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臨床實習(xí)總結(jié)范文1
臨床的實習(xí)是對理論學(xué)習(xí)階段的鞏固與加強，也是對護理技能操作的培養(yǎng)和鍛煉，同時也是我們就業(yè)崗前的最佳訓(xùn)練。盡管這段時間很短，但對我們每個人都很重要。我們倍償珍惜這段時間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機會，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。
剛進入病房，總有一種茫然的感覺，對于護理的工作處于比較陌生的狀態(tài)，也對于自己在這樣的新環(huán)境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結(jié)構(gòu)，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經(jīng)驗，讓我們可以較快地適應(yīng)醫(yī)院各科護理工作。能夠盡快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為在醫(yī)院實習(xí)和工作打定了良好的基礎(chǔ)，這應(yīng)該算的上是實習(xí)階段的第一個收獲：學(xué)會適應(yīng)，學(xué)會在新的環(huán)境中成長和生存。
護士的工作是非常繁重與雜亂的，盡管在未入臨床之前也有所感悟，但是真正進入病房后，感觸又更深了。的確，護士的活很零碎，很雜亂，還可以說是很低微，可是透過多數(shù)人的不理解，我們發(fā)現(xiàn)，護士有著其獨特的魅力。醫(yī)院不可能沒有護士，這就說明了護士的重要性。醫(yī)生離不開護士，病人離不開護士，整個環(huán)境都離不開護士。這瑣碎的工作，有著完整的體系，可謂“麻雀雖小，五臟俱全”，也正因如此，才能發(fā)揮其獨到的作用，產(chǎn)生不可或缺的作用。因為有了臨床的實習(xí)，我們才更全面而深刻的了解護理工作，更具體而詳盡的了解這個行業(yè)。進入臨床的第二個收獲：正確認(rèn)識護理，樹立了正確的職業(yè)道德觀，養(yǎng)成了良好的工作態(tài)度。
到病房實習(xí)，接觸最多的是病人，了解甚深的是各種疾病，掌握透徹的是各項基礎(chǔ)護理操作。實習(xí)的最大及最終目的是培養(yǎng)良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛煉機會，如導(dǎo)尿術(shù)、插胃管、床上洗頭、床上檫浴、口腔護理、自動洗胃法、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎(chǔ)護理操作。同時還不斷豐富臨床理論知識，積極主動地思考各類問題，對于不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教，做好知識筆記。遇到老師沒空解答時，我們會在工作之余查找書籍，或向老師及更多的人請教，以更好的加強理論知識與臨床的結(jié)合。一附院實習(xí)科室多數(shù)是整體病房，我們所跟的多是主管護士，跟隨老師分管病人的同時，我們會加強病情觀察，增進對病人疾病的了解，同時對病人進行各項健康知識宣教，這樣能鍛煉我們所學(xué)知識的應(yīng)用能力。按照學(xué)校和醫(yī)院的要求我們積極主動地完成了病歷的書寫，教學(xué)查房，講小課等，這些培養(yǎng)了我們書寫、組織、表達(dá)等方面的能力。整體上說，實習(xí)期間的第三個收獲，也是最龐大的收獲：護理操作技能提高了，疾病認(rèn)識水平上升，各項護理工作逐漸熟練，在培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)技能水平同時也培養(yǎng)了一種良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，通過思考，舉一反三。
臨床實習(xí)總結(jié)范文2
【關(guān)鍵詞】 膽囊；膽總管；結(jié)石
膽囊切除后，應(yīng)當(dāng)進行超聲檢查以探查有無膽總管結(jié)石。手術(shù)后，患者如果出現(xiàn)膽總管擴張，那么其患膽總管結(jié)石的概率就會增加，如其沒有出現(xiàn)膽總管擴張的情況，那么其患膽結(jié)石的概率也相對較小。因此，行膽囊切除手術(shù)的患者，術(shù)后均應(yīng)進行膽總管超聲檢查，避免造成對膽總管結(jié)石的漏診。1 資料與方法
選擇膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者28例，男10例，女18例，男：女=1：1.5，年齡28-78歲，這其中含膽絞痛13例，黃疸病4例，發(fā)生寒戰(zhàn)高熱1例。平均分成2組：治療組14例，傳統(tǒng)組14例。2 檢查方法
