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病案管理委員會工作職責范文1

【摘要】

為提高出院病歷回收率，應用PDCA循環(huán)法建立長效管理機制。通過健全病案管理規(guī)章制度、完善病歷回收質(zhì)量控制體系和開展規(guī)范化培訓，出院病歷回收率顯著提高，從整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在處理階段，應注重經(jīng)濟獎懲與通報批評并重，并做到定期反饋與溝通。實踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進的科學方法。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)法病歷回收應用

【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?

【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?

【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061

病歷回收管理作為病案管理工作的第一步，也是其最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)管理??［1］?。其工作情況的好壞，直接影響到統(tǒng)計報表的及時性、準確性和可靠性??［2］?。病歷回收管理一直是各家醫(yī)院病案管理工作中的老大難問題。通過介紹某院為提高出院病歷回收率，引入PDCA循環(huán)法建立長效管理機制的相關(guān)管理經(jīng)驗，以資同行借鑒。?

1計劃（Plan）階段?

1.1存在問題?

某院是華南地區(qū)規(guī)模較大的三級甲等綜合性醫(yī)院，病歷回收管理一直是其病案管理中的難點問題。該院病歷回收工作仍然延續(xù)傳統(tǒng)的手工回收流程，即由病案回收人員前往病區(qū)依照病房護士手寫“病區(qū)工作日志”回收當日應收出院病歷。在2011年10月之前，出院病歷回收不及時情況嚴重，2011年第3季度3日回收率僅為78?16%，嚴重低于《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》相關(guān)條款B級標準所要求的3日回收率??［3］?。?

1.2分析原因?

1.2.1各級醫(yī)護人員對病歷管理意識不強只重視住院診療和技術(shù)操作過程，而輕視病歷書寫和檢驗報告資料的整理歸檔等事務性工作的意識普遍存在??［4］?。部分醫(yī)務人員甚至不了解病歷回收管理中有關(guān)時限性方面的要求。?

1.2.2臨床工作過于繁忙目前，全國各家醫(yī)院都在縮短平均住院日，提高醫(yī)院效益方面進行持續(xù)改進??［5］?。平均住院日降下來的同時，病床周轉(zhuǎn)率也相應提高。而各級醫(yī)護人員忙著應對大量的醫(yī)教研工作，就缺乏足夠的時間書寫和整理病歷。?

1.2.3懲罰措施執(zhí)行力不夠醫(yī)院建立健全了病案回收歸檔制度，其中也有對病歷遲收情況的處罰規(guī)定，包括扣當月質(zhì)控分和全院通報等措施。但是，該制度一直沒有得到很好地貫徹執(zhí)行。?

1.2.4其他病理報告等檢查報告單回歸延遲等情況也影響了病歷的及時回收。?

1.3制定目標?

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的相關(guān)要求，通過限期整改，在保證病歷書寫質(zhì)量的同時，病歷回收工作能夠順利開展。全院病歷3日回收率穩(wěn)定增長，始終高于90%。?

2執(zhí)行（Do）階段?

2.1健全病案管理規(guī)章制度?

充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規(guī)范實施細則》、《病歷管理規(guī)定》和《住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定》，對三級醫(yī)師負責制、病歷回收相關(guān)責任人、時限性要求和相應的獎懲措施做出了明確規(guī)定。院辦將上述3項規(guī)定以紅頭文件的形式下發(fā)至各個科室，并且要求各科室組織醫(yī)護人員認真貫徹學習。此外，完善了《病案管理科工作職責》，明確了病案回收人員的工作職責。?

2.2完善病歷回收質(zhì)量控制體系?

