前言：中文期刊網精心挑選了城鄉社會醫療保險范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。

城鄉社會醫療保險范文1

中國雖然初步形成覆蓋城鄉居民醫療保險制度體系，但城鄉醫療保險制度差異較大[2]。城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三種醫療保險制度的差異主要體現在籌資機制、管理制度等方面。就籌資機制而言，城鎮職工基本醫療保險明確規定繳費主體是用人單位和職工，單位負擔工資的8%，個人負擔工資的2%，而城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都是以政府財政補助為輔以個人繳費為主。其中，城鎮居民基本醫療保險根據不同的人群政府有不同的補助標準，新農合的政府補助在不斷上升，各地區的標準也不一，2013年要求各級政府補助不得低于280元。從醫療保險的基金賬戶來看，城鎮職工采取“統賬結合”，個人賬戶主要支付門診或小病醫療費，統籌賬戶基金支付住院或大病醫療費，城鎮居民基本醫療保險和新農合則不設立個人賬戶。就管理機制而言，三種醫療保險的基金管理機構、統籌層次均不相同。城鎮職工基本醫療保險統籌基本為地市級以上，并納入單獨的社會保障基金財政專戶，而新型農村合作醫療一般實行縣(市)統籌，基金在國有商業銀行設立專用賬戶，農村合作醫療經辦機構定期向農村合作醫療管理委員會匯報合作醫療基金收支、使用情況，保證參加合作醫療農民的參與、知情和監督權力。顯然，與城鎮職工基本醫療保險相比就存在一定的基金風險。城鎮居民醫療保險由勞動和社會保障部管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫療保險保障水平也相差很大。城鎮職工基本醫療保險的住院報銷比例約在70%，城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例約50%，新農合的報銷比例約75%。報銷比例還只是名義保障水平，而實際補償比例則更能體現真實保障水平[3]。根據國家衛生服務調查結果顯示，2011年城鎮職工醫療保險實際補償比例52.28%，新農合實際補償比例49.20%，城鄉居民基本醫療保險實際報銷比例僅44.87%。與此相關的醫療救濟社會福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫療救濟金額在不斷上升且農村的醫療救濟支出始終大于城市地區，但人均醫療救濟金額農村地區遠低于城鎮地區。顯然，雖然按照人群分別設計的城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會公平原則，也必然導致待遇攀比與群體矛盾，給醫療管理工作增加難度，造成醫療衛生資源浪費。整合城鄉醫療保險制度勢在必行。那么，城鄉醫療保險制度整合的內涵和目標是什么？筆者認為，所謂城鄉醫療保險制度整合，就是要將城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度“合三為一”：建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費主體、籌資機制、醫療保險基金管理、繳費時效、統籌層次、管理部門等方面趨同和統一。城鄉醫療保險制度整合的總目標應當是：中國城鄉居民平等享有醫療保險參保權利、公共醫療衛生資源、醫療衛生服務。也就是要從城鄉分割的三元制度變成城鄉融合的二元制度基礎上，逐步建立由區域性統一而全國統一的國民醫療保險制度，確保人人享有比較充分的基本醫療保障。

二、城鄉醫療保險制度整合的主要約束

將城鄉三種醫療保險制度整合為統一的城鄉醫療保險制度，實現全民社會基本醫療保險均等化是一個巨大的系統工程。由于中國經濟社會發展不平衡，三種醫療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現進行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。

（1）經濟貧困地方政府的財政約束。城鎮居民基本醫療保險，根據不同人群，不同地區地方政府給予不同比例補助，新農合中地方政府也給予不同比例的補助。當前，各地區基本醫療衛生服務所需的經費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導致各地區的經濟發展水平和財政收入狀況決定了當地的基本醫療衛生服務的實際供給水平，尤其給經濟貧困地區地方財政帶來嚴峻的挑戰。財政轉移支付制度的不完善使得城鄉之間、地區之間的經濟實力存在著顯著差距，經濟實力強的省份和地區能夠有更多的財力投入到醫保領域中，而經濟相對貧困的西部地區、民族貧困地區和農村地區，沒有足夠的財政資金投入醫療衛生建設。所以，城鄉醫療保險制度整合過程在一定程度上受經濟貧困地方政府的財政約束。

（2）經濟困難群體個人保險費問題。中國現有的三種城鄉醫療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫療保險費用。個別地方根據參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補貼標準，并且個人繳費檔次越高，政府財政補貼越多。這在一定程度上忽視了經濟困難群體的個人醫療保險繳費能力，甚至有些家庭經濟條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫療保險。經濟困難的群體由于營養狀況差，生活條件惡劣，衛生醫療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負擔不起醫療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫療費用，從而導致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現象不斷發生。所以，在城鄉醫療保險整合中如何根據經濟困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補貼的標準如何界定都是必須面對的現實問題。

（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉二元結構，一元是由市民構成的城市社會，另一元是由農民構成的農村社會[4]。這種二元社會結構是以二元戶籍制度為核心，包括就業制度、二元福利保障制度、二元醫療衛生制度和二元公共事業投入制度等在內的一系列社會制度體系。醫療保險制度的城鄉分割不利于公民基本健康權利的實現，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫保待遇。目前以戶口性質和就業來最終確定居民參加城鎮基本醫療保險還是新農合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉一體化進程的不斷加快及就業結構的優化升級，使得城鄉居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉二元戶籍制度對城鄉醫療保險制度整合的阻礙，真正實現全民社會醫療保險制度，也成為城鄉醫療保險制度整合的重要問題。

