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職工社會醫(yī)療保險范文1
為全面貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），加強對各地醫(yī)改工作的指導(dǎo)，我部選擇了20個有代表性的城市（名單附后），作為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革>:請記住我站域名/
一、重點聯(lián)系城市要在醫(yī)療保險制度改革工作中先行一步，爭取在制定實施方案、完善有關(guān)政策、推進(jìn)配套改革和加強基礎(chǔ)建設(shè)等方面取得明顯突破，確保年內(nèi)建立起比較規(guī)范和完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為推動其他城市的醫(yī)療保險制度改革發(fā)揮示范和帶動作用。
二、要加強信息交流。重點聯(lián)系城市要按月向部里通報改革方案的設(shè)計、改革進(jìn)展情況和方案實施過程中的難點問題。部里將通過召開重點聯(lián)系城市經(jīng)驗交流會、開展典型調(diào)研、印發(fā)簡報等形式，有針對性地指導(dǎo)、幫助重點聯(lián)系城市解決醫(yī)改工作中遇到的突出矛盾和重大難點問題。重點聯(lián)系城市所在省（自治區(qū)）的勞動保障部門要切實加強對重點聯(lián)系城市改革工作的領(lǐng)導(dǎo)和具體指導(dǎo)，確保重點聯(lián)系城市醫(yī)療保險制度改革的順利實施。
為加強聯(lián)系，重點聯(lián)系城市及其所在省（自治區(qū)）勞動（勞動和社會保障）廳（局）要確定一名聯(lián)系人，連同重點城市基本醫(yī)療保險有關(guān)基礎(chǔ)資料（見附件2），于1999年3月底之前報部醫(yī)療保險司。
三、部里將優(yōu)先選擇部分重點聯(lián)系城市，作為醫(yī)療保險科研項目合作單位，根據(jù)醫(yī)療保險制度改革中遇到的新情況、新問題，積極開展課題研究和項目攻關(guān)，為醫(yī)療保險制度改革的順利開展提供理論支持。
附件：1.重點聯(lián)系城市名單
2.重點聯(lián)系城市基礎(chǔ)信息統(tǒng)計表（略）
附件1：
重點聯(lián)系城市名單
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｜省、市、自治區(qū)｜重點聯(lián)系城市｜省、市、自治區(qū)｜重點聯(lián)系城市｜
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｜ 北京市 ｜ 北京市 ｜ 山西省 ｜ 陽泉市 ｜
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｜ ｜呼和浩特市 ｜ 黑龍江省 ｜ 牡丹江市 ｜
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｜ 吉林省 ｜ 長春市 ｜ 遼寧省 ｜ 大連市 ｜
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｜ 山東省 ｜ 濰坊市 ｜ 江蘇省 ｜ 鎮(zhèn)江市 ｜
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｜ 安徽省 ｜ 蕪湖市 ｜ 浙江省 ｜ 金華市 ｜
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｜ 福建省 ｜ 南平市 ｜ 湖北省 ｜ 孝感市 ｜
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｜ 湖南省 ｜ 株洲市 ｜廣西壯族自治區(qū)｜ 桂林市 ｜
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｜ 重慶市 ｜ 涪陵市 ｜ 四川省 ｜ 成都市 ｜
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｜ 云南省 ｜ 大理市 ｜ 陜西省 ｜ 西安市 ｜
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職工社會醫(yī)療保險范文2
為了進(jìn)一步加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，為實施基本醫(yī)療保險做準(zhǔn)備，現(xiàn)就重新認(rèn)定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)問題通知如下：
一、現(xiàn)承擔(dān)本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，遵守公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，符合公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件（附件1），可提出重新認(rèn)定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
二、市、區(qū)縣勞動保障部門與同級衛(wèi)生、財政部門成立定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室，堅持公開、公正、公平的原則，嚴(yán)格執(zhí)行評審標(biāo)準(zhǔn)，杜絕各種不正之風(fēng)。
三、按照“屬地申報、區(qū)縣初審、市級復(fù)審”原則，申請及審批定點醫(yī)療機構(gòu)需按照以下要求辦理：
（一）愿意申報的醫(yī)療機構(gòu)需在2000年6月15日前，向所在區(qū)縣勞動保障局提出書面申請（附件2）并遞交有關(guān)材料（附件1）。
（二）區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報材料和核查醫(yī)療機構(gòu)管理情況（附件1）的基礎(chǔ)上，提出公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的初審意見。
（三）市定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室在2000年7月30日后，在復(fù)審區(qū)縣意見基礎(chǔ)上，分期分批公布公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單，市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
四、有關(guān)具體問題
（一）審核不合格的醫(yī)療機構(gòu)，三個月后可重新申報，區(qū)縣、市定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室進(jìn)行復(fù)檢。對復(fù)檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點資格。
（二）院外分支機構(gòu)（包括各級各類醫(yī)療機構(gòu)的分院、聯(lián)合體、協(xié)作體、外租病房等）須單獨履行定點資格的申報、審批手續(xù)。
（三）其它愿意承擔(dān)本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可按照本規(guī)定在7月15日前提出書面申請并遞交有關(guān)材料，審查認(rèn)定時間另行公布。
（四）這次定點資格認(rèn)定工作，不涉及公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險享受人員個人定點醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)整。
五、這次認(rèn)定的醫(yī)療機構(gòu)定點資格，實施基本醫(yī)療保險后仍繼續(xù)有效。
六、本通知由北京市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件1：公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件
一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
