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社會醫療保險制度范文1
財務管理機制是指一個企業正常運行所需要建立的一系列財務制度，包括預算，投籌資，利潤分配，現金流轉，內部監督等制度。建立現代企業制度，是我國社會發展的大勢所趨。由于長期本位主義的影響，我國社會醫療保險機構缺乏對時間，風險，資金成本，預算的了解，內部沒有形成一套可行的，完備的財務規劃，嚴重影響了我國醫療保險事業的發展。
一、我國社會醫療保險制度現狀
社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者們提供在患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度，幫助勞動者盡快恢復健康，投入生產和建設。它是國家通過立法形式，借助經濟、行政和法律手段強制實施的，由雇主和本人按照一定的比例繳納保險費，建立社會醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。所以我國的社會醫療保險由四部分構成： 基本醫療保險、大額醫療救助、企業補充醫療保險和個人補充醫療保險。
實行社會醫療保險制度具有重要的意義，首先有利于提高社會勞動生產率，促進社會生產的快速發展；其次有利于調節收入差別，縮小貧富差距，體現社會公平；最后還有利于維護社會穩定，促進社會文明和進步，建立新型的社會關系。
本文主要分析和研究社會醫療保險制度的財務機制，它是一種經濟活動體系，是醫療保險制度運行的物質基礎，由兩部分構成，即本金投入和收益，兩者是相輔相成、互相制約的關系，現在的社會醫療保險財務機制是主要包括籌資和支付兩個環節。其實質是由社會醫療保險基金的籌資與支付帶來的社會收益活動中相互聯結所構成的財務活動體系，是社會再生產運行的自動調控系統之一，具有對社會再生產運行的調控功能。
二、我國社會醫療保險制度的財務機制存在的問題
（一）參保結構老齡化
我國已經步入人口老齡化時代，所以我國的社會醫療保險制度出現參保結構老齡化的現象是不可避免的。但是人口老齡化帶來的影響是巨大的，首先表現在醫療保險資金籌措困難，因為我國現行的醫療保險制度規定60歲以上的人群不需要繳納醫療保險費用，所以這就導致了不能保證醫療保險的資金來源，給資金籌措帶來了巨大壓力，增加了財務風險；另外就是醫療保險費用的支出不斷增加，因為老年人的壽命延長了，為了保證其健康所需要的醫療費用越來越高。
（二）醫藥價格不斷上漲
現在隨著我國經濟的快速發展，人民的生活水平不斷提高，醫療衛生條件也隨之得到相應的改善，但是同時這樣的增長速度也帶來了醫藥價格和醫療服務費用高速增長的隱患。原因主要有藥品原材料的價格不斷上漲，使得藥廠的成本不斷提高，所以只能夠通過提高藥品的出廠價格來彌補；還有一個原因就是，廠家為了刺激消費，使用華麗的包裝，增加了生產成本，所以藥價也隨之上漲。
（三）醫師職業道德水平沒有提高
在現在競爭激烈的市場經濟環境下，道德風險是不可避免的。現在的很多醫療服務機構為了自身利益的最大化就喪失了基本的醫師職業道德，誘導甚至誤導患者的消費需求，使得醫療費用增加，造成了不必要的浪費，體現了財務機制的不健全。
三、改善我國社會醫療保險制度財務機制的對策
（一）要保證社會醫療保險的資金籌措
首先要逐步擴大社會醫療保險的覆蓋范圍，最大限度增加參保的人數，從而保證了充足的資金，避免財務風險。其次是要根據現實情況，合理的調整社會醫療保險的繳費機制，我國的社會醫療保險制度規定，醫療保險費是由單位和個人共同繳納，比例為單位6%左右，個人2%，這樣的分配比例就造成了企業和地方的財政困難，而現在人民富裕了，應當根據現實情況，修改分配比例，提高個人繳費比例。奠定我國社會醫療保險財務制度的物質基礎。
（二）要建立健全合理的醫藥價格體系
在競爭激烈的市場條件下，要建立健全合理的醫藥價格體系，保證醫藥價格的合理性，不要意味的為了競爭，為了占據高額的市場，采取過度包裝，降低藥品質量的不正當手段，做醫藥要憑自己的良心，要以人民的身體健康為出發點，這是完善我國社會醫療保險財務制度的市場基礎。
（三）要提高醫師的職業道德意識
確立制定相應的法律法規，約束和監督醫師的工作，讓他們明白自己工作的重要性和光榮性，提高為人民服務的意識；醫院還要加強對醫師的培訓，包括醫療知識的培訓和思想素質的培訓，要不斷學習新的醫學知識，充實自己，提高自己的醫療操作能力，還要不斷提高自己的職業道德水平，不要讓利益蒙蔽了自己的心靈。為我國社會醫療保險財務制度做出應有的貢獻。
隨著經濟全球化的不斷推進，傳統的財務管理方式已經不適用現階段高速發展的時代，必須要指定一系列規范化的財務管理制度。合理有效的財務管理制度對于社會醫療保險機構的發展具備重要的作用，但是想要良好的發展，財務管理制度不可能是僵化不變的，必須是動態的，根據自身以及市場環境變化的。本文僅針對財務管理制度提出了一些看法以及意見，希望能夠對我國社會醫療保險機構財務管理制度的制定起到拋磚引玉的作用，相關機構需要依據自身條件合理制定切合實際的財務管理制度。
參考文獻：
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一、醫療保險制度的概念和產生
關于醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。我國以往和現行的職工醫療保險制度，表面上看只支付醫療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫療保險。我國計劃要建設的醫療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫療保險只能是努力完善醫療費用的保險或補償。所以，本文所指醫療保險，其實質即是狹義的醫療保險。在此，有必要區分醫療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規范。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。
二、我國醫療保險制度的產生和發展
按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。
1.國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度是我國對機關和事業單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫療保險制度。我國公費醫療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區以及某些疾病流行區的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》的規定，自此，便在全國實行了公費醫療制度。隨著享受公費醫療的人數不斷增加，公費醫療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫療管理問題的通知》中，進一步規定“享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出，如醫療費國家和企業包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫療費用控制機制，醫療費用增長過快；醫療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業負擔不均；勞動力流動不暢；醫療服務追求高成本，造成醫療資源浪費；公費醫療和勞保醫療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國的醫療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規則，加上各種地方的地方政策法規以及試點經驗，已經構成中國醫療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫療保險的轉型時期，因此，醫療保險制度在醫保范圍、醫療保險金的籌集方式和渠道、醫療費用支付方式、醫療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低。現行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。