三、城鄉醫療保險制度整合路徑與策略

鄭功成認為應從整合城鄉制度入手建立公平普惠的全民醫療保險[5]；申曙光認為城鄉居民醫療保險制度和城職醫療保險制度整合應走一條漸進式的改革與發展之路，應根據城鄉居民醫療保險制度和城鎮職工醫療保險制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現制度的完全統一[6]；王紅漫認為在經濟發展水平不同地區，應將三種醫療保險制度轉化為統一制度下的三種醫療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認為將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險進行合并是實現城鄉醫療保障統籌的基礎[8]?！吨袊滦娃r村合作醫療發展報告》一書中對如何整合三大醫療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農合和城鎮居民醫療保險整合為城鄉居民醫療保險，再與職工醫療保險整合為全民醫療保險制度；二是先將城鎮地區的職工醫療保險和居民醫療保險以家庭為單位整合為城鎮基本醫療保險制度，隨著城鎮化的推進，城鎮醫療保險參加人口增加，新農合參加人口減少，待城鎮化完成之時再考慮建立統一的全民醫療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉之間的差距，“整合進度不能操之過急”，采用“分步走”的戰略整合醫療保險管理體制，是現實和有效的途徑。因此，城鄉醫療保險制度的整合將是一個循序漸進的過程。

1.建立貧困地區城鄉醫療保險財政資金轉移

支付和經濟困難群體醫療保險資助機制短時間要改變受地區經濟發展水平程度的影響而產生的各地區基本醫療服務供給不均衡現狀，不能單存依靠貧困地區自身經濟發展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區政府財政轉移支付力度，逐漸增強貧困地區政府財力與事權的匹配度。根據中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付資金的負擔比例。合理劃分貧困地區地方政府在基本醫療保障方面的財政職責。同時，對貧困地區城鄉醫療保險財政轉移支付必須依靠制度化的程序才能得以規范實現，透明、高效的財政轉移支付程序是防范財政轉移支付過程中權力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經濟困難群眾來說，建立困難群體醫療保險資助機制，保障困難群眾能夠享受到基本醫療衛生服務。政府應安排專項救助資金，對城鄉困難群眾的醫療保險費用給予補助。各地區充分動員和發動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫療救助資金。財政部門應加強對醫療救助資金管理和使用情況的監督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。

2．成立城鄉醫療保險制度整合專門機構

城鎮職工醫療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫療保險制度存在很大差異，所以很少有地區將三種醫療保險制度完全并軌，必須正視城鄉之間客觀存在的差距，采取循序漸進的方式進行整合，整合醫療保險管理體制是現實和有效的途徑。城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險都是由勞動和社會保障部進行管理，而新型農村合作醫療主要是由衛生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機構負責三種醫療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負責制定三種醫療保險制度的整體并軌規劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監督并軌工作的順利進行[9]。在并軌規劃中，主要任務是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內，完成城鎮居民醫療保險與新農合的合并工作，在第1～4年內，完成城鎮職工醫療保險與其他兩種醫療保險的的合并工作，逐漸實現縣級、市級、省級的醫療保險統籌，最終實現全國統籌，建立全民社會基本醫療保險制度。

3．整合城鄉醫療保險制度信息系統

現存三種醫療保險制度是按城鄉、就業與非就業劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經驗，建立完善統一的醫療保險信息系統，采用社會保障號，參保人可以根據自己的參保號及有身份信息在全國任何地區都可以使用，每個參保人都擁有一張參?？ǎ饔孟喈斢谏矸葑C一樣，看病就醫時可以刷卡。所以城鄉醫療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現社會保障卡的通用，必須運用互聯網，借助現代信息化技術的優勢，將并軌后的各級醫療保險機構全部聯網，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫、報銷等個人全部醫療保險信息；另一方面，加快醫療保險信息化建設步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉居民醫療保險信息管理系統，加強網絡監管，逐步實現與電子病歷系統、居民健康檔案等對接，實行醫療救助和商業保險經辦一站式服務，逐步推進醫療保險異地結算制度，方便群眾就近就醫。

4．合理分配醫療衛生資源

中國現存看病難、大醫院掛號難、排隊難等現象不是因為缺乏醫療資源的匱乏引起的，而是醫療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉衛生事業發展不均衡，醫療衛生資源分配不公平，尤其是鄉鎮衛生院數量少、醫務人員業務水平低、醫療設備陳舊使得農民的基本醫療服務得不到滿足，而縣級以上的醫院醫療衛生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉醫療衛生資源，促進城鄉醫療衛生資源的合理流動。首先，政府應加強對醫療公共衛生資源的宏觀調控和監管職能，不斷加強基層醫療衛生機構建設，改變城鄉衛生資源配置不均衡狀態。其次，完善城鄉衛生人員資源配置機制，促進城鄉衛生人員數量的均衡，鼓勵一些業務水平拔尖的醫生和優秀大學生到基層醫院、小醫院工作[10]。此外，城市醫療機構應充分發揮其擁有的優質資源的作用，建立城鄉醫療機構醫療衛生資源整合、技術逐漸指導的城鄉醫療機構對口關系。最后，加大對農村地區醫療衛生資源的分配力度，加強對農村醫護人員的培訓，提高農村醫療衛生人員的待遇水平，提升基層醫院、小醫院的醫療水平。城鄉醫療衛生資源的合理分配，有利于促進城鄉醫療保險制度整理，建立全國統一醫療保險制度。

