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社會醫療保險的優缺點范文1

【關鍵詞】醫療保險；結算；醫療費用

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0802-02

我市基本醫療保險開始于2001年，參保范圍由職工基本醫療保險到職工基本醫療保險和居民基本醫療保險；參保人數由開始的2萬人增加到13萬人，統籌范圍也由縣區統籌到市級統籌，統籌金支付由年200萬到 4000萬。隨著全民經濟的發展、醫療改革的推進及醫療保險覆蓋面的逐漸擴大，參保人員就醫管理服務問題也受到社會各界的重視。醫療保險結算方式 決定著定點醫療機構對參保人員提供的服務標準和不同的醫療行為；醫療保險制度改革的成功與否，在很大程度上取決于醫療保險結算辦法設計得是否合理，既要兼顧醫、患、保各方的利益，又要做到設計科學、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用醫療保險統籌基金，醫療保險費用結算辦法是關鍵，探索科學合理的醫療保險費用結算辦法，是擺在醫保工作者面前的重要任務。而醫療保險制度的費用結算，一直是醫療制度改革的難點、重點。醫療保險結算方式決定并影響著醫療費用支出水平及其上漲率，而不同的結算方式中費用控制的難易程度也存在著較大差別。現就幾種結算方式進行一下探討。

一、基本醫療保險結算辦法的概述

1、定義：基本醫療保險結算辦法是指社會保險機構使用基本醫療保險籌集資金，采用一定的費用支付方式、支付標準、監督管理措施向定點醫療機構、定點藥店為參加基本醫療保險的人群購買必需的醫藥品和醫療服務。

2、研究基本醫療保險結算辦法的目的：探討合理使用醫療保險基金的方法，解決參保人員看病難、看病貴的問題，維護我國政治經濟的穩定和醫療保險的健康可持續發展。

二、基本醫療保險的幾種結算方式

1、總額預付

指醫療保險機構與醫療服務提供方既定點醫療機構協商確定在一定時段的總預算。醫療保險機構根據醫院的規模、等級、醫療設施和設備、服務人口密度、工作量、營業收入等指標綜合測算出各醫院的年預付額，按照該預算或預算額度內支付醫療服務費用。總額預付的方式的優點表現在有利于對醫療保險基金總額的使用和控制，管理成本較低；醫療機構主動控制醫療服務成本，可以解決看病貴的問題。缺點是：醫療機構會為追求經濟利益的最大化，減少服務量或降低服務質量，甚至會在醫療費用不足時采取推諉、拒絕收治住院病人的措施，以減少其費用支出，損害參保人員的利益。

2、項目付費

是一種最傳統、也是運用最廣泛的一種醫療費用結算方式，是后付制的傳統形式。是醫保機構根據醫療機構所上報的醫療服務記錄，按每一個項目向服務提供者支付費用。即按照醫療服務項目收費，將診斷治療、基本服務、儀器設備檢查等都細化到每一個具體項目上，參保人員出院時，按照接受醫療服務項目的種類和數量承擔個人負擔部分，其余統籌部分則由醫療機構事后支付給醫院。項目付費的優點是易被醫、保、患三方理解，醫療保險經辦機構操作簡便，有利于定點醫療機構積極為參保人員提供服務，參保人員得到醫療服務上的滿足。缺點是：由于定點醫療機構收入同提供醫療服務多少密切相關，因而具有誘導醫療服務部門提供過度醫療服務的傾向，特別是醫療費用由醫保機構事后支付的情況下，醫院和病人都不關心費用問題，容易出現大處方、濫檢查、延長住院天數，甚至可能出現冒名頂替、掛床等現象，使醫療保險機構審核工作量增大。

3、定額付費

醫療保險經辦機構按照住院人次平均費用與定點醫療機構結算病人住院醫療費用，即醫保部門根據醫院的級別，分別與各定點醫院簽訂定額支付標準協議，然后根據醫院實際收治的住院人次與醫院結算。結余與超出部分，均由定點醫療機構負責。定額付費的優點是能促進醫療機構在控制醫藥費用上產生較好的效果。缺點是這種付費方式比較容易引起“小病住院”、“分解住院”的情況，一旦遇到大病治療時，醫療機構就有可能會想方設法把一些難治的、成本高的大病患者推諉出去，對參保人造成不便或增加經濟負擔。

