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醫保風險論文范文1

關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范

一、引言

社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發展和自身實踐活動的發展而不斷發展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。

社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下，醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是，在現實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫療保險中，醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制，也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。

醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。

二、道德風險及表現形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響

道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。

在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險

1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。

（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫療費用方面的支出，給醫療資源帶來更多的消耗。

心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。

（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。

2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現，可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。

（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用，造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大，從而導致對醫療衛生資源的過度利用。

（2）醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中，患者的不合理的醫療需求并非出于自愿，而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比，促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。

三、醫療保險中道德風險分析

醫療服務具有準公共性及專業性的特點，決定了其在提供服務價格和數量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念，在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性，醫療服務又具有高度專業性，這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。

確立醫療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩定。但是，醫療保險制度的實施，客觀上提高了對醫療服務的需求水平，加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到，醫療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫療服務產生過度消費，進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。

醫療保險領域所涉及的醫院（醫生）、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中，無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。

四、道德風險產生的途徑

探討如何防范醫療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫療服務提供者（醫院）；三是保險人（醫療保險機構），醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的，因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。

（一）患者的道德風險

作為醫療保險的需求方，患者就診時醫藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫療保險機構）來支付，患者的醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮。患者對醫療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：

1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發生的概率，增加了醫療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現醫療費用不合理增長的現象，從而影響醫療保險機構的成本控制。

（二）醫療服務提供者的道德風險

在醫療衛生服務過程中，醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏，使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場，醫療行業具有較高的壟斷性，造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。

1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛生消費的種類與數量，加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫療衛生的服務質量，醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。

2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位，醫院具有醫療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫生為了保護自己，減少醫療事故發生的風險，存在著不適當服務現象，醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務，從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”：醫療供給創造醫療需求。[4]

（三）醫療衛生體制造成的道德風險

我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制，也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后，對基本醫療保險政府在認識上存在誤區，認為醫療衛生服務不創造經濟效益，為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化，許多道德風險也由此而生。

1、“第三方支付”制度

醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫生（醫療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等，醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]

2、衛生資源配置不合理

我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院，集中在醫療上，而不是公共衛生和廣大農村基層，造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]

表1

衛生總費用

年份衛生總費用

(億元)衛生總費用構成

(%)城鄉衛生費用

(億元)衛生

總費

用占

GDP%

合計政府預

算衛生

支出社會

衛生

支出個人現

金衛生

支出政府

預算

衛生

支出社會

衛生

支出個人

現金

衛生

支出城市農村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。

數據來源：衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》

數據顯示，從1978年到2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉差距越來越大。

我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛生醫療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤，把醫療衛生事業作為一個產業來經營，這一切都具有促使衛生保健系統進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現，截至2003年底，基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%，其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）。基本醫療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫療保險卡）等中國特有的風險問題。

表2

我國城鎮社會醫療保險發展概況

年份參保職工

人數

(萬人)離退休人員

(萬人)基金收入

（億元)基金支出

（億元）參保人數占城鎮

就業人口%參保人數占城鎮

總人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數據來源：根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總

4、醫療制度不完善

具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策，使醫療服務的提供者（醫院）必須依靠銷售藥品實現自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險，身體出現不適需要住院，就以自由職業者身份去參加醫療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。

常寧市中醫院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收，并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風險的防范

以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是，患者在醫療服務市場上處于劣勢，醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫療保險的覆蓋范圍，真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健，根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現象。

3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位，定期舉辦衛生保健知識講座，提高人民的衛生保健意識。

（二）醫療服務機構道德風險的防范與控制

醫療機構是醫療服務的提供者，醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制，醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤，也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。

1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫療機構的管理權，起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革，將醫療機構的管理權交給保險機構，衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系，對醫療機構提供技術上的指導。

2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法，即在病人住院后的規定時間內，必須向醫療保險機構報案，否則，醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫藥產品生產結構的改革，規定醫療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品，暗地給付醫生回扣，導致醫藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫藥分離，即醫生只擁有處方權，醫院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。

（三）改革現行的醫療衛生體制

現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。

1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家，存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取，企業在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并，減少企業數量，提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去，采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式，成為醫療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產企業直接參與投標，減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營，藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來，有利于企業的長遠發展。

2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫院降低成本的動機，使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快，但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制，不從分配制度上兌現憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此，提高國家對衛生事業的投入是根本。

4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視，也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去，衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現有的醫學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%。可見預防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構，為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。