5．引入多元化補充醫療保險體系

城鄉社會醫療保險范文2

在我國的政府財政支出中，社會保障支出的作用是為了通過收入再分配的方式來實現社會公平，為維護社會穩定，構建和諧社會提供重要幫助。可以說，社會保障支出水平的高低對經濟的發展和社會的穩定都會起到極大的影響作用，其所起到的重要作用可以體現在三方面，其一是作為轉移性支出的典型代表，社會保障支出能夠對收入進行重新再分配，能夠利用高收入人群的資金能力來幫助低收入人群，從而實現相對的社會平等。其二，社會保障支出在一定程度上具有生產能力，這是因為其能夠起到刺激人們消費的作用，從而增大資金的流通能力，提高國家GDP水平。其三，社會保障支是一種高效的維護社會穩定的手段，能夠促進社會的和諧穩定和團結公平，從而為經濟發展創造良好氛圍和環境。事實上，社會保障支出在經濟發展和社會穩定中起到了很好的催化作用，使兩者一直處于良性循環中。

二、財政社會保障支出與基本醫療保險的關系

基本醫療保險是我國為公民謀求的一項福利，是公民生活穩定的重要保障。尤其是在當前的經濟型社會中，醫療費用水平不斷升高，公民面臨的疾病風險越來越大，若沒有一定的保險制度，則極有可能出現因病返貧的現象。所以大力實施和推行居民基本醫療保險是非常有必要的。就目前我國的城鄉居民基本醫療保險的實施現狀來看，其所需要的基金除了居民自身繳納的一小部分以外，大多數都是通過政府財政補貼來實現。這是由我國的基本國情決定的?？梢哉f，在我國的基本醫療保險體系中，財政社會保障支出起到了非常關鍵的補缺作用和保證作用，與基本醫療保險之間有著非常緊密的聯系。

三、當前社會保障支出在城鄉居民基本醫療保險中的應用現狀

就目前來講，我國城鄉居民基本醫療保險的籌資還面臨很多困境，如受經濟水平限制，政府財政中用于社會醫療保險支出的數量嚴重不足，個人收入申報制度不健全使得籌資的公平性很難得到保證，醫療保險制度的覆蓋面不夠寬廣，資金積累能力有限，不具備較高的抗風險能力。面臨這些困境和問題，政府必須要站出來充分發揮自身的職能作用，利用政策性手段進行宏觀調節。然而當前在城鄉居民基本醫療保險的籌資中，政府責任缺失現象還較為嚴重，尤其是在財政投入方面，存在著角色缺位、責任不明確、財政轉移支付制度不健全等問題，這使得社會保障支出在城鄉居民基本醫療保險中所提供的財政支持力度并不是很大，成為了限制我國醫療保險水平提升的重要因素。另外，就財政社會保障支出的角度來講，當前在城鄉居民基本醫療保險中的社會保障支出總量不但相對很低，而且相對增長也十分緩慢，并且存在著結構不合理，地區之間存在較大差異等現象。這些也都是制約當前城鄉居民基本醫療保險水平遲遲難以得到提升的主要原因。

四、把握財政社會保障支出力度，促進城鄉居民基本醫療保險水平提升

從上述分析我們能夠了解到，國家財政支出的社會保障支出對城鄉居民基本醫療保險來講有著很大的影響作用，若社會保障支出水平低，則基本醫療保險水平也相對較低。但是這并不是指國家應該將城鄉居民基本醫療保險的所有資金都承擔起來，這樣會極大的增加國家財政負擔，不利于社會經濟的良性發展。最好的辦法是要控制財政社會保障支出的力度，合理科學的開展財政社會保障支出工作，以最大程度的發揮政府在基本醫療保險中的財政責任。在此筆者針對這一問題提出了一些建議，具體如下所示：

(一)財政社會保障支出應當明確城鄉居民基本醫療保險的籌資目標與責任，提供制度框架應確定醫療保險制度應提供的保障水平和人群范圍，以明確醫療保險的籌資和籌資強度。應合理界定政府、企業、個人在醫療保險制度中的責任與義務，特別是在籌資中的責任。在此基礎上，應對各方責任予以明確，并提供一個制度框架，以保證醫療保險資金籌集的穩定性，建立良好的籌資秩序。

(二)完善政府財政社會保障支出制度，多方籌集資金應調整財政支出結構，調整中央財政與地方財政的分配比例，完善財政轉移支付制度，盡可能做到各級財政的財權與事權相統一。

(三)加強費用控制，引入醫保一體化改革為減少對城鄉居民基本醫療保險資金的浪費，實現以收定支的財務穩定性，還應對醫療保險的費用支付進行控制。

五、結束語

城鄉社會醫療保險范文3

關鍵詞：醫療保險；問題；對策

中圖分類號：F84 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）033-0000-01

當前居民醫療保險是政府以及居民關注的重要課題，為加快城鄉一體化居民醫保統籌的制度建設，健全市級統籌的居民醫保模式，完善待遇支付方式，逐步提高待遇支付標準，加強醫療保險經辦能力建設及加強監管力度控制道德風險，各級政府更要加大對居民醫療保險制度的研究，以促進我國居民醫療保險工作的順利進行。

一、城鄉居民醫療保險基本情況

我國當前的城鄉居民醫療保險主要由兩部分構成，分別為城鎮居民醫療保險和新農合保險。前幾年我國開始實施新型農村合作醫療制度，并在部分農村地區進行試點，通常情況下農村合作醫療制度是由農民以家庭為單位自愿參保，另外這項制度是由政府及各單位共同籌資，給農民減輕了相應的負擔。隨著合作醫療制度在農村試點的展開，很多農民改變了自己原有的觀念，健康意識也得到很大改善，主動參加新農合的人數也逐漸增加。同時合作醫療制度的展開也使得醫療保障水平不斷提高，不僅緩解了農村居民的就醫負擔，也使農民的生活有了一定的保障。

