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醫療事故整改措施范文1

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院整體服務和管理水平，以“以病人為中心，結合我院自評存在的問題，制訂實施方案，由我院院領導成立持續整改巡查工作領導小組，進行全面細致的自查，巡查報告匯報如下:

一、存在的問題及整改措施

1、各種管理委員會的名單沒有及時更新。

整改措施:請辦公室根據醫院人事調整，及時變更相應的人員組成。

2、抗菌藥物使用需要進一步規范，部分醫生超權限使用抗菌藥物。

整改措施:要求藥材科根據有關規定重新修訂我院抗菌藥物分級使用管理規定，并組織全體醫生學習抗菌藥物的合理使用。

3、臨床路徑的實施還有待加強。

整改措施:繼續加強臨床路徑的實施，適時推出新的病種的臨床路徑。

4、出院患者電話隨訪率還沒有達到100%。

整改措施:要求相關科室加強出院患者隨訪，每月最少一次。

5、醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳。部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，

二、強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。

(1)建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項巡查，將巡查存在的問題登記上報院辦并即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

下一步工作計劃

1、認真貫徹執行法律法規，做到依法執業。

2、完善并執行規劃、計劃和各項規章制度，促使各項工作有序、高效運行并協調發展。

3、認真做好各項記錄，保證資料和信息的真實性、準確性、完整性和有效性。

醫療事故整改措施范文2

【關鍵詞】 法律作用；病歷書寫質量；整改措施

病案屬于專業技術檔案，具有法律法規的性質。作為法律文件，病案不但能保障患者的合法權益，使患者在法律的監督下享受醫療機構的正常的醫療服務，而且能保障醫務人員的正常工作秩序，使醫務人員的合法權益不受侵犯。尤其是在刑事訴訟、醫療事故和醫療糾紛中，病案是不可缺少的原始證據資料，可作為評議、處理或判明責任的重要依據［1］。1 病案在法律中的作用

根據國家檔案法的有關規定，病案屬于具有可保存、可利用價值的醫療衛生科技檔案，在醫藥衛生領域里有著不可估量的作用，同時病案具有法律法規的性質，在法律中承擔著重要任務。

1.1 病案保障患者的合法權益不受侵犯 病案記錄了患者在本醫療機構診療的全部過程，患者有權利獲悉自己的病情發展，診療經過和檢查結果、用藥情況等相關信息，如果患者對這一過程有任何異議，可立即要求對病歷進行復印，封存。特別是2002年《醫療事故處理條例》的頒布，對患者合法權益的維護提到了一個更高的層級。

1.2 病案保障醫務人員的合法權益不受侵犯 法律雖然賦予了醫生應用技術手段對患者進行治療的權利，但對于醫生這一神圣而特殊的職業來講，它具有很強的不確定性，且醫生的每一個細小的決定都關乎性命。如果診療過程中由于不可抗拒的力量造成病人病情的非正常發展，必然會造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至患者由于不滿治療效果對醫生大打出手，訴諸法庭。法律雖然規定患者有尊重醫務人員的權益，配合治療的義務，但醫生最終能捍衛自己合法權益的有力武器仍舊是病案資料，因為病案在法律的制約下完成，具有法律效益。

1.3 病案保障醫療信息資料的質量 根據相關的法律法規，醫師必須認真、全面、真實、客觀、科學的填寫病案資料，不得對其進行隱匿、偽造或銷毀。作為患者，也有向醫療機構提供真實信息的義務，對自己的個人信息和過往病史，就醫經過、用藥情況等準確、全面的提供給醫療機構，只有醫患雙方的緊密配合，才能保證病案資料的真實、完整。

1.4 病案在刑事訴訟、醫療事故和醫療糾紛的作用更是重中之重，許多的刑事案件，要憑借病歷來鑒定受害者的傷殘程度，以此為依據來為施害者定罪量刑；對于一些醫療事故和醫療糾紛，我們更是需要以病歷資料來辯別責任，從中調解，既要為患者著想，讓患者理解，滿意，又要維護醫務人員的利益。2 病案書寫中存在的問題及其不良后果