①儀器：應(yīng)用GE-logiq3型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.75MHz。②方法：膽總管的超聲檢查方法：患者應(yīng)保持仰臥，超聲切面取橫斷面與斜切面。如果顯示的清晰度較差，可以讓患者取左側(cè)臥或者坐位，在必要情況下對局部器官施力推開腸管，以方便關(guān)懷擦膽總管。膽總管內(nèi)徑的正常值是6mm，若內(nèi)經(jīng)長度超過7mm，就可以認(rèn)定為膽總管擴張。3 治療方法
對治療組患者先以十二指腸鏡檢查。將十二指腸的切開，從內(nèi)鏡治療孔中取出膽總管結(jié)石，進而以鼻膽管為引導(dǎo)對膽道進行沖洗或者引流。行膽總管結(jié)石切除手術(shù)后，患者如果沒有出現(xiàn)發(fā)燒或者胰腺炎等并發(fā)癥，可以在第二天對患者進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。對傳統(tǒng)組的患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，并在手術(shù)過程中將膽總管切開取出結(jié)石，以“T”形管行引流操作。4 結(jié) 果
所有患者經(jīng)臨床治療均獲痊愈。治療組中的14例患者，在以十二指腸鏡取出膽總管結(jié)石后進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后，在手術(shù)后6-10小時就能夠下床行走，手術(shù)后第2天就可以進食流食，手術(shù)后3-4天即可出院，治療組的14例患者中只有一例患者在十二指腸鏡取出膽總管結(jié)石后出現(xiàn)胰腺炎，在進行抑酶、消炎、禁食等針對治療之后恢復(fù)正常，并在治療后第4天進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。治療組中患者住院時間最短的是4天，最長的是8天（即出現(xiàn)胰腺炎的患者），平均住院天數(shù)約為5天，且本組患者術(shù)后的恢復(fù)情況十分良好。傳統(tǒng)組患者采取性腹腔鏡膽囊切除手術(shù)同時取出膽總管結(jié)石的治療方法，并行“T”型引流術(shù)。本組患者在手術(shù)后1-2天可以下床活動，術(shù)后2-5天能進流食。手術(shù)后7天以后可以拆除切口的縫合線，帶“T”型管出院。本組患者的平均住院天數(shù)約為十天，在手術(shù)后30天左右可以進行“T”管造影，并拔出T型引流管。本組患者中發(fā)生切口感染的患者共有1例，切口脂肪液化的有1例，出現(xiàn)膽瘺的共有1例，患者的上述癥狀在進行引流后2天內(nèi)逐漸消失。經(jīng)對比，兩組患者的逐項指標(biāo)都有明顯差異。5 討 論
膽結(jié)石疾病分為兩種，即出現(xiàn)在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石。膽管結(jié)石是十分常見的膽石疾病，包括原發(fā)性膽管結(jié)石以及繼發(fā)性膽管結(jié)石。近年來，人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，推動了膽石疾病的發(fā)病率的上升。中華醫(yī)學(xué)會膽道外科將1983-1985年全國146所醫(yī)院、供給11367例膽石病手術(shù)病例進行回顧性調(diào)查分析，膽囊與膽管結(jié)石的發(fā)病率為10%-90%。肝外膽管結(jié)石的發(fā)病率高于肝內(nèi)膽管結(jié)石。根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)調(diào)查，繼發(fā)性膽管結(jié)石在膽囊結(jié)石中所占比例僅為11%-14%。大部分的膽囊結(jié)石均為靜止性膽囊結(jié)石，這是因為這部分結(jié)石沒有外在癥狀表現(xiàn)，只有在身體檢查、手術(shù)或者尸體解剖時才可能會發(fā)現(xiàn)。隨著健康檢查普及率的提高，越來越多的靜止性膽囊結(jié)石被發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)膽囊結(jié)石的病人會出現(xiàn)膽絞痛的癥狀，大部分患者會出現(xiàn)急性或者慢性的膽囊炎。膽總管結(jié)石也沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，患者可能會出現(xiàn)上腹部不適，如患者出現(xiàn)腹痛或者黃疸就極有可能是結(jié)石阻塞了膽管。繼發(fā)性膽管炎就是這種情況，會出現(xiàn)明顯的Charot癥狀：腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸。如果患者出現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，首要的臨床表現(xiàn)就是具備膽絞痛史，影像學(xué)檢查可以進一步確診，首選的檢查方式就是B超檢查。而膽總管結(jié)石與膽管炎合并時，患者也會有Charot的典型癥狀，但是極易與右腎絞痛、腸梗阻相混淆，借助于ERCP或者MRCP與CT檢查可確診。