六、結語

本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。

表面上看，患者、醫療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫療衛生事業的管理與政策體制不符合醫療衛生事業。只有國家改變認識，改革目前的醫療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發展的角度，國家都應該更加重視醫療保健事業，應該把預防疾病和公共衛生事業建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯合國稱贊的初級衛生保健網和公共衛生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發揚。應該使公共衛生事業制度化、規范化、群眾化。當前，我國醫療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛生問題，而是綜合的環境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。

健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫療衛生服務不論從經濟，還是從醫療的角度，均應體現“以人為本”的原則。國家理應實現全民醫保，不要再讓“人人享有衛生保健”只是一句口號。

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[3]張曉燕：“醫療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛生事業管理》，2004年第1期，第11頁。

[4]陳永升：“醫療保險中醫療供方道德風險行為分析”，《新疆財經學院學報》，2002年第4期，第35頁。

[5]張曉燕：“醫療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛生事業管理》，2004年第1期，第11頁。

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[8]史文璧、黃丞：“道德風險與醫療保險風險控制”，《經濟問題探索》，2005第2期，第62頁。

醫保風險論文范文2

9月16日，國家勞動和社會保障部召開新聞會，公布了《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2004年版）》（以下簡稱《醫保目錄》）。這是2000年來的第一次調整。

據統計，我國醫療保險參保人數從1998年的1969萬人迅速提升至2004年8月的11847萬人；這一億多人是最有購買力的人群，醫保支出從1999年至2003年，復合增長率達到65%；醫保支出占全國藥品銷售收入的比重，從1998年的7%上升至2003年的44%。可見其潛力。

藥品消費醫院占到了70%－80% 的市場份額，而醫保品種基本上是在醫院實現銷售的。以上海為例，2002年全市醫保籌資110億，其中徐匯區就有20多億，僅該區年終還超支2億多。

從銷售收入增長的路徑來看，能夠進入《醫保目錄》對于制藥企業是一個極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進入到《醫保目錄》，助推了它們主營業務收入的逐年提升。其中云南白藥，主營業務收入的復合增長率達到了16.38%；而天士力的養血清腦顆粒在去年底被增補到老版本的《醫保目錄》中，使得公司產品銷售收入大幅增長，2004年上半年實現銷售收入4619.59萬元，較去年同期增長了212.43萬元，增長了118.69%。

二、進入醫保后營銷該怎樣做

1、對初次進入醫保目錄產品的生產廠家來說，應調整營銷戰略

如果的企業生產的產品以前沒有進入醫保目錄，這次是第一次進入的話，那么你就要調整營銷模式，轉換營銷資源分配結構，這應是一項營銷戰略的轉型，較難一蹴而就，對其預期要長遠，否則可能帶來的是失望。因為現在的醫院市場面臨的是白熱化的同質化競爭，你要做好醫院產品的營銷最少要花很長一段時間，來做好以下之事。 ? 突破重重關卡：

“物價局備案、招標、藥事會、藥房、大夫、商業公司、衛生局、工商局，免不了競爭對手還來份舉報。各個擺平，花錢，花錢，再花錢。

就是說，進入醫療保險，只是說院線產品具備了在醫院營銷上量的基本條件之一，但對于營銷來說，這只是萬里走完了第一步。你最好面臨10幾個進入醫院銷售的關口。 ? 面臨政策風險：

“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加。”

這說明了國家政策對廠家醫藥代表給醫院醫生處方費的限制和目前轉入更隱蔽的現狀。但是不給推廣費是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風辦發現是找死。如果你的產品不能單獨定價，價格不高（不是價格越低越有競爭力），各環節費用不夠，那你最好就別碰醫院，否則只能是找死。

政策風險還有就是政府限價，尤其是醫保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來越小，形成政策性風險。 ? 建立銷售網絡：

原來你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業網絡，目前絕大多數地區，醫院商業網絡和OTC商業網絡是兩條線，覆蓋醫院的商業網絡的建立需要一些時間和花費的。 ? 組建優秀隊伍和創新銷售方法：

“你開報告會，我搞聯誼會；你專家講座，我權威；你贊助學術，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總。‘蛇有蛇道，龜有龜路’。”

如果你的企業以前有了醫院網絡，由于這次醫保目錄增加的品種多達714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫院藥品銷售競爭的進一步加劇。

企業必須組建更優秀、更有經驗的銷售隊伍，醫院銷售的醫藥代表隊伍比OTC銷售隊伍更難組建。

你必須試用更創新的銷售方法，否則常規的方法聰明的醫藥代表們都用過了，肯定是邊際效應遞減的，醫生絕對不愿接受一個陌生廠家陌生醫藥代表的所謂推廣費，即使別人20%，你給30%，醫生也不會在短期接受一個新的醫藥代表。因為對他們來說拿得安全是第一位的。