2.缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，藥品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。
3.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫保覆蓋面，創造“多贏”格局。
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【關鍵詞】醫療保險基金；支出管理；對策
從整體性分析，基本醫療保險基金是我國社會保險制度有效運行的主要基礎內容，其中醫療保險基金的應用涉及到了醫療保險資源配置的有效性，關系到廣大群眾基本醫療保障需求，在當前的發展趨勢下，不斷提高基本醫療保險基金保障能力，強化醫療保險基金管理機制，提高醫療保險基金使用效率已經成為了現階段最為主要的任務與內容。
一、目前基本醫療保險基金支出管理制度存在的缺陷
1.醫療保險支付存在不平衡現象
眾所周知，現階段我國醫療保險基金絕大部分均是由國家或者職業所支付，其中在社會的不斷發展下，職工醫療費用呈現出快速增長的發展趨勢，根據不完全統計分析，在2015年全國職工醫療費用接近800億元，比改革初期費用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫療保險基金速度不斷增長，藥品的價格也得到上漲，這種發展情況會導致諸多企業與單位難以承受。
2.缺乏對醫療保險基金的管理
因為受到諸多因素的影響，目前我國醫療保險基金不僅使用不規范，并且還缺乏有效的監督與管理模式，且這種現象主要體現在醫療機構與職工個人身上。有諸多小型醫療機構會肆意抬高藥品的價格，或者亂開藥物，導致醫療費用呈現出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對醫療保險基金過分使用，形成濫用現象，甚至還出現一人生病，全家用藥的不合理現象。根據筆者的調查與分析，因醫療費用支出不合理而導致職工醫療費用增多呈現出日益上升趨勢。
3.醫療保險基金覆蓋面比較狹窄
嚴格來說，不同地區以及不同崗位人員所享受到的醫療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫療保險保障。其中，在一些比較發達的城市地區醫療保險得到普遍覆蓋，但是對于農村或者西部等經濟欠缺的地區，醫療保險基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫療保險勞資糾紛現象層出不窮。
通過這一系列問題的分析，可以得知當前我國勞保醫療制度沒有遵循時展的要求，沒有嚴格按照社會主義市場經濟發展趨勢運行，如果不加以分析與研究，那么則會導致醫療保險制度作用無法得到全面發揮。
二、新時期醫療保險基金管理的發展對策
1.構建彈性預算制度
通常情況下，對于參保人的需要不能一味的進行滿足，要從最基本的要求出發，這要將醫療保險基金支出管理制度建立在科學與合理的發展趨勢之上，還要遵循中國的發展情況，根據群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現象嚴重，所以筆者認為需要對這一群體有所側重，還要針對性的制定科學有效的預算制度，能夠從客觀角度出發，尤其在基金預算支出之前需要做好各項調查工作，要對人群需求進行分析，盡可能滿足參保人的醫療需求。當然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫療基金的作用，才能真正實現健康的目的。
2.創新醫療系統內部環境
在新形勢下需要從全局出發，積極實現對醫療系統內部的調整以及控制，從基本屬性分析，醫療基金所涉及的內容較多，是整個醫療服務體系以及治療體系中十分重要的內容，具有復雜性，所以需要實現醫療系統部門之間的有效協調，還需要保證每一個部門能夠在日常運作中樹立維護基金安全、減少基金浪費的宗旨。其中在創新醫療系統內部環境時還需要對專業人員加強培養，積極提高這部分人員的費用意識，保證醫療保險基金支出具有合理性。還需要制定有效的監督管理機制，加強更新與調整，利用規章制度對醫療機構行為進行規范，如此才能真正減少醫療基金浪費現象，才能真正實現對醫療保險機構的監督與管理。
3.構建醫療保險信息系統
很多情況下醫療保障基金支出往往需要依賴醫療信息的公開與透明，如果醫療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會得到降低。其中醫療保險辦理機構在對參保人進行業務辦理的時候，需要對辦理人的基本信息有所了解，還需要根據辦理人的實際情況對醫療保險基金的支出與預算加以調整，這樣才能真正避免醫療保險基金出現流失現象。從另外一個角度分析，在新時期還需要加強對計算機的應用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強化醫療保險的經辦機構，構建定點醫療機構、定點零售藥店信息系統，真正實現醫療保險人員信息的共享，如此才能實現對醫療保險審核人員的監督，才能真正杜絕醫療服務機構，減少醫療保險基金的過渡使用。
4.制定醫療保險風險防控模式
當前參保人與醫療服務機構聯手尋租現象十分嚴重，這種情況會導致醫療保險基金流失，對于這種情況需要堅決進行制止。除此之外，對于社會醫療保險的補充形式，需要進一步將商業醫療保險風險控制引入其中，要制定一批既懂醫療保險基金管理，還具有醫學常識的人員，真正打造專業型團隊；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點醫療服務機構的審核，制定信譽評價體系，對于違規的醫療保險服務機構要進行懲處，或者采取有效的法律手段，對騙保人以及相關機構進行責任追究。
總而言之，醫療保險基金是人民群眾生活保障的基礎，對于其中所存在的問題，則需要加強分析，采取監督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實現醫療信息的公開化，保證醫療基金的全面性。
參考文獻：
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社會醫療保險制度范文5