膽石疾病是一種極為常見的、發(fā)病率較高的疾病，臨床中膽囊結(jié)石與膽總管合并出現(xiàn)的案例也不少見，這類患者的治療以手術(shù)為主。近年隨著內(nèi)鏡設(shè)備與技術(shù)的不斷發(fā)展進步，腹腔鏡和十二指腸鏡在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡技術(shù)不僅傷口切面小、痛苦輕，患者的恢復(fù)期也較短。治療組患者被確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石后，進行分布治療之后，發(fā)現(xiàn)本組患者在手術(shù)后6-10小時就能夠下床活動且無明顯的疼痛感。患者在手術(shù)后18-24小時內(nèi)可以進流食，平均的住院時間也僅為5-6天。相對于傳統(tǒng)手術(shù)而言，這種治療方式的創(chuàng)效較小，患者術(shù)后疼痛感不明顯，疼痛的時間也短。且這種治療由于沒有使用開腹治療方式，使腸功能恢復(fù)的時間縮短，減少了腸粘連的概率。這種治療方法還能避免由于防治“T”型引流管給患者造成的不便以及二次手術(shù)的可能性，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少了傳統(tǒng)手術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，便于患者早日恢復(fù)正常生活。雖然腹腔鏡外科手術(shù)具有上述優(yōu)點，但是由于其尚處于發(fā)展的初期，仍有許多局限性，需要醫(yī)療工作者對其具體操作方法以及設(shè)備進行不斷的研究探索。
注意事項：①患者應(yīng)采用右側(cè)睡的，防止膽囊口向下導(dǎo)致結(jié)石從膽囊落入膽囊頸部，使患者出現(xiàn)膽絞痛；②患者的日常飲食中應(yīng)當(dāng)注意避免多食脂肪、膽固醇含量高的食物，以抑制膽囊素的分泌，油膩與辛辣的食物也應(yīng)當(dāng)盡量少吃；③患者禁止喝酒，少吃糖；④患者的飲食中應(yīng)當(dāng)多含抑制膽結(jié)石的食物，如生姜、青菜頭、菠菜、春筍、洋蔥、番茄、蓮花白、四季豆、大青椒、玉米、南瓜、白蘿卜、藕等；⑤患者應(yīng)當(dāng)注重早餐的攝入，防止膽汁過少分泌形成膽酸與膽固醇比例失調(diào)形成結(jié)石。
參考文獻(xiàn)
臨床實習(xí)總結(jié)范文3
[摘要] 目的:探討腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡對膽總管結(jié)石的治療效果。方法:對46例腹腔鏡膽總管探查術(shù)病例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果:本組46例患者手術(shù)均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間60～170 min,術(shù)中出血量40~350 ml。術(shù)后恢復(fù)較好,24 h下床活動并進流質(zhì)飲食,48~72 h拔除腹腔引流管,3～5周T管造影無異常后拔出。術(shù)后住院5～9 d,平均6 d。所有病例均恢復(fù)順利,未發(fā)生膽管損傷及腹腔感染。結(jié)論:嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技巧,腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽管探查術(shù)是一項安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。
[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;膽管鏡;膽總管結(jié)石;探查術(shù)
[中圖分類號] R657.42[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)05(b)-154-02