2.1 病歷中病人的個人信息填寫不全，缺項、錯項等現象嚴重。患者姓名、年齡和性別填寫錯誤；患者的身份證號和聯系方式漏填或書寫有誤。由于此類資料的不健全，不規范，便沒有充足的資料鑒別患者身份，保險、鑒定和相關的法律機構必定不能以此類的病歷信息作為評判的依據，給患者的醫保報銷、保險理賠、傷殘鑒定帶來極大的麻煩［2］。

2.2 病歷資料書寫潦草，難以識別；出院診斷內容或格式不規范；輔助檢查漏填；損傷中毒原因未寫明；病理診斷和過敏藥物未填寫；病程完成不及時，重要的診療記錄不詳，初記內容與事實不符；各類檢查化驗單缺失或張冠李戴；護士在執行醫囑時查對不嚴，造成醫護記錄不一致等。以上種種原因都會造成病歷記錄過程的不真實，不僅不能為醫療、教學、科研提供真實、完整的資料信息，更不能作為醫療憑證為患者鑒別診斷，評判責任歸屬。使患者本應享有的合法權益受到侵害，為醫患糾紛埋下隱患。

病案首頁無科主任或主治醫師及其他相關人員簽字；無執業資格的醫師越權簽字；各類申請單和知情同意書缺少醫患雙方的簽字。缺少醫師簽字的病歷不具任何效力，而在無病人或其家屬簽字的情況下為病人實施重大的救治方案更是不受法律保護的，如：未經患者家屬同意簽字而對患者實施了某項手術，一旦發生不良后果，醫療機構就算毫無責任難辭其咎，百口莫辯。如果后果嚴重，患方訴諸法庭，醫方更是被動。因此作為醫務工作人員，就算是再忙，情況再緊急也要按規定辦事，對自己進行起碼的保護，以免因小失大帶來不必要的麻煩。3 改進措施

3.1 強化培訓 醫務人員書寫病歷不認真，一個極大的原因是法律意識淡薄，沒有認識到病案在法律方面的重要性，因此，我們可組織全院醫務人員進行《醫療事故處理重要條例》等法律知識的學習，提高醫護人員的法律意識、責任意識，使醫務人員對病歷書寫的重要性的認識由感性上升到理性［3］；同時，就病案書寫中容易發生的遺漏或錯誤的內容進行討論，找出問題的關鍵，突出重點，共同解決問題。

3.2 醫院成立質控小組，定期對本院歸檔或現行的病歷進行抽查，并將檢查結果及時反饋到各科室，發現問題后責任到人，并督促其及時整改；定期進行病歷書寫質量評比，制定切實可行的獎懲措施，激發醫護人員的積極性，提高病歷書寫水平。

3.3 維護患者的隱私權，取得患者的信任，建立良好的醫患關系。患者信任醫務人員，才能將自己的所有的真實情況毫無保留地說出，使醫院能夠掌握最及時，最真實，最可靠的信息資料，以便為患者提供有效的幫助；反之，如果醫生缺乏患者隱私權的法律意識，將患者不愿示人的信息透漏給他人，患者定會產生對醫生的不信任，違造各類信息，這樣既不利于醫生對癥治療，也會給醫療效果和醫學資料的收集和研究帶來不利。

總之，病案不僅在醫療衛生領域里有著不可估量的作用，而且，在法律領域也有著其十分重要的現實意義，醫務人員認真、真實、客觀、全面、科學的書寫病歷資料信息既是法律授予的權利，又是必須承擔的義務，它承載著患者和醫務人員雙方利益不受侵犯的偉大使命，必須認真對待，只有這樣才能充分發揮病案在法律領域的重要作用，才能真正做到全心全意為患者服務，為社會服務。

參考文獻

［1］ 曹榮桂.醫院管理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003，7：2860-2861.

