奠定基礎。

2獸醫臨床誤診案例教學在臨證思維訓練過程中的優勢

2.1臨床誤診案例教學在臨證思維訓練過程中的意義

誤診案例是對臨床誤診過程的真實記載，在臨床獸醫學相關課程的教學過程中選擇一些典型的、與大學3～5年級學生相匹配的、易理解接受的臨床誤診案例，在其基本理論、基本知識、基本技能的掌握以及臨證診斷思維模式的構建上均具有重要意義。

2.1.1強化學生對基本理論、基本知識和基本技能的掌握

臨床誤診案例所提供的資料，可能就是由于某個觀察角度不同，某個知識點掌握不扎實，某個理論理解不夠全面，某個臨床檢查技能操作的不規范，或某種辨證方法的使用不當所導致的。教師通過媒體對誤診案例的情境展示，引導學生多角度觀察，尋找或發現臨床檢查操作不當或不規范之處，分析臨證思維過程中所用理論的準確性及不足，促使學生對誤診案例中易出現錯誤理解或運用不當的重點、難點基本知識和理論的認識更深刻，掌握更牢固。

2.1.2拓展學生的臨證逆向思維

傳統的臨床獸醫學課程的教學是一種以正向教育(成功典型案例)為主的教學模式，易使學生形成直線臨證診斷思維，當其在臨床上遇到真正的復雜案例時，就會顯得手忙腳亂，不知如何處置。而獸醫臨床誤診案例更多的是前人失敗的經驗教訓，教學過程中引入誤診案例，不僅可以拓寬學生的視野，而且還可以增強學生從案例中反向提出問題、分析問題、找尋誤診的關鍵原因，培養學生臨證的逆向思維，避免誤診的發生。

2.1.3貼近獸醫臨床診療實際，構建學生的辨證思維模式

動物疾病病種繁多，病因和誘因復雜多變，在診治過程中有成功的經驗，更有誤診誤治的教訓。在臨床獸醫學課程教學環節引入誤診案例，讓學生在接觸獸醫臨床之初，就了解到臨床并非如同教材或名家醫案所記載的那樣，均是成功有奇效的案例，誤診在獸醫臨床診療過程中也是常見的一個現象，使學生的認識更加貼近獸醫臨床診療的實際情況。同時，通過對誤診案例的剖析，總結導致誤診的原因，牢記誤診造成的危害和經驗教訓，將有助于學生建立起一種正確的、隨病情或病程發展的動態臨床辨證思維模式。

2.2臨床誤診案例教學在獸醫臨證思維訓練中的優勢

應用臨床誤診案例導入臨床獸醫學課程的教學更符合臨床獸醫學的特點，因為與獸醫臨床上有關的誤診誤治往往會引發醫療糾紛，甚至造成較大的不良社會影響。病例形象、直觀，引人入勝，當扣人心弦的病例造成了一種深刻的視覺沖擊時，轉入與誤診案例主題相關知識點或臨床檢查操作要領的闡述，讓學生在思維活躍的狀態下形成形象、深刻的記憶。通過誤診病例教育還可提高學生的社會及責任意識，時刻保持高度的責任心和責任感。與此同時，誤診病案中往往能揭示其它課程中重要的知識點和理論以及一些非醫學因素對疾病診斷的影響，學生在學習誤診病案時不僅有助于新知識的學習和新舊知識點的前后貫通，還能幫助學生掌握書本上學不到的知識，全面提高學生的專業素養。使學生在學習過程中能運用已有的醫學理論和經驗對間接親歷的誤診案例進行思維和推理，由表及里，去偽存真，從現象(癥狀中)深刻認識疾病的本質，明白誤診病案的根源，弄清楚錯在哪里，為什么會在這里發生錯誤，以加深理解，鞏固教學內容，提高學生的臨證鑒別診斷能力。