為了更好地貫徹落實病案管理規(guī)章制度，該院持續(xù)完善了住院病歷回收質(zhì)量控制體系。首先，落實三級醫(yī)師負責制。主治醫(yī)師必須在患者入院24小時內(nèi)敦促住院醫(yī)師完成相應的病歷書寫工作。上級醫(yī)師應及時檢查下級醫(yī)師的病歷書寫情況。質(zhì)控醫(yī)師應充分發(fā)揮自身作用，在病歷回收前把好最后一關(guān)。其次，病案回收人員根據(jù)“病區(qū)工作日志”，及時敦促科主任與醫(yī)護人員按時完成病歷書寫與整理工作。對沒有及時回收的病歷，當場下發(fā)格式統(tǒng)一的“催回收病歷通知書”。最后，質(zhì)控科、醫(yī)務科等職能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查運行病歷的書寫情況，并將當中發(fā)現(xiàn)的問題及時以書面的形式反饋給各相關(guān)科室，要求其限期整改。?

2.3開展規(guī)范化培訓?

與人事和教學等職能科室合作，將病案管理相關(guān)知識培訓納入新職工、研究生、進修生和實習生入科前培訓項目，并且作為常規(guī)工作定期開展。培訓前，向全部學員發(fā)放《病歷書寫與管理知識要點學習宣傳冊》并且做好登記工作，做到人手一冊。培訓完后，進行病案管理知識小測驗，考核合格方能正式進入相應科室工作。在醫(yī)院評審準備階段，醫(yī)院評審辦公室組織了相關(guān)知識競賽和專題講座，并且全院發(fā)放《醫(yī)院評審應知應會要點》，組織各級醫(yī)護人員認真學習相關(guān)知識，其中包括病案回收相關(guān)管理規(guī)定。通過上述培訓，醫(yī)護人員對病案的重要性認識有所提高。?

3檢查（Check）階段?

采取各病區(qū)自查和職能科室督查相結(jié)合的形式。一方面，病區(qū)定期或不定期開展自查工作，將本科室病歷書寫及回收過程中存在的問題充分暴露出來，以便后續(xù)開展專項整改活動。另一方面，職能科室下病區(qū)抽查運行病歷書寫情況，將其中發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室整改。病案管理科設計了病歷回收信息管理系統(tǒng)，定期統(tǒng)計各病區(qū)出院病歷回收情況及檢查報告單遲交情況。每季度將出院病歷回收缺陷匯總上報給醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。?

4處理（Action）階段?

此階段將檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取相應的措施予以整改。此階段關(guān)系到持續(xù)改進能否成功，因此至關(guān)重要。在處理過程中應注意以下兩點。?

4.1經(jīng)濟獎懲與通報批評并重?

《住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定》對病歷回收管理缺陷處理標準做出明確規(guī)定，不僅包括對病歷回收不達標相關(guān)責任人按份數(shù)扣發(fā)獎金，專科主任扣發(fā)行政職務補貼等經(jīng)濟處罰的形式，還有將排名靠后的科室在院例會上通報批評的形式。實踐證明，通過全院通報的形式，能夠激起科主任與醫(yī)護人員個體的共同榮辱意識，更加關(guān)注病歷書寫和回收管理工作，進而有效改善病歷回收遲緩的現(xiàn)狀。?

4.2定期反饋與溝通?

病案管理科每月將病歷回收情況進行統(tǒng)計排名，并向全院各臨床科室和管理部門通報，要求不達標的科室按要求提交可行性整改方案，并經(jīng)科主任與護長共同簽名后報送至病案管理科，以便管理部門持續(xù)跟蹤整改效果。針對連續(xù)兩次排名不達標或整改效果不明顯的科室，下到病區(qū)與臨床科主任和護長進行專題面對面的溝通與交流，認真聽取科室的意見和困難，努力為病區(qū)找原因和獻計策。實踐證明，通過此種形式的交流，部分科室的回收情況短期內(nèi)顯著改善。?

〖BT5+*3〗5結(jié)束語?