醫療事故整改措施范文3

大家好！為了加強護理管理，確保護理安全，提高服務質量，在護理部率先開展安全月活動，旨在全面提升醫院護理安全管理水平。

長期以來，安全與質量一直是我們工作的重心，我們要深刻認識到安全的重要性，增強安全防范意識，杜絕出現護理差錯和醫療糾紛事故的發生，構建和諧文明的護患關系。

首先，我們要從工作細節、習慣流程、規章制度落實、護理設備、藥品使用等方面，認真查找其中存在的安全隱患，分析目前護理安全的現狀，為進一步完善我院護理工作制度和標準提供依據。同時，在邀請病人到我院就診時，應加強和病人的溝通，結合病人的需要，制定有針對性與可行性的整改措施，切實讓病人享受到：問事有人答，遇事有人幫，做事有人管的護理服務新氛圍。

其次，開展專題學習，提高護理服務水平。通過組織護士長專題會議和開展專項講座，要結合其中的典型案例進行學習，分析案例中的事故、差錯和糾紛發生的原因，并開展討論，從中吸取教訓，起到警示教育的作用，并在交流期間，可以針對目前護理工作的現狀，提出一些合理化的建議。同時，認真學習《患者安全目標》、《護士條例》、《醫療事故處理條例》，將護理制度熟記在心，在工作中能夠加強責任意識，規范護理操作，為患者提供安全優質的服務。

最后，要落實責任，集中整改，積極消除安全隱患。在護理安全月活動期間，由主管院長、護理部主任和護理質量控負責人成立護理質量督查小組，不定時隨機到各科室檢查安全落實情況，并從安全落實情況、護理操作規范、醫療設備使用情況，服務質量方面等進行全面細致的評估。對于在自查自糾中暴露的問題，要及時反饋給科室主任、護士長，由護理部監督，各科室自行整改落實。

我們通過舉辦這次護理安全月活動，就是為把安全理念深入到在座每一位護理人員的心中，能夠在今后的工作中，時刻把安全放在首位，樹立起對自己負責，對醫院負責，對社會負責的安全責任意識。能夠自覺遵守安全操作章程，并把安全的思想融入到工作中去，常抓不懈，真正做到安全第一，預防為主，使安全的警鐘長鳴。

醫療事故整改措施范文4

一、建立質控網絡

質控網絡是醫療質量控制的前提和保證。我院按要求建立了院科二級質控網。一級質控組織由院長任組長，業務副院長任副組長，抽調醫務科主任、護理部主任、藥劑科主任和臨床高年資醫生為小組成員。具體職責為：①制定全院質量控制方案和管理制度；② 督促指導二級質控小組開展工作；③醫療缺陷進行討論、評價，制定整改措施并予以落實；④根據醫療質量控制十五條標準定期考評；⑤協調和解決有關醫療質量方面的重大事項；⑥收集各科室質量管理信息，定期分析醫療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實；⑦負責專業人員的“三基”訓練和考核；⑧負責日常臨床用藥監測及不良反應的登記上報工作。

科室二級質控小組由科主任、護士長、一名高年資醫生和一名藥劑人員組成，主要職責：①制定本科室醫療質量控制方案和考評制度，并組織實施；②及時組織討論科室的醫療缺陷，并作詳細記錄，提出整改措施；③對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、三級查房、疑難危重病例討論和死亡病例討論、病歷規范化書寫、組織科室業務學習和組織科內會診等，確保診斷明確，診療計劃科學，診療手段合理；④及時請示匯報科室醫療質量方面的重大問題；⑤負責本科室醫護人員的質量考評，技術培養及考核。兩年來，院科二級質控小組通過開展質控活動，使醫院醫護質量進一步提高，醫療行為進一步規范，醫療安全進一步得到了保障，從2004年下半年醫療事故、醫療糾紛明顯減少。

    二、進一步建立健全各種制度

    在醫療質量控制中，我院把建立制度、完善措施、制定方案、明確標準作為一項重要內容，先后制定出臺了防范醫療事故預案、處理醫療事故預案、實施單病種質量控制與管理暫行規定方案、定期考評制度、醫療質量缺陷討論制度、三級醫師查房制度、重點病人管理制度、藥房配發藥查對制度、護理缺陷登記報告制度、醫療缺陷判定標準、抗生素使用規范以及醫療質量控制責任追究制度等20多項，下發到科室組織醫護人員認真學習，掌握標準，熟悉制度。這些制度措施從預防醫療缺陷到醫療事故的處理，每一個環節都有章可循，在規范醫療行為中發揮了很好的作用。

