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補充醫療保險總結范文1
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補充醫療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫療保險范圍以內個人自付高額醫療費用的風險，一種是超過基本醫療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規避后一種風險的工具――大額補充醫療保險。大額補充醫療保險是針對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫療保險體系的重要部分，也是各種補充醫療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫療保險應該成為當前補充醫療保險的發展重頭。
一、大額補充醫療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》中規定：職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。可見蘇州的大額補充醫療保險是由醫保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規定的醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。
2.石家莊――醫保部門與保險公司合作。石家莊市醫保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫療保險的居民作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付。凡參加基本醫療保險的居民，應同時參加大額補充醫療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據賠付情況定期調整以保持公平穩定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫療保險保障計劃、職工團體高額補充醫療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫療保險，是工會以團險的形式規模性地向保險公司投保，將職工的大額醫療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據現有的大額補充醫療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫保機構獨立主辦，醫保機構與
保險公司合作舉辦及由工會、行業或企業與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發揮大數法則的效應，使風險更趨于穩定，公平性更高。第二，基本醫療保險和大額補充醫療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫保部門作為政府部門，在與醫院的合作中有著較強的談判能力，在醫療費用控制方面有一定的優勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫療保險變為純粹的政府行為，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫療保險和補充醫療保險的情況下，一旦基本醫療保險賬戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優勢有：第一，有利于提高大額補充醫療保險的管理和服務水平。醫保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發揮自身的專業經營優勢和管理特長，使大額補充醫療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫療機構和醫療服務人員進行有效的監督管理，防范醫療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫保部門與保險公司的優勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業務穩定性不強。該項合作僅是通過雙方協議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫保部門領導的偏好，由于協議期限較短，如果醫保部門負責人發生變動，這項合作能否長期繼續下去便具有很大的不確定性。第二，合作環節的銜接有待理順。保險公司與醫保部門職工信息數據庫沒有建立聯網，公司很難及時掌握病人的醫療費用發生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業協會或企業與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補充醫療保險純商業化運作，最大的優點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規模效應差。一個企業內部職工人數有限，工作環境相同，某些疾病風險有可能大規模出現，醫療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫療保險的無縫銜接，團體醫療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補充醫療保險的合理發展模式和建議
大額補充醫療保險由醫保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫療保險先期由醫保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現全員參保，有效避免逆選擇，充分發揮規模效應，讓參保人在一個更高的統籌層次上實現互助共濟。作為一個行政部門，醫保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫療保險和補充醫療保險可能分身乏術，在監管體系不完善的情況下還有可能出現兩者基金相互透支的現象，因此政府在補充醫療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現監管者、仲裁者和推動發展的角色。醫保部門必須強化基本醫療保險與補充醫療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫療費用風險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫保部門在大額補充醫療保險方面尋求與具有專業技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業化運作”的模式是未來主流發展趨勢。[5]工會、行業或企業與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優惠政策的引導、企業保險理念的鞏固而快速發展起來，成為控制大額醫療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發展大額補充醫療保險我們提供如下建議：
