摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速增長，國家扶貧政策重心由解決農(nóng)民群眾的溫飽問題轉(zhuǎn)移到農(nóng)村醫(yī)療保障體系中，其中最具有代表性的就是農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。農(nóng)村合作醫(yī)療是國家惠民政策的一項創(chuàng)舉。但農(nóng)村合作醫(yī)療在執(zhí)行過程中，還存在很多問題有待完善和進(jìn)一步解決。本文以碭山縣地區(qū)為例，通過調(diào)查分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行狀況和存在的問題，并在此基礎(chǔ)上提出建議與對策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)民群眾；問題；對策

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生的背景

從20世紀(jì)80年代初開始，隨著我國經(jīng)濟(jì)體制不斷的改革發(fā)展，我國農(nóng)村衛(wèi)生體制作出了相應(yīng)的調(diào)整。我國衛(wèi)生體制的改革在城市和農(nóng)村的建設(shè)推進(jìn)過程中，很大程度上忽視了相對貧窮的農(nóng)村人口的利益，出現(xiàn)了農(nóng)村人均衛(wèi)生資源嚴(yán)重缺乏，資源分配不合理等情況。由于農(nóng)村醫(yī)療投入力度不足，農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象非常普遍。在我國農(nóng)村部分地區(qū)，地方病的發(fā)病率依舊居高不下。公共鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制傳染病，防止傳染病流向人群的能力不足，并且農(nóng)民預(yù)防疾病意識較差且缺乏相關(guān)知識。醫(yī)療衛(wèi)生最嚴(yán)重的問題仍是農(nóng)村居民，新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制，就是要解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題。

摘要：

中國提出要建設(shè)社會主義新農(nóng)村，因此在農(nóng)村合作醫(yī)療方面也就格外重視，在我國農(nóng)村合作醫(yī)療中檔案管理工作又是重中之重，本文將在以基礎(chǔ)上，簡要探討研究如何規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理工作。

關(guān)鍵詞：

規(guī)范；農(nóng)村合作醫(yī)療；檔案管理工作

農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理工作對農(nóng)村合作醫(yī)療有著重要的意義，它關(guān)乎所有的農(nóng)村病患的切身利益，也直接影響醫(yī)生對病情的觀察與記錄，因此規(guī)范農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理工作成為了現(xiàn)階段農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域急需重視和解決的問題。

一、目前農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理工作的困境

（一）尚未正確認(rèn)識農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理的重要性

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概念及背景

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概念

新形勢下，我們常將新型農(nóng)村合作醫(yī)療又稱為新農(nóng)合，它指的是政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿，由個人、集體及政府三者集資，以農(nóng)民醫(yī)療為主的制度。這一制度的實施是建設(shè)新農(nóng)村的重點，是由政府、集體及個人三者集資而展開的。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景

當(dāng)下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效實施，極大地促進(jìn)了中國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，具體表現(xiàn)在：首先，它有利于保障農(nóng)民獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)。其次，它有利于緩解農(nóng)民因生病而出現(xiàn)的因病致貧及因病返貧問題。以前中國一直施行的是“赤腳醫(yī)生”式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這一制度為世界上很多國家尤其是發(fā)展中國家解決自身醫(yī)療問題提供了范本，在國內(nèi)外得到廣泛好評。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980-1981年的年報中，還給中國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以高度的關(guān)注以及好評，此外，世界銀行及世界衛(wèi)生組織還將中國的合作醫(yī)療制度稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”，由此可見中國發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要意義。任何事物的發(fā)展都不可能一帆風(fēng)順，20世紀(jì)70年代末到80年代初，中國原有的農(nóng)村社會體制不斷解體，農(nóng)村內(nèi)的“工分制”也不斷瓦解，這就使得傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療體制失去了生存的空間及環(huán)境，面對出現(xiàn)的一系列問題，衛(wèi)生部組織專家及地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了相關(guān)的專題研究，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立打下了堅實的理論基礎(chǔ)。隨著中國經(jīng)濟(jì)社會的迅猛發(fā)展，黨和國家認(rèn)識到要想實現(xiàn)全面小康社會，就必須解決“三農(nóng)”問題，而解決三農(nóng)問題的前提就是解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：“要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。”至此，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷發(fā)展。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務(wù)管理工作中存在的問題