3基于臨床誤診案例教學的臨床思辨

3.1師生對臨床誤診案例的認識和探索過程

師生對臨床案例的認識，往往是通過動物表現出的一組初始癥狀來判斷一個疾病，并利用相關臨床檢查或檢驗結果來作出進一步解釋和判斷，形成一個或多個與病因或誘因相關的假設診斷，在假設診斷生成的過程中有助于臨證思維的聚焦。隨后運用辯證思維的方法(鑒別診斷或論證診斷)對假設診斷進行恰當的評價，確定引起疾病的主要原因或防治方案。如果師生能夠確診，那么就可以著手進行治療;否則，師生必須返回到假設診斷，重新評價所考慮的假設診斷的依據，在系統分析的基礎上，確定上次假設診斷錯在哪里，新的假設診斷依據應當通過什么檢查或檢測手段獲得，并進行驗證，以達到臨床正確診斷的目的。師生對臨床誤診案例的認識，往往是根據先前的臨床經驗和知識貯備來予以評價和理解案例中的失誤，比較案例之間的差異性和相似性，從而提高發現問題和解決問題能力。解析臨床誤診案例誤診原因的過程一般包括六個部分:①識別，案例中動物疾病的癥狀;②回憶，過去的相關臨床經驗，并將其與案例動物的疾病癥狀關聯起來;③應用，通過假設診斷生成的方式將回憶的信息應用到案例疾病的診斷中;④鑒別，通過臨床檢查或檢測，獲取更多的疾病診療信息，以辨別所有的可能假設診斷;⑤解釋，原有或遺漏信息，以確定或推翻案例中可能的假設診斷;⑥評價，假設診斷是否正確或錯誤原因所在。這些部分是以循環的方式進行運作的，在這一過程中不斷學習新知，提高臨證思維能力，避免產生誤診。師生對臨床(誤診)案例的認識和探索過程。

3.2影響臨床誤診案例教學效果的關鍵因素

3.2.1教師扎實的理論講授是臨床誤診案例分析的前提

臨床誤診案例分析是在辨證思維的指導下的基本理論知識的綜合運用。臨床誤診案例分析要求學生從中找出導致錯誤診斷的關鍵原因，就需要學生掌握牢固、翔實的基本理論知識。因此，將臨床誤診案例引入到臨床獸醫學相關課程的教學過程中時要求教師對基本理論、知識和技能的講解更加全面、深入和透徹。

3.2.2以學生為主體是臨床誤診案例教學的基礎

教師應預先將臨床誤診案例發給學生，留給學生相對充裕的時間，由學生通過資料查詢、小組討論等方式自主完成對誤診案例的分析。在課堂教學過程中，教師應想方設法地鼓勵學生提出各自的認識和見解，充分調動學生學習的主動性與積極性。教師在匯總學生的討論結果后，進行總結分析，分析過程以啟發為主，著重針對本案例誤診的關鍵點進行講解，總結原有診斷的思維路線、存在的問題和引起錯誤的原因，提出新的診斷假設及依據，應注意的思維方式和分析問題的方法等。

3.2.3與正向案例相結合是保證臨床誤診案例教學目的的關鍵

每一個誤診案例都可能存在一個或多個導致誤診的關鍵因素，將其與對應的理論和技能的講解相結合，與此同時盡可能尋找與其類似的正向經典案例，提供給學生進行對比分析。通過案例對比，讓學生了解臨床誤診案例失敗的原因在什么地方，正向案例其成功的原因又在哪里，進而要求學生對相關的知識進行復習，加強理解與記憶，真正達到臨床誤診案例的教學目的。

3.2.4借助網絡平臺是拓展臨床誤診案例教學效果的重要途徑

由于臨床誤診案例的剖析需要花費較多的時間，而臨床獸醫學各課程的學時是一定的，我們將臨床誤診案例引入到臨床獸醫學課程的教學環節中，并不是去和原有的課堂講授搶時間，而是強調在確保課堂講授質量的前提下，利用學校的網絡教學平臺，教師以作業或興趣小組討論的形式布置一些主要是針對課程教學中的重點、難點問題以及臨床獸醫師容易出錯的問題，與學生學習能力相匹配的“少而精”臨床誤診案例，讓學生借助圖書、網絡等資源去尋找與之相契合的解決問題的辦法，形成師生互動的良好氛圍，達到拓展學生視野和鞏固教學效果的目的。

4臨床誤診案例教學的注意事項

案例要與教學目的一致:這是臨床誤診案例選擇時必須遵循的首要原則，即所選案例應與課程教學大綱要求和所講授的課本理論或操作規范相吻合，能夠用所學知識來解釋案例中描述的現象，同時能分析因該(類)知識點哪些關鍵要素的理解或掌握不全面能造成什么樣的誤診結果，從而達到課程教學目的。案例要有代表性:所選臨床誤診案例要具有典型性、代表性或普遍性，能進行一定的教學情境設計，依據教育學、心理學、教學論原理或新課程理念給予針對性的思考，能較好地展現教學的主要過程。案例要有可操作性:臨床誤診案例教學的初衷主要是讓學生自己在案例學習和解決案例提出的問題的實踐中，慢慢接受和理解所學知識。因此，選用的案例一定要有可操作性。誤診案例是臨床獸醫學教學的有益補充:目前在臨床獸醫學教學環節中提供給學生的病案多屬診治成功的典型案例，其給學生留下的印象不太深刻，而誤診案例恰好彌補了正治案例教學這方面的不足，是臨床獸醫學各課程教學的有益補充。

作者：孫衛東 何成華 鄧益鋒 周斌 單位：南京農業大學動物醫學院