    三、強化護理質量

    護理質量是醫療質量很重要的組成部分。在醫療質量控制中，我院嚴格按照二級醫院護理要求，在主管院長的領導下，實行護理部主任和科室護士長兩級負責制。根據二甲醫院考核標準，將護理質量考核分為病房管理質量、危重病人護理質量、整體護理質量、消毒隔離管理、護理文件書寫、制度職責執行情況六大部分進行質控。為了使護理質控內容落實，醫院設有護理質量管理小組。護理部根據科室護士長的能力、性格特點及管理特長，選擇優秀管理者作為全院性質控人員，參與全院護理質量控制工作。每季度由護理部組織檢查一次，對查出的問題隨時向科室護士長和當班護士反饋，分析原因，提出解決的辦法。將存在的個性和共性問題在全院科主任、護士長會議上反饋，發現嚴重問題，差錯、事故隱患以及病人投訴現象時隨時反饋，以便引起全院的高度重視。為充分發揮護理人員的主觀能動性，讓每位護理人員都能參與到質量管理中，各科都確定有護理質量控制人員，在護士長的帶領下，按照分工合作的原則，每月進行1～2次檢查，發現問題、查找隱患、分析原因、提出改進方法，通知缺陷本人及時改進。近兩年，通過護理質量控制，使我院的病區管理、整體護理質量、護理文件書寫等方面有了進一步提高。

    四、自覺接受上級部門質量督導檢查

    實行醫療質量控制兩年來，我院始終把上級對醫療質量的檢查、督導作為發現問題、改進工作、提高質量的有效途徑，認真聽取和正確對待督導工作中反饋的意見，及時召開醫院質控小組會議，進行專題研究，逐項逐條分析原因，提出整改意見和措施。在整改中我們把病歷質量作為醫療質量的重點，因為病歷質量是醫療活動全過程的具體反映，每次督導中反饋的意見，絕大部分都與病歷有關，比如三級查房制度不健全的問題，危重病人會診討論少，病歷首頁填寫不全，病程記錄簡單，診斷依據不充分，診斷報告不規范等等都反映在病歷當中。所以我們重點加強病歷質量的考核，實行院科兩級病歷評價，選出好病歷進行獎勵，對不合格病歷進行通報。院科兩級質控網嚴格按《青海省病歷書寫規范》評估把關，將病歷質量與科室和醫生的績效工資掛鉤，病歷甲級率達不到90％，扣科室考核分，出現丙級病歷除處罰書寫醫生外還追究科主任的管理責任。從今年上半年經市衛生局抽調督導專家檢查結果，我院的病歷質量明顯提高，基本上達到病歷書寫清晰、規范、完整、準確，病史記錄和病程記錄重點較突出，有分析鑒別，各級醫師查房、搶救、討論記錄比較完整，病歷甲級率不斷提高，無丙級病歷，從而保證了醫療質量和醫療安全。

    五、努力提高醫務人員的業務素質

    近幾年來，為了適應醫療科學發展的需要，建立一支業務素質高，結構合理的專業技術隊伍，我院采取多種形式，通過多渠道加快人才培養。一是開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕同志盡快成長。二是以科室為單位，組織醫務人員每周安排業務學習一次。由科主任或高年資的醫生、護士講課，結合科室特點，理論聯系實際開展病例討論，相互學習，共同提高。四是每年選送出幾名業務骨干到省級醫院進修學習，拓展了業務范圍，而且業務水平得到了較快提高。五是積極參加省內一些學術活動，以開闊視野，更新知識。六是鼓勵和支持醫護人員報考參加各種成人學歷教育，已經有30多名醫護人員參加了中專、大專、本科學歷教育，并有2人取得了本省碩士研究生學位，對提高職工的整體素質起到了積極的作用。

    六、加快了醫療設備更新

    為了提高醫療質量，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療需求，近幾年來我院在財政補助大幅度削減，醫院經費相當困難的情況下，想法設法多渠道融資，加大對醫療設備更新投資力度。2001年～2005年上半年用于設備、病床設施更新的資金達200余萬元，一些中小型醫療設備應用于臨床，大大促進了診療水平的提高，發揮了很好的社會效益和經濟效益。在藥品價格大幅下調的情況下，業務收入總量仍保持穩中有升的態勢，2004年業務收入達700余萬元，業務收入中藥品收入占49％，保證了醫院健康、穩定的發展。