（一）關于醫保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風險。隨著醫療技術的不斷發展與提高，醫療費用呈剛性增長，政府應根據情況及時調整基本醫療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩扎穩打，切實增強風險意識，積極參與對醫院的監督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續長遠合作發展打好基礎。
2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫保部門協商，做好職工信息數據聯網和理順規范業務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫保計算機信息系統這一先進的科技手段，開發管理模塊，屬參保患者個人承擔的費用，由患者自行同定點醫院結算，其余費用由保險公司同醫院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續，另一方面及時發現醫院的違規行為，控制不合理醫療費用的支出。
3. 鞏固該業務，帶動其他業務發展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫療保險業務中的角色與地位，進一步穩定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協調，以此業務為突破口，帶動其他業務發展。
4. 積極探索管理創新。建立全國統一的相對集中的繳付系統，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當的整合，可以在一個更大的行政區域內建立大額補充醫療保險基金風險池，提高統籌層次，實現基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫療保險的管理形成一定的集中度，實現“分級管理，統一運營”。可以由醫保主管機構通過招標的辦法選出數家優秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監控資金流向，還可以增強管理的統一性。
（二）關于工會、行業或企業與保險公司合作方面
1. 政府繼續通過稅收優惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業與職工的風險意識和保險理念，培育企業人力資源培養與維護的現代管理理念，逐步引導單個企業與行業的大額醫療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。
2. 保險公司要做得更專業。建立專門的核保核賠體系和專業的精算制度，培養專業化的經營管理人才，開發專業化的信息管理系統，注意積累經驗數據，合理控制風險；提高服務質量。可借鑒國際經驗，實行管理式醫療保健模式，如優先提供者組織等；與醫院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫院的風險；積極開發保費低廉，保障程度高的大額補充醫療保險產品以滿足市場的需求。[7]
參考文獻:
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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
補充醫療保險總結范文2
1、按照河北省石家莊市醫療保險管理中心規定為職工繳納基本醫療保險于每月10號左右完成人員變動報表的上報，生成繳費通知單，辦理繳費手續。
2、根據發放工資的需要對每月繳費明細情況進行核對，在發放之前個人繳納和公司繳納核對無誤。每月將繳費明細表報財務。
3、及時報送特病人員的藥費及報表；及時報送職工生育保險及生育后享受津貼報表。
4、為直屬領導、離休人員報銷醫療費。每季度進行內控測試；為在職及退休職工報銷補充醫療保險住院醫藥費；為患有慢性的在職及退休職工辦理慢性病申請認證。為在職及退休職工報銷補充醫療保險門診醫療費。長期居住異地的離退休或在職職工辦理異地安置、異地就醫。
5、自2021年4月底開始新醫保系統準備上線運行，配合市醫保中心進行新系統應用測試。
6、每月為工傷職工以及工亡職工遺屬辦理傷殘津貼、撫恤金、醫療費、伙食補貼、護工費等
補充醫療保險總結范文3
[關鍵詞]城鎮職工；醫療保險；問題；對策
近幾年來，我國的社會經濟取得了巨大的發展和進步，社會主義市場經濟體制正式建立，并不斷完善。在這種時代背景下，為了響應國家號召，提高城鎮居民的醫療條件，全面貫徹落實民生工程，構建社會主義和諧社會，我國政府進一步加大了對社會保障體系的建設力度，醫療衛生改革持續推進，相繼推出了城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮職工基本醫療保險運行的實際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫療保險的內涵、特點和作用出發，總結了現階段該制度存在的問題，并提出了針對性的解決措施，旨在提高城鎮職工基本醫療保險水平，促進其健康發展，具體論述如下：
一、醫療保險概述
（一）內涵闡述
所謂醫療保險，就是指人們在患病后接受醫療服務的過程中，由國家和社會共同對治療費用進行全部或者部分報銷的社會保障方式。它不僅可以為人們提供優質的醫療服務，還可以對他們予以一定的經濟補償。由此可知，醫療保險制度的內涵表現為：由國家向人們提供醫療和經濟補償服務而開展的保險金籌集和分配制度。通常，醫療保險可以分為兩個部分，即私人保險、社會醫療保險，前者主要是私人承擔保險費用，后者則是由政府主辦的，其保險資金主要來源于政府、單位和個人。
（二）基本特點
和城鎮居民基本醫療保險制度、新r合比較，城鎮職工基本醫療保險自身具有獨特的特點，主要表現在如下幾方面：第一，具有強制性特點。因為它是政府主辦的，保險金的費用由國家、單位和個人三方共同承擔的。第二，支付比例和其他保險形式也存在較大的差別。在一級的醫療機構中，它的支付比例為75%；在二級醫療機構中，其支付比例為60%：在三級醫療機構中的支付比例可以達到50%。
（三）重要作用
城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善具有非常重要的作用。當城鎮職工遭遇病患時，可以減少他們的負擔以及經濟損失額，不會因為醫療費用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動力的健康水平。城鎮職工基本醫療保險制度的建立可以減輕家庭、企業和社會的醫療負擔，消除職工在就醫時的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實現個人在企業發展中的最大價值。