二、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)。
三、遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
1．制訂并執(zhí)行符合市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)；
2．有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料管理制度和醫(yī)療統(tǒng)計、病案管理、財務(wù)管理制度；
3．準(zhǔn)確提供門急診、住院、單病種等有關(guān)資料。
四、嚴(yán)格執(zhí)行國家及本市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)市、區(qū)縣物價部門檢查合格。
五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員及設(shè)備。
1．根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量專（兼）職管理人員，一級（含）以上醫(yī)院要設(shè)置由主管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險辦公室；
2．根據(jù)需要配置必需的計算機等設(shè)備，滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的要求；
3．使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)，及時準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和報表；
4．執(zhí)行醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；
5．參加醫(yī)療保險藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。
六、嚴(yán)格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。公費醫(yī)療和大病醫(yī)療保險享受單位、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評議合格的。
七、駐京軍隊醫(yī)院須符合經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)可以開展對外有償服務(wù)，取得《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》的醫(yī)院（具體名單由總后衛(wèi)生部提供）。
申報定點醫(yī)療機構(gòu)須提供的材料
一、申請報告；
二、按規(guī)定填寫的《北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》；
三、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；
四、軍隊醫(yī)療機構(gòu)須提供經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)對外有償服務(wù)證明，包括《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》；
五、醫(yī)療機構(gòu)評審的合格材料及復(fù)印件；
六、藥品和物價部門監(jiān)督檢查的合格證明材料；
七、大型醫(yī)療儀器設(shè)備（單價收費200元以上）清單及價格；
八、市物價局單獨批準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)（《市物價局、市衛(wèi)生局統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》外）收費價格證明材料。
對申請定點醫(yī)療機構(gòu)核查的主要內(nèi)容
一、醫(yī)療機構(gòu)公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理工作的書面匯報。
二、公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理情況
1．管理機構(gòu)及人員情況。
2．各項管理制度。
（1）就醫(yī)管理制度（專用處方、病歷、結(jié)算單、掛號驗證）；
（2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度；
（3）內(nèi)部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎懲制度）；
（4）使用大型醫(yī)用設(shè)備、貴重藥品及醫(yī)用材料的審批制度。
3．控制醫(yī)療費用措施
單病種費用管理，大額醫(yī)療費用核查。
4．信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及計算機配置情況。
（1）醫(yī)療保險辦公室計算機設(shè)備配置；
（2）醫(yī)療機構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況；
（3）參加醫(yī)療保險藥品管理監(jiān)測網(wǎng)條件。
5．公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險費用結(jié)算。
（1）使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)管理情況；
（2）提供患者醫(yī)療費用清單情況；
（3）實行住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法的準(zhǔn)備情況；
（4）醫(yī)療費用單獨建帳管理情況。
三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理情況
1．醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務(wù)等管理制度；
2．常見病診療和護理常規(guī)。
四、對公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險合同單位的管理情況。
北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
申請單位：
申請時間 年 月 日
北京市勞動和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實。
二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其它類別醫(yī)療機構(gòu)（如門診部、醫(yī)務(wù)所等）不填寫。
三、“申請內(nèi)容”一欄，由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
四、科室設(shè)置及病床數(shù)，要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。
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｜單位名稱 ｜ ｜
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｜機構(gòu)代碼 ｜ ｜法人代表｜ ｜
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｜所有制形式｜ ｜機構(gòu)類別｜ ｜
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｜醫(yī)院等級 ｜ ｜郵政編碼｜ ｜
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｜單位地址 ｜ （區(qū)縣） ｜
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｜執(zhí)業(yè)許可證號碼 ｜ ｜
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｜單位開戶銀行及賬戶｜ ｜