1.資金過于分散

解決看病難、看病貴的問題一直是廣大農(nóng)民最迫切的需求之一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不斷實施已取得了明顯的效果。作為農(nóng)村社會保障體系的重要組成部分，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制，對于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展以及農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實施具有重要的意義。近年來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制不斷完善，受到了廣大農(nóng)民的歡迎，但是，在實施的過程中仍然暴露出了些許問題，需要在今后的實施中進(jìn)行體制創(chuàng)新，加以完善。本文在總結(jié)學(xué)術(shù)界的探討以及實地調(diào)研的基礎(chǔ)上，更加深入的提出建設(shè)性的建議。在“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略的大背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）是實現(xiàn)農(nóng)村現(xiàn)代化的關(guān)鍵一步。新農(nóng)合制度自2003年實施以來在部門設(shè)置、財政資金、繳費金額、報銷范圍、報銷比例等方面發(fā)生了眾多變化，廣大農(nóng)民所享受的福利越來越多，這極大地緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的難題。因此，加強(qiáng)對新農(nóng)合供給體制的研究，對于推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)具有重要的意義。

1新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制概述

1.1含義與特征

1.1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制含義

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在2002年10月首次提出，并在2003年制訂的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》中將政策進(jìn)一步細(xì)化，它是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制是指供給主體在提供農(nóng)村新型合作醫(yī)療的過程中所形成的一整套體系和制度，主要包括職責(zé)劃分、組織體系、運(yùn)行機(jī)制三大部分。職責(zé)劃分是指各級政府所承擔(dān)的職責(zé)權(quán)限，這是前提條件；組織體系是指所承擔(dān)新農(nóng)合供給職能的組織和組織之間相互合作，這是基礎(chǔ)條件；運(yùn)行機(jī)制是指新農(nóng)合制度在實施過程中所形成的決策機(jī)制、財政機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、績效評估機(jī)制、法律保障機(jī)制、競爭機(jī)制等，這是保障和實現(xiàn)途徑。

1.1.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療供給體制的特征

第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療明確政府籌資機(jī)制。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療在政府的籌資機(jī)制方面模糊不清，未明確政府的職責(zé)權(quán)限。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確實行“農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，各級政府要根據(jù)實際需要和財力狀況安排資金，按實際參加合作醫(yī)療的人數(shù)補(bǔ)助定額給與資助”。新農(nóng)合在政府職責(zé)方面的明確為新農(nóng)合制度的實施提供了前提條件。第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行機(jī)制重點突出“大病統(tǒng)籌”為主。抵抗大病風(fēng)險是廣大農(nóng)民最迫切的需求，這也是農(nóng)民參加合作醫(yī)療的初衷。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療是以小病為主，把重點放在了門診治療上，保障層次低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出“大病統(tǒng)籌”為主，保障層次高，重點解決農(nóng)民所關(guān)心的問題。第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以縣為資金統(tǒng)籌單位。這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度在資金統(tǒng)籌上顯著的不同，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度以村為單位，資金統(tǒng)籌數(shù)量小，保障層次較低，不具備對大病的資金抵御能力。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療改變了這一弊端，以縣為統(tǒng)籌單位，資金統(tǒng)籌數(shù)量大，保障層次高，抗風(fēng)險能力強(qiáng)。

1引言

1.1研究背景

土地流轉(zhuǎn)可以有效整合土地資源，實現(xiàn)規(guī)模化經(jīng)營，幫助農(nóng)民增收，是解決“三農(nóng)”問題的重要措施之一。土地流轉(zhuǎn)打破了傳統(tǒng)意義上每家固定土地獨立經(jīng)營的模式，實現(xiàn)了土地集中管理，提高了土地使用效率，改善了農(nóng)民生活質(zhì)量。近年來，我國農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)市場規(guī)模不斷擴(kuò)大，土地流轉(zhuǎn)面積呈增長趨勢。黨的報告提出鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，越來越多對于土地流轉(zhuǎn)的研究不僅停留在其是最基本的生產(chǎn)資料，而是注重研究其社會保障功能。各地的“土地?fù)Q保”政策出臺，這是目前土地持有者選擇土地流轉(zhuǎn)的重要原因之一。