膽總管結(jié)石是膽管外科的常見疾病,臨床上15%~18%的膽囊結(jié)石患者常合并有膽總管結(jié)石[1],傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)對患者創(chuàng)傷大,且住院時間長。我院2006年9月～2009年5月行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽管探查取石手術(shù)患者46例,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組46例患者中,男17例,女29例;年齡25～72歲,平均53.5歲;術(shù)前經(jīng)B超和CT、磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)及肝功能等檢查均提示為肝外膽管結(jié)石,排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄及腫瘤。膽總管結(jié)石多為多發(fā),膽總管擴張直徑10～33 mm,膽總管結(jié)石(7 mm×11 mm)～(32 mm×27 mm)。
1.2 器械設(shè)備
美國Stryker全套腹腔鏡,日本Olympus P20型電視纖維膽管鏡,西門子C形臂機,腹腔鏡用持針器,配套取石網(wǎng)籃及可吸收帶針縫線。
1.3 治療方法
氣管插管全麻下建立CO2氣腹,按四孔法置鏡后全面探查腹腔,解剖Calot三角,確認(rèn)膽囊管、膽囊動脈與膽總管關(guān)系,游離膽總管并常規(guī)切除膽囊,于膽總管前壁穿刺抽出膽汁證實為膽總管。依結(jié)石大小及膽總管直徑切開膽總管前壁0.8～2.0 cm,一般不超過2.0 cm,吸出膽汁,如切口處發(fā)現(xiàn)結(jié)石可用取石鉗取出放入標(biāo)本袋,下段結(jié)石可用分離鉗擠壓膽總管擠出切口取出。進一步膽管鏡探查:在腹腔鏡監(jiān)視器下自劍突下Trocar(戳孔)置入膽管鏡并沿膽總管切口進入膽總管,用加壓泵通過膽管鏡進水孔向膽管內(nèi)注入生理鹽水使膽管張開,以利于探查了解膽管有無殘余結(jié)石、狹窄及炎癥程度,預(yù)測結(jié)石取出的可能性并用取石網(wǎng)籃取石。如膽管炎癥較重,肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)難以一次取凈,忌用暴力強求取石,應(yīng)放置T管引流,留待二期取石。沖洗膽總管上、下端并清除結(jié)石碎屑和炎癥滲出物。如確無結(jié)石、膽管炎癥輕可行膽總管一期縫合,否則應(yīng)放置22～24F T管,用4-0可吸收線縫合膽總管,針距、邊距1.5～2.0 mm。T管自右上腹戳口引出,輕輕牽拉T管無松動后,注入生理鹽水確認(rèn)無滲漏,常規(guī)網(wǎng)膜孔放置引流并經(jīng)右腋前線肋緣下引出。
2 結(jié)果
本組46例患者手術(shù)均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間60～170 min,術(shù)中出血量40~350 ml。術(shù)后恢復(fù)好,24 h下床活動并進食流質(zhì)飲食,48~72 h拔除腹腔引流管,3～5周T管造影無異常后拔出。術(shù)后住院5～9 d,平均6 d。所有病例均恢復(fù)順利,未發(fā)生膽管損傷及腹腔感染。1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏,經(jīng)延長腹腔引流管留置時間后膽漏自行停止,痊愈出院。1例膽總管殘余結(jié)石于術(shù)后1個月經(jīng)膽管鏡再次取石成功。
3 討論
膽總管結(jié)石是我國常見病和多發(fā)病,如治療不及時可引發(fā)黃疸、肝功能受損、全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥并危及生命。傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石有以下弊端[2]:①可導(dǎo)致膽總管切開的直接損傷;②膽汁流失影響消化功能;③愈合后瘢痕狹窄;④創(chuàng)傷大,康復(fù)時間長;⑤縫合線作為異物可能形成新的結(jié)石核心。此外,長期帶T管可發(fā)生滑脫,住院時間延長,醫(yī)療費用增加及生活不便等。
隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進一步發(fā)展,腹腔鏡、電子膽管鏡和電子十二指腸鏡在膽管外科的應(yīng)用愈來愈廣泛[3-4]。腹腔鏡聯(lián)合超細(xì)纖維膽管鏡經(jīng)膽囊管膽管探查術(shù)無需開腹和切開膽總管,取石徹底,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,同時避免了膽總管切開探查留置T管所引起的并發(fā)癥,縮短了住院和恢復(fù)時間。腹腔鏡膽總管探查術(shù)指征包括:術(shù)前檢查確診的膽總管結(jié)石;伴有黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱;對B超發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴張(膽總管內(nèi)徑>8 mm)或近期有胰腺炎病史者,應(yīng)作ERCP、MRCP或術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽管造影以避免不必要的膽總管切開;LC術(shù)中見膽總管明顯擴張及膽管壁增厚,可觸及結(jié)石,穿刺抽到膿性膽汁[5]。鑒于腹腔鏡技術(shù)自身的局限性,其禁忌證包括:肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石或泥沙樣結(jié)石不能取盡者;膽總管下端狹窄,直徑
綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡膽總管探查術(shù)不僅可切開膽總管探查、取石和T管引流,而且安全可靠,創(chuàng)傷小,胃腸道功能恢復(fù)快,住院時間短,值得臨床推廣應(yīng)用。
[參考文獻(xiàn)]
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臨床實習(xí)總結(jié)范文4
0引言膽囊結(jié)石常合并膽總管結(jié)石，發(fā)生率為12%～21%［1］. 約95%的膽囊結(jié)石其膽囊切除可以在腹腔鏡下施行，約75%的膽總管內(nèi)結(jié)石可行內(nèi)鏡下括約肌切開和膽管內(nèi)結(jié)石取出［2］. 我院200401/200701對收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者開展十二指腸鏡（EST ）聯(lián)合腹腔鏡（LC）進行治療，效果滿意.
1臨床資料我院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者90（男48，女42）例，年齡18～72（平均45.4）歲. 均經(jīng)B超、CT或經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）確診. 均無休克等嚴(yán)重并發(fā)癥. 排除肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管狹窄；隨機分為治療組和對照組各45例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量及膽管結(jié)石數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性. 對照組采用經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，長約13～18 cm，膽囊切除術(shù)后，行膽總管切開，用取石鉗或膽管鏡取石，置T形管，術(shù)后常規(guī)治療，2 wk后行T形管造影，無結(jié)石殘留，拔除T形管. 治療組先行ERCP造影明確結(jié)石數(shù)量、大小及分布情況，即行EST取石，采用切開刀在十二指腸11～12點處作切口，一般為1.0～1.5 cm，取石網(wǎng)籃取石，如結(jié)石較大，用機械碎石器碎石取石. 取石后均放置鼻膽導(dǎo)管引流（ENBD），引流膽汁并定時沖洗膽道，預(yù)防膽道感染. 取石成功后，再造影證實結(jié)石是否取凈和膽總管通暢無梗阻. 如無并發(fā)癥，于第2日行四孔法LC. 對兩組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、切口感染情況及住院時間進行觀察. 用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，P
2討論腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)的開展和影像學(xué)的進步給膽囊膽總管結(jié)石的診斷和治療帶來了巨大的變化. 微創(chuàng)治療膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，已成為現(xiàn)代膽道外科的熱點［2］. 近年來，采用EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石成功率在90.0%以上［3］.
EST與LC的聯(lián)合應(yīng)用，既保持了微創(chuàng)手術(shù)的特點，同時又有很高的治愈率，且縮短了患者的住院時間［4］，并能明顯降低膽道狹窄的發(fā)生率，如果結(jié)石再發(fā)，可重復(fù)取石，患者易于接受. 切口感染和脂肪液化的機會少，尤其適合于肥胖和糖尿病患者. 對腹腔內(nèi)臟器干擾小，患者胃腸功能恢復(fù)快，發(fā)生腸粘連、腸梗阻機會減少. 為高齡、不能耐受手術(shù)或麻醉的患者提供了易于接受的治療方法. EST聯(lián)合LC局限性表現(xiàn)為：對十二指腸的條件要求較高；大結(jié)石（主要為直徑>1.5 cm）取出困難；對肝內(nèi)膽管結(jié)石無效；膽囊周圍粘連程度影響手術(shù)效果. 所以要選擇好手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機，以減少并發(fā)癥.