城鎮化進程不斷加快，城鄉一體化的發展成為當前社會發展的必然。城鄉一體化的發展必然會打破戶籍束縛，破除舊制度間的限制，從而推動城鄉居民醫療保險制度一體化。由于城鎮居民醫療保險與新農合制度在很多地方都有著相似性，所以有學者提出將這兩項制度并軌，隨著經濟的發展和人們參保意識的增強，城鎮居民醫療保險與新農合制度并軌也成為必然趨勢。因此，很多經濟社會狀況較好的地方，大多出現了城鎮居民醫療保險與新農合制度并軌的現象，這一工作的實施為推進我國醫療保險工作奠定了基礎，也提供了有力的借鑒。

二、居民醫療保險實施中存在的問題

1.鄉鎮衛生服務中心有待完善

在推行城鄉居民基本醫療保險的工作中，鄉鎮衛生服務中心是政府關注的重點，鄉鎮衛生服務中心的服務模式在居民基本醫療保險的推行和營運中發揮著不可替代的作用，其服務模式的好壞更影響著居民醫療保險工作未來的開展。當前存在的一個至關重要的問題是鄉鎮衛生服務中心定位系統太過龐大，很多部門劃分的比較籠統，不能深入和細致的了解農民的需要，也不能真正發揮衛生服務中心的價值；另一方面，很多鄉鎮地區經濟比較落后，現有的硬件設備有限，不能更好的服務于居民，對于居民的需求也不能很好的滿足； 其次，鄉鎮衛生服務中心的師資力量有限，缺乏專業的工作人員，對于居民出現的問題不能給予較好的解答，這一現象的出現也降低了民眾對鄉鎮衛生服務中心的信任程度。

2.醫保平臺建設相對滯后

雖然我國的城鄉居民醫療保險制度已普遍實施，但是醫保平臺建設依然存在滯后性，在居民醫療保險工作的實施中已基本具備硬件設備，但是醫保平臺建設不夠完善，相關工作人員沒有扎實的專業基礎，對于一些專業問題不能明確的解答；另外，當前的城鄉居民基本醫療保險平臺表面上做的很好，但實質上缺乏 相關的醫療保險政策制度的規范，也缺乏實質性的指導，這給很多居民在參保時造成麻煩，同時參保繳費時的相關數據比較混亂，后期的審核、監察、責任追究等工作無據可依。

3.醫保辦沒有承擔起應有的宣傳義務

當前醫療保險改革是政府關注的重要課題，它不僅關乎農民醫療保險，還涉及職工的切身利益，另外醫療保險改革有著較強的專業性，很多群眾了解的知識有限，所以有很多不理解的地方。甚至有一部分人認椋去醫院看病只要帶著一張社會保障卡就萬事大吉了，但其實去醫院看病還需要有一定的程序，例如掛號、預繳押金等。醫療保險工作實施過程中，很多醫院并沒有做好宣傳工作，很多群眾對去醫院看病的程序并不熟悉，這也給醫保工作的開展增加了難度。

三、對策

1.提高相關工作人員的專業水平和業務素質

相關機構工作人員工作能力的高低直接影響著居民醫療工作的質量，這就需要定期對相關工作人員進行培訓，使得相關人員具備扎實的專業基礎，同時相關人員要發揮主觀能動性，對于工作中存在的問題積極尋求解決對策。經濟不斷發展，醫療保險事業也不斷進步，隨著人民生活水平的提高，人民群眾對醫療保險的需求也逐漸增加，所以對醫療保險經辦機構工作人員也提出了新的要求。在醫療保險中，居民的基礎費用是由醫保人員決定的，所以相關醫保人員要確?；鸬暮侠硎褂?，同時對居民醫療費用進行合理的調控，只有這樣，才能保證醫療保險工作有條不亂的進行。

2.逐漸擴大醫保覆蓋面

隨著生活水平的提高，保險成為很多人生活中不可缺少的一部分，而醫療保險作為保險的一種，在人們的生活中也發揮著不可替代的作用，它能夠起到分散風險、經濟補償、社會管理的作用。當前居民醫療保險是社會關注的熱點話題，將屬地居民有計劃有步驟地納入醫療保險的統籌范圍之內是很多政府工作的重心，也是對相關工作人員的考驗。醫療保險事業的發展不僅給人們就醫看病提供了方便，同時也是社會進步的一種象征，它的建立和完善更是全社會關注的焦點。

3.加強醫療保險工作的隊伍建設

要想加強醫療保險工作的隊伍建設，一方面要加強宣傳工作，另一方面要加強平臺建設。醫療衛生服務面對的人群是一個數量龐大的人群，醫療保險隊伍的建設更需要有一個良好的環境，這樣才能進行高效率的工作，從而確保城鄉醫療保險工作穩步推進。近年來，許多政府對城鄉醫療保障試點工作非常重視，對網絡平臺的建設也比較關注。因為完善的信息網絡平臺是實現精細化管理的技術保障。所以，應加大政府財政投入，建設覆蓋城鄉的信息化管理系統，為城鄉醫療保險制度并軌提供技術保障。

四、結束語

雖然城鄉醫療保險工作已在多個地區進行試點，但是在醫療保險管理體制中仍然存在著一些問題有待進一步改善。當前各級政府也通過多方努力，不斷對居民醫療保險工作進行完善，這些問題將會得到妥善解決，從而進一步促進醫療保障城鄉統籌工作的發展。

參考文獻：

[1]孫曉娜，周會云.醫療保險制度改革的對策思考[J].華北煤炭醫學院學報，2003（1）.

