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補充醫療保險細則范文1

第一條優撫對象醫療保障工作在區人民政府的領導下，由區民政、財政、人力資源和社會保障、衛生部門等共同實施。

第二條本實施細則適用于撫恤關系在區，并在區領取傷殘撫恤金、定期撫恤金或補助金，已退出現役的一至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員、參加核試驗退役人員。

以上人員除一至六級殘疾軍人外，在本實施細則中均簡稱“其他優撫對象”。具有雙重或多重身份的優撫對象，按照就高原則享受醫療保障待遇，不得重復享受。

第三條優撫對象醫療保障按照屬地管理原則，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險為依托，其他優撫對象醫療補助制度為補充，給予優撫對象醫療服務優惠和照顧，保障水平應與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應。

鼓勵優撫對象參加其他形式的補充醫療保險。

第四條優撫對象就醫的醫療機構，應限定在經省、市醫保機構審核認定的醫療機構范圍內，包括經市級衛生行政部門核定的非營利性醫院、轄區各社區衛生服務中心、各社區衛生服務站;優撫對象也可持處方在經省、市醫保機構認定的商業藥房購藥。申報時必須同時提供住院(門診)病例、處方、醫療費用清單，方便相關部門審核。營利性醫療機構和社會力量興辦的各類診所，以及未憑醫生處方自行購買的藥品，不在本細則補助范圍內。

第二章參保

第五條一至六級殘疾軍人應全部參加城鎮職工基本醫療保險。按照以下情況辦理：

(一)在各級財政供養的行政事業單位和差額撥款事業單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;

(二)在企業工作的，隨單位參加城鎮職工基本醫療保險，按規定繳費，并按本地區職工基本醫療保險規定，設立個人賬戶，享受相應的醫療保障待遇;

(三)所在單位無力參保的，由本人所在單位出具相關證明，并經同級人力資源和社會保障部門驗證，統一到區人力資源和社會保障局進行登記、審核，按照社會靈活就業人員，辦理城鎮職工醫療參保手續，其費用由民政部門給予全額補助。繳費票據于每年10月初交撫恤關系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區民政局;

(四)無工作單位人員由所在街道民政工作站、社區居委會出具相關證明，按照社會靈活就業人員，辦理城鎮職工醫療參保手續，其費用由民政部門給予全額補助。繳費票據于每年10月初交撫恤關系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區民政局;

(五)一至六級殘疾軍人如因特殊原因，未能辦理城鎮職工基本醫療保險的，由所在街道與本人聯系，協商達成一致后，參加城鎮居民基本醫療保險，由區民政局給予全額補助。

第六條其他優撫對象，在參加醫療保險時，按照以下方式辦理：

(一)在各級財政供養的行政事業單位和差額撥款事業單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;

(二)在企業工作的，隨本單位辦理城鎮職工基本醫療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;

(三)無工作單位的，應參加城鎮居民基本醫療保險，并按規定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，由民政部門按照該年度城鎮居民醫保繳費標準給予補助。本人自行參加城鎮職工基本醫療保險，并按規定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，按照該年度城鎮居民醫保繳費標準，由民政部門給予補助。

第七條申請繳費補助的優撫對象，由各街辦、區城改辦每年10月中旬前匯總上報，由區民政局于10月底將該年度優撫對象參保繳費單據統一送區財政局審核、報銷，所需經費由區財政局安排資金解決。

(一)參保繳費補助的申請：申請繳費補助的當事人向所在街道民政工作站提出書面申請，經初審合格后發給《區1-6級殘疾軍人參保繳費補助金申請審批表》或《區其他優撫對象參保繳費補助金申請審批表》，由本人如實填寫相關內容;各社區居委會應配合街道民政工作站，對申請內容進行監督評議，并簽署意見，加蓋居委會公章后，由本人將《申請審批表》交所在街道辦事處民政工作站;

(二)參保繳費補助的發放：區民政局對審核通過的優撫對象，通過社會化發放的形式及時將參保繳費補助資金發給申請人。

第三章補助

第八條門診補助按照以下程序辦理：

(一)一至六級殘疾軍人的門診費用，在基本醫療保險政策范圍內個人支付的醫療費用(含乙類藥)在個人賬戶支付后(需提供醫?？ㄓ囝~證明)，由本人提出申請，在城鎮職工醫?；蛘呔用襻t保范圍內個人負擔部分給予全額補助;

(二)一至六級殘疾軍人在門診就醫，應持《市優撫對象醫療優待證》，在經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院或就近在各街道社區衛生服務中心就診，如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫院按照相關程序辦理轉診手續。就診醫院(社區衛生服務中心)應為優撫對象建立醫療健康檔案;

一至六級殘疾軍人在門診就醫，每次間隔應在兩日以上，其病例、處方和相關票據應妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細則補助范圍內;

(三)其他優撫對象門診醫療費用在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及其它補充醫療保險按規定報銷后，個人負擔仍然較重的，由本人提出申請，按照實際個人負擔費用30%的比例給予補助，每年度最高不超過1000元;

(四)其他優撫對象在門診就醫，應持《市優撫對象醫療優待證》，在經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院或者就近在各街道社區衛生服務中心就診，如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫院按照相關程序辦理轉診手續。就診醫院(社區衛生服務中心)應為優撫對象建立醫療健康檔案;

其他優撫對象在門診就醫，每次間隔應在兩日以上，其病例、處方和相關票據應妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細則補助范圍內;

(五)補助辦理程序：由本人向撫恤關系所屬街道辦事處提供病歷、醫保處方、交費票據及個人醫?？ㄐ畔⒌认嚓P證明，于每年3月中旬、10月中旬集中交優撫關系所屬街辦匯總，統一交民政局進行審核、補助。

第九條住院補助按照以下程序辦理

優撫對象因病住院，應在經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院住院,如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫院按照相關程序辦理轉診手續。按照城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的規定辦理住院手續，并在撫恤關系所屬街道辦事處備案。出院結清相關費用后，按照以下情況處理：

(一)一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險報銷的基礎上，應由個人支付的醫療費用(含乙類藥)，在政策規定范圍內，給予全額補助;

(二)其他優撫對象在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及其它補充醫療保險按規定報銷后，個人負擔仍然較重的，由本人提出申請，按照以下標準給予補助：

1.烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬個人承擔部分按照50%給予補助;

2.病故軍人遺屬、7—10級傷殘軍人、在鄉老復員軍人個人承擔部分按照40%給予補助;

3.“兩參”人員、帶病回鄉退伍軍人個人承擔部分按照30%給予補助;