二、城鎮職工基本醫療保險存在的問題
（一）覆蓋率較低
目前，城鎮職工醫療保險存在的主要問題就是保險的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規就業的職工并不在其范圍內。相關調查數據顯示，在總就業人數中，城鎮職工醫療保險的覆蓋率不足50%，局限于事業單位、國企以及黨政機關，廣大的民營企業、私人企業、合資企業以及個體工商戶等并沒有參與其中。
（二）公平性不高
近幾年來，我國社會成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫療需求基本能夠得到滿足，但是占據大多數的不富裕者的醫療需求則很難滿足。同時，退休人員的醫療保險報銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫療費用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。
（三）缺乏先進的醫療衛生體制
現階段我國醫療衛生體制與醫療保險制度改革不匹配，醫療衛生體制主要包括醫療機構的補償體制和藥品生產和流通方面的問題。在社會主義市場經濟的體制下，醫院的經營也要追求利潤，因此在藥品的生產和流通方面中還存在許多問題。醫療衛生體制的不健全嚴重影響我國城鎮職工醫療保險制度的實施。
三、完善城鎮職工基本醫療保險的主要對策
（一）提高醫療保障體系的科學性
要完善我國城鎮職工基本醫療保險制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實際情況的醫療保障體系，提高其科學性。隨著我國城市化的迅速發展，城鎮人口不斷增加，城鎮職工的數量也越來越多，為城市經濟的發展做出了巨大貢獻，所以應進一步擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋范圍，在堅持公平、公正的基礎上，逐步建立起科學完全的醫療保障體系，使所有的社會成員都在其覆蓋的范圍內。首先，對于不同群體以及不同風險的疾病，可以采取差異化措施來區別對待，進一步完善多種疾病風險的防范機制。其次，對補充醫療保險加以完善，這也是提高醫療保障體系科學性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應該積極鼓勵有條件的企業建立補充醫療保險，并對它們給以一定的政策傾斜，擴大城鎮職工醫療保險的覆蓋面。再次，大力發展商業保險，和國家承擔的保險相比，商業保險最大的優勢就是賠付率較高，患病的城鎮職工可以獲得更多的經濟補償。最后，不斷完善公共衛生服務、社會醫療救助以及城鎮居民醫療保險等社會醫療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮職工的醫療保障水平。同時，隨著我國醫療保險的改革，還可以發展多元化的經營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會力量。另外，我國還要完善市場準入制度，對保險金的繳納和賠付流程等進行嚴格的監督和管理，促進醫療保險制度的合理發展。
（二）建立完善的資金籌集制度
根據當前城鎮職工醫療保險制度的現狀來看，國家、企業和個人都需要為醫療保險承擔一定的資金，但是個人承擔的費用比例應該控制在一定的范圍內。政府要進一步拓寬醫療保險金的繳納層面，對于不愿意繳納的職工采取一定的強制措施，并積極利用商業來完善補充醫療保險。一方面，政府相關部門要深入到基層，加大城鎮職工醫療保險的宣傳力度，讓城鎮職工充分認識到繳納醫療保險的重要作用，在社會中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫療保險的專項資金，用來補充貧困職工和退休職工的醫療保險資金缺口，用作社會救濟資金的補助。另外，政府還可以利用福利彩票、發展公益事業以及對破產的企業進行拍賣等方式來籌集醫療保險的資金。
（三）加快醫療衛生體制的改革步伐
要促進城鎮職工基本醫療保險事業的健康發展，還需要加快醫療衛生體制的改革步伐，實現醫療保險、醫藥以及醫療服務的共同改革，具體措施如下：第一，積極解決藥品在生產和流通環節中出現的各種問題，尤其是藥品價格過高的問題，切實解決看病貴的問題。第二，對于醫療保險各個利益群體進行協調，在降低醫療成本的基礎上提高醫療服務的效率。第三，制定明確的標準和制度，規范醫療保險服務，對提供醫療保險服務的醫療機構要做好監督和管理的工作，確保醫療保險的各個程序都公開透明。第四，提高醫療的服務質量，簡化看病賠付的一系列復雜程序，提高辦事效率。
補充醫療保險總結范文4
【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。
3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
補充醫療保險總結范文5
一、試點范圍及病種
試點醫療機構：市第一人民醫院、市第二人民醫院、市第三人民醫院和省康樂醫院。
試點病種：單純性闌尾炎切除術、腹股溝斜疝修補術、慢性扁桃體炎扁桃體切除術。
二、定額標準
經省職工醫療保險管理局與試點醫院談判協商確定，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的試點病種支付標準仍按省衛生廳《關于在全省省、州兩級醫院試行單病種質量及費用控制管理工作的通知》（衛醫〔〕11號）規定執行。具體標準為：
1、三級乙等醫療機構（市第一人民醫院）：單純性闌尾炎切除術2850元；腹股溝斜疝修補術2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2375元，兒童3800元。
2、二級甲等醫療機構（市第二人民醫院、市第三人民醫院、省康樂醫院）：單純性闌尾炎切除術2400元；腹股溝斜疝修補術2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2000元，兒童3200元。
三、個人負擔比例
根據全省深化醫藥衛生體制改革的總體要求，參保人員在試點醫院治療按病種付費的病種時，在三級醫院治療的在職人員的醫療費由個人負擔（含起付線、自費和自付部分）30%，退休人員由個人負擔25%；在二級醫院治療的在職人員的醫療費由個人負擔（含起付線、自費、自付部分）28%，退休人員由個人負擔23%。享受公務員補充醫療保險待遇的按照相關政策另行補助。
四、結算辦法
試點期間，參保患者在試點醫院發生的按病種付費的醫療費用，省職工醫療保險管理局按規定的支付標準結算，參保患者只支付個人負擔部分，其它費用按月與試點醫療機構結算一次。
五、工作要求
（一）試點醫院診治按病種付費的參保患者時，嚴格執行衛生部規定的臨床路徑和基本醫療保險“三個目錄”，不得隨意減少或替換檢查、治療項目。