【參考文獻(xiàn)】
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［2］ 郭永學(xué)，梁濃亮，王金重，等. 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(1):99-100.
臨床實習(xí)總結(jié)范文5
摘要：目的 探討以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning）教學(xué)模式結(jié)合醫(yī)學(xué)綜述在骨科臨床實習(xí)教學(xué)應(yīng)有中的效果及意義。方法 以昆明醫(yī)科大學(xué)2012級五年制臨床專業(yè)學(xué)生60人為研究對象，實驗組（n=30）采用PBL教學(xué)法，對照組（n=30）采用傳統(tǒng)教學(xué)模式LBL教學(xué)法（Leature Based Learning），兩組同學(xué)在骨科臨床實習(xí)教學(xué)完成后，分別從理論知識、臨床技能、臨床無菌技術(shù)操作3方面進行考核，統(tǒng)計分析比較兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績來檢驗教學(xué)效果。結(jié)果 PBL教學(xué)模式組的學(xué)生在理論知識的掌握，分析問題，解決問題的能力明顯優(yōu)于LBL教學(xué)模式組的學(xué)生（P
關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法；LBL教學(xué)法；醫(yī)學(xué)綜述；骨科臨床實習(xí)
骨科臨床實習(xí)是臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)生從理論到實踐過渡的一個重要階段，PBL教學(xué)模式是一種以討論問題為核心，進行研究性學(xué)習(xí)的新的教學(xué)模式，國內(nèi)外應(yīng)用多年取得良好效果，而傳統(tǒng)的教學(xué)（Leature Based Learning）模式中教師以主動灌輸式授課。
我院2012年開始用以學(xué)生為主動性的PBL教學(xué)模式，探討該模式在骨科臨床實習(xí)中的效果。
1教學(xué)對象與方法
1.1教學(xué)對象 昆明醫(yī)科大學(xué)2012級5年制學(xué)生60名，到附屬甘美醫(yī)院進行為期1年的臨床實習(xí)。隨機分成PBL組和LBL組，每組30人，兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2教學(xué)方法 在PBL教學(xué)模式實施前設(shè)計學(xué)生評分表格，PBL組由教師在課前將學(xué)習(xí)內(nèi)容分解為數(shù)個小問題，作為討論提綱發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生對相關(guān)問題查閱文獻(xiàn)，撰寫醫(yī)學(xué)綜述。教學(xué)實施過程，將30名學(xué)生以10人一組進行討論，帶教老師將各組討論問題的共性和存在的區(qū)別給予引導(dǎo)和闡述，并組織觀看手術(shù)操作圖片和錄像，結(jié)合問題進行思考，完成醫(yī)學(xué)闡述。LBL組的30名同學(xué)由同一組教師分三組帶教，組織學(xué)生觀看手術(shù)操作圖片和錄像，講解相關(guān)知識，示范手術(shù)無菌操作，讓學(xué)生完成手術(shù)無菌操作和理論知識培訓(xùn)。
1.3考核方法 所有學(xué)生均在課前7 d獲得PBL教學(xué)病例及問題，完成臨床教學(xué)實習(xí)后進行兩次考核，即理論知識考核和臨床無菌技術(shù)操作考核，同時對醫(yī)學(xué)綜述進行評分。理論知識考核占30分（包括基礎(chǔ)知識和醫(yī)學(xué)綜述），臨床無菌技術(shù)操作（包括戴帽子、戴口罩、洗手、刷手、泡手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾）考核占30分，臨床技能考核占40分（包括病史采集、體格檢查、影像資料分析、診斷與鑒別診斷、治療方案）
1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，將考核結(jié)果進行統(tǒng)計比較。
2結(jié)果
從臨床技能操作和無菌操作看，PBL組操作規(guī)范，分析問題，解決問題能力強，能靈活應(yīng)用所學(xué)知識，對知識的掌握有一定深度和廣度。