城鄉社會醫療保險范文4

為減輕**鎮城鄉居民門診醫療費用負擔，達到引導居民就近就醫，小病不出村、不出鎮的目的，根據《**市城鄉居民門診基本醫療保險暫行辦法》（中府［20**］36號）和《**市城鄉居民門診基本醫療保險醫療費用結算辦法》（中勞社［20**］87號）的有關規定，結合我鎮實際，制定本管理辦法。

一、**鎮的城鄉居民門診基本醫療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫原則上應到本村（社區）定點醫療機構診治，病情需要的，可到**市**醫院就醫。參保人到所在村定點社區衛生服務站就醫或**市**醫院門診就醫，可享有屬報銷范圍內的門診基本醫療保險統籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，不得由門診基本醫療保險統籌基金支付。**醫院住院產生的醫療費用不在此門診基本醫療保險統籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫療保險的門診醫療費用也暫不在此門診基本醫療保險統籌基金支付范圍。

二、門診基本醫療保險報銷范圍包括：

（1）使用《**市城鄉居民門診基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品所發生的費用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創縫合所發生的費用；

（3）血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發生的費用。

三、門診基本醫療保險不能報銷的費用包括：

（1）掛號費、門診診金費（含普通門診診金費、急診診金費）、病歷工本費、各項資料費；

（2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫療保健服務、家庭病房床位費；

（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；

（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預防接種等費用；

（5）戒毒、戒煙等費用；

（6）障礙、不孕不育的檢查治療等費用；

（7）屬違法犯罪或個人過錯承擔的醫療費（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；

（8）屬他人責任承擔的醫療費（如交通事故、醫療事故等）；

（9）工傷（公傷）、生育發生的醫療費用；

（10）其他特診、特需醫療費，非治療性費用。

四、參保人每次就醫發生屬報銷范圍內的門診醫療費用，在參保所在村定點社區衛生服務站就醫的，門診基本醫療保險統籌基金支付60%，個人自付40%；在**市**醫院就醫的，門診基本醫療保險統籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內由個人自付。參保人如欠繳醫療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫療保險統籌基金支付待遇。

五、參保人因病在定點醫療機構門診就醫，應出示本人社會保障卡（未制發社會保障卡的，可出示身份證)和使用專門病歷（專門病歷由**醫院統一印制，各定點醫療機構在接診時發放），并憑本人社會保障卡進行門診醫療費用結算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進行醫療費用結算；定點醫療機構對就醫的參保人員進行身份識別過程中，發現就醫者與所持社會保障卡身份不符時，應拒絕按門診基本醫療保險待遇結算，對強行要求按門診基本醫療保險待遇結算的，定點醫療機構可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理。

六、參保人在定點醫療機構門診就醫時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫療保險報銷范圍以外的藥品應征得參保人同意。

七、城鄉居民門診基本醫療保險定點醫療機構承擔的職責：

（1）定點醫療機構為門診基本醫療保險參保人提供醫療服務時，應嚴格執行《**市社會醫療保險約定醫療機構管理規定》和《**鎮實施（**市城鄉居民門診基本醫療保險）定點醫療機構醫療服務協議書》的有關規定。

（2）定點醫療機構在診療過程中應熱心為參保人員服務，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，嚴格執行診療技術操作常規，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。定點醫療機構不得拒絕本機構約定服務范圍的參保人員在本機構按規定就醫后進行屬報銷范圍內的醫療費用以門診基本醫療保險待遇結算；經查實，如定點醫療機構為謀取門診醫療包干費而有推諉病人行為的，每發生一例將從該定點醫療機構的門診醫療包干費中扣除1000元作為處罰，發生數例扣足數例。

（3）定點醫療機構在參保人員就診時應認真對其身份識別，憑無效證件就診發生的醫療費用可拒絕按門診基本醫療保險待遇結算。對非屬本醫療機構約定服務范圍的參保人，診前應預先告知其不能在本機構進行門診基本醫療保險待遇結算。如醫療機構錯將非參保人員或非屬本機構約定服務范圍的參保人進行了門診基本醫療保險待遇結算，或將非“門診基本醫療保險報銷范圍”的項目進行了門診基本醫療保險待遇結算，所產生的費用損失由該醫療機構自行承擔。

（4）定點醫療機構在顯要位置懸掛“城鄉居民門診基本醫療保險定點醫療機構標示牌”和公示本醫療機構約定服務范圍區域點的名稱；設置“門診基本醫療保險政策宣傳欄”將門診基本醫療保險的主要政策規定以及本機構的醫療保險咨詢與聯系電話等向參保人員公布；設置“門診基本醫療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。

（5）定點醫療機構成立以醫療、財務、藥房及電腦管理等專業人員共同參與的醫保業務管理小組，**醫院主管院長擔任本院小組負責人，各社區衛生服務站長分別擔任本站小組負責人，使用門診基本醫療保險管理軟件進行電腦結算；結算設備出現故障時，應立即通知有關單位進行維修；若因設備故障或社會保障卡損壞不能按社保規定結算的，應及時告知**市**醫院并商討處理辦法。新晨

（6）為了保障醫療安全，定點醫療機構使用的醫療藥品、耗材和規定的醫療服務項目用品必須按規定實行全市統一招標采購，由**市**醫院藥庫按市招標價統一調撥；醫療機構私自采購，經查實為參保人員提供的藥品、耗材或規定的醫療服務項目用品中出現假、劣、違規品時，由此而發生的所有費用由該醫療機構自行承擔，并扣除當月該醫療機構全部的門診基本醫療保險包干費用，情節嚴重造成醫療事故的將取消定點醫療機構資格。定點醫療機構違反物價政策，所售藥品、耗材或醫療服務項目價格高于物價部門定價的，由此產生的所有費用由該醫療機構自行承擔。