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｜公費、大病醫(yī)療保險管理部門 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜聯(lián)系電話｜ ｜編制人數(shù)｜ ｜實有人數(shù)｜ ｜
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｜配置計算機數(shù)｜ ｜主管院長｜ ｜聯(lián)系電話｜ ｜
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｜ ｜人員分類｜總?cè)藬?shù) ｜高級職稱｜中級職稱｜初級職稱 ｜
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｜衛(wèi)生 ｜醫(yī)生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技術(shù) ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人員 ｜護士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜構(gòu)成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情況 ｜醫(yī)技人員｜ ｜ ｜ ｜ ｜
職工社會醫(yī)療保險范文3
一、改革的指導(dǎo)思想
醫(yī)療保險制度改革的指導(dǎo)思想是：圍繞建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，配套推進(jìn)企業(yè)改革和行政機關(guān)、事業(yè)單位的各項體制改革，從市的實際出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平，建立一個新的職工基本醫(yī)療保險制度。
二、改革的任務(wù)和原則
醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：根據(jù)用人單位和個人承受能力，建立起保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)險保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。
三、實施范圍和對象
市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)，集體企業(yè)，外商投資企業(yè)、私營企業(yè))，機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。
四、改革的主要內(nèi)容
實行用人單位和職工個人共同繳納醫(yī)療保險費的機制，建立社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度。
(一)基本醫(yī)療保險基金的籌集
基本醫(yī)療保險基金是國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療需求，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定向單位和個人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。基本醫(yī)療保險基金包括統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分。
1、用人單位繳費率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時由用人單位為每人按本地區(qū)上年度職工平均工資30％的定額標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。退休人員本人享受終生醫(yī)療保險待遇。繳費渠道為：機關(guān)事業(yè)單位的職工、退休人員按原規(guī)定的預(yù)算管理形式(財政預(yù)算、事業(yè)經(jīng)費、社團收入)按比例撥付和繳納基本醫(yī)療保險費；其它事業(yè)單位，從事業(yè)經(jīng)費和收入中列支；企業(yè)在稅前列支。
2、職工個人繳費按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。
3、基本醫(yī)療保險費的繳納基數(shù)按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算。其征繳比例根據(jù)國家政策和職工工資收入水平與實際醫(yī)療保障水平的提高及物價指數(shù)適時調(diào)整。
4、基本醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定進(jìn)行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險費。
(二)按照社會統(tǒng)籌與個人積累相結(jié)合的原則，建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。
1、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶。職工個人帳戶資金包括：①個人按工資總額的2％繳納的醫(yī)療保險費。②從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數(shù)劃入個人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區(qū)上年度職工平均工資的3％劃入。
2、個人帳戶主要用于支付個人符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，也可用于住院醫(yī)療費個人承擔(dān)部分，余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。職工在本市凋動工作，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用，調(diào)出本市時，個人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉(zhuǎn)移。
3、個人帳戶結(jié)余的資金，按本年度城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息，可依法繼承。
4、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入個人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金，用于統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費用。
5、當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金和上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按規(guī)定計息。
(三)職工醫(yī)療費的支付辦法
1、職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療費，可用個人帳戶支付，個人帳戶不足的用現(xiàn)金支付。
2、職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費，個人先按本地區(qū)職工年平均工資lO％左右(三級醫(yī)院850元、二級醫(yī)院650元、一級或無級別醫(yī)院450元)的起付標(biāo)準(zhǔn)自付后，再由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(三級65％、二級70％、一級75％)標(biāo)準(zhǔn)支付，其余部分由個人自付，以鼓勵職工到普通醫(yī)院就診。當(dāng)年再次住院的依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，其作用是增強個人節(jié)約醫(yī)療費的意識和增強統(tǒng)籌金的保障能力，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。