(三)優撫對象申請辦理住院補助程序為：優撫對象本人或直系親屬應于每年3月初、10月初向撫恤關系所屬街道辦事處提出申請，并提供住院病歷(如復印件需要加蓋醫院公章)、醫院醫保辦開具的交費單據(或住院費用審核單)，經所屬街道辦事處審核后，統一上報區民政局匯總。區民政局將匯總情況會同區財政局審核、落實補助資金。

第十條七至十級傷殘軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險，有單位(或托管單位)的，由單位(或托管單位)按照《工傷保險條例》有關規定給予支付;無工作單位或所在單位無力承擔的，其醫保范圍內應由個人支付部分，由區民政局給予全額補助。

第四章特別救助

第十一條優撫對象到經市級衛生主管部門認定的公立非營利醫院或就近在各街道社區衛生服務中心就診，憑《市優撫對象醫療優待證》享受優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。并享受下列醫療優惠減免：

(一)免收普通門診掛號費、普通門診診查費、肌肉注射費;

(二)門診檢查費、化驗費減免10%;

(三)免收住院診療費、二級護理費;

(四)住院床位費減免20%。

支持、鼓勵和引導相關醫療機構在此基礎上，采取多種措施，減免優撫對象的醫療費用，為優撫對象提供優質醫療服務。

第十二條其他優撫對象因患大病、重病、慢性病住院治療的，其醫療費用在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險報銷和按照本細則第九條給予補助后，其基本生活仍有較大困難的，由本人提出申請，經撫恤關系所屬街道辦事處報區民政局審核批準后，參照區城市醫療救助的相關規定給予一次性救助。

第五章經費

第十三條優撫對象醫療補助資金來源為：

(一)中央財政撥付的優撫對象醫療補助資金;

(二)上級人民政府及有關部門撥付的專項資金;

(三)本級人民政府財政預算資金;

(四)依法接受的社會捐助資金;

(五)依法籌措的其他資金。

第十四條優撫對象醫療補助資金主要用于：

(一)對一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險的繳費補助，對其他優撫對象參加城鎮居民基本醫療保險的繳費補助;

(二)對一至六級殘疾軍人和其他優撫對象按本細則規定的醫療補助;

(三)對其他優撫對象因患大病按本細則規定的救助;

(四)對所在單位無力支付或無工作單位殘疾軍人舊傷復發醫療費用的補助;

(五)省、市人民政府依據《軍人撫恤優待條例》規定的其他醫療費用補助。

第十五條區民政部門應對優撫對象醫療補助資金實行專項管理、分賬核算，嚴禁挪用、截留、擠占。

民政、財政、人力資源和社會保障及衛生部門應密切配合，制定措施，加強優撫對象醫療補助資金的使用管理。

第六章紀律

第十六條優撫對象未按城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險有關規定就醫，所發生的費用不享受優撫對象醫療補助。

優撫對象因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通事故等所發生的醫療費用不予補助。

第十七條優撫對象醫療保障管理單位、參與優撫對象醫療服務單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責令改正;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分或者紀律處分;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)違反規定審批優撫對象醫療保障待遇的;

(二)在審批優撫對象醫療保障待遇中出具虛假證明的。

第十八條優撫對象虛報騙取醫療保險基金、醫療補助資金的，由優撫關系所在街辦給予警告，并限期退回非法所得;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第七章職責

第十九條優撫對象醫療保障工作由區民政、財政、人力資源和社會保障、衛生部門在各自職責范圍內管理并組織實施。各部門應密切配合，切實履行各自職責，實現優撫對象醫療保障資源信息共享。

(一)區民政局負責審核、認定優撫對象身份，統一辦理《市優撫對象醫療優待證》，辦理無工作單位的一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險手續;組織所在單位無力參保或無工作單位的其他優撫對象參加城鎮居民基本醫療保險;依據有關規定核發優撫對象醫療補助費用;按照預算管理要求編制年度優撫對象醫療補助資金預算，報區財政局審核;保證優撫對象醫療補助資金?？顚Ｓ?協調有關部門處理優撫對象醫療保障工作中遇到的具體問題;

(二)區財政局負責優撫對象醫療補助資金的監督和管理;

(三)區人力資源和社會保障局負責將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，保障已參保優撫對象享受相關的醫療保障待遇;

(四)區衛生局負責指導、聯系協調相關醫院、各社區衛生服務中心，認真落實“五免政策”，為優撫對象提供優質、便捷的醫療衛生服務;加強對醫療機構的監督管理，規范各社區衛生服務中心醫療服務行為，保障醫療服務安全。

補充醫療保險細則范文2

關鍵詞：大學生 城鎮居民基本醫療保險 商業保險

2009年石家莊市政府印發的《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實施細則》將本市行政區域內高校大學生列為城鎮醫療保險的保障對象；2011年印發的《石家莊市城鎮基本醫療保險市級統籌實施方案（試行）》和《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實施細則》對在石大學生參保城鎮醫療保險的保費金額及相關報銷程序進行了調整和細化。

1 石家莊市大學生參加城鎮居民醫療保險政策現狀

自2011年起，大學生參加城鎮居民醫療保險的保費標準由每年60元/人調整至每年20元/人。同時，對于在校學生參保率達到90%以上的高校，經辦機構從居民基本醫療保險基金中再按參保人數每年每人增撥30元，一并作為大學生門診醫療基金。大學生普通病種門診醫療費起付標準為200元；基本醫?；鹬Ц侗壤秊?0%，累計支付限額為每年每人800元；支付限額以上部分，基本醫?；鸩挥柚Ц丁Ｗ≡横t療費起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務中心）400元；二級醫療機構600元；三級醫療機構900元。

2 石家莊市大學生參加城鎮居民醫療保險存在的問題

2.1 大學生保險意識淡薄 在校大學生大多數身體健康，很多同學認為自己身強體壯、患病幾率低，沒必要花錢入保險。在調查中發現，有部分同學甚至認為即使保險費用不高，一年的醫療費也比保險費低。另外，大學生對于醫保相關政策知之甚少。所以一部分同學患病時不知可以報銷醫藥費或者由于流程的問題無法報銷，這就造成了有同學認為參保無用，這種觀念會傳給下一屆學生。

2.2 政策宣傳不到位 實踐中，社保部門將大學生醫保政策傳達給每個高校，高校指定分管領導和相關工作負責人做好本校大學生的醫保工作。多數學校主要依托輔導員開展醫保工作，通過網站、班級班會等途徑來宣傳，宣傳形式和宣傳方法較為簡單和單一，不能對大學生醫保的報銷流程、報銷金額及醫?？ǖ氖褂玫认嚓P政策進行全方位的講解。很多輔導員面對同學們的疑問，無法給予專業、明確的答復。