目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時，附加了一個基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業和個人逆向選擇行為的發生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。
一、基本醫療保險制度受益資格條件的規定
我國絕大多數省（市、區）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規定，本文的理解如下：
1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障。現在，即使該職工愿意補足企業和個人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。
2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結清基本醫療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。
3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫療保險制度的保障。基本醫療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。
二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析
制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。
1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。
（1）可以防止個人逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫療保險繳費義務的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業工作，繳納一段時間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障。可見，基本醫療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發生的作用。
（2）可以防止企業逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業就會不履行依法繳納基本醫療保險費的義務。有些企業就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫療保險費；在企業沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫療保險費。這樣會使一些企業不愿意履行繳費義務，就會影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。
（3）可以實現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業，只履行了幾年的繳費義務，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務的企業和職工來說，是不公平的。為了實現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。
（4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。
2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。
（1）基本醫療保險受益資格條件規定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：
第一，勞動者面臨失業的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業風險。勞動者失業后，就會失去繳納基本醫療保險費的依托——企業，就會不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業風險較大、失業頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。
第二，企業不愿意繳納基本醫療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業，即使知道企業未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會失去來之不易的工作。企業不依法履行繳費義務，勞動者退休后自然無法獲得基本醫療保險制度的保障。
第三，政府執法監察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執法、監察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業工作的年限，但是由于企業未依法繳納基本醫療保險費，也會喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執法、監察的力度，未來喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權益保護的不利，客觀上縱容了企業肆意侵害勞動者的合法權益。
第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實際上意味著個人在勞動年齡內需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫療保險費的義務，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動者來說，是難以達到的。
（2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實現制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個人生命周期理論，個人醫療消費的80%是在退休后的時間里花費的。可見，社會群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。
（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個人來說，其單位已經履行了繳費義務。企業現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務的女職工和23年繳費義務的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動者來說，是不公平的。可以預期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫療保險制度的保障。