    七、存在的問題

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認真貫徹“安全第一、預防為主”的安全生產方針，認真貫徹執行國家和省安全生產法律、法規、政策和工作要求，切實落實各級衛生行政部門安排部署的安全生產相關工作，完善和落實醫院安全生產責任制，強化監督管理，開展隱患排查治理工作，嚴格執行安全生產操作規范，加強對員工安全知識的培訓，全面提高全院職工的安全素質，規范安全管理，完成院、科兩級安全生產工作目標責任。

二、安全生產工作目標

通過落實上級各部門及本單位的各項安全生產工作要求和任務，進一步加強安全生產基礎工作，健全完善組織機構和相關制度并嚴格執行，有效解決重點難點問題，有效預防和控制各類安全事故，確保醫院患者和醫務人員安全。努力做到：1、無火災、爆炸事故;2、無環境污染事故;3、無大型設備運行安全事故;4、無安全責任事故。

三、安全生產工作重點

(一)強化責任追究，形成一級對一級負責的安全生產管理格局

進一步明確各級安全生產責任主體和責任人，強化落實“誰的業務范圍工作誰負責安全、誰安排工作誰負責安全”的原則。劃分職責權限、明確職責分工，各科室與院部簽訂安全生產責任書，傳遞安全生產責任壓力，落實安全生產責任制。

(二)加大安全生產宣傳教育培訓工作力度，提高安全生產管理水平

必須加強安全教育培訓，各科室要把安全生產宣傳教育培訓工作納入工作計劃中，加強組織領導，各科負責人是本科室指定的專門負責人，要制定宣傳教育培訓計劃或方案，明確宣傳教育培訓內容、方式和對象，確保安全生產宣傳教育培訓活動有序有效開展。院安全生產領導小組不定期督導抽查。

相關職能部門總務科、設備科、保衛科、財務科、醫務科、護理部、院感科、藥劑科、檢驗科按照所轄安全責任范圍制定相應的安全生產宣傳教育培訓計劃或方案，并做好所科室安全管理人員的安全宣傳教育培訓工作。

(三)全面深入開展隱患排查整治工作

院、科兩級從管理制度入手，對每個區域、重點部門、設施設備、管線等進行拉網式排查、梳理、分析，查找存在的風險和隱患，進行有效的風險評價，并逐項制定防范措施。任何安全隱患都不能忽視，任何崗位、所有區域都不能麻痹大意，確保“規定動作到位”，杜絕事故發生。

院安全生產領導小組每季度進行一次安全隱患大檢查。各職能科室每月自行安排自查自糾隱患排查并做好安全隱患排查整改治理復查工作臺帳登記。

1.總務科設備科負責安全制度落實情況、生產操作的監督檢查，做好對鍋爐房及其他壓力容器和配電室、水、電、氣等設備、設施的安全保養情況;負責氧氣瓶倉庫、放射源等重大危險源的安全監管情況及其他有毒有害、易燃、易爆危險物品的保管、使用情況;負責本科室各類災害事故防范和應急處置預案的制定和落實情況。

2.財務科負責醫院財務安全管理制度的落實，做好財務室、會計室、收費處等的財務安全管理。保衛科負責全院的消防安全管理，防火措施的制定和落實，以及消防設備的維修保管工作，依靠群眾做好“四防”工作，維護醫院工作秩序。

3.藥劑科負責嚴格貫徹《特殊藥品管理制度》，督促和檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和易燃易爆試劑的使用、管理工作;檢驗科督導所屬人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，確保安全，嚴防差錯事故的發生;做好生物安全和血液安全的排查管理工作。

4.醫務科、護理部負責督促檢查全院各項醫療規章制度的執行落實情況，防范醫療糾紛和醫療事故的發生;參加醫院組織的各項安全檢查工作，針對檢查出的安全隱患制定措施和進行整改，同時參與醫院安全事故的調查、處理工作。

5.。院感科負責監督檢查醫院各科室消毒、隔離、防護工作等各項規章制度的落實情況，并不斷完善;做好職工職業衛生防護工作。

6.預防保健科負責排查傳染病疫情和突發公共衛生事件信息報告工作是否到位，有無漏報現象;開展預防接種工作是否規范操作;職工健康查體及檔案建立是否規范。

醫療事故整改措施范文6

【關鍵詞】 護理安全 護理缺陷 管理

護理安全是指在實施護理的全過程中，病人不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。近兩年以來，隨著醫院的整體搬遷，醫院環境改善了，就診病人大大增加了，護理中的不安全因素也隨之增多了，我院采取了一系列防范措施，取得了滿意效果，現報告如下：