4、病種付費：

是將住院病人的疾病按診斷分為若干組，每組根據疾病的輕重程度及有無并發癥、合并癥分為幾組，對每一組不同級別分別制定支付定額。病種付費的優點：采用此法制約力度較強，可以避免按項目服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難重癥的診治；有利于醫院技術水平的提高；有利于發揮各級醫院的作用，有利于加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫療行為和費用進行監管。病種付費在科學上更加合理，但需要專業人員搜集大量臨床醫學信息，對千差萬別的疾病進行科學的分組，然后對每一個地方每一組疾病治療的平均費用進行測算，并且在費用計算時考慮到醫療技術因子的加權因素。理論上，按病種付費如果設計精巧，可以促進醫療機構控制費用、改善服務。此種付費方式技術含量高，操作難度大，審核程序復雜，管理成本高。

三、完善我市基本醫療保險結算辦法的一些思路

我市對定點醫療機構現有的結算方式為定額管理、按病種付費和按服務項目付費多種結算方式。當前醫療保險機構與定點醫療機構的焦點在于結算辦法及結算數額的多少，而造成矛盾的根源就是定點醫療機構根據利益的驅使不能按照基本醫療保險的政策：保基本、可持續的方針執行，在臨床上經常出現住院標準低、高標準用藥、大包圍用藥、小病大治等問題，而社會保障部門所收醫療保險保費有限，保險費增長的幅度遠遠趕不上醫療費增長的幅度，要解決這一難題，必須從根源上入手。

1、醫療機構應該合理控制醫療費用

近年來，確實存在醫療費用過快增長、看病貴的問題，政府部門應該加大對醫療事業的投入，比如成立公立醫院、醫藥分開，杜絕以藥養醫行為；衛生行政管理部門，應該加強監管，防止濫用藥、濫檢查、大處方及提成藥的出現，對于違規行為給予適當的警告及處罰；作為醫療機構，應該加強對醫務人員的教育和監督，業務學習時不僅要學醫療知識，還要讓醫務人員掌握《社會保險法》的相關知識，使其了解《社會保險法》的制度和責任，使醫務人員做到因病施治，合理治療，合理用藥，規范醫生的診療行為，減少不必要的檢查和治療，從而合理控制醫療費用。

2、改革支付方式，合理控制醫療機構的醫療費用

不同的醫療保險費用結算辦法會影響不同的醫療服務行為，會對醫療資源和醫療保險資源都起著導向性的作用。現在使用的定額管理、按病種付費和按服務項目付費等幾種方式，都難以很好地控制醫療費用的增長，我們可以嘗試其他的支付方式。如根據我國對疾病的分類把按病種付費的種類、分組及定額更加細化，盡快實現單病種付費方式，遏制“大處方”和重復檢查降低醫療費用。

3、運用多種結算方式，方便參保人員就醫

各種醫療保險結算辦法各有優缺點，不同醫療保險結算辦法之間往往存在優勢互補作用和相互融合的相容作用，通過適當的混合方法，能夠發揮各自的長處、限制其短處，達到缺陷最小化的管理要求。比較現實的醫療保險結算工作思路是，有機組合，興利除弊，鞏固發展混合模式醫療保險結算辦法體系。

4、加強監管力度，控制醫療費用的不合理支出

以我國現有的醫療機構管理模式再合理的結算方式也離不開醫療保險部門監管。在對醫療機構的監管上我們工作人員的監管水平不能停留在表面上的核對參保人員身份及是否在院住院上，應該有相應的臨床經驗，懂得一定的醫療知識和醫療管理，在監管內容上要從表面到深層，從住院標準到用藥、檢查是否合理，是否規范，這樣才能很好的控制醫藥費用的增長。