1.2文獻(xiàn)綜述

學(xué)者針對土地流轉(zhuǎn)主要以兩個出發(fā)點進(jìn)行研究：流轉(zhuǎn)目的和影響因素。目的層面：從微觀層次的農(nóng)戶生計角度出發(fā)，探究土地流轉(zhuǎn)的動因，一方面是迫于生計壓力和社區(qū)群體轉(zhuǎn)出的壓力，另一方面是追求更加穩(wěn)定的收入，可以減輕農(nóng)作耕作壓力[1]。探究了農(nóng)民對非農(nóng)型和新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療保險的傾向性，傾向非農(nóng)型的農(nóng)民更愿意流轉(zhuǎn)土地，與新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療保險效果相反，這反映了農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重視程度[2]。基于CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)可知，參加養(yǎng)老保險對土地流轉(zhuǎn)行為有促進(jìn)作用[3]。影響因素層面：通過農(nóng)戶調(diào)查法以及l(fā)ogistic模型分析可知，性別、教育、年齡以及單位性質(zhì)都會影響土地流轉(zhuǎn)的決策。上述對于土地流轉(zhuǎn)問題的研究，前期大多數(shù)研究學(xué)者針對戶主情況、家庭情況作出簡單的定性分析，提供一些對流轉(zhuǎn)土地的具體影響因素，但缺乏實證分析，研究比較單一。中期研究學(xué)者根據(jù)一些農(nóng)民流轉(zhuǎn)土地的特點，結(jié)合養(yǎng)老保險以及新農(nóng)保進(jìn)行實證分析，探究了土地轉(zhuǎn)移社會保障層面的利益。但所得觀點有所不同，這可能是因為學(xué)者使用不同地區(qū)的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)樣本篩查標(biāo)準(zhǔn)不同。研究學(xué)者在土地流轉(zhuǎn)問題上關(guān)于醫(yī)療保險少有涉及，醫(yī)療保險對土地轉(zhuǎn)讓的量化分析很少，而且數(shù)據(jù)不夠新，結(jié)論不夠有代表性。醫(yī)療支出是農(nóng)村居民的主要負(fù)擔(dān)之一，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策實施，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險可以顯著減少農(nóng)村居民的部分自費醫(yī)療支出。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策解決了一些農(nóng)民開支負(fù)擔(dān)，對農(nóng)民土地流轉(zhuǎn)的決策可能造成一些影響。基于CFPS2016數(shù)據(jù)，利用多元回歸模型，探究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)造成的影響，并分析其內(nèi)部機(jī)制。

2數(shù)據(jù)與方法

2.1數(shù)據(jù)來源

合作醫(yī)療的緣起

從世界范圍內(nèi)來看，許多國家的農(nóng)村都實行過合作醫(yī)療，如聯(lián)合國公布的調(diào)查報告所言，在20世紀(jì)二三十年代，醫(yī)療方面的合作社運(yùn)動在一些地區(qū)迅速擴(kuò)展。日本、美國、加拿大等國的農(nóng)業(yè)合作社都在醫(yī)療方面起到重要作用。在東歐，農(nóng)民社區(qū)為本的醫(yī)療合作社制度首先在南斯拉夫興起及迅速擴(kuò)散，繼而伸展到波蘭。在此大背景下，中國合作醫(yī)療的產(chǎn)生很難說沒有受其影響，特別是國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織起到了關(guān)鍵作用。1928年國民政府成立了衛(wèi)生部，向國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織尋求援助以改善中國農(nóng)村落后的衛(wèi)生狀況。東歐國家農(nóng)村合作醫(yī)療的成功經(jīng)驗被推薦給國民政府，主要內(nèi)容有建立農(nóng)村衛(wèi)生合作保險機(jī)構(gòu)和南斯拉夫式的流動醫(yī)療隊，培養(yǎng)農(nóng)民衛(wèi)生工作者，群眾衛(wèi)生教育運(yùn)動等。此外，為國聯(lián)衛(wèi)生組織工作的兩位南斯拉夫公共衛(wèi)生專家（BorislavBorcic，AndrijaStampar），在1930年代到1940年代為中國衛(wèi)生部門提供諸多衛(wèi)生建設(shè)指導(dǎo)意見。在國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織的影響下，1931年，衛(wèi)生部保健司長金寶善赴歐洲考察，比較各國衛(wèi)生制度后，結(jié)合中國的實際，決定參照南斯拉夫模式推行中國的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。因此，民國時期所建立的眾多農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)基本上都受此影響。而對于南斯拉夫農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)動的成功經(jīng)驗，中國當(dāng)時的報刊雜志也多有宣傳。李孟麟等是這樣介紹的：衛(wèi)生合作社的資本是由社員們出資籌集的；一個村子或幾個村子設(shè)一個健康所；大多數(shù)只有一個醫(yī)生或一個護(hù)士，并住在村里；醫(yī)生的薪金是由合作社支付；看病免費或比較便宜，藥品也比平時便宜30%；衛(wèi)生合作社重視預(yù)防，致力于種痘與傳染病預(yù)防注射；從事所謂“社會病”的治療，如花柳病、砂眼等；農(nóng)村清潔化也是合作社的工作；重視訓(xùn)練民眾的衛(wèi)生習(xí)慣[11-12]。從以上內(nèi)容來看，培訓(xùn)農(nóng)民衛(wèi)生工作者，建立衛(wèi)生合作機(jī)構(gòu)，使用流動醫(yī)療隊，注重公共衛(wèi)生與預(yù)防，這與民國時期的農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)的做法以及1949年后實行的合作醫(yī)療制度基本相同。由此而言，中國的農(nóng)村衛(wèi)生制度發(fā)展是受到了東歐國家，尤其是南斯拉夫模式的影響。