3、按照保障基本醫(yī)療的原則，實行醫(yī)療費最高支付限額封頂。封頂線為地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大病救助醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
4、基本醫(yī)療保險用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的基本醫(yī)療保險《藥品目錄》，使用乙類藥品，個人先負(fù)擔(dān)10％；國產(chǎn)貴重藥品、家庭病床、特殊項目檢查治療、器官移植及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療，其醫(yī)療費，個人先負(fù)擔(dān)20％后，再按規(guī)定比例報銷。
五、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
(一)、離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變，醫(yī)藥費保障辦法按辦發(fā)（)27號文件執(zhí)行。籌資額每人以本地區(qū)上年度職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)由原渠道向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納，單獨立帳管理。
(二)、國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可按《關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助的意見》的規(guī)定，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行規(guī)定。
(三)退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，住院費報銷比例在職職工提高5％。
(四)、國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，享受基本醫(yī)療保險待遇。
六、醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法
(一)、加強電算化管理，建立計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對個人帳戶實行IC卡管理制度，以提高工作效率。
(二)、參保職工門診時所發(fā)生的醫(yī)療費，符臺基本醫(yī)療范圍之內(nèi)的用個人帳戶(IC卡)支付。
(三)、職工用個人帳戶支付的醫(yī)療費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)院、及定點藥店據(jù)實結(jié)算。
(四)、參保職工住院醫(yī)療費，符合基本醫(yī)療范圍的由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定額、定質(zhì)、定人數(shù)的原則與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店定期結(jié)算。啟動初期，不具備計算機網(wǎng)絡(luò)管理條件時醫(yī)療費先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人或用人單位結(jié)算。
七、基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
(一)、基本醫(yī)療保險基金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。要堅持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預(yù)算解決。
(二)、基本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得挪作它用，也不得用于平衡財政預(yù)算，要加強管理，強化監(jiān)督，確保基金安全。
(三)、財政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要增強服務(wù)意識，建立科學(xué)的運行機制，做到基金及時撥付和結(jié)算，簡化醫(yī)療費報銷、帳戶結(jié)算手續(xù)，為患者提供方便，提高工作效率。
(四)、完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會等單位的代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取社會保險經(jīng)辦機構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險基金的收支、運營和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店服務(wù)情況的工作匯報，并向社會公布。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計。
八、加快醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平
(一)、基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。凡經(jīng)縣級以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，均可申請承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查合格，由市勞動保障行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)資格證書。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)本著方便參保人員就醫(yī)并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作用的原則確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店并與之簽訂服務(wù)合同，明確各自的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。
(二)、職工必須在取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并持有效處方到定點藥店購藥。
(三)、取得定點服務(wù)資格證書的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，應(yīng)當(dāng)堅持“因病醫(yī)治，合理檢查，科學(xué)用藥，有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫(yī)療保險服務(wù)。要建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度。要加強內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。
九、建立大病救助醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險
(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上費用，建立大病救助醫(yī)療保險基金，專款專用，單獨核算，余額結(jié)轉(zhuǎn)，不得挪用。大病救助醫(yī)療保險由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦，單位和職工在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，按規(guī)定同時參加大病救助醫(yī)療保險，享受有關(guān)待遇。
(二)、為保持一些行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險和大病救助醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中
列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
十、組織領(lǐng)導(dǎo)