2.3 校醫院醫療水平不高 校醫院作為大學生醫保的定點醫院，其醫療水平并沒有得到同學們的認可，大學生中對于校醫院醫生的技術水平、用藥的質量及服務態度表示并不滿意。甚至有同學認為校醫院的存在是一個擺設，處于“小病治不好，大病治不了”的狀態，所以即使是感冒發燒這類的小病，很多同學會放棄醫保報銷的機會，選擇去專業診所就醫。

2.4 與商業保險產生混同 大學生基本醫療保險全面推廣之前，商業保險已經走進學校，學生和家長對于商業保險的認知度及接受度相對較高。當大學生醫保走入校園進行宣傳和推廣之際，很多大學生會把大學生醫保和商業保險混為一談，認為自己已經入有醫療保險。

3 石家莊市大學生參加城鎮居民醫療保險相關對策完善

3.1 逐步實行強制參保的原則 當前大學生保險意識淡薄，自愿參保的原則會使一部分大學生處于基本醫療的保護范圍之外，所以采取強制性原則既能增強醫療保障體系抗疾病風險的能力有助于保障大學生的基本醫療水平。大學生保險意識的提高需要一個長時間的過程，必須先有國家相關法律及制度作為保障，需要有高校的配合與支持。在強制參保的原則下，高?？梢栽诿磕晷律雽W時一并扣除大學期間的醫療保險費，讓學生統一參加大學生基本醫療保險。對于家庭經濟特別困難的學生，可以對醫療保險費進行減免。

3.2 加大政策宣傳力度 各個高校應該加強對醫保的宣傳工作，可以通過各種形式對其進行詳細宣傳與講解。首先，在向新生發放入學須知時，可以包含醫保的相關內容。其次，學?？梢酝ㄟ^舉辦知識講座、競賽等活動，提高大學生預防疾病的意識。最后，可以根據大學生的特點，利用網絡、電視媒體等進行宣傳，從根本上提高大學生的參保率。

3.3 提高校醫院的醫療水平 高校應該加大醫療投入，提高校醫院的醫療技術和服務水平，讓學生享受經濟、便捷、優質的醫療服務。校醫院應該承擔起疾病預防的責任，通過各種形式向在校大學生宣傳疾病預防知識。同時，有條件的校醫院可以為在校大學生提供定期的免費體檢，社會在發生較大規模傳染性疾病時，注射疫苗來進行疾病的預防。

3.4 充分發揮商業保險的補充作用 商業保險與大學生基本醫療保險可以相輔相成，相互補充。商業保險公司要積極研究相關政策，努力與城鎮居民醫療保險制度進行銜接。保險公司應對大學生基本醫療保險沒有保障到的項目進行承保實現對大學生基本醫療保險的對接，最終達到基本醫療保險和商業保險互補的結果。

大學生基本醫療保險的不斷發展與完善，需要各方面的共同努力，只有政府、社會、學校、家庭及學生本人在醫保政策的制定及宣傳實施過程中相互配合，才能構建一個完善的大學生基本醫療保險系統。

參考文獻：

[1]余佳，蔣婷婷.當前中國大學生醫療保險制度的現狀研究――以江蘇大學為例[J].科技信息，2012（18）.

[2]陸霓.大學生多層次醫療保障體系建設研究[J].改革與戰略，2011（08）.

[3]孫一.我國大學生醫療保險制度研究[D].北京交通大學，2011.

補充醫療保險細則范文3

一、參保條件

凡符合下列條件之一的本區農村被使用集體所有土地中涉及1999年土地延包確權后的人員，或自愿退還承包土地的人員，如使用土地單位，或收回土地的集體經濟組織（村民委員會）具備經濟支付能力的，均可為其按《暫行辦法》落實鎮保或養老保障，辦理戶籍轉性手續，并相應變更或交還土地承包經營權證。

（一）原經土地行政管理部門批準的使用土地，并符合土地利用總體規劃的，由土地使用單位提出土地使用改征用的申請，并經有關部門批準的。

（二）原經土地行政管理部門批準的使用土地，暫時不被實施土地使用改征用的，如土地使用單位提出申請，并經有關部門批準的。

（三）符合區域發展規劃，并經集體經濟組織（村民委員會）與自愿退還承包土地的人員協商一致，簽訂退還承包土地協議，并經有關部門批準的。

二、參保規定

凡符合本意見參保條件的，被征（使）用土地人員或退還承包土地人員可按《*區實施〈*市小城鎮社會保險暫行辦法〉的補充意見（一）》（金府[20*]33號）文件規定，由征（使）用土地單位或收回承包土地的集體經濟組織（村民委員會）為其落實鎮?；蝠B老保障。

（一）對被征（使）用土地人員或退還承包土地人員一次性繳納不低于15年的基本養老、醫療保險費;按辦理時*市城鎮居民最低生活保障標準給予*個月的過渡性生活費補貼，進入補充社會保險；再按上年度全市職工月平均工資的60%的3%乘以15年，作為門（急）診醫療保險，進入補充社會保險。

（二）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中，男性年滿55周歲至60周歲，女性年滿45周歲至55周歲的，采用自主選擇、協議承諾的方式。即：凡選擇參加征地養老的，采取協議承諾，按征地養老辦法實行養老；凡選擇參加鎮保的，采取協議承諾，按上述條款一次性繳納不低于15年的基本養老、醫療保險費；并按上年度全市職工月平均工資的60%的3%乘以15年，作為門（急）診醫療保險，進入補充社會保險；再按其領取養老金前的過渡期內，按辦理時*市最低生活保障標準給予過渡性生活費補貼，一次性進入補充社會保險，以后按月發放至領取鎮保養老金為止。

（三）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中年滿16周歲以上的在校學生，由征（使）用單位或集體經濟組織（村民委員會）一次性繳納不低于15年的基本養老、醫療保險費，不再支付生活費補貼和門（急）診補充醫療保險費。

（四）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中男性已經超過*周歲、女性已經超過55周歲的，按市有關規定落實保障。

（五）對征（使）用土地人員或退還承包土地人員中，在參加鎮保和門急診補充醫療保險后，又參加合作醫療制度的，分別按《*區小城鎮社會保險門急診補充保險實施細則（試行）》（金府辦[20*]23號）和《*區小城鎮社會保險參保人員參加*區合作醫療制度的實施意見（試行）》（金府辦[20*]44號）的辦法執行。

三、報批手續

補充醫療保險細則范文4

第一條為保障優撫對象醫療待遇，建立和規范優撫對象醫療保障制度，根據《軍人撫恤優待條例》、《優撫對象醫療保障辦法》、《一至六級殘疾軍人醫療保障辦法》和《甘肅省〈優撫對象醫療保障辦法〉實施辦法》等規定，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條優撫對象醫療保障，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為基礎，以醫療補助、大病醫療救助為補充，以醫療減免為配套，實行屬地管理。