社會醫療保險的優缺點范文2

關鍵詞：支付機制；醫療服務質量；醫療費用

一、研究背景

（1）國際常見醫保支付方式。按服務項目付費（FFS）、按人頭付費（CAP）、按病種付費（DRG）和總額預算制是目前國際上常見的四種醫保支付方式。首先，按服務項目付費是指按照服務項目（如診斷、治療、化驗、藥品和護理等）的價格計算費用，然后由醫療保險機構向病人或醫療服務提供者支付費用，所償付費用的數額取決于各服務項目的價格和實際服務量，[1]屬于后付制；按人頭付費是指由社會醫療保險機構根據醫院或醫生服務的被保險者人數，定期向醫院或醫生支付一筆固定的費用，在此期間，乙方負責提供合同固定的一些醫療服務，不再另行收費，屬于預付制；按病種付費是指根據國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡分為若干組，每組又根據疾病的嚴重程度及有無合并癥、并發癥分為若干級，對每一組不同級別都制定相應的費用支付標準，并按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程一次性向醫療機構付清。最后，總額預算制是由醫院與醫療保險機構協商，進而確定年度預算總額并進行支付，當費用結算時尚有盈余，則醫院留用，若有虧損，醫院自行補償，屬于預付制。

（2）我國醫保支付機制改革現狀。2009年，我國啟動新一輪的醫療衛生體制改革，截至2013年，新一輪醫改取得了重大階段性成效，尤其是在醫療保障制度方面，實現了全民醫保。目前，我國醫改進入“深水區”，作為醫療保險制度改革的重要組成部分之一，醫保支付機制的改革勢在必行。繼基本醫保、公共衛生服務、基本醫療、基本藥物制度的實行順利并取得顯著成效后，醫保支付體制的改革在各省拉開帷幕，并成為今后改革重點。按服務項目付費時此前我國采用最普遍的支付方式，在實施醫保改革后，各地踴躍建立醫保支付機制試點。截至2012年，全國338個地市中，有156個地市實行按病種付費制，94個地市實行按人頭付費制，134個地市實行總額預付制。

（3）研究意義。在醫療服務的供給過程中，不同的支付機制對醫療服務的提供方產生不同的激勵作用，對醫生提供醫療服務量產生重要影響。由于醫療信息的不對稱，在醫療服務的提供過程中存在道德風險。理論上來說，后付制誘導醫療服務提供方過度提供醫療服務量，患者支付費用提高，預付制則會刺激其減少醫療服務量，以便自身利益最大化。本文分析我國目前實施范圍較為廣泛的三種支付方式：按服務項目付費（FFS）、按人頭付費（CAP）、按病種付費（DRG）。分析三種支付方式的優缺點，并提出較為合理的醫保支付方式，為今后醫療改革提供參考性意見。

二、我國常見醫保支付機制及比較

（1）按服務項目付費。在實施按服務項目付費時，按照不同的服務項目的既定價格，根據患者所接受的醫療服務量進行計費。過去，我國醫保付費方式主要采用按服務項目付費，多年實踐，總結出按服務項目的優缺點。首先，按服務項目付費操作方法簡單直觀、利于實施是其在早前我國醫療衛生并不發達時廣泛實施的重要原因之一。在該支付方式下，由于醫院收入直接與醫生提供的醫療服務量相關，在一定程度上刺激醫生提供較多的醫療服務量，提高醫生的服務積極性，服務質量得到保障；同時會使患者的健康利益最大化，使患者達到最理想的健康狀況。但由此造成了其最大的缺點：誘導需求、創造消費、過度服務。[1]在醫療服務的過程中，由于醫療行業的特殊性，醫生對疾病的嚴重程度、醫療手段的有效性、醫療服務的實用性等信息更為了解，而患者獲得醫療信息能力有限，供方和需求方的信息不對稱必然存在。在信息高度不對稱的情況下，道德風險在醫療服務提供過程中不可避免。供給方的道德風險是指在醫療服務的提供者利用信息不對稱的優勢，處于經濟利益的驅動所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為。按服務項目付費會增強供方的道德風險使醫療過程中產生誘導需求，直接導致醫療費用居高不下，是產生“以藥養醫”現狀的原因之一。當前醫保支付機制的改革重點在于在合理范圍內減少過度醫療服務量的提供，降低基本醫療費用。