八、城鄉居民門診基本醫療保險定點醫療機構的費用給付，實行門診費用包干制度。

（1）市社會保險經辦機構根據**全鎮區定點醫療機構負責的包干參保人數，將社保年度門診醫療包干費用撥付給**市**醫院統籌使用；撥付門診醫療包干費用時，采用月度結算、年度清算的方式。

城鄉社會醫療保險范文5

【關鍵詞】商業保險；城鄉大病補充醫療保險；委托管理模式；保險合同模式

隨著社會保障體系的日益完善，我國構建的以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險為主體的醫療保障體系已初具規模，全民醫保體系已初步建立。由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔沉重，因病致貧、因病返貧的現象突出。為了進一步完善城鄉居民醫療保障制度，建立健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，國務院于2012年8月下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。這為商業保險參與城鄉居民大病補充醫療保險提供了重要的政策支持。

一、商業保險參與城鄉居民大病醫療保險的主要模式及其代表

（一）委托管理模式——新鄉模式

2003年，新鄉作為全國新農合首批試點，便采用政府組織引導、財政部門管理資金，衛生部門負責具體醫療補助金支付的管理模式進行新農合試點工作，但這種“政府自己辦、自己管”的模式存在很多隱患。隨后，新鄉市衛生局便和中國人壽新鄉分公司展開合作，確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制。由此，誕生了“管辦分離”的“新鄉模式”。

截止到2012年上半年，中國人壽新鄉分公司參與新農合經辦業務8年多來，累計為2620.31萬人次的參合農民提供了醫療報銷支付服務，累計支付新農合基金達25.6億元。其中2011年，新鄉市在13個縣（區）開展了新農合經辦業務，覆蓋人群438.6萬人，累計新增基金6.4億元，補助支付704.7萬人次，補助金額達617億元。其中大額補助5.05億元，補助35.4萬人次，小額補助127億元，補助669.3萬人次。

（二）保險合同模式——湛江模式

2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，實現了醫療保險制度城鄉一體化。此外，湛江市政府還決定從個人繳費中拿出15%，投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉居民大額補充醫療保險，將城鄉居民個人最高報銷限額（包含基本醫療和大額補充醫療兩部分）從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當時參保人數約為563萬人。這便是彼時引起轟動的“湛江模式”。隨著“湛江模式”不斷成熟，報銷限額逐年提高。2012年，湛江市城鄉居民參保人數為637萬人，醫保覆蓋率達到98.7%。經調整，城鄉居民個人最高報銷限額也分別提高到16萬（一檔繳費30元）和18萬（二檔繳費60元）

人保健康以“管理+經營”思路全面參與湛江市居民社會醫療保障體系建設，逐步形成了湛江模式，即免費管理湛江市“城鄉居民基本醫療保險”與“城鎮職工基本醫療保險”，以保險合同的形式經營城鄉居民大額補助保險、公務員補充醫療保險和城鎮職工大病救助保險。

二、委托管理模式和保險合同模式的比較分析

委托管理模式是一種第三方管理模式，是政府服務外包的一種方式。保險公司只提供經辦管理服務，但并不承擔任何風險。將商業保險引入城鄉大病補充醫療保險，一方面能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。同時借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。另一方面，可以降低道德風險，規范醫療行為，改善醫療環境。保險公司經過多年理論研究和實踐摸索已經形成了比較成熟的減少道德風險損失發生的技術，因此，保險公司在處理醫療領域道德風險問題上具有較大優勢。保險公司可以通過動態預警、實時監控、秘密巡查、診療干預等專業技術手段，降低道德風險，規范過度的醫療行為。

保險合同模式是保險公司基本按照商業保險模式運作，商業保險公司承受全部的經營風險，面臨著醫療保險市場逆向選擇和道德風險的困擾。以保險合同模式交給保險公司經辦后，虧損由其墊付，能夠大大減輕由此造成的財政壓力，可以確保保險政策的持續性。在這種方式下，保險公司在支付合同約定的醫保待遇后，結余部分將成為保險公司的利潤收入。但是對于基本醫療保險而言，釆用保險合同模式經辦不符合國家社會保險基金管理的規定，因為社會保險基金必須要遵循?？顚Ｓ迷瓌t，基金只能用于給付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本醫療保險釆用保險合同模式委托給保險公司后，可能會造成基金流失。同時，自負盈虧的保險合同模式也會給保險公司帶來一定的風險，因為保險公司的根本目的就是盈利，如果長期無利可圖甚至虧損，勢必影響保險公司的積極性，因此，應該在稅收政策等方面給予商業保險公司適當的優惠以作激勵。

綜上所述，從本質上講，委托管理模式只要求保險公司提供專業技術，而不承擔任何風險；而保險合同模式則是由保險公司經營政府保障計劃型保險產品，自負盈虧。因此，筆者認為，大病醫療保險需因地制宜，委托管理和保險合同兩種模式各有千秋，選擇哪種模式經辦醫療保險關鍵要看險種、資金運營情況以及各地放政府的經濟發展水平等因素。

三、結語

商業保險公司參與城鄉大病補充醫療保險是我國醫療保險制度改革的必然趨勢，也是我國惠及民生的重要內容。商業保險參與城鄉大病補充醫療保險不僅有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設，還可以更好地發揮市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用，從而提高基本醫療保障的水平和質量。在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，城鄉居民大病保險采取的政府主導、商業保險機構承辦的方式，這是在中國特色社會主義基本理論指導下，結合我國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新。