（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業、中斷繳費，預期個人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫療保險費，就會造成基本醫療保險基金的損失。勞動者失業后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫療費用時，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來幾個子女供養1個老人的人口結構，正在逐步向1個子女供養幾個老人的人口結構轉化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的負擔并沒有減輕。
三、基本醫療保險受益資格規定的改進措施
基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務的年限，可以將履行繳費義務的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業和勞動者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現全民保障的長遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：
1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務，。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發展目標。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來源。基本醫療保險統籌基金的來源是企業繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環。
3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務的個人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務。
四、基本醫療保險受益資格實施的制度建設
降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：
1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫療保險費，也無法繳費。鑒于企業在履行繳費義務中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權益。
2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業工作。這部分勞動者到非公有制企業勞動、就業，即使履行了勞動的義務，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務，而沒有依法繳納基本醫療保險費，也無法獲得基本醫療保險制度的保障。
3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個人、失業人員、鐘點工等繳納基本醫療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應該發揮積極的作用，創新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，個人、鐘點工、失業人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。
4．規范企業勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業單方解除勞動合同的行為，規范企業勞動用工制度。
參考文獻：
［1］北京市基本醫療保險規定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網站．
社會醫療保險制度范文6
醫療保障制度的改革一直未將農村人口納入思考的范圍，但農村人口一直是我國總人口的重要組成部分，使廣大農村人員享受到醫療保險是我國醫療保險體系建立、乃至經濟建設的重要環節。
從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮職工醫療保險體系和改革公務員及事業單位工作人員的公費醫療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農村醫療保險體系，解決農村地區人口及外來人口等弱勢人群的醫療風險問題，至今缺乏統一的認識，更不用說明確的思路和政策。農村合作醫療保險制度自80年代以來出現大幅度滑坡，使90％左右的農村人口成為游離在社會醫療保障體系之外的自費醫療群體。
社會保障權是每一個公民的基本權利，為農村提供醫療保障是國家職能的基本體現。更為重要的是農村醫療保險制度的建立有利于實現農民的增收和脫貧，有利于經濟建設。農村地區缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現象非常突出。同時給農村勞動力的戰略轉移、農業資源的合理配置和農業現代化的實現產生嚴重障礙，限制了內需的有效增長。
既然建立農村社會醫療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務員，隨后在社會、政治、經濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農村地區。鑒于此，加之我國農村合作醫療保險制度的失敗，從而有部分學者認為目前沒有建立農村醫療保險制度所需的財力和可依托的組織機構，因此反對在農村地區開展醫療保障。但有關實證研究分析表明：建立農村醫療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發達地區已經具備建立農村醫療保險制度的條件。
首先，是農村合作醫療保險的實施積累了實踐經驗和教訓。我國自1986年在全國的大部分省市農村開展了一種新的稱為“合作醫療保險”的社區保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫療保險制度。實踐證明，農村合作醫療保險促進了我國農村衛生事業的發展，是農民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區依然保存，并發展了農村勞保醫療、合作醫療保險、大病統籌、農村醫療救助等多種類型的農村醫療保障，從而在正、反兩方面為新的農村醫療保險制度的建立提供了經驗和教訓。版權所有，全國公務員共同的天地!
其次，是我國農村經濟的發展為農村醫療保險制度的建立提供了經濟基礎。收繳醫療保險費用難是農村醫療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農村地區經濟得到長足發展，提高了農村集體經濟和農民對醫療保險費用的承擔能力，也提高了各地，尤其是發達地區政府財政對農村醫療保險制度建立與實施的支持能力，從而能夠部分解決醫療保險費用籌資來源問題，為農村醫療保險制度的建立與實施提供了良好的經濟基礎。由于農民醫療負擔能力提高，在合理確定農村醫療保險的保障水平的條件下，發達地區農民群眾也能夠承擔得起相應的費用。