2、開始第二步：進入各省醫保目錄

這次國家醫保兩個目錄，與以往相同，把進入國家目錄的產品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費用按規定由基本醫療保險基金支付，在全國所有統籌地區都應保證支付。但是國家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區、直轄市可以根據經濟水平和用藥習慣進行適當調整，醫療保險基金支付比例由各統籌地區根據當地醫療保險基金的承受能力確定。勞動與社會保障部規定各省最少有15%的調出與調入權。

因此，如果你的產品僅進入乙類目錄，那你就還得在各省的相關部門間做工作，花費用讓其進入所在省的目錄中。否則進入國家目錄并不是你在所有身份的通行證。

3、進入第三步：破解招標難題

不論你是獨家品種還是普通的非獨家品種，都必須先進行招標，盡管招標業內頗多非議，但作為操作方有權有利可圖，自然是不會輕易放過招標這一工具為己牟利的。 如果不是獨家品種，可能有些還要面臨二次公關。

三、新進入醫保目錄品種營銷新思路

1、 做深做透醫保定點藥店

現在全國每個城市都有醫保定點藥店，比如上海有約120家社保定點藥店，而且幾家批價藥品超市也納入了醫保定點藥店。在定點藥店一般的OTC品種，只要是在醫保目錄中，都是可以刷卡購買的，而且，刷卡是消費者可以任意刷卡，沒有醫院一個處方對藥量的限制，這樣對營銷反而有利，你可以加強定點藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫保品種上量。

2、 農村包圍城市：強力開拓中小醫院市場

以二三級中小醫院、企事業單位醫院、醫務室為突破口，通過訂貨會、推廣會、登門拜訪、協助醫藥公司送貨上門等方式，大力開展中小醫院的醫保目錄品種營銷。

3、以臨床研究為手段，廣泛把產品先進入中小醫院

以贊助各中小醫院醫生出論文、或者企業自己收集論文、協同行業協會、學會或者雜志社舉辦研討會的方式，讓產品進入醫院銷售。

醫保風險論文范文3

關鍵詞：醫療保險；道德風險；防范；規避

引言

社會保險制度是我國一種基本社會經濟制度，是社會經濟發展到一定社會階段的必然產物。近年來隨著醫保費用支出的持續高漲，道德風險問題越來越引起人們的高度關注。道德風險的存在導致醫療保險費用的不合理增長和醫療衛生資源的浪費，對于社會醫療保險事業發展具有較為嚴重的影響。

1社會保險體系下道德風險的具體表現形式

道德風險最早源于20世紀80年代西方的經濟哲學概念，是經濟領域中普遍存在的問題。當前我國社會保障領域已經成為道德風險高發區，風險發生頻率高，風險分布廣泛，因道德風險所造成的社會損失也最為嚴重。在我國醫療保險市場中，基本醫療制度所涉及到的利益群體較多，各主體之間的相互聯系更為復雜，醫療服務產品表現出的異質性、不可逆性和專業性等特點進一步加劇了醫療保險領域道德風險問題的嚴重性。從時間角度來分析，道德風險包括事前道德風險和事后道德風險。保險對于被保險人的行為可能會產生一定的影響。事前道德風險主要是對被保險人的疾病發生概率產生影響，會導致被保險人將更多的支出用于醫療費用方面的支出，從而造成醫療衛生資源的過度消耗。在被保險人患病以后，所產生的醫療費用往往是不固定的，患者面臨多種醫療方案的選擇。而患者對醫療方案選擇的盲目性可能會造成對醫療衛生資源的浪費，這種情況下的道德風險就是事后道德風險。相對而言，事后道德風險的防范顯得更加重要。從微觀角度來看，道德風險又可以分為患者過度消費而引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求引起的道德風險。被保險人在投保以后，患病治療期間所產生的醫療費用對于醫療服務需求將會產生影響，由于社會醫療保險在一定程度上減輕了投保人的醫療費用負擔，因此容易造成患者在選擇醫療方案時超出實際的醫療需求，產生醫療衛生資源過度利用的問題。另一方面，醫療服務人員在為患者提供醫療服務的時候存在利用信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的問題，這從本質上是由于醫療服務人員和患者之間的信息不對稱所造成的。