城鄉社會醫療保險范文6

一、高度重視，提高認識

為切實做好我縣城鄉居民醫療保險工作，我局給予了高度重視，始終把這項工作作為踐行黨的群眾路線教育實踐活動，黨委、政府減輕城鄉居民醫療負擔，密切黨群、干群關系和構建和諧社會的一件大事來抓。充分認識到了城鄉居民醫療保險，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風險的有效途徑做好這項工作，對解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題，維護社會穩定，促進縣域經濟快速發展的重要意義。

二、2015年工作開展情況

（一）參保情況

通過各種方式宣傳我縣廣大城鄉居民真切地體會到了城鄉居民醫療保險工作的好處，參加、支持、擁護城鄉居民醫療保險工作的自覺性有了進一步提高。

——城鄉居民參保情況：2015年我縣城鄉居民自愿參加醫療保險的有85922人（其中城鎮居民833人<選擇一檔繳費的有693人，選擇二檔繳費的有140人>，農村居民85089人）。農村居民應參合人數為85948人，參合率達99%。

——城鎮職工參保情況：2015年，我縣城鎮職工醫療保險參保人數達3885人，參保達100%。

（二）資金到位、上解情況

1、城鄉居民資金到位、上解情況

——到位情況：（1）2015年我縣城鄉居民（新農合）人均籌資達390元標準，全縣應籌資總額為3318.47萬元，截止10月30日實際到位城鄉居民（新農合）資金2888.993萬元(其中中央配套資金1421萬元，省配套資金520萬元，州配套資金136.82萬元，縣配套資金205.23萬元，個人籌集604.254萬元）。（2）到位2013年城鄉居民大病賠付款75.88萬元，到位2015年城鄉居民大病賠付款10萬元。

——基金上解情況：上解州財政城鄉居民基金3578.24萬元。

2、城鎮職工資金到位、上解情況

——到位情況：（1）1—10月城鎮職工資金到位814.16萬元,（2)離休人員醫?；?0萬元。

——基金上解情況：上解2015年城鎮職工補充醫療保險參保費61.94萬元。上解職工統籌基金1645萬元

（三）定點醫療機構和藥店管理情況

為進一步加強我縣城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理，保障我縣職工、城鄉居民享有醫療健康保障的權益和利益。按照《州城鎮職工基本醫療保險制度暫行辦法》、《藏族自治州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及州醫保局關于加強定點醫療機構監督管理有關規定，我局做了大量工作。

1、定點醫療機構和藥店《服務協議》簽訂工作

3月26日，一是我局召集全縣定點醫療機構和藥店負責人召開了“定點醫療機構（藥店）醫療服務協議簽訂暨相關醫療保險政策培訓會”。并簽訂了《2015年以來保險服務協議》。二是從“醫療報銷單據不規范、過度診療、外傷報銷把關不嚴、個人單次刷卡費用較大”等九個方面通報了去年我縣各定點醫療機構和藥店在從事醫療服務行為中存在的問題，提出了六個方面整改意見。三是對各級定點醫療機構和藥店今后的工作開展，從“責任、義務、利益”三方面進行作了今后相關工作要求。

2、醫療監督檢查管理工作

5月23日至28日，6月24-25日我局抽調審核、會計等相關人員，組成工作組，深入全縣23個鄉鎮定點醫療機構和4個縣級醫療機構2家藥店，對醫療服務行為進行了監督檢查。一是查看了各定點醫療機構醫療保險經辦服務窗口醫療保險業務流程和工作開展情況。二是查看了各定點醫療機構醫療保險經辦內控制度建設。三是查看了院內各科室醫療文書的書寫及藥品、診療項目收費等情況，并走訪院內病人就醫療服務行為及價格進行了了解。四是聽取了各片區醫療機構負責人對轄區城鄉居民醫療保險工作開展情況和存在問題的匯報。五是工作組在各定點醫療機構門診和住院病人中進行走訪了解。

針對各級定點醫療機構存在的問題工作組召集醫療機構負責人召開了“意見反饋會”，對各級定點醫療機構存在在問題給予了指出，并提出了整改措施。

（四）醫療機構聯網結算系統安裝工作

為進一步加強我縣醫療保險信息化建設，提升縣內各級定點醫療機構服務群眾的能力，更好地方便群眾、服務群眾，促進我縣城鄉居民醫療保險工作的順利開展。

在州、縣人社局的高度重視下，在州醫保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局積極協助州信息中心工作人員，一是為我縣4個縣級定點醫療機構（縣人民醫院、縣藏醫院、縣婦幼保健院、縣計生指導站）4個片區中心衛生院（洛須、蝦扎、溫波、瓦土中心衛生院）安裝了城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診、住院結算及門診購藥刷卡軟件系統。二是5月31-6月1日組織各定點醫療機構負責人、醫保經辦人員共25人開展了“城鎮職工、城鄉居民醫療保險門診、住院結算及門診購藥刷卡軟件系統上機實際操作培訓”。三是截至目前，我縣已有8個縣內定點醫療機構實現了醫療保險聯網結算，告別了手工審核、手工報銷的歷史。