（二）試點醫院要加強按病種付費方式改革試點工作的日常管理，每月按時報送《試點醫院按病種付費方式結算申報表》（見附件）。按病種付費方式結算的所有病歷，由省職工醫療保險管理局核定確認，所報病歷必須真實、完整、全面。
（三）試點醫院診治按病種付費參保患者的過程中，要嚴格按照病種臨床路徑收費標準收費，不能因費用超支而降低服務質量、診治標準，更不得避重就輕，推諉病人。
（四）試點醫院要嚴格按規定收費，對按病種付費的參保患者不得另行收取或變相收取其它醫療費用。
補充醫療保險總結范文6
關鍵詞：城鎮居民基本醫療保險；醫保體系建設；對策
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）02-0-01
全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，城鎮基本醫療保險工作陸續展開，按照國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，結合當地實際，臨淄區城鎮居民基本醫療保險工作穩步推進，截止目前已基本實現全覆蓋。但在實際工作中，存在相關政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區醫保體系急需突破的瓶頸。
一、臨淄區城鎮居民基本醫療保險的現狀及成效
1.參保形式人性化。去年以來，醫療保險網絡系統下延，居民可以在各鄉鎮、街道辦事處就近辦理居民醫保相關業務。同時，在各鄉鎮、街道辦事處，都有固定的醫保便民服務點，為群眾宣傳醫保政策，解疑答惑。注重加強與相關部門的協調配合，與銀行建立了順暢的協作機制，群眾可通過個人賬戶繳納醫療保險費用。
2.參保人數穩步增加。隨著群眾醫療保險意識的提高，部分參保居民得到實惠的影響下，居民參保續費的熱情高漲，參保人數呈穩步遞增趨勢。截止2011年7月底，繳費成功總人數達到58014人，實際收繳醫療保險費563萬元。
3.參保居民醫療費用報銷方便、快捷。居民可以在全市定點醫療機構進行網上登記，結算當場報銷醫療費用。全區有47家定點門診藥店可以供居民門診劃卡使用。現已為參保居民住院報銷5630人次，支出醫療保險費用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學生兒童3398人次。
4.廣泛宣傳，充分發動，注重工作細化。針對2011年城鎮基本醫療保險政策調整較大，為避免參保居民耽誤繳費，在區電視臺滾動播放政策指南、繳費通知長達2個月時間，舉辦專業政策講座10次，張貼政策指南、繳費通知3000余份，同時，發放醫保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時了解政策，保障自身權益。
二、當前城鎮居民基本醫療保險工作中存在的問題
由于城鎮居民基本醫療保險工作啟動時間短，實際運行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：
(一)社區衛生服務還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。二是社區醫院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。三是社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療等加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后。職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站，但是街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益，街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
(三)城鎮居民醫療保險政策尚需完善。現行政策吸引力還不夠大，收益面不夠寬，存在“有病積極參保、無病不愿參保”的問題。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數的人員已參加新農村合作醫療，對城鎮居民醫保政策還沒有完全認同。參加城鎮居民醫保和新型農村合作醫療會重復享受財政補貼，造成財政負擔。
(四)大病重病患者補償費用偏低。居民醫保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫保僅能提供基本的醫療保障，對于大病重病患者來說，醫保報銷費用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術患者，住院花費20多萬元，服用的抗排斥藥費達7萬元。然而居民醫保每年的最高報銷額度僅為7.2萬元。
(五)各種醫療保障制度不對接。目前，我國已建立城鎮職工醫保、城鎮居民基本醫保、新農合醫療保險制度，然而制度的分割運行造成了各險種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項醫保職能分別由人力資源和社會保障、衛生部門管理，致使參保對象因身份改變而無法用同一個賬戶參加其它醫保，從而造成參保人員的利益受損。
三、強化城鎮居民基本醫療保險工作的舉措思考
城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期”的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。針對城鎮居民基本醫療保險工作的現狀及存在的問題，建議著重從以下幾個方面入手：
(一)推動逐步完善城鎮居民基本醫療保險政策。堅持基本保障的特點，著重解決大病風險，按繳費比例設立一定比例的個人門診賬戶；進一步加強定點醫院管理，完善費用結算辦法，加快醫療保險管理信息系統建設，實現網上審核、監管和結算；對應不同的保障待遇，按照“繳費多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費水平相適應的待遇。
(二)健全保障機制，推行城鎮居民大病補充保險。居民醫保的原則是廣覆蓋，對大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮職工大病補充保險運行管理辦法，盡快建立城鎮居民大病補充醫療保障機制，用于補償超封頂線以上醫療費用。
(三)實行城鄉統籌，縮小城鄉醫療保障差別。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。國務院有關試點意見提出，“鼓勵有條件的地區結合城鎮醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫保、居民醫保、新農合整合為一體管理，這樣既可達到機構、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時做到統籌兼顧，從而使整個醫療保障體系得到均衡發展。