醫保風險論文范文4

    論文摘要：簡要分析商業保險與社會保險融合的大背景，結合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮居民大病補充醫療保險的分析，總結出宜春市大病醫療保險的優缺點及可行性，提出我國在大力發展商保社保融合過程中應當注意的問題。 

社會保險與商業保險融合發展是指在社會保障體系中充分發揮商業保險的補充作用。 

社會保險是在傳統商業保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質，并且有一定的保障范圍。商業保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業保險實現融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發揮保險在經濟、社會發展中的作用、為公民提供充分的經濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業保險已呈現出相互融合的趨勢，且日益發展成為社會保障的重要形式。 

在我國醫療保險社保商保融合尚未深入發展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫療保險費業務，并據此推出了公開招標業務 。 

一、宜春市城鎮居民大病補充醫療保險費保險業務 

我市城鎮居民大病補充醫療保險委托商業保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下： 

投標報價為： 

1.參保保費：城鎮居民醫保大病補充醫療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。 

2.理賠限額：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。 

3.理賠比例：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。 

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數約76萬人。 

參保范圍：大病補充醫療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮居民基本醫療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫療保險的同時，必須參加大病醫療補充保險。大病補充醫療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。 

二、宜春市大病醫療保險的優越性 

首先，商業保險公司能夠通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫療的公平性，又有利于將商業保險的風險管控技術運用到大病補充醫療保險，加強了效率性。保險公司與醫療服務機構通過簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果，有利于大病補充醫療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續健康發展。保險公司也可以專業化優勢，為大病補充醫療保險的科學化管理提供技術平臺。 

同時，政府方面，有利于轉變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫療保險的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。 

此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經濟在一定意義上來說是一種風險經濟，對市場經濟運行中的主要經濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經濟的抗風險能力。 

三、宜春市大病醫療保險也有它的局限性 

首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規，商業保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業保險公司的積極性。 

其次，保險公司參與大病補充醫療保險仍缺乏經驗和動力。保險公司涉及社會保障的業務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。 

顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發達國家采取將社會保險與商業保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。 

越來越多的地區嘗試著將社會保險與商業保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產生的一個典型。但是，在這種探索發展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。 

四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色 

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數轉交給了商業保險公司，這對于社會保險和商業保險的融合發展是相當不利的。作為商業保險公司，其主要經營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業化趨同于商業保險。 

明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。 

構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續。在委托經營模式下，社會保險由政府和商業保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。 

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協調，那么一旦遇到需要報銷醫藥費，被保險人可能面臨醫院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。 

 

參考文獻： 

[1]宜春市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案. 

醫保風險論文范文5

關鍵詞：社會醫療保險 道德風險 措施

自1998年以來，隨著新型城鎮職工醫療保險制度在全國范圍內的建立，我國社會醫療保險市場的“公平與效率”大為改善。但是自2000年以來，通過《中國衛生統計年鑒》顯示，我國社會醫療衛生總費用呈遞增之勢，如圖①所示，其中在2011年占GDP比重已達5.2%，在這之中，道德風險所帶來的影響不容忽視。為此，國內學者對道德風險影響我國社會醫療保險方面做了大量研究：胡蘇云（2000）分析了事后道德風險的特征，道德風險與醫療服務利用和醫療保險價格的關系，提出了道德風險福利損失這一概念，認為克服道德風險的方法包括付費制度的設計；劉婷、路佳（2009）從社會學角度闡述了社會醫療保險的形成以及防御措施，主要通過醫生和患者兩方詳細的介紹了道德風險；郭有德（2004）主要研究了醫療保險中被保險人的道德風險，從而提出了從醫療服務需求方來控制醫療保險道德風險的一些具體措施；邱曉燕（2010）重點分析了我國社會醫療保險中的預防措施，通過完善機制，合理消費以及采用預付制代替后付制的措施預防道德風險。

圖①

一、我國社會醫療保險中存在的道德風險

道德風險也稱為敗德風險，它是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動。基于道德風險的定義，下面從需求方、供給方、醫患雙方以及醫療消費的特殊性四個方面具體進行闡述。