第二章保障對象

第三條凡持有本市戶口的下列優撫對象適用本辦法：

(一)在鄉退伍老戰士、在鄉西路老戰士、在鄉失散人員；

(二)享受國家撫恤和生活補助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬(以下簡稱“三屬”)；

(三)退出現役的殘疾軍人；

(四)在鄉老復員軍人；

(五)帶病回鄉退伍軍人；

(六)參戰退役人員。

第三章醫療保險

第四條在鄉退伍老戰士、在鄉西路老戰士和在鄉失散人員的醫療保障按現行政策執行。

第五條一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險，在此基礎上享受優撫對象醫療補助，具體辦法按照《民政部、財政部、勞動和社會保障部關于印發<一至六級殘疾軍人醫療保障辦法>的通知》規定執行。對集中供養的一至四級殘疾軍人，原醫療保障渠道不變。

第六條城鎮有工作單位的七至十級殘疾軍人，隨單位參加城鎮職工基本醫療保險，按規定繳費。市勞動和社會保障部門應按規定督促其所在單位及時繳費參保；對生產經營困難的企業，可通過降低繳費率，不建立個人賬戶、單獨建立統籌基金的辦法，將其納入基本醫療保險。

第七條城鎮無工作單位的七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員參加城鎮職工基本醫療保險。對原工作單位已參加城鎮職工基本醫療保險的，由市勞動和社會保障部門按規定辦理醫療保險接續手續，參加靈活就業人員醫療保險；對從未參加城鎮職工基本醫療保險的，可按有關規定參加靈活就業人員醫療保險。

因生活困難無力參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員，應參加城鎮居民基本醫療保險。

第八條在鄉的七至十級殘疾軍人、“三屬”、失散人員、老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，應全部納入新型農村合作醫療。

第九條七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療個人繳費確有困難的，由本人提出申請，經所在街道辦事處、鎮人民政府對申請材料提出意見后報民政部門審核同意，從城鄉醫療救助基金中給予適當補助，幫助其繳費參保。

第十條七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，有工作的，由工作單位解決；無工作單位的，由當地民政部門從優撫對象醫療補助資金中解決。

第四章醫療補助

第十一條一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險實行門診補助。其中，一至四級殘疾軍人每年劃入個人帳戶資金低于我市離休人員門診定額標準的，由醫療保險經辦機構補足到離休人員門診費定額標準；五至六級殘疾軍人每年劃入個人帳戶資金低于離休人員醫療費門診定額90％的，由醫療保險經辦機構補足到我市離休人員醫療費門診定額的90％。所需費用由市財政部門隨城鎮職工醫療保險一并撥付到其參保的醫療保險經辦機構。

第十二條一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險規定范圍內的住院費用，起付標準以下、最高支付限額以上以及個人按比例負擔部分，家庭有困難的，經本人申請，民政部門審核后，在優撫對象醫療補助資金中給予補助。一至四級殘疾軍人的補助比例最高不超過95％，五至六級殘疾軍人最高不超過90％。

第十三條城鎮七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員，未參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險或雖已享受城鎮基本醫療保障制度規定待遇，但醫療終結后，個人醫療費用負擔較重的，經本人書面申請，經所在街道辦事處對申請材料提出意見后報民政部門審核同意，分別給予每年500元或每年800元的醫療補助。

在鄉七至十級殘疾軍人、“三屬”、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，未參加新型農村合作醫療保險或已享受新型農村合作醫療保障規定待遇，醫療終結后，個人醫療費用負擔較重的，經本人書面申請，經所在鎮人民政府對申請材料提出意見后報民政部門審核同意，給予每年1000元的醫療補助。

第五章醫療救助

第十四條民政部門將符合條件的優撫對象納入城鄉醫療救助范圍。對因患重大疾病，個人承擔的醫療費用超過家庭承受能力的優撫對象，要優先給予救助，具體按****市城鄉醫療救助的有關規定執行。

第六章醫療優惠

第十五條衛生部門按照方便就醫的原則確定優撫對象定點醫療機構，鼓勵優撫對象就近到基層衛生醫療機構就醫。

第十六條優撫對象到定點醫療機構就醫時，在鄉退伍老戰士、在鄉西路老戰士、失散人員憑《光榮證》或《撫恤補助金領取證》，殘疾軍人憑《殘疾軍人證》或《撫恤補助金領取證》，“三屬”、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退伍軍人憑《撫恤補助金領取證》優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院，并享受《****市醫療機構設置濟困病床實施辦法（試行）》規定的各項減免及優惠待遇。

第十七條定點醫療機構應在醒目位置公示優撫對象就醫優先優惠項目，對優撫對象合理檢查、合理用藥、合理收費。

第十八條優撫對象患疑難重癥需轉到非定點醫療機構就診的，須按照城鄉醫療保險、醫療救助有關規定辦理相關手續。

第七章醫療補助資金的籌集和管理

第十九條優撫對象醫療補助資金來源包括：中央財政專項補助、省級及市財政預算安排、社會福利彩票公益金以及吸收社會捐款等。

(一)中央和省財政專項醫療補助資金，由省民政廳、省財政廳撥付；

(二)市財政部門根據我市優撫對象實際支付需求，每年安排優撫對象醫療補助資金，列入當年財政預算；

(三)市財政部門在每年留成的福利彩票公益金中按照不低于3％的比例安排資金；

(四)社會捐助資金。

第二十條市財政部門對優撫對象醫療補助資金實行專款專用，專賬管理。民政部門要設立優撫對象醫療補助資金專賬，用于辦理醫療補助資金的核撥、支付等業務。對當年結余資金，結轉下一年度繼續使用，不得平衡預算和挪作他用。

第二十一條民政部門要定期向社會公布重點優撫對象醫療補助資金的管理使用情況，接受社會和有關部門監督。對虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費醫療補助資金的違紀行為，要依照有關法律法規嚴肅處理。

第八章組織實施

第二十二條優撫對象醫療保障工作由民政、勞動和社會保障、衛生、財政部門管理并組織實施，有關部門要密切配合，切實履行各自的職責。

第二十三條民政部門負責協調有關部門研究處理優撫對象醫療保障工作中遇到的具體問題；按預算管理要求編制年度優撫對象醫療補助資金預算，報市財政部門審核；采取有效措施，確保優撫對象醫療補助資金?？顚Ｓ?。積極協調有關方面將符合條件的優撫對象納入城鄉醫療保障制度；統一辦理無工作單位的一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險等手續。