從國內(nèi)來看，1928年，在國民黨第二屆中央第四次全體會議上，通過了《組織合作運(yùn)動委員會建議案》。從此，農(nóng)村合作運(yùn)動列為國民黨的七項國策運(yùn)動之一（其他六項是保甲、國貨、新生活、筑路、造林、識字）。認(rèn)為這種合作形式可以推廣到農(nóng)村的一切領(lǐng)域，如交通、教育、衛(wèi)生、育嬰、娛樂等，從而造成一個合作的社會[13]。這對農(nóng)村合作醫(yī)療的實行產(chǎn)生了積極的影響。1929年，上海市衛(wèi)生局在高橋鎮(zhèn)舉辦了一個鄉(xiāng)村衛(wèi)生實驗區(qū)。同年秋，河北定縣實驗區(qū)設(shè)立衛(wèi)生教育部辦理鄉(xiāng)村衛(wèi)生事宜。以后，南京曉莊、湯山及河北清河鎮(zhèn)都相繼舉辦較有組織的鄉(xiāng)村衛(wèi)生實施工作。江蘇的江寧縣，山東的鄒平縣及浙江、湖南、江西、甘肅、陜西等省設(shè)有縣立醫(yī)院，或縣衛(wèi)生院辦理各縣的鄉(xiāng)村衛(wèi)生事宜。1932年國民政府第二次全國內(nèi)政會議決定，各省設(shè)立縣政建設(shè)研究院和縣政建設(shè)實驗區(qū)，確定地方衛(wèi)生制度，于每縣設(shè)立衛(wèi)生機(jī)關(guān)，以為治療與預(yù)防中心，使全國國民都享有健康[14]。全國經(jīng)濟(jì)委員會衛(wèi)生實驗處有鑒于鄉(xiāng)村衛(wèi)生的重要，所以在1933年就設(shè)立社會醫(yī)事系，管理并推行全國各處的鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作[15]。由此可見，在國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織的幫助下，國民政府力圖推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展與完善。盡管范圍有限，但是這些實驗區(qū)實行合作醫(yī)療、培訓(xùn)農(nóng)民衛(wèi)生工作人員、重視公共衛(wèi)生與免疫接種，無疑為后來農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展積累了經(jīng)驗。在這些農(nóng)村衛(wèi)生實驗區(qū)中，定縣的衛(wèi)生實驗無疑是極具代表性的。陳志潛在定縣大量培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生員，設(shè)立了村、鄉(xiāng)、縣三級衛(wèi)生保健體制。因此，也被劉紀(jì)榮等學(xué)者視為合作醫(yī)療的萌芽。但從時間上來看，如前所述，國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織是1928年向國民政府提出衛(wèi)生建議的，衛(wèi)生部于1931年就決定采用南斯拉夫模式來推進(jìn)中國的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，而陳志潛是在1932年才開始在定縣進(jìn)行衛(wèi)生實驗的，所以只能說是陳志潛實踐了或改進(jìn)了南斯拉夫合作醫(yī)療制度，而不是他創(chuàng)建了這一制度。從陳志潛個人因素來看，1930年至1931年他在美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院完成一年的研究生學(xué)習(xí)，對其它國家實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)不至于不了解。在他擔(dān)任定縣衛(wèi)生局主任的時候，有許多機(jī)會與國內(nèi)外從事公共衛(wèi)生、社會醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育工作的人們相識與交流。安準(zhǔn)加?斯坦帕（AndrijaStampar）博士是一位南斯拉夫的公共衛(wèi)生專家，其代表國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織指導(dǎo)中國衛(wèi)生工作，曾在宋子文的帶領(lǐng)下，到定縣訪問，調(diào)查農(nóng)村地區(qū)情況[16]。因此，如果說陳志潛對南斯拉夫農(nóng)村合作醫(yī)療制度一無所知的說，恐怕是難以令人信服的。從制度內(nèi)容上來看，定縣采用了在農(nóng)村設(shè)立保健所、培訓(xùn)農(nóng)村衛(wèi)生員的方法，這恰是南斯拉夫合作醫(yī)療最突出的特征。