（一）需求方道德風險

圖②

需求方道德風險是指患者利用自己掌握足夠多的信息獲得利益最大化，從而造成醫療費用的不合理增長。一方面在社會醫療保險機制尚未成熟時，容易出現“一人參保，全家吃藥”的現象。在以前的保險安排下，首先是個人自付，然后到保險機構報銷，這樣極不方便，參保人也許沒有太多的資金去交付昂貴的醫療費用，與此同時，可能出現道德風險，參保人也許會和醫院達成協議，通過造假讓保險公司賠付更多的保額，獲得額外的利益。另一方面，由于道德風險的存在，會出現患者過度消費現象。當保險公司支付一定數量的保額時，患者會消費更多的醫療衛生服務，例如當患者住院時，往往比在參保前消費更多的醫療服務、享有更長的住院時間和享用更多更昂貴的藥物，從而造成了醫療資源的浪費。在經濟學中，資源是稀缺的，一部分人選用將使得另一部分人不能享用，由此另一部分人的健康不能得到很好地保障。

在經濟學中，資源是稀缺的，假設市場由價格進行調控，醫療服務的消費量與價格的供求曲線如圖②所示。當患者沒有參加社會醫療保險時，供給曲線與需求曲線交于E1點，此時處于均衡狀態，此時的醫療服務消費資源為OP1*OQ1。而當患者參加醫療保險后，由于第三方付費制度，加之醫生的引導，造成過度消費現象，假設患者享受的是全額醫療保險，由于邊際成本為零，醫療服務消費量變為Q2，對應的價格為P2，從而醫療服務消費資源為OQ2*OP2，遠遠大于OP1*OQ1，由此造成了OP2*OQ2-OP1*OQ1資源的浪費，從而造成了醫療費用的不合理增長。

（二）供給方道德風險

供給方道德風險是指醫生利用其信息優勢所造成的社會醫療衛生費用的不合理增長。醫生占有很大的市場支配能力，憑借其專業優勢，掌握著醫學教育、醫師準入、臨床標準等等，在個人利益最大化以及信息不對稱的前提下，醫生往往誘導患者消費更多的醫療服務，造成資源上的浪費。同時醫生擁有雙重身份，既是醫療服務的提供者，也是醫療服務的決定者，而患者的需求是所謂的派生需求：患者所期待的是健康、活力、長壽，對醫療服務很難進行評估，無法了解自己的具體病情，對于如何選擇適合自己的治療方案更是沒有依據。于是患者多將決定權在一定程度上讓渡給醫生，由其提供治療方案。這種特殊的委托關系往往會由于信息的不對稱造成利益驅動。

相對于這種特殊的委托關系，醫生不僅提供消費建議，而且直接決定衛生服務的種類和數量。由于這種第三方付費制度的存在，使得醫生加大開藥的力度，即使是小病也會誘導患者多開藥方，這極大的造成了資源的浪費。與此同時，由于以藥養醫的不合理制度，醫生的工資與其所開的藥物直接掛鉤，這更促進了道德風險，使得醫療衛生費用不合理增長。

圖③

在如圖③的供求曲線中，當不考慮道德風險的時候，供給和需求曲線即S0和D0相交于E1點，此時處于均衡狀態，所消耗的醫療衛生服務資源為OP0*OQ0。然而現實中由于信息不對稱，醫生誘導消費者過度需求，從而使需求曲線由D0移到D1，由于第三方付費制度以及以藥養醫體制的影響，醫生愿意提供更多的服務，供給增加，由此供給曲線由S0移至S1，從而達到新的均衡狀態E2，均衡點由E1移到E2，此時所消費的資源為OP2*OQ2，這遠遠大于不考慮道德風險時所消耗的資源，造成了OP2*OQ2-OP0*OQ0資源的浪費，使醫療衛生費用不合理的增加。

（三）醫患合謀

自1998年以來，我國社會醫療保險市場主要由三方參與者構成：保險機構、被保險人和醫療機構，如圖④。由于我國醫療保險中的第三方付費制度，從而使得醫生與患者達成共識，醫生誘導患者過度消費，與此同時患者與醫生合作，愿意消費這些服務，使自己的利益最大化，雙方建立聯合機制共同對付保險機構，從而滋生出了許多“人情處方”、“營養處方”，造成了社會醫療衛生服務費用的不合理增長。

圖④

（四）醫療消費的特殊性

1、不確定性：人們對于患病與否是不確定的，同時在醫療衛生服務市場，患者一般并不充分了解何種醫療服務是恰當的、甚至不了解如何評價醫療質量，即使是受過專業訓練的醫生，也不能充分了解各種醫療方案的功效。因此，在有社會醫療保險的情況下，醫患雙方易于采用成本較高的治療方法，道德風險也就隨之產生，基于這種不確定性，造成了醫療衛生費用的不合理增長。