（2）按人頭付費。按人頭付費按照與醫院或者醫生服務對象的約定人數和每人規定的收費定額，預先償付醫療支付費用，因此為了降低成本，它能在較大程度上促使供方自覺采取費用控制措施，減少過度服務。另外，為了減少疾病治療開支，會定期開展例如健康教育、體檢等活動，以預防疾病為主，達到最大限度地降低病發率、減少費用開支等目的。[2]同時可確保醫院一定的業務量，費用風險由醫療保險機構與其共擔。按人頭付費是目前實施范圍較廣的一種預付制。在降低疾病病發率、控制醫療費用的同時，可能會產生服務不足的情況。由于醫療服務量與醫療服務機構的收入成反比，提供的服務量越多，在醫療服務機構的收入越少，為了提高利潤，不可避免會導致醫療資源閑置，投保人健康利益受損。

（3）按病種付費。隨著國際醫療支付機制體制改革的不斷深入，支付制度由后付制向預付制轉變，按病種付費逐漸引進并在多國實施后產生深遠影響。在2004年8月，我國衛生部提出進行按病種付費的試點改革，至今已實施接近10年，在各地已初見成效。在按病種付費的機制下，醫療機構在控制醫療費用的基礎上可以提高醫療服務質量，提高診斷水平，最大條件下滿足患者健康利益，但其他支付方式并不具備這樣的優勢。與此同時，采用按病種付費的支付方式，能夠激勵醫院建立更加健全的疾病成本計算體系，從而在保持一定服務質量的前提下降低服務成本，獲得一定經濟效益，更有完善醫療信息系統鼓勵醫療機構收治疑難重癥病人[3]等積極作用。但在此支付體系建立之初需要投入大量的資源才能建立較為完善的疾病分類系統，而在落實過程中會面臨疾病的分類、等級不清以及臨床中大量的綜合癥狀、多種疾病混合等實際情況，對傳統醫院的管理模式更是提出了嚴峻挑戰。

三、總結和建議

（1）混合制代替單一制。改變單一的按服務項目付費的支付方式，將預付制和后付制相結合，制定適合我國國情的醫保支付方式。通過以上分析我們可以知道，按服務項目付費易產生誘導需求但能夠提高醫療機構的積極性；按人頭支付可以控制醫療服務量但一定程度上浪費醫療資源，患者健康利益不能充分保障；按病種付費可避免對重癥患者回避，在保證患者利益同時能刺激醫療機構積極性，但前期投入巨大，實際操作復雜。因此，根據各地實際情況，在各地區進行按病種付費試點的基礎上將其與另外兩種支付機制混合。

（2）設置閾值。根據長期臨床經驗，經過合理分析，設置一個閾值。理論上來說，當醫療機構利益低于閾值時，采用按服務項目付費；當醫療機構的利益高于閾值時，采用按病種付費。采用此方法，在保證醫療機構經濟效益的同時，理論上既可以刺激醫療機構的服務積極性，又能充分保障患者健康利益。

（3）建立質量評估體系。在建立混合支付機制后，監測重點由控制醫療費用轉變為保證醫療服務質量，建立與之實際情況相符合的服務質量評估體系顯得尤為重要。質量評價體系包括兩方面：第一，醫院醫療資源利用是否合理，是否存在資源浪費現象和過度服務現象。其次，醫療機構的服務質量監測，服務效率是否提高，患者健康利益是否得到保障。根據以上兩點，可以考慮請病人及其家屬、醫學專家等多方人士按照醫療質量體系標準，對醫療質量各方面進行評價，根據考核結果打分，并得出相應質量校正系數。[4]根據校正系數，不斷合理地更新體系標準，全面動態衡量并規范醫療機構服務質量。

參考文獻：

[1] 鄭大喜.醫療保險費用支付方式的比較及其選擇[J].中國初級衛生保健，2006，19（6）.