陳志潛接受的是西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，他積極提倡國家醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生理念，試圖在農(nóng)村建立起組織化的醫(yī)療體系。這種教育經(jīng)歷以及醫(yī)學(xué)科學(xué)化的時代背景決定了他采用西醫(yī)而不是中醫(yī)的醫(yī)療方法，因此，傳統(tǒng)的醫(yī)療資源被排除出他的醫(yī)療體系。然而，他還是結(jié)合當(dāng)時農(nóng)村具體的社會經(jīng)濟(jì)條件，充分挖掘可利用力量。比如保健員皆是從平教會畢業(yè)的學(xué)員中選拔，注重預(yù)防，竭力降低農(nóng)村的醫(yī)療成本，并把農(nóng)村衛(wèi)生實驗與其它農(nóng)村重建運(yùn)動結(jié)合起來。關(guān)于衛(wèi)生的組織化在衛(wèi)生界早有討論。黃子方1927年提出：“于每一城市設(shè)一衛(wèi)生院廳。其衛(wèi)生院廳之制度，一如各地方之有警察廳然。廳下分區(qū)，區(qū)下分所。衛(wèi)生所掌簡單之治療并介紹較重病人至區(qū)診療所就診，衛(wèi)生區(qū)署掌診療所及醫(yī)院等事。地方衛(wèi)生院廳則掌更重大之醫(yī)療及手術(shù)各務(wù)，又總管傳染病醫(yī)院，療養(yǎng)院及試驗所等。”[17]這種衛(wèi)生院廳、衛(wèi)生區(qū)診療所、衛(wèi)生所的等級劃分實質(zhì)上就是以后衛(wèi)生組織化的雛形。陳志潛的三級醫(yī)療保健體系，更是把衛(wèi)生組織延伸到村級，故更增加了衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性。

綜上所述，中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度從某種意義上是從東歐國家移植來的。所謂的制度移植指的是“某個制度或一組制度從其原生地轉(zhuǎn)移到其他環(huán)境并被實踐的過程”[18]。中國和南斯拉夫農(nóng)村的衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)狀況基本相似，所以南斯拉夫?qū)嵭械霓r(nóng)村合作醫(yī)療制度具有“示范性”和“普適性”。不過，制度移植并不是照搬，而是要和本地的具體情況和制度環(huán)境相適應(yīng)。陳志潛的突出貢獻(xiàn)在于在培訓(xùn)農(nóng)村衛(wèi)生員的基礎(chǔ)上，建立了村、鄉(xiāng)、縣三級衛(wèi)生保健體系，把鄉(xiāng)村衛(wèi)生建設(shè)理論變成現(xiàn)實。這一體系為國民政府肯定，后來一直被沿用。至于國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織提出的建立衛(wèi)生合作保險機(jī)構(gòu)，多數(shù)實驗區(qū)都沒有建立，這一方面由于中國農(nóng)村的極端貧困，農(nóng)民吃飯都成為問題，哪里會有錢去吃藥，所以采取向農(nóng)民收取保健費的辦法是非常困難的。另一方面，這些實驗區(qū)都屬于實驗性質(zhì)，經(jīng)費有一定的保證，也不需要向農(nóng)民收取保健費。盡管如此，這種方法在無錫惠北實驗區(qū)還是進(jìn)行了實驗。至此，培養(yǎng)農(nóng)民衛(wèi)生員、建立三級衛(wèi)生保健體系、以合作方式解決醫(yī)療費用都出現(xiàn)了，或者說中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸形成了。而劉紀(jì)榮沒有看到這種國際背景，卻把河北深澤縣馬戶生村社“施藥局”看作是合作醫(yī)療的萌芽[7,19]。這種“施藥局”實質(zhì)上是中國古代慈善事業(yè)的一種延續(xù)，不論是否是社員都可以享用，體現(xiàn)了中國守助相望，患難相釁的傳統(tǒng)互助精神，這跟現(xiàn)代的合作醫(yī)療制度似無直接的關(guān)聯(lián)。

1949年后合作醫(yī)療的演變

民國時期農(nóng)村的衛(wèi)生實驗由于時局的變化而中止，而此時共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的邊區(qū)也組織了農(nóng)村的保健服務(wù)，成立了一些醫(yī)藥合作或衛(wèi)生合作社。陳志潛指出，“那時南京政府已推薦定縣模式為全國的農(nóng)村衛(wèi)生組織范例，不知道在共產(chǎn)黨控制的地區(qū)那時關(guān)于他們創(chuàng)造性的工作的信息是否被利用了。”[16]這是他比較委婉的說辭，實際上，他認(rèn)為后來的合作醫(yī)療就是采用了定縣的做法。考察邊區(qū)政府的醫(yī)藥合作社，可以發(fā)現(xiàn)，它們是在面臨戰(zhàn)爭威脅的特殊背景下產(chǎn)生的一種臨時性的措施。醫(yī)藥合作社是政府主導(dǎo)，群眾自愿入股，盈利分紅的模式，既與定縣等衛(wèi)生實驗區(qū)的做法不同，也有異于后來的合作醫(yī)療制度。但是，這種以合作方式來解決農(nóng)村醫(yī)療問題，卻為以后的聯(lián)合診所與農(nóng)業(yè)社保健站打下了一定的基礎(chǔ)。