第二十四條財政部門負責及時撥付優撫對象醫療補助金，審核民政部門提出的醫療補助資金預算方案，會同有關部門加強資金管理和監督檢查，確保優撫對象醫療保障資金?？顚Ｓ?。

第二十五條勞動和社會保障部門負責將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險；做好已參保優撫對象的醫療保險服務管理工作，按規定保障參保優撫對象享受相應的醫療保險待遇。對資金使用情況進行定期分析，并會同財政、民政部門協商解決資金使用過程中出現的問題。

第二十六條衛生部門負責優先將符合條件的優撫對象納入新型農村合作醫療；組織醫療機構為優撫對象提供優質醫療服務；加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務，提高服務質量，督促醫療機構落實優先、優惠、優待、減免政策，確保優撫對象醫療優惠、優待政策落到實處。

第二十七條有關單位、組織和個人應如實提供所需情況，積極配合優撫對象醫療保障工作的調查核實。

第九章附則

第二十八條具有雙重身份或多重身份的優撫對象，其醫療待遇按就高原則享受一種待遇。

第二十九條本細則所稱復員軍人、帶病回鄉退伍軍人的認定按照《軍人撫恤優待條例》第五十一條規定執行。

第三十條本細則所稱參戰退役人員，是指1954年11月1日以后入伍并參加過為抵御外來侵略、完成祖國統一、捍衛國家領土和完整、保衛國家安全而進行的武力打擊或抗擊敵方的軍事行動，迄今已經從軍隊退役的農村和城鎮無工作單位且家庭生活困難的人員。

第三十一條因戰致殘的民兵、民工參照本辦法執行。

補充醫療保險細則范文5

首先商業保險能分擔政府社會保障職能，減輕財政的壓力?，F代商業保險，尤其是人身保險如新型人壽保險和各種健康保險，可以實現社會保障功能，社會成員購買商業保險的行為在很大程度上減少了政府的社會保障壓力，通過其實現社會保障職能比政府財政行為更具有經濟優勢，并且使政府受益。其次商業保險能滿足各種社會保障需要。一方面，人口老齡化的趨勢以及醫療費用的逐年上漲更是激發了社會公眾對保險的強烈需求。另一方面，由于社會保險險種少，可供選擇的余地小，無法滿足人們對未來經濟保障不同需求，商業保險的特點是保險險種多，保障范圍廣，能滿足各類人群對保險的特殊需求。最后商業保險能發揮社會穩定器的功能，對促進社會和諧與公正、維護社會穩定起到了較好作用，有助于全體社會成員規避社會風險，獲得生活保障。

二、湖湘地區社會保險與商業保險融合問題的制度管理

我省對社會保障體系問題出臺了一系列政策措施，也制定了很多相關的規定和辦法。如，為確保企業職工的切身利益，制定了《湖南省人民政府關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》;為推進我省城鎮居民醫療保險參保工作而制定的《醫療費用結算暫行規定》、《門診大病醫療管理暫行規定》、《參保繳費暫行規定》等規定。但是在不扣除價格指數的情況下，2008～2013年的5年中，湖南省人均居民消費支出仍然低于全國平均水平，在全國31個省市中排位也較為落后。因此，需要建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，提高社會保障水平。所以結合我省現狀，探討我省社會保險與商業保險融合情況下的制度安排與治理對策尤為重要。

(一)社會保險方面的制度管理

首先，推進養老保險制度的改革。根據發展多層次社會保險制度的宏觀要求，在完善社會保險制度的同時，要盡快完善對企業年金的扶持政策，尤其是稅收政策。國際上發達國家企業年金發展非常迅速，已成為社會保障體系的重要支柱，一個重要原因在于政府給予很大的稅收政策優惠與支持。就企業年金而言，在企業年金的繳費階段，國外發達國家一般規定15%左右的保險繳費享受稅收優惠，而我國僅為4%，湖南作為中部地區，結合近幾年企業職工平均工資增長加快的實際，有必要提高此優惠比例，以加快統一全國城鄉養老保險制度建設的步伐。其次，推進醫療保險制度的改革。目前的新醫保制度與傳統醫保相比，確實改革的力度加大了，但是仍存在個人比例負擔還是過高、醫患矛盾突出、監管與運營模糊等問題。今后的醫保改革方向應做到醫藥分離、監管與運營分離、建立合理的分配機制和責任追究機制。

(二)商業保險方面的制度管理

應加大商業保險企業與政府有關部門的溝通力度。目前，商業保險公司經營補充養老保險、補充醫療保險都面臨一些政策性的困難，在部分地區還存在與社會保障局等有關政府部門在保障類別上有一定沖突，商業保險需要與政府有關部門進行充分的合作與溝通，各司其職，共同發揮作用。在社會保障體系建設中，盡可能地將商業保險的市場機制引入到社會保障體系中來，降低社會保險的營運成本與相關費用，提高社會保險的經辦效率，從而使投保人成為真正的受益者。

三、湖湘地區社會保險與商業保險融合問題的體系建設

西方推行社會保險的共同特點是利用行政手段，建立多層次的保險體系。以此為參照系，根據我省實際情況，參考湛江模式，可將商業保險引入社會保障體系，通過保險公司提供大額補充養老和醫療等保險險種，讓群眾得到更大的經濟利益保障。首先，商業保險企業應做好社會保險缺陷的彌補工作，搞好險種開發和服務。根據我省地區區域、不同層次、不同人群對養老保險、健康保險產品的需求情況，設計出科學合理的保險險種，彌補社會保險的險種不足和金額不足之處，擬定切實可行的實施細則，使養老保險，健康保險等各類保障型的產品能夠被市場所接受，實現商業保險與社會保險的“雙贏”。其次，參考湛江模式，實現二者保險在技術上和方法上的互相滲透。2009年湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，為了進一步改善“并軌”后醫保報銷手續煩瑣、醫療資源配置不均、政府管理成本居高不下等狀況，湛江市決定引入商業手段，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化管理和服務。保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務?！罢拷Ｊ健痹谵D變政府職能、借助第三方的專業優勢、效率優勢、創新公共服務提供方式等方面起到了示范作用，無疑將引導我省更加注重從制度、機制層面研究保險業在服務新醫改中的積極作用，為推廣“湛江模式”爭取更大的政策支持。在我省，社會保險應該借鑒運用商業保險的某些原理和技術手段來改變目前局面。如在養老保險方面，商業保險擁有經驗豐富的精算師，可準確厘定繳費標準和給付水平，根據精算原理保證養老金的穩健運用和給付安全，這些都可供社會保險借鑒。最后，建立多層次多元化的社會保險體系，加強相關市場主體的建設。一是整合我省城鄉居民養老保險制度。將現有分散的城鎮職工養老保險、城鄉居民養老保險、機關事業單位養老保險進行整合，凡達到退休年齡的，人人都應享有基礎養老保險金。二是做好醫療保險制度的設計。對有固定職業的人群，其部分資金可用作家庭中小孩的參保費用;對城鄉沒有職業的群體家庭，采取政府補助為主、個人適當繳費的辦法;對家庭條件特別困難的，納入城鄉醫療救助范圍;支持健康教育和預防保健工作，推動醫療保險制度向健康保障制度方向轉化。三是鼓勵多元化多層次的社會保險。采取措施引導企業建立補充社會保險;鼓勵個人購買商業保險;建立“養老社會保險+企業年金+商業保險+個人儲蓄”等多層次的養老保障制度以及“醫療社會保險+企業補充醫療保險+商業健康保險”等多層次的醫療保障制度。四是加強社會保障管理和信息化平臺建設。盡快出臺社會保險基金投資運行管理辦法，理順資本市場機制。開發全省統一的城鄉社會保障信息服務軟件，加快建設項目齊全、功能完備、全省聯網的社會保障信息管理系統。社會保險和商業保險都遵循風險共擔的目標，會更加重視風險控制，有效提高社會保險的管理水平，同時加強社會保險與商業保險各險種之間的協調和平衡，減少財政支付的風險。