1. 一般資料

我院是一所二級甲等綜合性醫院。編制床位 468 張；護理人員 231人；學歷：本科 15人，大專 93 人，中專116 人；職稱：副主任護師4人，主管護師 125人，護師 41人，護±50 人。

2. 方法

2.1成立護理缺陷管理小組

安全工程科學研究中的“海恩法則”，即每一起嚴重事故背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患。為加強安全管理，我院成立了護理不良事件管理小組，其小組成員由各科護士長組成，形成從臨床一線到護理部、再到臨床一線完整的“管理鏈”。其工作職責是負責上報和處理護理不良事件，對全院上報的護理不良事件及時組織討論、分析原因、提出處理意見和整改措施。科室一旦發生護理不良事件首先采取補救措施，使對病人的損害降到最低點，并及時上報。一般性事件每月30日前上報，但對病人有直接影響、有可能引起糾紛和有可能再次發生的共性護理不良事件必須立即上報，迅速處理。護理部每月對護理不良事件進行反饋，根據保密性原則，在反饋時不暴露科室及相關人員姓名，將反饋信息以書面材料下發到各科室，讓全體護士從中接受教訓。各科護士長根據實際情況，制訂出具體的防范措施。為鼓勵科室主動發現、反饋問題，護理部對主動上報的護理不良事件不予扣罰，實行非懲罰性護理不良事件報告制度，對當事人和科室避免了單純的批評、責備、懲罰。引導護士正確的歸因方式，主動幫助護士尋找發生錯誤的原因。

2.2 加強護理安全教育 提高護士的安全意識

2002年4月9日新的《醫療事故處理條例》頒布后，醫療事故實行舉證倒置。近年來，隨著健康、法律知識的普及，人們對健康的需求越來越高，醫療糾紛也越來越多。為了保證醫療安全，減少醫療糾紛的發生，我們組織全體護士學習了《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《病歷書寫規范》、各種制度和各班職責等相關知識。通過學習使護士更加明確護患雙方的責、權、利，從而加強了護士法律意識和護理安全意識。培養護士知法、懂法、守法，以嚴謹的工作作風及優良的服務，有效地維護患者的生命健康和安全。

2.3 嚴格執行護理規章制度

我院在原有護理規章制度的基礎上，相繼補充了護理常規、操作規程、護士各班工作程序、崗位職責及考核標準、各種應急預案等，不定時對全體護士進行護理核心制度的抽考和督查，要求全體護士嚴格按操作流程進行各項護理工作，每月對各科室護理質量進行評比和反饋，對做得好的科室給予獎勵。

3. 效果

我院成立護理不良事件管理小組后，加大了護理安全管理力度，護理不良事件發生率明顯降低，護理質量和病人滿意度均得到提高。

4. 體會

4.1前饋控制是護理安全管理的重點

護理安全管理的重點，不僅僅是發生了護理不良事件后分析個人護理行為中的不安全因素，更應積極改進管理制度和流程上的缺陷，從根本上杜絕其發生，最大限度地降低由此所引起的病人傷害，預防各種護理不安全事件的發生。

4.2經驗教訓共享是護理安全管理的有效方法

通過護理不良事件管理小組的上報、分析和反饋，使大家對護理不安全因素有了全面了解，從經驗教訓中學習，讓經驗教訓共享，可避免再犯同樣的錯誤，起到預防差錯和不良事件的重要作用。

4.3全員共同努力是實現安全管理的根本途徑

通過實踐我們認識到，護理安全管理不能只依靠管理者，它需要有良好的團隊協作精瘢絞痹詮ぷ髦謝ハ嗵嶁選⒍醬伲還蓯親約夯故瞧淥な砍魷只だ砣畢菔保寄薌笆鄙媳ǎ曰だ砣畢萑險娣治觶杏行Ы渙鰨宰畬笙薅鵲亟檔投圓∪松撕ξ齜⒌悖娣痘だ硇形迪只だ戇踩?br /> 參 考 文 獻