(一)、加強對醫(yī)療保險制度改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的組織和實施工作。
(二)、市勞動保障部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險制度改革實施辦法，會同財政、衛(wèi)生等有關(guān)單位，研究制定基本醫(yī)療保險病種目錄、費用結(jié)算辦法、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等配套管理辦法并監(jiān)督實施。
(三)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和運營，編制醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。
十一、實施步驟
醫(yī)療保險制度改革工作是一個系統(tǒng)工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實施，穩(wěn)步推進(jìn)。
(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會同有關(guān)部門制定相應(yīng)的配套管理辦法。同時建立計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，搞好軟件的設(shè)計開發(fā)，做好醫(yī)療保險基金的籌集和個人帳戶的建立，各種證冊的印制、業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)、定點醫(yī)院的確定等各項運行前的準(zhǔn)備工作。
職工社會醫(yī)療保險范文4
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險適用本辦法。
本辦法所稱城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），是指在勞動年齡范圍內(nèi)，具有勞動能力的下列人員：
（一）在經(jīng)營規(guī)模達(dá)不到企業(yè)或非企業(yè)單位中就業(yè)的人員；
（二）非全日制的就業(yè)人員；
（三）有多重勞動關(guān)系、不確定勞動關(guān)系和臨時勞動關(guān)系的人員；
（四）無雇傭關(guān)系、無收入標(biāo)準(zhǔn)的自由職業(yè)人員。
男年滿60周歲、女年滿50周歲的人員，不適用本辦法。
靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險必須先參加我市靈活就業(yè)人員社會養(yǎng)老保險，辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)時，須向職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供已參加社會養(yǎng)老保險有效憑證原件和復(fù)印件。
第三條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險遵循下列原則：
（一）參保自愿，保費自擔(dān)；
（二）鼓勵以社區(qū)、行業(yè)協(xié)會為單位參保；
（三）鼓勵以個體工商戶和傭員為單位參保；
（四）醫(yī)療保障水平與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)原則；
（五）權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)，繳費年限與待遇水平相掛鉤原則；
（六）參保政策和管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接原則。
第四條靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費原則上由本人和用人單位共同繳納，具體分?jǐn)偙壤杀救撕陀萌藛挝粎f(xié)商。已與用人單位明確勞動關(guān)系的靈活就業(yè)人員按照用人單位參加基本醫(yī)療保險的方法繳費參保，其他靈活就業(yè)人員以個人身份繳費參保。
第五條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保實行住院醫(yī)療保險形式。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險以我市上年度職工平均工資為繳費基數(shù)，40周歲以下（含40周歲）和40周歲以上分別以上年度我市職工平均工資的3%和4%的比例繳納住院醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員在參加住院醫(yī)療保險的同時，應(yīng)當(dāng)遵循《*市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》（*政辦發(fā)〔20*〕58號）的規(guī)定，按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療保險費，并按規(guī)定享受大額醫(yī)療保險待遇。
第六條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險每年核定一次，從元月1日至12月31日為一個參保年度。已參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)于每年第一季度足額繳納全年的住院醫(yī)療保險費，并同時一次性繳清大額醫(yī)療保險費。
*
第八條靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險，應(yīng)連續(xù)參保。醫(yī)療保險費不得隨意中斷，中斷繳費達(dá)6個月視同停保；本人要求繼續(xù)參保的，應(yīng)當(dāng)補繳醫(yī)療保險費，中斷繳費期間不享受社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，并視同首次參加醫(yī)療保險享受統(tǒng)籌基金支付待遇。中斷繳費超過1年，本人要求繼續(xù)參保的，其實際繳費年限重新計算。
第九條已參加醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員男年滿60周歲、女年滿50周歲且最低繳費年限達(dá)到男滿30年、女滿25年的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員住院醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的，按年滿時上年度我市職工平均工資4%的比例一次性繳清不足年度的醫(yī)療保險費。其享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員住院醫(yī)療保險待遇期間不再繳納醫(yī)療保險費。原參加市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因故斷、停保人員，重新參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險，其已參保年限至退休年齡時合并計算。此次參保時仍按靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇執(zhí)行。
第十條靈活就業(yè)人員因異地*置、長期異地居住和因工作需要駐外工作一年以上的人員，有關(guān)醫(yī)療保險待遇和醫(yī)療服務(wù)管理等按我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條靈活就業(yè)人員住院治療應(yīng)選擇我市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，因技術(shù)或設(shè)備等原因確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須嚴(yán)格按職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。臨時外地就醫(yī)發(fā)生的住院費用一律不納入社會統(tǒng)籌基金支付。