2、對健康的重視：隨著生活水平的提高，人們對健康越來越重視。相應的，從事一切活動的基礎是有一個健康的身體，俗話說，身體是革命的本錢。然而每個人都難以規避疾病的風險，輕者也許住院或是吃藥就好了，重者危及生命甚至家人的健康。基于健康的重要性，人們會對生命高度關注。在有社會醫療保險的情況下，基于“免費搭車”的心理，消費者會消費更多的醫療服務，造成資源的浪費。

3、消費醫療服務的成本高：昂貴的醫療服務成為人們的負擔，參加社會醫療保險可以減輕壓力，于是就會使得一張“醫保卡”，成為全家人的享用，由此引發道德風險，使得醫保卡相互借用。有人即使沒有太大的病也會借卡刷藥，以便留著備用甚至轉手變賣，增加自己的利潤，由此造成過多資源的浪費。

二、我國社會醫療保險中道德風險的具體預防措施

（一）建立費用分擔機制，制定合理的自負比例

在我國以前的社會醫療保險體制中，個人支付的比例相對不合理，對于適當提高自負比例，增加參保人的成本可以使參保人與保險機構共同參與管理，減少供給方的道德風險，同時減少了醫患合謀風險，節約了資源。另外，對于參保人因抽煙、酗酒等不良習慣造成的疾病，應該適當提高自負比例，使其減少這種不良習慣，提高健康意識；對于參保人有惡性疾病而醫療費用昂貴時，可以適當減少自負比例，保證其身體康復。

（二）實行醫藥分家制度

實行醫藥分家制度，可以切斷“以藥養醫”渠道。由于醫患雙方的信息不對稱，醫生占有更多的優勢，從而在暗地里購置一些有回扣的藥品，使它的成本與價格嚴重脫鉤，醫生可以從中獲得豐厚的私利，正是這種道德風險的泛濫造成醫療費用嚴重不合理增長。當實施醫藥分家制度后，醫生只負責開處方為病人診斷，不涉及藥品買賣，由患者自己到藥店購買，由于醫生不參與藥品利益，這就大大降低了醫療費用。

（三）建立醫患雙方信用評級制度

規避道德風險的核心就是道德體系的建立，這就需要政府的參與，完善個人基本信息，學習美國的誠信制度，對于每個參保人和醫院要建立一個信用平臺，清楚地記錄其消費以及病例情況，加強信息披露，這樣也方便保險公司進行調查確認，減少不必要資源的浪費。

（四）增強全民保險意識

道德風險的規避不僅在于制度的完善，而且取決于個人保險意識的提高，當全民將社會醫療保險僅作為其醫療保障而不是為了獲取額外私利的時候，醫療衛生費用的不合理增長自然減輕了許多。目前，隨著生活水平的提高，許多慢性疾病成為了人們的經濟負擔，參加社會醫療保險可以減輕人們的負擔，因此通過廣泛宣傳，增加全民醫療保險意識，不僅對社會還是個人都大有裨益。

（五）政府加強醫院的管理

在道德風險中，主要是醫生憑借其專業優勢，擁有充分的信息誘導患者過度消費，因此政府應該加強對醫院的管理，要求醫院提高對醫生的選拔要求，選擇一些高水平、高素質的醫生，同時醫院應該加強醫生的責任意識。

（六）建立醫院集群，增加競爭

在對醫院進行管理的時候，可以使醫院集群，增加醫院的橫向和縱向競爭，在競爭中就會產生淘汰，從而能不斷提高醫生的服務質量，減少道德風險，同時也促進了我國醫療領域的發展。

三、結語

通過以上分析，我國社會醫療衛生費用的不合理增長在一定程度上受道德風險的影響，道德風險的存在制約了我國社會醫療保險的順利實施，為此我國在原有制度的情況下還需進一步加大措施來規避道德風險，提高全民醫保意識，加大我國衛生費用的投資，讓全民享有平等治療的權利，尤其是目前我國面臨人口老齡化的問題，越來越多的中老年人的健康需要保證。因此，建立全民社會醫療保險體系，規避道德風險，由此提高勞動生產率和人民生活水平。

參考文獻：

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[4]邱曉燕.醫療保險中道德風險的分析與措施探討[J].現代營銷，82—84

醫保風險論文范文6

【摘要】醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構,而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關鍵詞】醫療保險改革新醫療制度

一、醫療保險制度的現狀

1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。

2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。

3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。

二、新醫療保險制度中現實存在的問題

1.會帶來醫療風險

新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。

2.醫院可能拖醫保改革的后腿

醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。

醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。

3.新制度規定中本身的漏洞

依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案

1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!