[2] 劉亞歌.彭明強.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響[J].中國醫院管理，2011，31（7）.

[3] 易關嚴.付費方式比較研究表明――按病種付費比較理想[J].健康報，2004.

社會醫療保險的優缺點范文3

美國：市場主導 費用過高

就醫療體制而言，美國是發達國家陣營中的“另類”，它是發達國家中唯一沒有提供某種程度的全民醫療保險的國家。和經濟制度一樣，美國醫療體制也是以高度市場化為主要特征，最突出的問題就是費用過高。

從整體看，美國醫療體制以私營為主，醫療消費以個人為主。例如，醫院以私立醫院、私人診所為主要形式，醫生以家庭醫生為主，病人不管出現何種病癥，首先需要到自己的家庭醫生那兒看病，再由家庭醫生決定是否轉到專科醫生那里。大多數65歲以下的美國人，依靠的是私人醫療保險，這其中包括團險――公司為員工集體購買的保險，參加家庭保險，或是直接購買個人醫療保險。

美國聯邦政府在整個醫療體制中的作用只是提供部分醫療保障機制和資金，以公立形式為老年、病殘、窮困和失業人口提供醫療保障，另外也以立法和管理的形式，規范高度市場化的醫療體制。

費用高已成社會難題

醫療費用過高已經成為美國社會的一大難題，國民的醫療開支不論是絕對值還是占國內生產總值的比例都居各國之首。由此造成美國的醫療保險費用也貴得令人咋舌，最便宜的醫療保險每人每個月至少也要花費大約200美元。比較好一點的保險計劃每年動輒上萬。正常情況下，高額的保險開支主要由雇主支付，雇員本人也要擔負比較少的一部分費用。表面看上去，這是公司的一項優厚福利，但羊毛最終出在羊身上,醫療保險費用上漲快，成為近年來美國雇員工資停滯不前的主要原因之一。

而且，巨額的醫療保險開支，也成為壓在美國企業身上的一座大山。那些排名靠前的大型公司，有半數以上的CEO會提到他們的苦惱是給員工買保險。比如在通用汽車公司，每生產一輛汽車，就得付出1500美元的員工醫療費用，這從一定程度上削弱了美國企業的競爭力。

上述這些雇主和政府的保險計劃大約能覆蓋約2.5億的美國人，但還有幾千萬人不在其列，比如那些小公司的雇員和自由職業者，一些公司和政府部門的合同或臨時工,享受不到正常雇員的保險福利。這一部分人中大多數買不起昂貴的保險，有的買了非常便宜的保險，等到生病時發現根本不頂用。

在醫療保險為前提的就醫體系下，就診后的醫療費用由醫療保險組織向醫療服務機構支付。在這一過程中，醫療費用的支付方式以及對醫療服務的管理極大程度上左右著醫療體系的效率。由于缺乏統一協調管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴重的公平缺失。

管理式醫療開始興起

為了減少和解決這些問題，美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，由醫療保險組織為病人指定醫生和醫院。病人按規定程序找指定的醫療服務提供者治病時，可享受優惠。醫療保險組織將對醫生的行醫過程進行復查，醫生在做一些重大手術或為病人提供額外服務之前需要得到保險組織的批準。同時，每個病人每次看病的費用設有上限，病人獲得的額外服務將從有限的額度中扣除。

美國普林斯頓大學公共政策專家萊因哈特認為，在美國缺乏統一的全國性醫療計劃的情況下，管理式醫療也許是使全體國民都看得起病、都能獲得優質服務的最大希望。

由于關系到每個人的切身利益，醫療改革也是美國社會生活中的關鍵詞，尤其每次聯邦選舉，醫療保險改革都是討論最為激烈的議題之一，兩黨都大張旗鼓地提出某種方案，但隨之就會招來各方面的反對，胎死腹中。一方面是世界上最先進的醫學技術和最昂貴的醫療費用，一方面是數千萬看不起病的窮人，美國醫療體系面臨著提高效率、縮小貧富鴻溝等一系列的問題。(張忠霞)