LBL組分析能力、解決問題能力較差，對知識掌握和應(yīng)試能力較差。PBL組無論理論知識考核、無菌技術(shù)和臨床技能操作考核成績優(yōu)于LBL組（P
3討論
PBL教學(xué)法是1969年，美國神經(jīng)病學(xué)家Barows教授在加拿大麥克馬斯大學(xué)發(fā)明的自主學(xué)習(xí)模式[1]，強調(diào)以問題為引導(dǎo)，學(xué)生自主討論為主體的方法。目前正成為國際上流行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[2]，主要形式是以學(xué)生為中心，以小組為單位圍繞臨床問題進行討論。核心思想是將問題作為的起點，讓學(xué)生自行分析解決問題，學(xué)習(xí)解決該問題所需的知識。一步一步的解決問題，而老師采用提問方式，不斷的激發(fā)學(xué)生去思考、探索，最終解決問題。
醫(yī)學(xué)綜述就是查閱了醫(yī)學(xué)某一專題在一段日期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報信息，進行歸納整理，做出綜合性描述的文章。
骨科臨床實習(xí)是臨床專業(yè)學(xué)生需要掌握的重點內(nèi)容，與其它相比，有其特殊性，以培養(yǎng)學(xué)生臨床基礎(chǔ)知識與基本技能為重點。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，教師采用"填鴨式"教學(xué)模式即課堂講解，學(xué)生聆聽，課后背記方法。PBL教學(xué)法強調(diào)小組教學(xué)，由學(xué)生根據(jù)教案提出問題，通過查閱資料、文獻(xiàn)等自主學(xué)習(xí)方式完成醫(yī)學(xué)綜述，加深對知識深度和廣度的理解和認(rèn)識，掌握解決問題的方法和技能，提升自主學(xué)習(xí)能力。
從臨床技能操作和無菌技術(shù)操作看，PBL組操作規(guī)范，分析問題，解決問題能力強，能靈活應(yīng)用所學(xué)知識，對知識的掌握有一定深度和廣度。LBL組分析能力、解決問題能力較差，對知識掌握和應(yīng)用能力較差。PBL組無論理論知識考核、無菌技術(shù)和臨床技能操作考核成績均優(yōu)于LBL組，（P
不足是學(xué)生在課前和討論中需要花費時間多，在某些重點難點部分實施PBL教學(xué)模式，促進生物--心理--社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的同時，倡導(dǎo)人文關(guān)懷。
參考文獻(xiàn)：
[1]Rique me I，Velasco 0.Physiotherapy students' perceptions of competences obtained through PBL methodology [J].Med Teach，2011，33（6）：506-507.
臨床實習(xí)總結(jié)范文6
【關(guān)鍵詞】膽囊鏡 肝膽管結(jié)石 殘余結(jié)石 臨床療效
中圖分類號：R657.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-122-02
膽石癥是外科的常見病和多發(fā)病，其中以膽管結(jié)石為主，在膽道疾病中有很高的發(fā)病率，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊鏡(percutaneous transhepatie cholangioscopy，PTCS)在肝膽疾病的診斷和治療中發(fā)揮重要作用[1]，對于肝外膽管殘余結(jié)石及復(fù)發(fā)結(jié)石的治療，基本可以取代外科手術(shù)，我院應(yīng)用膽囊鏡治療肝外膽總管結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報告如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院2007年4月~2011年3月收治的80例肝外膽總管結(jié)石患者的臨床資料，按照患者的手術(shù)方式分為a觀察組（44例）和對照組（36例），觀察組男性28例，女性16例，年齡在25~77歲之間，平均54.4±5.7歲，其中有15例患者合并膽囊結(jié)石；對照組男性23例，女性13例，年齡在24~75歲之間，平均52.5±4.9歲，患者入院前均有不同程度的黃疸，兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）。