四、構建湖湘地區社會保險與商業保險融合的具體運行模式

(一)社會養老保險與商業生存保險、分紅保險的互動模式

由于社會養老保險基金缺乏保值、增值的機制，而商業保險公司的投資渠道日益完善，可以將社會養老保險基金委托商業保險公司投資運營，因為商業保險可以利用其自身優勢管理法定養老基金，與基金公司一同管理養老保險金。人口老齡化趨勢日益增加，隨著退休隊伍的逐漸龐大和生活水平的逐漸提高，商業生存保險和分紅保險為退休金提供了除社會保險以外的重要資金來源。另外，社會養老保險費分擔機制不合理，主要表現是用人單位繳納比例過高，如果大力發展商業生存保險和分紅保險，既會減輕企業的繳費負擔，也會減輕國家財政的負擔。因為商業養老保險補充優勢在于:在養老保險的層面上，商業保險的生存保險和分紅保險完全可以實現養老金的保障功能，在一定經濟能力前提下，個人投保分紅保險，除了定期收益外，還可以獲得保險公司的分紅收益，具有增值保值功能，在年老后按合同約定每月領取養老金。商業保險在繳納與領取上比社會保險靈活很多，不受地域限制。作為年老有詳細規劃的人而言，社會養老保險只是一種基本保障，而商業保險則可以提供全面的保障。但是商業養老保險繳費比例高，不是每人都能承受的，所以社會保險和商業保險兩者相互協調、相互補充是完全有必要的。

(二)社會醫療保險與商業健康保險、意外傷害保險的互動模式

由于社會公共醫療費用高漲導致看病難、看病貴，需要商業保險開發并推廣短期健康保險和意外傷害保險，以補償居民的醫療費用支出。隨著物質條件的改善，消費者更加注重日常的健康護理，因此，商業保險公司提供的健康保險和意外傷害保險等險種成為社會基本醫療保險的重要補充。另外，農民工異地醫療報銷難，商業保險公司也可以據此推廣出適合這一群體的保險品種。目前湖南新農合雖然參保人數眾多，但是人均籌資標準還是比較低，不能滿足廣大群眾所有醫療費用報銷的要求，特別是對高收入階層和特別需要保障的人員來說，可能杯水車薪。因此，購買商業健康保險和商業人身意外傷害保險就是他們明智的選擇，可以彌補社會醫療保險不足的缺陷。商業保險公司可以大力推廣短期健康保險和團體人身意外傷害保險。

(三)社會工傷保險與意外傷害保險、雇主責任保險等的互動模式

補充醫療保險細則范文6

廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則完整版根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(穗府辦[20xx]22號，以下簡稱《試行辦法》)，制定本實施細則。

一、參保登記與繳費

(一)參保登記業務的辦理

各區勞動保障、民政、殘聯及教育等部門，根據居民居住分布情況，在本轄區內的每個街道(鎮)勞動保障服務中心、民政辦公室、殘聯部門、托幼機構及學校等機構設立參保登記點。本市醫療保險統籌區域內(包括越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃埔區、南沙區、蘿崗區行政轄區)的城鎮居民(下簡稱居民)分別按以下方式辦理參保登記手續：

本市城鎮戶籍的未成年人(指當年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業居民、老年居民由本人或人自主選擇到本市任何一個街道(鎮)勞動保障服務中心辦理參保登記手續;

本市各類學校正式學籍的在校學生、入托幼機構的本市城鎮戶籍未成年人分別由所在學校、托幼機構統一辦理參保登記手續;

在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構收容的政府供養人員到所屬街道(鎮)社會事務(民政)辦公室辦理參保登記手續。

本市重度殘疾人員到所屬街道(鎮)殘聯部門辦理參保登記手續。

(二)參保登記資料

1、參保居民填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記：

(1)非從業居民、老年居民及各類高等學校、中等職業技術學校和技工學校全日制就讀的學生，應當提供戶口簿和身份證原件、復印件(戶口簿的復印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同);

(2)未成年人、中小學校全日制就讀的學生應當提供戶口簿原件、復印件，其中出生后三個月內的新生兒應當同時提供《出生證》原件、復印件;

(3)外國籍學生，申請參保時應當提供護照原件、復印件;

2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫療保險費，需提供指定銀行存折與復印件、存折戶主身份證原件與復印件，按規定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉賬付款繳納社會保險費授權書》。未辦理委托銀行自動轉賬付款手續的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網點繳費。

3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應資料：

(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;

(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》;

(3)農村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領取證》;

(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

(三)居民個人信息的采集及審核

各街道(鎮)勞動保障服務中心負責未成年人、非從業居民、老年居民，托幼機構負責其入托兒童，學校負責其在校學生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區社會保險基金管理中心審核;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《廣州市城鎮居民基本醫保個人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)，再由上述參保登記機構分發給其參保人員。

各街道(鎮)民政部門負責其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區民政局復審;各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮)民政部門分發《核定單》給其參保人員。

各街道(鎮)殘聯部門負責重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區殘聯部門復審;區殘聯部門每月20日前復審并匯總后提交給區民政局，各區民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結果送所在區社會保險基金管理中心;區社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮)殘聯部門分發《核定單》給其參保人員。