（五）基金管理情況

城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管好用活，發揮其應有的作用，是黨委、政府和廣大農民群眾最為關心的問題。按照《省新型農村合作醫療基金管理辦法》、《省城鎮居民醫療保險基金管理辦法》和《基金運行暫行辦法》，一是縣財政設立了城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金專戶，實行專戶管理；二是為了確保城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金的安全運行，縣人社、財政聯合下發了《關于加強城鄉居民醫療和城鎮職工保險基金管理的通知》和《關于加強城鎮職工醫療基金管理的通知》，結合我縣實際制定了城鄉居民醫療保險（新農合）縣外住院就醫病人補償資金支付辦法，方便了參保農牧民群眾，也進一步完善了城鄉居民醫療保險基金封閉運行制度；三是為確保證城鄉居民醫療保險基金安全、有效，其實施效果一定程度上取決于基金的籌集、管理與使用的效率和效益。目前，按照財務管理制度和審計制度的要求，我縣城鄉居民醫療保險和城鎮職工醫療基金堅持做到了專款專用、專戶存儲、封閉運行。

（六）醫療保險關系轉移工作情況

全年，辦理州外醫保關系轉移2個，退還個人醫保賬戶基金4800.00元（杜佳亮-廣漢，程宇-德陽）。

（七）“二代社?？ā鞭k理情況

按照2015年全州“二代社會保障卡”發放工作視頻會議要求，全年在縣行政局的高度重視下，在縣農行的積極協助下就我縣第一批“二代卡”的發放工作取得了階段性成效。一是截止10月30日共向全縣78個機關單位、鄉（鎮、場）發放第一批“二代社?？ā?436張；二是對各單位未領卡人員進行了清理，并收集了二代身份證復印件等相關信息三是就“戶籍在州外人員二代社保卡”辦理程序及辦卡、換卡程序和流程向全縣各單位進行了通報。

（八）目標工作任務完成情況

——參保率：一是2015年城鄉居民（新農合）醫療保險參合率達99%，完了國家、省、州和醫改辦提出參合率達97%以上的目標任務。二是城鎮居民參保人數達833人，完成了省州下達的800人目標人數。

——住院費用實際報銷比：今年我縣城鄉居民住院醫療費用政策范圍內報銷比達78.2%，完成了省州下達的75%的目標任務；住院費用實際報銷比達64.3%，完成了國家、省、州和醫改辦提出達60%的目標任務。

（九）待遇支付情況

——受益人次：截止10月30日，一是城鄉居民受益人次達23987人次（其中住院補償3391人次，門診統籌補償20596人次）。二是城鎮職工醫療保險受益人次達10593人次（其中住院223人次，離休傷殘41人次，門診刷卡10329人次）。

——補償支出：截止10月30日，一是城鄉居民共支付待遇1340.79萬元（其中住院補償1250.94萬元，門診統籌補償89.85萬元）。二是城鎮職工支付待遇584.95萬元（其中統籌基金支付354,42萬元，門診個人刷卡支付153.2萬元，離休<傷殘>基金支付47.9萬元，公務員<企業>補助支付29.43萬元）

三、存在的問題

（一）城鄉居民醫療保險住院政策范圍內補償比和實際費用補償比偏低。

一是我縣參合群眾去年就醫當年未來報銷，在今年報銷中按照去年就診醫院報銷比例補償，致使補償比例下降，政策范圍內補償比較低。二是醫療機構，特別省級和省外醫療機構的用藥范圍廣，超出了規定的藥品目錄范圍，致使自費藥品費用較高，群眾住院就醫實際費用補償比較低。

（二）城鄉居民醫療保險基金補償縣外流向比重較大。

一是我縣所處的地理和區域位置，地處川、青、藏三省區結合部，到青海等地就診既交通方便，又無語言障礙，當地群眾去省外就醫的較多。二是到我省或州內路途較遠，加上縣內定點醫療機構醫療技術較為滯后，無法滿足廣大群眾日益增長的就醫需求。

（三）定點醫療機構監管難度大。

由于縣內定點醫療機構少，在缺乏競爭意識的情況下，容易出違規行為。一是通過審核發現，個別定點醫療機構存在“掛床”住院的違規現象。二是經辦服務窗口醫療保險內控制度不健全、不完善。三是醫療文書住院清單項目填寫不規范。四是個別定點醫療機構存在床位費不按醫院等級收費，手術費偏高的現象。

（四）工作經費嚴重不足。

由于我縣地方財政拮據，工作經費緊缺，加上我縣幅員25191平方公里，面大且廣，交通工具缺乏，城鄉居民醫療保險政策宣傳、監督工作難度大，工作經費嚴重不足，嚴重地制約了工作的正常開展。

（五）居民醫療保險難度大，擴面征繳困難。

主要存在群眾對補償政策和程序不了解，對政策期望值過高，認為報銷比例太低，報銷藥品范圍過窄。

四、2016年工作計劃

城鄉居民醫療保險工作是一項民心工程，是黨委、政府減輕農牧民負擔，密切黨群、干群關系和構建和諧社會的一項惠民工程。我局在做好醫療保險日常工作的同時，就2016年城鄉居民醫療保險工作作如下安排：

1、進一步加強廣大群眾對城鄉居民醫療保險政策、報銷辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識，促進城鄉居民醫療保險工作的順利開展。

2、進一步加強縣內定點醫療機構的監督管理工作，嚴格控制醫療費用的不合理增長，規范醫療服務行為，確保參保人員的合法權益。

3、加大基金自查工作力度，加強基金運行分析力度，確?；鸢踩\行。

4、組織開展全縣各機關單位、鄉（鎮）人民政府會計、農保員培訓，規范城鎮職工醫療保險統籌劃撥工作和醫療保險保險程序。

5、進一步加強醫保經辦機構管理，督促規范各級定點醫療機構的服務行為。