1.2 方法 兩組患者入院后均行B超或磁共振胰膽管水成像檢查，明確結(jié)石位置、數(shù)量及大小。觀察組患者采用膽囊鏡治療，在氣管插管全麻下，選用四孔法進行操作，選擇劍突下3cm向右2cm為穿刺孔，保證穿刺孔與膽總管最大程度的接近，常規(guī)建立氣腹12mmHg，解剖膽囊三角區(qū)，用奧林巴斯P20纖維膽囊鏡從膽總管切開出置入[2]，按順序談及膽總管下段、壺腹部及十二指腸有無結(jié)石，發(fā)現(xiàn)及時后用籃網(wǎng)取石，對可疑病變組織通過膽囊鏡活檢鉗取出組織送病理，后向上探查膽總管、肝門、肝管開口及2~4級膽管，探查完畢常規(guī)20~24號T管便于術(shù)后檢查治療，在手術(shù)后2~3個月，行膽囊鏡檢查[3]，確認(rèn)是否有結(jié)石殘余。對照組患者采用常規(guī)外科治療，在全麻下行膽囊切除手術(shù)，在膽總管前壁切開1~1.5cm，利用取石鉗取石，術(shù)后2~3個月，復(fù)查是否有殘余結(jié)石。比較兩組患者取石成功率、殘余結(jié)石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以％表示，計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)和組間比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者取石成功率及結(jié)石殘余率比較見表1
表1 兩組患者取石成功率及結(jié)石殘余率比較
治療組患者取石成功率高、殘余結(jié)石率低，與對照組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。
2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較見表2
治療組患者術(shù)后并發(fā)癥少，與對照組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。
3 討論
肝膽管結(jié)石具有發(fā)病率高，溶石困難，排石不暢等特點，長期以來，結(jié)石容易引起膽管局部狹窄、膽汁淤積、肝纖維化、化膿性梗阻性膽管炎等特點，遷延不愈容易引發(fā)膽管癌，傳統(tǒng)的治療方法是以開腹手術(shù)為主，但是傳統(tǒng)的手術(shù)方法取石存在殘余結(jié)石發(fā)生率高、再次手術(shù)率高等缺點，再次手術(shù)給患者帶來很大的痛苦，因此如何降低殘余結(jié)石率是目前臨床醫(yī)生面臨的主要問題。膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較多，特別是膽總管下端以及十二指腸壺腹部是最狹窄的部位，容易并發(fā)結(jié)石嵌頓，左側(cè)肝管角度較大[4]，肝管細(xì)長，更容易形成結(jié)石，同時肝內(nèi)膽管結(jié)石大多伴有慢性膽管炎癥，可以引起膽管壁纖維組織增生，常規(guī)的手術(shù)方式更難以取出結(jié)石。近年來，隨著科技的進步，纖維膽囊鏡逐漸應(yīng)用于膽管技術(shù)，顯著降低了患者術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，膽囊鏡治療肝膽管結(jié)石具有明顯的優(yōu)勢，膽囊鏡可以通過手術(shù)切口或者引流口直接進入患者膽管，清晰的看到膽道的解剖結(jié)構(gòu)，并能觀察結(jié)石的位置、大小、數(shù)量、性狀以及與周圍組織的關(guān)系，可以降低殘余結(jié)石的發(fā)生率，同時膽囊鏡取石術(shù)是在可視情況下，降低術(shù)中對膽道及膽管的損傷，膽囊鏡手術(shù)能直接進入擴張的一級膽管內(nèi)取石，將膽管下端難以觸及的結(jié)石通過取石籃、探條、導(dǎo)管等取出，對于較大的結(jié)石，可以通過碎石的方法將結(jié)石變小后取出。此外，膽囊鏡還具有自己獨特的優(yōu)勢，對于結(jié)石局限于某個部位，如肝葉、膽囊等可以考慮采用肝葉、膽囊切除術(shù)治療，左右肝管匯合部位明顯狹窄的患者，應(yīng)該行狹窄膽管切開。利用膽囊鏡治療肝膽管結(jié)石，能提高取石成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，效果好，值得在臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
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[2]張雷達(dá)，何宇，董家鴻，等．術(shù)中膽囊鏡在238例規(guī)則性肝段切除治療肝膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，28(10)：1108―1110．