摘要：現(xiàn)階段實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目的是，降低參保人員在生病后的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而防止因為居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。尤其是在農(nóng)村地區(qū)，大部分居民由于沒有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，患病后進(jìn)行治療的期間整體生活質(zhì)量降低。文章以新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為例子進(jìn)行探究，選取了近年來中國農(nóng)村地區(qū)的健康和營養(yǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并且利用雙重差分法、分位數(shù)差分法等對新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的影響進(jìn)行探究，以此來明確在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中勞動時間和勞動力數(shù)量的具體變化情況。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)業(yè)；勞動力供給

自20世紀(jì)90年代以來，我國農(nóng)村地區(qū)管理制度進(jìn)行了改革和創(chuàng)新，建立起的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅能夠解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，還能夠通過以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制更好地保障農(nóng)村醫(yī)療，因此，新農(nóng)合制度實施以來受到了農(nóng)民的廣泛關(guān)注，并且現(xiàn)階段我國大部分農(nóng)民已經(jīng)參加了農(nóng)村合作醫(yī)療。通過數(shù)據(jù)研究可以發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度有效地改善了我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民治病難的問題，為農(nóng)民生活質(zhì)量的提高奠定了良好的基礎(chǔ)。

1新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)業(yè)勞動力供給的影響分析

近年來，隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度的不斷推廣，越來越多的學(xué)者對新農(nóng)合進(jìn)行了深度的研究，并且明確了新農(nóng)合制度對農(nóng)村勞動力供給的具體影響。2014年，一些學(xué)者提出了新農(nóng)合的拉回效應(yīng)和枷鎖效應(yīng)，其中可以通過數(shù)據(jù)明顯看出新農(nóng)合制度已經(jīng)使農(nóng)村大部分勞動力外出務(wù)工的思想和傾向發(fā)生改變，農(nóng)民工返鄉(xiāng)務(wù)工的意愿得到增強(qiáng)。2015年，一些學(xué)者以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為研究事例，就非攜帶式的醫(yī)療保險對農(nóng)村勞動力流動產(chǎn)生的影響，進(jìn)行鎖定效應(yīng)的探究，可以明確通過實行新農(nóng)合制度，能夠極大地降低農(nóng)村勞動力向城市及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移的概率，說明新農(nóng)合制度可以使參加新農(nóng)合保險的農(nóng)民提高留在本地務(wù)工的意愿，進(jìn)而促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展。同時，研究表明新農(nóng)合制度能夠使很多參保人員提高自主創(chuàng)業(yè)的意識，并且通過數(shù)據(jù)分析可以明確參保人員自主創(chuàng)業(yè)的可能性提高5%左右。對于一些在醫(yī)療方面花費資金相對較多的農(nóng)民來說，尤其是針對一些醫(yī)療風(fēng)險較高的家庭，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)揮了非常重要的作用，到2017年，很多學(xué)者通過研究新農(nóng)合對自我雇傭的影響，可以明確新農(nóng)合制度能夠提高農(nóng)村居民臨時性工作和受雇傭工作轉(zhuǎn)向為自我公用的轉(zhuǎn)化率[1]。以上幾個方面的研究表明，新農(nóng)合制度對農(nóng)村的勞動力供給會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對勞動力供給產(chǎn)生的效應(yīng)體現(xiàn)在對勞動供給時間的影響上。從理論方面進(jìn)行分析，由于農(nóng)村合作醫(yī)療保險可以改變參保者對未來資金支出的預(yù)期情況，進(jìn)而也影響勞動力的供給。首先，醫(yī)療保險制度的實施會導(dǎo)致很多參保者對預(yù)期醫(yī)療支出的資金成本下降，所以根據(jù)預(yù)防性儲蓄理論進(jìn)行分析，參保者可以減少現(xiàn)階段銀行的存儲金額，進(jìn)而減少相應(yīng)的勞動供給程度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一作用機(jī)制，對參保者的保障水平起到了較大的影響作用，并且為參保者家庭的銀行儲蓄情況起到了主導(dǎo)作用，從另一個方面進(jìn)行分析，可以明確醫(yī)療保險還能夠使參保者根據(jù)現(xiàn)階段的健康水平對勞動供給進(jìn)行合理的調(diào)節(jié)，通過數(shù)據(jù)研究可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險能夠?qū)用窠】灯鸬矫黠@的促進(jìn)作用。在保障水平相對較低的情況下，很多參保人員的人均收入也相對較低，所以使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療，對收入較低的參保人員家庭起到了相應(yīng)的主導(dǎo)作用。通過分析勞動供給時間，可以明確醫(yī)療保險的影響原因，主要體現(xiàn)在以下三個指標(biāo)，即勞動力的參與情況、勞動力的質(zhì)量、勞動力的努力程度和勞動供給時間。對于大部分農(nóng)民來說，其工作時間相對較為自由，并且長時間的工作性質(zhì)決定了農(nóng)民會盡量選擇不受約束的工作種類，同時，通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，可以保障農(nóng)民在自由選擇工作職業(yè)的前提下，依然可以解決溫飽問題及未來的發(fā)展問題。