對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫療保險告知書。

省、市、區公費醫療管理部門負責管理的家屬統籌醫療的居民暫不參保。

每月最后2個工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業務。

(四)保險年度的起止時間

居民基本醫療保險費按年度征繳。以當年7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。

居民參保登記后建立醫療保險關系，在本保險年度內有效。

(五)保險費的征收

居民基本醫療保險費由地稅部門委托銀行負責代征。具體代征業務由地稅部門與銀行簽訂代征協議予以明確。

(六)繳費辦法與繳費期限

已參保登記的居民憑《核定單》在規定期限內到地稅部門委托的代征單位進行繳費。其中，首次參保的居民于參保登記次月3-23日繳費，新年度連續參保的居民于每年6月3-23日繳費。

由社會醫療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助對象及社會醫療救助金應資助金額的審核確認作為參保繳費。

(七)居民基本醫療保險費的歸集

地稅部門征收的居民基本醫療保險費，當月足額劃解到居民基本醫療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心(以下簡稱市基金中心)、市醫療保險服務管理中心(以下簡稱市醫保中心)、市財政局定期對賬。

市基金中心在每月10日前將社會醫療救助金資助數據報表送市民政局，市民政局審核確認后在當月20日前送市醫保中心。

市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫療救助金資助對象的政府應資助金額，送市醫保中心。市醫保中心按月匯總各級政府應資助金額及社會醫療救助金應資助金額，向市財政局申請撥款，按年度清算。

市財政局將各級政府和社會醫療救助金的應資助資金統一劃入居民基本醫療保險基金財政專戶。市民政局、市醫保中心及市財政局定期對賬。

二、參保變動、資料變更

(八)續保手續

已參加居民醫療保險的人員，新年度續保不需重新辦理參保登記手續，按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費后，其居民醫療保險待遇自動延續。

(九)停保手續

需要停止居民醫療保險關系的，須由參保人(監護人)填寫《城鎮居民基本醫療保險停保登記表》，于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續。

參保人未在當年5月底前申報停保，而新年度又沒有繳費的將在新年度結束后自動停保。

(十)資料變更的辦理

參保人姓名、身份證號碼、戶口關系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續。

入托兒童、在校學生等參保人離園、畢業、轉學、新年入學等情況，在新年度繼續參加居民醫療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構或學校到所在區社會保險基金中心辦理變更手續。

三、 保險憑證管理

(十一)社會醫療保險卡的管理

廣州市城鎮居民醫療保險卡(以下簡稱居民醫保卡)作為參保人員就醫和辦理醫保有關業務的憑證，由市醫保中心統一管理。居民醫?？▍⒄諒V州市城鎮職工醫?？ǖ闹瓢l方式辦理。

居民醫?？婢咂胀▋π羁ń鹑诠δ堋?/p>

街道(鎮)勞動保障服務機構、托幼機構、學校、區民政部門、區殘聯在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關資料到申辦地所在區的醫療保險經辦機構領取居民醫保卡，并于月底前將醫?？ǚ职l給當月已繳費的參保人。

(十二)社會醫療保險卡的使用

居民醫保卡只限參保人本人使用，不得轉借他人，違規使用產生的醫療費用，經查核后由參保人本人承擔。

居民醫?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執替代居民醫?？?。

(十三)保險憑證的效用

參保人員到定點醫療機構就醫，須出示有效的醫療保險憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫所發生的醫療費用全部由參保人員自行承擔。

參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫療保險憑證的，其親屬應當在其入院三個工作日內補辦示證手續。

參保人員因符合計劃生育政策規定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。

四、就醫管理

(十四)《居民醫保門診病歷》和《異地就醫記錄冊》的管理與使用

市醫保中心統一印制《廣州市社會醫療保險門診病歷》(簡稱《居民醫保門診病歷》)和《廣州市社會醫療保險異地就醫記錄冊》(簡稱《異地就醫記錄冊》)，參保人在本市定點醫療機構就醫時，按物價部門規定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫保中心另行規定。

(十五)住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫管理

居民醫療保險參保人員在本市定點醫療機構住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫管理，按照我市職工醫療保險制度有關規定執行。

(十六)普通門(急)診就醫管理

普通門(急)診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫。

在能夠使用本市醫保信息系統進行門(急)診費用記賬的社會保險定點醫療機構中，在校學生、未成年人選擇一家社區衛生服務機構(二、三級醫療機構設置在本部的社區醫療機構除外，下同)或所在學校的醫療機構和一家其他醫療機構，老年居民選擇一家社區衛生服務機構，作為其門(急)診就醫的選定醫療機構。

在校學生、未成年人到指定的醫院進行相應專科疾病門(急)診治療，可享受規定的待遇。具體指定醫院及?？朴墒嗅t保中心另行公布。

每一社保年度內，參保人在擬選定醫療機構首次進行普通門(急)診就醫時辦理確認選定醫療機構手續。參保人或其監護人填寫《居民醫保門診病歷》內的《普通門(急)診選定醫療機構登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片;醫療機構核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標簽;參保人當次就診記帳結算后即確認該就診醫療機構為其當年度選定醫療機構。

確認選定醫療機構后，當年度內不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫療機構資格變化，以及未成年人和在校學生轉學升學等特定情況的，可以到市醫保中心各辦事處辦理變更選定醫療機構手續。

(十七)異地就醫管理

1、參保人以下異地就醫情形，可按《試行辦法》規定享受相應的居民基本醫療保險待遇：

(1)在境內同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫手續的參保人員，在異地選定醫療機構住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的;

(2)經審批同意轉診到市外公立醫療機構住院的;

(3)異地急診住院或急診留觀的;

(4)在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或外地實習期間在當地公立醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病治療或急診的。

不屬于以上范圍異地就醫發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

2、居民醫療保險異地就醫的管理， 參照本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

對于在境內同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫管理，應當辦理長期異地就醫手續，使用《異地就醫記錄冊》，規范異地就醫信息記錄。

其他情形異地就醫的，按臨時異地就醫管理。

五、居民醫療保險待遇

(十八)待遇范圍與標準

居民醫療保險待遇范圍與標準，按照《試行辦法》有關規定執行。

老年居民參保人在其選定醫療機構門(急)診就醫所發生的基本醫療藥費，按50%記賬報銷;

在校學生和未成年人，在其選定的社區醫療機構或所在學校醫療機構就醫發生的普通門(急)診基本醫療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫療機構、指定醫院及?？凭歪t發生的普通門(急)診基本醫療藥費，按40%記賬報銷;

參保人按規定就醫發生的普通門(急)診醫療費用，屬于應由個人支付的，由參保病人直接向定點醫療機構結算支付;屬于應由居民醫療保險基金支付的，由定點醫療機構先予記賬再按月向市醫保中心申報結算。