英國：政府主導 看病免費

英國國家醫療服務體系（NHS）建立于1948年，經歷半個多世紀的發展與完善，已經成為英國福利制度中的一項特色工程。

英國國家醫療服務體系，旨在為英國的全體國民提供免費醫療服務。在英國，不論是億萬富翁還是身無分文的流浪者，只要有需要醫療支持的，都能得到相關服務。在整個國家醫療服務體系中，衛生部是最高決策和管理部門，負責統籌規劃英國的整體醫療發展藍圖，負責醫療服務戰略制定和管理。

體系完善

國家醫療服務體系由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構組成。這些醫療機構是英國醫療體系的基本組成單位，常被稱為聯合體。在英國，大多數城市和大型市鎮都有自己的醫院聯合體。這些醫療單位能夠提供國民日常所需的醫療服務，能夠滿足大多數患者的需要。有些聯合體醫院還起到了專科會診中心的作用，也有一些聯合體醫院是大學的附屬醫院，承擔醫護人員的培訓工作。聯合體通過健康中心和門診部提供服務，有時還會到患者家中進行診療。這些預約和治療都是免費的。

英國國家醫療服務體系覆蓋面非常廣泛，集醫學科研、食品安全、全民醫療保健、兒童保護以及對老年和殘障人群的關懷為一體。支持國家醫療服務體系的資金82%由政府財政撥款，12.2%出自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機構的捐款和少量的非免費醫療收入。

英國實行的是醫藥分離制，除牙科收取少量治療費外，國家醫療服務體系下的醫院門診基本上不收費，約85%的處方藥免費。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60歲以上的老人、低收入者和欠發達農村地區人群一律享受免費醫療。

國家醫療服務體系大致可分三級。第一級：基本護理機構。是國家醫療服務體系的最大組成部分，約占其總預算的75%。基本護理機構是包括醫療保健和社會關懷在內的綜合服務機構。一般常見病患者就醫必須先到基本護理機構看醫生，然后根據病情的需要轉到相應的上一級醫院治療。第二級：地區醫院。地區醫院通常就是這個地區的醫療中心，而地區醫院有的是好幾家，由同一套管理層管理。地區醫院接待醫治從第一級機構轉診來的患者。第三級：教學醫院。教學醫院以緊急救治和重大疑難病醫院為主。一級醫療機構在轉診的時候，如果認定病情復雜可以直接轉給三級，而二級醫療機構也可以轉診給三級。

問題不少

英國國家醫療服務體系雖然被世界衛生組織認為是歐洲最大的公費醫療機構和世界最好的醫療服務體系之一，但還是存在一些問題，主要表現在：

一、轉診看病等待時間長。不少患者為了及時得到治療只好選擇私立醫院，近13% 的公民購買個人醫療保險。

二、非正常開支過高。近年來，向國家醫療服務體系提出各類醫療事故索賠的案件不斷增加，2003年理賠金額高達40多億英鎊，且以每年12.5%的速度增加。

三、醫療改革方向問題受到質疑。2003年11月，議會通過了頗具爭議的“基礎醫院法案”。根據該法案，對基礎醫院的管理監督權下放到由選舉產生的各社區代表委員會，基礎醫院可向私營者融資、保留公積金、出售包括土地在內的財產、投資、借貸以及高薪引進優秀醫護人員。人們擔心“基礎醫院法案”會使存在半個多世紀的國家醫療服務體系制度縮水甚至最終私有化。 (葛秋芳)

德國：社會共濟 效率不高

德國是世界上最早實施社會保障制度的國家，擁有相對發達和完善的醫療保險體系。但是由于德國經濟近些年來發展緩慢以及人口老齡化問題日益嚴重，德國的醫療保險體制也暴露出很多弊端。

醫保體制發達完善

德國現行醫療保險體制以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔兩大系統組成。根據法律規定，收入在一定界線以下的人有強制性義務，在250個法定醫療保險公司中選擇一家參加保險；而收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。