經(jīng)過連續(xù)幾個月的專項整改活動，其病歷回收現(xiàn)狀得到顯著地改善。全院出院病歷3日回收率從2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并連續(xù)幾個季度穩(wěn)定在95%以上。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，出院病歷回收率提高的同時，檢查檢驗報告單遲交現(xiàn)象有所抬頭。此問題，有待進入下一個PDCA循環(huán)解決。實踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進的科學方法。通過一個套一個的PDCA循環(huán)，促使病歷回收工作不斷提高和持續(xù)改進。?

〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗參考文獻?

鐘旋，劉駿峰，劉海燕，等.大型綜合醫(yī)院提高病歷回歸率的策略［J］.中國病案，2012，13(10)：4-5.?

［2］張菊芬，杜靜，高健，等.大型綜合醫(yī)院出院病歷回收的持續(xù)改進［J］.中國病案，2013，14(6)：10-11.?

［3］衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）［S］.2011.?

病案管理委員會工作職責范文2

1醫(yī)療糾紛的原因

1.1患方的原因

1.1.1 患者對醫(yī)療的期望值過高隨著經(jīng)濟體制改革和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，大量失業(yè)下崗人員的生活水平比較低，醫(yī)療負擔承受能力差，但對個體健康的要求并不低，因而對醫(yī)務人員的醫(yī)療結(jié)果抱有更高的期望，久而久之他們形成了一種心態(tài)：醫(yī)院如同神圣的殿堂應該包治百病，不能治不好病，更不能死亡，否則醫(yī)院就有責任。并轉(zhuǎn)而將責任歸結(jié)于醫(yī)務人員和醫(yī)院，甚至提出苛刻要求。

1.1.2 患者對醫(yī)療行業(yè)的特殊性和高風險性缺乏了解由于生命體的高度復雜性，同一疾病在不同個體、或在不同的階段都有不同的表現(xiàn)，并且個體之間又存在著太多的差異，而且某些癥狀又需要通過患者的主觀描述來告訴醫(yī)生，患者的表達能力又受他的文化水平、精神狀態(tài)、疾病的嚴重程度的影響。醫(yī)生經(jīng)常會遇到教科書上或診療常規(guī)上都不曾講到的疑難病例，客觀上醫(yī)學界還有很多的疾病無法診斷，有很多的領(lǐng)域是未知數(shù)需要探索。生命是如此的復雜，醫(yī)生時常無法阻止疾病的發(fā)展或惡化。對疾病的診治始終存在著成功和失敗的可能。由于患者及家屬缺乏醫(yī)學知識，對醫(yī)療的特殊性和風險性認識不足，一旦出現(xiàn)不理想的治療效果，即可誘發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.1.3 社會的誠信度下降所謂醫(yī)患關(guān)系，最直接地講是指醫(yī)生與患者之間所建立起來的一種最常見、最活躍的醫(yī)療人際關(guān)系。患者擔心醫(yī)生不好好治病，不負責任，敷衍了事，懷著戒備心理來就診，而醫(yī)生卻擔心患者對自己的醫(yī)療行為無端指責、無理取鬧。人們之間的信任度降低了，相互之間的猜疑加劇了，結(jié)果是醫(yī)患之間不能很好地配合，影響了治療的效果，反過來又加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化。這一現(xiàn)象反映在醫(yī)療過程中，就是醫(yī)患之間的誠信度降低了。一旦出現(xiàn)難免的并發(fā)癥，患者家屬就不理解，極易造成糾紛。

1.1.4 患者的特殊心理狀態(tài)一種心態(tài)是由于對疾病的恐懼、焦慮而引發(fā)的急燥心理，要求“醫(yī)到病除”，立桿見影；二是煩惱、憤怒和多疑；三是對醫(yī)療服務的特殊性缺乏認識，僅從診療效果或預后狀況判定醫(yī)療的服務質(zhì)量，認為診斷不出來就是誤診，出現(xiàn)并發(fā)癥就是誤治，把醫(yī)療服務等同于購物，不稱心可以包退、包換。