參保人在非選定醫療機構或非指定醫院及?？凭歪t發生的普通門(急)診醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。但是，在校學生寒暑假期間，或因病休學、外地實習等期間，在異地公立醫療機構急診就醫發生的門診基本醫療藥費，由居民醫療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。

(十九)跨險種的待遇銜接

城鎮居民在參加居民醫療保險期間，轉為參加城鎮靈活就業人員醫療保險的，在已繳費的居民醫保年度內，處于靈活就業人員醫療保險等待期的月份，可繼續享受居民醫保待遇。

(二十)年度最高支付限額的累計

在一個社保年度內，居民隨身份轉換改變社會醫療保險參保險種的，按參加不同險種期間發生的醫療費用分別累計， 并分別計算年度最高支付限額。

(二十一)繳費年限

城鎮居民參加居民醫療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫療保險的參保繳費年限。

六、基金支付

(二十二)基金支付范圍與標準

居民醫療保險基金支付參保人醫療費用的范圍，按照本市城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定執行。

符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用，按照本市企業職工生育保險醫療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規定的標準執行。

(二十三)基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有關醫療費用，居民醫療保險基金不予支付：

1、未經核準，在廣州市社會保險定點醫療機構以外的醫療機構就醫的;

2、自殺、自殘的(精神病除外);

3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

4、明確已由他方承擔醫療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫療事故或明確由工傷保險支付的醫療費用;

5、在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的;

6、國家、省、市規定的不予支付的其他情形。

七、定點醫療機構管理與醫療費用結算

(二十四)定點醫療機構管理

居民醫療保險的定點醫療機構管理，按照本市城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行，市醫保中心與各定點醫療機構簽訂補充協議。

(二十五)醫療費用結算

參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發生的基本醫療費用，按本市城鎮職工基本醫療保險相應的結算方式結算。

在校學生及未成年人等參保人按規定在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用，按服務項目方式結算。

在校學生、未成年人及老年居民按規定就醫發生的普通門(急)診藥費，屬于醫保基金支付的，醫院先予記賬，由市醫保中心與定點醫療機構按服務項目、年人均限額或月次均限額等方式結算。具體方法在醫療服務協議中確定。

(二十六)居民醫療保險待遇追溯

居民醫療保險待遇追溯的范圍：

新生兒在出生后3個月內(含3個月)參保并繳納了出生當年度居民醫療保險費的，從出生時至繳費當月就醫發生的基本醫療費用;

在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月就醫發生的基本醫療費用;

在《試行辦法》實施后3個月內(20xx年8月23日前)參保繳費的，從當年7月1日至繳費當月就醫發生的基本醫療費用。

居民醫療保險待遇追溯的結算方式：

1、住院醫療待遇追溯采用病人先交押金，醫院延遲結算的方式操作。

從20xx年7月1日開始，定點醫療機構為已參加或準備參加居民醫療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結賬時，經與參保病人協商后可收取與本次住院醫療費等額的押金。

待出院病人能享受居民醫保待遇后，自20xx年8月1日起，憑居民醫?？?、有效身份證件、押金收據、出院證明到原住院醫療機構申辦醫療費記賬結算。

定點醫療機構在醫保信息系統上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結算手續并即時退回與應記賬醫療費等額的押金。

2、急診留觀和在審批有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病的醫療待遇追溯，按住院醫療待遇追溯方式處理。

3、普通門(急)診醫療待遇追溯按由選定醫療機構代辦零星報銷方式辦理。

自20xx年10月31日起，選定醫療機構開始受理參保人在待遇追溯期內在本醫療機構發生的門(急)診基本醫療藥費零星報銷申請。

選定醫療機構代辦門(急)診醫療費零星報銷的步驟如下：

(1)參保人到原發生醫療費用的選定醫療機構填寫《廣州市城鎮居民醫療保險門(急)診醫療費用醫保待遇追溯申請單》(以下簡稱《申請單》)，并出示居民醫保卡、有效身份證件和《醫保門診病歷》，同時提交居民醫?？ㄕ疵鎻陀〖⑨t療費收據(發票)原件、醫療費用明細。

選定醫療機構當即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執交參保人。

(2)選定醫療機構按月匯總居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮居民醫療保險選定醫療機構門(急)診醫療費用追溯申報匯總表》(以下簡稱《申報表》)。

選定醫療機構每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫保中心辦事處，集中辦理門(急)診醫療費用零星報銷。

(3)市醫保中心受理、審核居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫?？ǖ你y行個人結算帳戶。

(二十七)跨社保年度結算

跨社保年度連續住院、門診特定項目治療，須按社保年度辦理分段結算，其發生的醫療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標準。

(二十八)跨險種結算

參保人在住院期間發生醫療保險險種待遇變更的(如居民醫保轉為職工醫保，或職工醫保轉為居民醫保的)，須辦理分段結算，醫療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，只計付一次住院起付標準。

八、醫療費零星報銷

(二十九)零星報銷醫療費用的范圍

以下費用屬于零星報銷醫療費用的范圍：

1、經核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的符合規定的醫療費用;

2、因客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能補錄系統結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用;

3、居民醫療保險待遇追溯范圍內由定點醫療機構代辦零星報銷的普通門(急)診基本醫療藥費;

4、符合本細則第(十七)條規定的異地就醫范圍的基本醫療費用。

(三十)零星報銷方式

參保人應當自醫療費用結算之日起計算，在3個月內攜帶以下資料，向市醫保中心申請零星報銷。

1、居民醫保卡原件及正反面復印件;

2、醫療費用開支明細清單(或醫療機構證明的手工記錄清單);

3、財稅部門印制的醫療收費收據或發票;

4、《醫保門診病歷》或《異地就醫記錄冊》及其他資料。

在資料齊全的情況下，市醫保中心于40個工作日內完成審核、結算并將屬于居民醫?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人居民醫保卡的銀行個人結算帳戶;屬于疑難案例或需現場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結算。

市醫保中心確認資料不全時，應一次性告知補齊缺失資料;經審核后作出不予支付結論的，應在40個工作日內告知參保人。

九、其他

(三十一)社會醫療救助管理

由民政部門確認的困難居民，享受居民醫療保險待遇后，根據有關規定再享受社會醫療救助，具體辦法按市民政等部門的有關規定執行。

(三十二)實施起點時間與時效

本實施細則自之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據實施情況依法評估修訂。

基本醫療保險參與人員按照《國務院關于建立 城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的規定，城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、 集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、 民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。這就是說，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業，既包括 國有經濟也包括非國有經濟單位，既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。