第十二條職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要結(jié)合本辦法和靈活就業(yè)人員參保繳費以及其多樣性就業(yè)形式等特點，完善靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理，制定切實可行的個人申報登記、繳費、資格審核等辦法，并加強靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險信息管理工作，做好個人基礎(chǔ)檔案資料和統(tǒng)計分析等工作，進(jìn)一步提高社會化管理服務(wù)水平。
職工社會醫(yī)療保險范文5
《深圳市基本醫(yī)療保險制度深化改革方案》已經(jīng)市政府二屆二十一次常務(wù)會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
深圳市基本醫(yī)療保險制度深化改革方案
一、深圳市醫(yī)療保險事業(yè)的現(xiàn)狀及存在的主要問題1992年5月，我市頒布了《深圳市社會保險暫行規(guī)定》和《深圳市社會保險暫行規(guī)定職工醫(yī)療保險實施細(xì)則》，對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度進(jìn)行了改革，實行醫(yī)療保險制度，保障了職工的基本權(quán)益，統(tǒng)一了醫(yī)療政策，減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)，提高了社會化管理程度。但是，現(xiàn)行醫(yī)療保險的模式還不適應(yīng)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的要求。主要表現(xiàn)：第一，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度偏重于醫(yī)療保險的社會共濟作用，缺乏有效的激勵和約束機制，醫(yī)療保險基金籌集困難，醫(yī)療衛(wèi)生資源不合理分配和浪費現(xiàn)象比較嚴(yán)重。第二，醫(yī)療保險層次單一，企業(yè)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍然過重，不愿參加醫(yī)療保險，職工參保面偏低。第三，由于現(xiàn)行醫(yī)療保險模式的制約，保險機構(gòu)、醫(yī)療單位和患者之間矛盾較大，影響了醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。因此，必須采取有效措施，深化改革，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險制度。
二、改革的指導(dǎo)思想和基本原則
（一）改革的指導(dǎo)思想
根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和勞動用工制度的實際情況，建立多層次的醫(yī)療保險體系，在切實保障職工基本醫(yī)療需求的前提下，遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，努力減輕企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，改善投資環(huán)境，促進(jìn)我市經(jīng)濟健康發(fā)展。
（二）改革的基本原則
1.保障勞動者的基本醫(yī)療需求
根據(jù)我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險只能保障勞動者的基本醫(yī)療需求，在現(xiàn)階段不可能實行過高的醫(yī)療保健待遇。
2.實行多層次的醫(yī)療保險方式
根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和政策，結(jié)合我市的實際情況，建立住院醫(yī)療保險、綜合醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險三種方式，實行不同的醫(yī)療保障，滿足不同層次的醫(yī)療需求。
3.醫(yī)療保險費用由國家、用人單位和職工個人三方共同負(fù)擔(dān)
根據(jù)國務(wù)院有關(guān)醫(yī)療保險制度改革的精神，職工的醫(yī)療費用不能再由國家和用人單位包攬，應(yīng)由國家、單位和個人三方合理負(fù)擔(dān)。
4.公平與效率相結(jié)合
醫(yī)療保險的公平表現(xiàn)在參保人病有所醫(yī)，特別是大病能得到切實的醫(yī)療保障。其效率表現(xiàn)在，綜合醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的模式，繳費多者，進(jìn)入個人帳戶的金額就多；醫(yī)療費用支付少者，其個人帳戶積累額就多。有利于促職工如實繳費，合理支付。
5.遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，減輕企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)
籌集醫(yī)療保險基金時應(yīng)當(dāng)以支定收，制定醫(yī)療保險待遇和償付標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)當(dāng)量入為出，力求收支平衡，略有儲備。因此，必須建立健全制約機制，嚴(yán)格基金管理，有效防止浪費，減少支出，切實減輕國家、企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)。
三、改革的主要內(nèi)容
（一）基本醫(yī)療保險實行多層次的醫(yī)療保險方式，滿足不同的醫(yī)療需求。
1.住院醫(yī)療保險
參保人按照規(guī)定繳費，其住院基本醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險基金支付。
住院醫(yī)療保險實行基金統(tǒng)籌，不建立個人帳戶。
2.綜合醫(yī)療保險
參保人按照規(guī)定繳費，其住院基本醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險共濟基金支付，門診基本醫(yī)療費用由醫(yī)療保險個人帳戶支付。
綜合醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。
3.特殊醫(yī)療保險
參保人為離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，個人不繳費，就醫(yī)時不自付，繳費渠道與醫(yī)療待遇按原政策不變。
（二）按照職工的不同情況，確定不同方式的醫(yī)療保險范圍。
1.凡具有深圳戶籍（含藍(lán)印戶口，下同）的職工和退休人員，應(yīng)當(dāng)參加綜合醫(yī)療保險。
2.勞務(wù)工應(yīng)當(dāng)參加住院醫(yī)療保險。
3.凡具有深圳戶籍的職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，應(yīng)當(dāng)參加住院醫(yī)療保險。
（三）確定合理的繳費比例，在保障職工基本醫(yī)療需求的前提下，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。
1.在職職工的綜合醫(yī)療保險費按其月工資總額的9％繳交，其中單位繳交7％，個人繳交2％；
按照國家人事部關(guān)于機關(guān)事業(yè)單位“在增加工資的基礎(chǔ)上建立個人繳費制度”的精神，機關(guān)事業(yè)單位職工1993年10月調(diào)整工資以前的工資部分，不實行個人繳費，全部由單位負(fù)擔(dān)。調(diào)整工資以后的增資部分，按上述比例由個人和單位共同繳交。
職工月繳費工資不低于市上年度職工月平均工資的60％，不高于市上年度職工月平均工資的300％。
2.離退休人員的醫(yī)療保險費按其月離退休金的12％，由單位或養(yǎng)老保險共濟基金繳交，個人不負(fù)擔(dān)；
3.勞務(wù)工的住院醫(yī)療保險費由單位按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負(fù)擔(dān)；
4.失業(yè)職工的住院醫(yī)療保險費由失業(yè)保險機構(gòu)按市上年度職工月平均工資的2％繳交，個人不負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療保險基金由社會保險機構(gòu)統(tǒng)一收繳和管理。公務(wù)員和財政全額預(yù)算單位參保人的醫(yī)療保險費由市財政局建立專門的醫(yī)療保險基金帳戶，單獨核算，專項管理。