1.2醫(yī)方的原因

1.2.1 違反規(guī)章制度和操作常規(guī)一些醫(yī)務人員不認真執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，對醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)不熟悉，基礎(chǔ)不牢，粗糙蠻干，導致診療和護理中的差錯；有的人對診療過程中可能存在的風險估計不足，準備不充分，導致意外。

1.2.2 溝通告知不到位有一些醫(yī)務人員忽視了患者及家屬對病情的知情權(quán)；選擇藥品品種特別是貴重藥品、藥物的不良反應及注意事項、手術(shù)、麻醉方式的選擇、貴重儀器檢查的必要性和費用時未能如實地向患者及家屬說明情況征得患方意見，忽視了患者的知情同意權(quán)；特別是對剛住院病情相對穩(wěn)定但存在潛在危險因素易發(fā)生病情急劇變化的患者，因未及時與患者家屬溝通交代，使患者提前沒有思想準備，突然病情惡化，難以接受現(xiàn)實和不理解引發(fā)糾紛；醫(yī)務人員之間缺乏有效溝通，如醫(yī)生只了解自己分管床位病人的情況，而不主動去了解其他患者的病情，以至于單獨值班時，其他患者出現(xiàn)癥狀時不能進行有效的溝通；部門之間缺乏溝通，造成對病情解釋的不一致。

1.2.3 醫(yī)療文書不規(guī)范有的醫(yī)務人員工作不盡心，病歷書寫不及時、不完整。如項目查了未記錄；病情交代了未簽字；不良反應告知了未記錄；臨時搶救未及時記錄或補記；上級醫(yī)師查房意見特別是重要診治意見未記錄和執(zhí)行；患者的重大病情變化及采取的措施未記錄；做手術(shù)、各種特殊檢查、特殊治療和反復輸血時，不嚴格履行簽字手續(xù)。病人一旦對治療效果有異議，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2.4 超越權(quán)限服務一些科室為追求小團體經(jīng)濟利益，超越范圍收治病人，超越技術(shù)能力診治，遇到疑難重危病人不請求會診或轉(zhuǎn)科，顧及個人面子，憑自己主觀經(jīng)驗盲目施治導致不良后果。

1.2.5 醫(yī)德醫(yī)風存在問題違反醫(yī)療規(guī)范，開口頭醫(yī)囑，特別在節(jié)假日或晚上值班時，患者出現(xiàn)情況時，為了偷懶，不看患者，即開口頭醫(yī)囑，造成患者及家屬的極大不滿，甚至開錯醫(yī)囑，造成嚴重的后果；部分醫(yī)務人員服務態(tài)度不端正，服務意識淡薄。

1.2.6 醫(yī)生法律意識淡薄、缺乏自我保護意識《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定：患者有權(quán)了解有關(guān)疾病的診斷、治療、處置以及病情預后等情況，有權(quán)要求醫(yī)護人員對此做出通俗易懂的解釋，有權(quán)了解醫(yī)療過程中的費用使用情況。如果醫(yī)護人員拒絕提供患者要求知道的有關(guān)問題，可能導致侵犯患者知情權(quán)而致醫(yī)療糾紛；患者作為特殊的消費者，他所購買的產(chǎn)品就是他們所需的醫(yī)療護理服務，但是有些醫(yī)務工作者往往意識不到這點，存在被動、推諉、疏忽大意等情況，導致患者不滿，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2.7 其他意外傷害意外燙傷、摔倒、跳樓自殺等。

2醫(yī)療糾紛防范對策

2.1狠抓制度落實，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量

2.1.1 開展院長質(zhì)量查房由分管領(lǐng)導、醫(yī)務處、醫(yī)院感染科、藥劑科、護理部、臨床科主任參加。查房時對科室目前的質(zhì)量運行、核心制度落實情況、以往存在的問題進行檢查指導，同時還結(jié)合科內(nèi)病例討論進一步提高了醫(yī)務人員的臨床思辯能力。