然后是農(nóng)村合作醫(yī)療制度還會對勞動力的質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，因為農(nóng)村合作醫(yī)療制度有效地保障了農(nóng)民在生產(chǎn)和生活過程中的疾病治療質(zhì)量，所以在實際工作過程中很多農(nóng)民為增加相應(yīng)的勞動質(zhì)量，進(jìn)而提高相應(yīng)的生活水平，對勞動參與指標(biāo)也會產(chǎn)生一定的影響，由于農(nóng)業(yè)的勞動供給時間可以反映不同農(nóng)民階層之間勞動供給的差異，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，可以從基礎(chǔ)上對農(nóng)業(yè)勞動者的勞動供給時間的一致性問題進(jìn)行分析。然后是探究農(nóng)村合作醫(yī)療制度對勞動時間的影響，現(xiàn)階段我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度對勞動時間的影響文獻(xiàn)相對較多。2015年有學(xué)者對中國健康和養(yǎng)老追蹤調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了分析，可以明確農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，農(nóng)村45周歲以上的農(nóng)村婦女勞動的天數(shù)逐漸增加，通過相應(yīng)的結(jié)果數(shù)據(jù)可以明確新農(nóng)合制度對農(nóng)村婦女的勞動供給起到了正向的引導(dǎo)作用。2016年，通過中國健康和營養(yǎng)數(shù)據(jù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)利用分位數(shù)回歸的方法進(jìn)行探究，可以明確新農(nóng)合制度還增加了農(nóng)村老年勞動力的農(nóng)業(yè)參與，對其勞動的時間也產(chǎn)生了較大的影響[2]。對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行分析可以表明，實施新農(nóng)合有利于提升農(nóng)村老年勞動力的勞動時間，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充分析可以明確，新農(nóng)合對我國所有農(nóng)業(yè)勞動力的勞動時間都產(chǎn)生了較大的影響。最后考察了新農(nóng)合制度在農(nóng)村實施以來對農(nóng)業(yè)勞動時間產(chǎn)生的作用，一方面可以有效促進(jìn)我國人民正確認(rèn)識新農(nóng)合制度的積極作用，另一方面可以保障我國政府部門對醫(yī)保扶貧政策具有更加深刻的理解。自改革開放以來我國的扶貧政策在不同階段具有不同的形式，從傳統(tǒng)的“輸血式”“造血式”到現(xiàn)在的開發(fā)式，通過不同形式的扶貧政策使我國的貧困地區(qū)和農(nóng)業(yè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況得到了有效改善，精準(zhǔn)扶貧政策實施以來，農(nóng)村貧困人口享受的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越來越高，進(jìn)而也推進(jìn)了我國健康農(nóng)村的建設(shè)[3]。近年來，針對農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展，國家政府給予了高度的關(guān)注。為保障農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展更加快速，并且縮小與城市之間的差距，已經(jīng)針對農(nóng)村地區(qū)采取了大量的扶貧政策和扶貧措施。通過對扶貧效果及扶貧數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以明確扶貧政策和扶貧措施起到了非常重要的作用，尤其是其中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，不僅提高了農(nóng)民的生活質(zhì)量，還使越來越多的農(nóng)民更愿意在自己的家鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)和務(wù)工，進(jìn)而增加了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動力的數(shù)量，從而對農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起到了重要的推動作用。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生的影響

通過分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動力數(shù)量及生產(chǎn)時間的影響，可以明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施和制定對我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生了重大的影響，通過增加農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動力的數(shù)量并且降低農(nóng)村人口外出務(wù)工的意愿，使農(nóng)村當(dāng)?shù)氐膭趧恿?shù)量急劇增加，進(jìn)而增加了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的潛力。同時利用農(nóng)村合作醫(yī)療制度，還可以使農(nóng)民的幸福感繼續(xù)增加，由于現(xiàn)階段我國很多農(nóng)民在病癥的折磨下，經(jīng)常會出現(xiàn)人財兩空的現(xiàn)象，而新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以后可以保障大部分農(nóng)民在出現(xiàn)重大疾病時，依然有政府的補(bǔ)貼作為經(jīng)濟(jì)支持，進(jìn)而對農(nóng)民疾病的治療產(chǎn)生了較大的積極作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，不僅會對我國農(nóng)村地區(qū)的勞動力供給產(chǎn)生一定的影響，還會從整體上促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革，所以負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立的工作人員要根據(jù)不同地區(qū)農(nóng)村的實際發(fā)展情況采取合理的制度措施，并且可以盡量完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的體系，確保能夠通過對農(nóng)村勞動力的供給影響，促進(jìn)我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的整體發(fā)展[4]。通過利用先進(jìn)科學(xué)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，可以明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對現(xiàn)階段農(nóng)村勞動力會產(chǎn)生較大的影響，所以必須明確農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響因素，并且了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生的積極作用。