（四）綜合醫(yī)療保險實行社會共濟與個人帳戶相結(jié)合的模式。
1.建立綜合醫(yī)療保險個人帳戶
職工個人繳交的綜合醫(yī)療保險費，全部記入個人帳戶。
用人單位繳交的綜合醫(yī)療保險費，在繳費中提取2％的管理費和4％的風(fēng)險儲備金之后，45周歲以上的職工，60％記入個人帳戶，40％進(jìn)入共濟基金；44周歲以下的職工，50％記入個人帳戶，50％進(jìn)入共濟基金。
2.提供個人帳戶啟動資金
45周歲以上的職工開始建立個人帳戶時，由其繳費單位按其上年工資總額的5％一次性提供啟動資金，記入個人帳戶；退休人員開始建立個人帳戶時，由其繳費單位按其上年退休金的10％一次性提供啟動資金，記入個人帳戶。
（五）確定合理的醫(yī)療保險待遇，有效保障職工的基本醫(yī)療需求，抑制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費和不合理分配。
1.基本醫(yī)療費用
（1）參加住院醫(yī)療保險的勞務(wù)工和有深圳戶籍的失業(yè)人員，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付90％，個人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費用自理（失業(yè)人員個人帳戶有余額的，可用于支付門診基本醫(yī)療費用）。
（2）參加綜合醫(yī)療保險的在職職工，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付90％，個人現(xiàn)金支付10％。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。
（3）參加綜合醫(yī)療保險的退休職工，住院基本醫(yī)療費用由共濟基金支付95％，個人現(xiàn)金支付5％。門診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。
（4）個人帳戶用完后，超額部分在上年市職工平均工資10％以內(nèi)的，全部由個人自理。超過上年市職工平均工資10％以上的部分，根據(jù)就診的醫(yī)院級別確定報銷比例：三級（市級）醫(yī)院，共濟基金支付65％，個人自付35％；二級（區(qū)級）醫(yī)院，共濟基金支付70％，個人自付30％；一級（街道、鎮(zhèn)級）醫(yī)院，共濟基金支付75％，個人自付25％。
（5）參保人因自付醫(yī)療費用數(shù)額較大，造成生活困難者，可向社會保險機構(gòu)申請補助。
2.特殊檢查和非基本醫(yī)療費用
（1）經(jīng)批準(zhǔn)的特殊檢查費用，由共濟基金支付80％；個人現(xiàn)金自付20％。
（2）超過基本醫(yī)療保險的其他特殊醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金自付。
（3）市一、二、三級保健對象的醫(yī)療保險中超出基本醫(yī)療保險規(guī)定的部分，按有關(guān)規(guī)定辦理，由原繳費渠道支付。
（六）參保職工調(diào)動、死亡時個人帳戶資金處理辦法。
1.參保人離開本市，其個人帳戶余額，轉(zhuǎn)入其遷入地醫(yī)療保險機構(gòu)，當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機構(gòu)的發(fā)給本人。到境外定居者，其個人帳戶余額發(fā)給本人。
2.參保人死亡后，其個人帳戶余額由其法定繼承人繼承，無繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險共濟基金。
（七）建立健全制約機制，加強對醫(yī)療的監(jiān)督管理。
1.完善“平均費用標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)算辦法，保證醫(yī)院和參保人的權(quán)益，要根治“分解處方”和要病人多次掛號、多次辦理入出院手續(xù)等侵害參保人權(quán)益的現(xiàn)象。同時，定點醫(yī)院和參保人必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險合同規(guī)定，市社保局和衛(wèi)生局要加強對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和檢查。
2.社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，選擇約定醫(yī)療單位和約定藥店，簽定合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照合同的有關(guān)規(guī)定，對約定醫(yī)療單位和藥店進(jìn)行監(jiān)督。對嚴(yán)格執(zhí)行合同者，依照合同規(guī)定給予獎勵；對違反合同的，依法追究其違約責(zé)任。
3.社會保險管理部門應(yīng)當(dāng)加強對約定醫(yī)療單位和藥店的管理，會同衛(wèi)生部門，每年對醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況進(jìn)行檢查、評審。對嚴(yán)重違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，有權(quán)取消其醫(yī)療保險處方權(quán)，并給予處分；對嚴(yán)重違反規(guī)定的醫(yī)療單位，有權(quán)取消其醫(yī)療保險約定項目，直至取消其醫(yī)療保險約定單位資格。
4.約定醫(yī)療單位必須嚴(yán)格按規(guī)定將醫(yī)療保險基本藥品藥房和自費藥品藥房分開。
四、改革的實施辦法和配套措施
（一）組織實施
由市社保局根據(jù)本方案擬定實施細(xì)則和有關(guān)的工作規(guī)章、工作程序，并組織實施，具體步驟為：
1.搞好宣傳工作。通過各種有效的形式向社會廣泛宣傳實行醫(yī)療保險制度的重要性和內(nèi)容，使社會各界人士都明確并自覺維護、認(rèn)真貫徹執(zhí)行新制度。
2.抓緊電腦聯(lián)網(wǎng)和各項準(zhǔn)備工作，提高辦事效率。要充分體現(xiàn)實行新制度的優(yōu)越性，保證這項改革的順利實施。
3.實行新舊制度的順利銜接。各有關(guān)單位要密切配合，保證新舊制度的順利過渡，防止實行新制度前突擊開藥等各種不良現(xiàn)象發(fā)生。
4.積極有效地組織投保，提高參保率。
（二）配套措施
1.各有關(guān)部門要大力支持，密切配合，保證醫(yī)療保險改革的順利進(jìn)行。工商、勞動部門要通過辦理工商年檢、企業(yè)登記、勞動用工、調(diào)工手續(xù)，積極協(xié)助、配合社保局的工作，促進(jìn)醫(yī)療保險制度的實施。
職工社會醫(yī)療保險范文6
關(guān)鍵詞:醫(yī)療補助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我國1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度,推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費籌集的制約,職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴(yán)格控制。正因為如此,不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險,加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學(xué)醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動力學(xué)模型,對各種費用控制的改革方案進(jìn)行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進(jìn)入職工社會醫(yī)療保險制度以內(nèi)的醫(yī)療保障展開的。事實上,不少醫(yī)療費資源寬裕的單位,在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當(dāng)程度的醫(yī)療費用報銷福利,來補償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費用開支的不合理或浪費現(xiàn)象。本文針對這些單位提出一種科學(xué)方法,在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進(jìn)醫(yī)療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向,支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。