德國法定醫療保險體系的中心原則是團結互助、社會共濟。參加法定醫療保險者保險費由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數設有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。政府每年根據情況對封頂線和保底線的標準進行調整。保險費取決于投保人的經濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫療服務沒有不同。

德國法定醫療保險服務的范圍、覆蓋的項目和內容非常廣泛。法定醫療保險提供的服務主要包括：各種預防保健服務、各種醫療服務、各種藥品及輔助用品費用、各種康復等等。保險公司還承擔療養的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼，以及就醫部分交通費用等。

弊端暴露改革不易

德國的醫療保險體制曾經被德國人引以為驕傲，并為許多國家所效仿。但這套行之有效的保險體制發展到現在卻漏洞百出，其中最大的問題是過分追求團結互助的宗旨，健康保險如同吃大鍋飯，投保人、醫院、藥房、保險公司任何一方都沒有降低醫療費用的意識，結果是醫療費用年年增長，保險費率也年年增加。收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，法定醫療保險公司赤字嚴重。

施羅德政府從2004年開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱――法定醫療保險制度進行大規模革新。醫改的原則是在繼續堅持團結互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，另一方面要求投保人個人承擔部分醫療費用。

社會醫療保險的優缺點范文4

關鍵詞：醫療保險支付方式　；預付制　；總額預付制

目前，我國醫療保險支付方式大多為按項目付費，其優點是簡單操作，醫院收入與提供服務的數量相關，能夠極大的調用醫生的工作積極性。但是，這種操作方式同時使得醫療機構不關注醫療服務質量，缺乏控制醫療成本的意識。十八屆三中全會通過的《決定》中的理論觀點核心內容就是“使市場在資源配置中起決定性作用”，并強調了通過“醫保支付方式的改革”來合理配置醫療資源。社會醫療保險的費用控制涉及醫療服務供方、需方與醫療服務購買者等多個利益主體，是一項系統工程。由于醫療服務市場的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規范與控制是費用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔制度，并不能有效控制醫療費用的持續增長，需要從供需兩個方面開展費用控制，特別是利用供方的信息優勢強化其醫療費用控制的激勵與約束。

一、醫療保險支付制度改革的成效分析

基于按項目后付制的付費方式導致醫療費用持續增長，造成醫療資源低效配置，使得醫療保險支付制度的改革成為必然趨勢。《人力資源社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。2010年，世界衛生組織在的衛生籌資報告中就推薦過采用病種付費取代項目付費方式。我國各省市地區紛紛做出了嘗試，證明預付制的付費方式與按項目付費的后付制相比，取得部分成效。

1.預付制能有效控制醫療費用的無序增長。楊敬宇（2012）根據研究外國文獻，指出衛生費用上漲的12%是由按服務項目后付制引起的。預付制的實行對醫療費用的控制具有重要作用，與按項目支付相比，人均衛生費用下降10%～40%。萬保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級別定點醫療機構共有3458家。其中，醫療費用控制在總控指標以內的3386家，占98%。在超過總控指標的醫療機構中，顯示費用控制意識總體增強，費用趨于合理。余廉等（2016）通過選取廣西6家區直屬三甲醫院作為樣本醫院，分別從財務狀況和醫療控費情況對醫保付費方式改革前后的公立醫院經濟運行狀況進行分析。結果顯示，總額預算付費方式采取“按月預付、年終清算”的方式，縮短了對公立醫院醫保費用的結付時間，緩解了公立醫院運營資金的壓力。

2.預付制有利于樹立醫療服務的正確理念。醫療保險付費方式從按項目付費制的醫保支付方式轉變為打包預付制的方式使得醫療服務的供方在提供醫療服務中理念有了巨大的轉變。傳統的按項目付費制使得醫療服務供方的收入與醫療服務行為發生數量成正比，即產生“醫生希望患者多生病”以增加接診數量進而提高醫院的收入。但是，打包預付制打破了傳統的醫患愿景不一樣的情況，使得醫患雙方共同樹立同一理念——“少生病、少住院”。醫療服務供方主體傳統的價值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項目付費、人頭付費的支付方式操作以增加醫院整體收入。只有醫療保險付費方式從后付制轉變為預付制，才能使得醫療服務供方（醫院）關注居民的健康，做好預防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫院的經營狀況才能好、醫務人員的待遇才能提高，實現了保疾病向保健康的轉變。