摘要：以河南省商丘市夏邑縣參合農(nóng)民為調(diào)查主體，了解地區(qū)新農(nóng)合實施現(xiàn)狀及遇到的問題，以及直接受益者對該制度的看法和評價。采用了理論和實證相結(jié)合的方式，調(diào)查分析影響參合農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度的原因，并提出相關(guān)建議，為新農(nóng)合制度推廣提供參考。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；農(nóng)民滿意度；對策

1新農(nóng)合相關(guān)政策

隨著經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，我國越來越重視提升農(nóng)民幸福感。全面建成小康社會的重大挑戰(zhàn)是縮小城鄉(xiāng)差距，緩解區(qū)域發(fā)展不平衡問題。為了更好地促進(jìn)社會進(jìn)步和建立并完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，國務(wù)院于2003年要求各地開始逐步推行新農(nóng)合制度。國家實施新農(nóng)合制度后，各地根據(jù)自身情況實施了因地制宜的新農(nóng)合制度[1-2]。2016年國務(wù)院的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出，規(guī)范服務(wù)管理方式，完善醫(yī)保政策并合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源，積極推進(jìn)并落實新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度融合，在全國范圍內(nèi)擴(kuò)大新農(nóng)合制度推廣范圍，讓中國公民享受到全民醫(yī)療的服務(wù)，使農(nóng)民可以感受到國家政策帶來的幸福感。

2相關(guān)概念及研究

新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度（以下簡稱新農(nóng)合）是我國改善農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生狀況的主要制度，主要保障農(nóng)民大病治療。新農(nóng)合籌資主體包括個人集體和政府，遵循個人意志自愿參加[3]。起付線是參合農(nóng)民在進(jìn)行醫(yī)療報銷的同時最低報銷金額的規(guī)定。封頂線是進(jìn)行報銷金額的最高點，超過封頂線的需要自己承擔(dān)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)過醫(yī)療統(tǒng)籌的勞動保障部門以及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦審核、通過并簽訂協(xié)議，為參加新農(nóng)合的人員提供基本醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，在新農(nóng)合滿意度的研究中可以看出，生理和安全是參合農(nóng)民最大的需求。他們希望可以身體健康并擁有良好治療水平和服務(wù)態(tài)度。在此前提下，農(nóng)民才能對新農(nóng)合實施效果產(chǎn)生較高的滿意度。當(dāng)他們因自身經(jīng)濟(jì)條件而無法就醫(yī)時，就會對政府表示懷疑甚至失望。根據(jù)美國學(xué)者維克托的期望理論，人們總有一定的期望并希望自己可以達(dá)到。如果因為種種原因，參合農(nóng)民對此制度有不滿而政府卻不作為，就會影響制度推行效果，使政府公信力大幅下降[4]。劉平和李躍進(jìn)的研究指出，直接影響新農(nóng)合滿意度的是參合農(nóng)民積極性和新農(nóng)合能否持續(xù)發(fā)展，主要表現(xiàn)在報銷比例、對農(nóng)民的補(bǔ)償方式、參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的了解程度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平等方面。于長永認(rèn)為，可以通過擴(kuò)展報銷范圍提高滿意程度。在補(bǔ)償范圍不變的前提下，補(bǔ)償比例越高，參合農(nóng)民滿意度越高。陶紀(jì)坤等認(rèn)為，要完善新農(nóng)合補(bǔ)償方式，通過降低起付線和提高封頂線增加參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度。隨著老齡化越來越嚴(yán)重，報銷群體也應(yīng)該向年紀(jì)較大的老年人傾斜，做到老有所依。應(yīng)當(dāng)提高定點服務(wù)機(jī)構(gòu)的福利水平，提高醫(yī)療人員素質(zhì)，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。蔣翠珍等認(rèn)為，若想提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)參合農(nóng)民滿意度，就要降低起付線和提高封頂額。要建立良好的監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量和醫(yī)療人員品德進(jìn)行監(jiān)督。牛逸群等在研究中發(fā)現(xiàn)，流動人口在參合農(nóng)民中所占比例較高，導(dǎo)致很多參合農(nóng)民由于外出務(wù)工沒辦法享受優(yōu)惠政策，建議政府在實施新農(nóng)合政策時突破地域限制，讓更多外出務(wù)工人員享受到新農(nóng)合優(yōu)惠政策帶來的好處。

3調(diào)查分析