一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現(xiàn)實性
單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費進(jìn)入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔(dān)；住院門檻費自付，醫(yī)療費在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔(dān)。
由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化，是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實問題。
二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷
根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的部分，按比例報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：
一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費負(fù)擔(dān)的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多,個人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔(dān)少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。
三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法
針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是,把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質(zhì)是,依靠科學(xué)的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補助給職工本人。
在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補助標(biāo)準(zhǔn)和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標(biāo)準(zhǔn)問題。
考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線性規(guī)劃模型如下：
為使計算結(jié)果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。
四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結(jié)果和實施成效
我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費數(shù)據(jù)，對2006年的醫(yī)療費優(yōu)化限定額補助進(jìn)行了模型求解。實際經(jīng)過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。
預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫(yī)療費數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費數(shù)據(jù)，并預(yù)測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結(jié)果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。
根據(jù)以上模型計算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費總資源222萬元當(dāng)中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫(yī)療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。
以上計算結(jié)果，經(jīng)過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個人、醫(yī)保機構(gòu)三方共贏的效果。
2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結(jié)余現(xiàn)金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預(yù)算安排能支配的醫(yī)療費總資源222萬元以內(nèi)。發(fā)生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數(shù)290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫(yī)保基金從該單位繳費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機構(gòu)報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻(xiàn)醫(yī)療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險基金凈貢獻(xiàn)61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結(jié)果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫(yī)保后科學(xué)地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費使用效果，減少了浪費，實現(xiàn)了單位、個人、醫(yī)保基金三方共贏，獲得總收益68.5萬元。
五、研究結(jié)論
本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實行職工醫(yī)療補助,以彌補社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫(yī)療補助,所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實行職工醫(yī)療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補助優(yōu)化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫(yī)療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫(yī)藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫(yī)保基金三方共贏的結(jié)果,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補助優(yōu)化的參數(shù),需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)計算得出。配合實施職工醫(yī)療補助優(yōu)化,單位需要依托計算機技術(shù),做好醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)和超出社會醫(yī)療保險目錄用藥及項目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。
參考文獻(xiàn):