2.1.2 加強重點病人的管理加強對重點病人的管理是防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。對于醫(yī)院行政早交班時醫(yī)療總值班提出的危重病人以及疑難或存在糾紛苗頭的病人，醫(yī)務處主動介入，組織全院討論，確保未雨綢繆。

2.1.3 增強急診科醫(yī)療力量醫(yī)務處與人事科一起制定了《晉升職稱人員到急診科輪轉(zhuǎn)的規(guī)定》，要求醫(yī)院晉升副高的醫(yī)護人員晉升前必須輪轉(zhuǎn)6個月，晉升正高的輪轉(zhuǎn)3個月，其中有1個月必須連續(xù)在急診轉(zhuǎn)班，同時對輪轉(zhuǎn)人員在急診科的工作職責、工作制度作了具體規(guī)定，制定了考核、督查細則。

2.1.4 進一步規(guī)范醫(yī)療病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量把病案質(zhì)量監(jiān)控的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控上，強化病案書寫者自我檢查、科室病案質(zhì)量小組監(jiān)控、病案室監(jiān)控和病案管理委員會監(jiān)控措施。醫(yī)院摘取了病歷書寫規(guī)范中的16項重度缺陷制成《重度缺陷評價表》，要求各臨床科室在病歷送至病案室之前床位醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、科主任必須完成，以此杜絕丙級病案的發(fā)生。

2.1.5 抓好重大糾紛病例討論制度對于發(fā)生糾紛、投訴、爭議、死亡原因不明的病例，按照“五個不放過”(病人死亡了，其死亡原因不明不放過；手術(shù)失敗了，失敗原因不明不放過；病人投訴了，病人不滿意的原因不明不放過；病人出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的原因不明不放過；糾紛處理了，當事人認識不到位的不放過)要求，把病例討論抓深、抓細。醫(yī)院邀請外院專家進行診治情況及病歷質(zhì)量評析，并組織發(fā)生糾紛的科室全體醫(yī)護人員及全院副高以上職稱人員及碩士以上學歷人員一起參加討論，大大提高了臨床醫(yī)務人員的診療水平及防范醫(yī)療糾紛的意識。

2.2進一步加強了對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、安全意識教育和培訓

醫(yī)院對在處理醫(yī)療糾紛過程中發(fā)現(xiàn)的典型的問題拍照留存。通過召開全院一、二級科主任會議和全院醫(yī)師大會，對存在的問題進行通報、分析、點評，并要求各科室提出具體可行的整改方案，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全落實到位。通過上述舉措，有效推動了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)政管理的規(guī)范。

2.3醫(yī)療糾紛發(fā)生后的責任追究

醫(yī)院專門出臺《醫(yī)療責任追究制度》，對實行醫(yī)療安全質(zhì)量追究的情形進一步進行了明確：引發(fā)醫(yī)療糾紛爭議，發(fā)生醫(yī)療事故的責任人；違反操作規(guī)范、常規(guī)，造成嚴重后果的責任人；因服務態(tài)度不到位被病人投訴并導致惡劣影響者；因醫(yī)患溝通不到位被病人投訴并導致惡劣影響者；出現(xiàn)丙級病歷或門診病歷；處方書寫連續(xù)三次檢查均不合格者；圖像質(zhì)量、報告準確率、書寫格式正確率、發(fā)放報告及時率、異常報告通知率等不達標者；上級部門組織的“三基”考試不及格者；、私下售藥、器材或材料的責任人；自脫崗者、其他違紀違規(guī)行為。規(guī)定同時還就考核進行了進一步細化，違反本規(guī)定，除考核扣獎外，最高處罰可緩聘一年，下崗學習一月，直至調(diào)離及解聘。

2.4建立和完善醫(yī)患溝通制度，促進醫(yī)患溝通