3.預付制有利于醫院自身運營與管理。首先，預付制能有效控制醫院醫療費用總額，降低藥品收入比例。傳統醫保支付方式采用的按項目付費的后付制方式，這種付費方式服務價格定價困難，容易刺激供方誘導需求的行為。藥商通過給醫生回扣、提成等方式，促使醫生向病人開大處方來增加藥品的銷售量。因此按服務項目付費方式無法很好地約束醫務人員的醫療行為，容易存在“以藥養醫”的情況。其次，使用預付制的醫保付費方式能夠有效加強醫院內部的管理。從醫保傳統的后付制的付費方式實施以來，對于醫院與社保部門的結算也存在較大的問題，阻礙了醫療事業的收入及可持續發展。

二、醫療保險付費方式改革困境

1.醫療保險付費制度不夠完善。醫療保險預付制的付費方式相較于傳統的按項目付費的后付制有了明顯的轉變，但是，沒有任何一種支付方式是完美無缺的，每種結算方式都有其優缺點、適應性和歷史階段性。預付制的付費方式能使得醫院有意識控制醫療費用的增長、優化醫療資源的配置、提高醫療服務的質量等，但預付制容易出現推諉病人的情況發生。

2.醫療保險預付制中總額測算的科學性和合理性難以把握。由于不同等級、不同專科的定點醫療機構的接診能力不同，如果都簡單地按上年基數的一定比例核定預算總額，則可能導致其對醫保基金的使用存在較大差別。同時，隨著老齡化社會的到來，參保人群疾病譜的復雜多變，導致治療方案也會發生變化，諸多因素的產生使得醫保費用增加，難以避免醫保超支現象。

三、醫療保險付費方式改革對策建議

1.多種醫保付費方式相結合。任何一種醫療保險的結算方式都存在一定的缺陷，針對不同的時期、不同的醫療行為，應當采用適當的結算方式以緩沖另一種結算方式帶來的缺陷，如按項目付費可適用于體檢，總額預付制適用于社區衛生和預防保健，DRGs-PPS則適用于專科醫療機構對危急重癥的治療。

2.確保醫療保險預付制中總額預算指標的科學性和合理性。通過對醫療機構的醫療行為進行標準化設計，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過程的各個環節，因此定額標準的測算非常復雜，必須依靠醫療機構中各個學科的專業人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細的資源使用情況的資料，并對這些資料進行統計、計算，制定出較為合理的病種定額標準。其次，要求規范各級醫療機構和醫務人員的醫療行為。

3.鼓勵醫保一體化組織的發展。考慮把部分試點城市的各級醫院組成若干個保險醫療集團（如深圳市羅湖區醫院集團），作為競爭性企業運營，自主采用內部支付制度，并獲得財政適當補貼，用人單位有權選擇保險醫療集團，個人有權在單位選定的保險醫療集團內選擇醫院，乃至在基層醫院選擇個人或家庭的全科保健醫生。保險醫療集團圍繞內部的成本制約和集團之間爭取客戶而展開的競爭，會促使保險醫療集團設法以較低的成本提供優質的服務。

4.加強監督體系的建設。醫療市場存在嚴重的信息不對稱現象，容易造成醫療人員道德的缺失，因此加強醫療服務的監督和醫療費用的審核制度建設，是保證按病種定額支付方式順利實施和實施能夠控制醫療費用不斷的關鍵。首先對醫療機構行為的監督，包括對患者的入院標準實施監督抽查。其次是加強對患者就醫行為的指導，及時掌握醫療機構的醫療服務質量、醫療水平等動態信息，為患者就醫提供良好的服務平臺。

參考文獻：

[1]楊敬宇.醫保支付制度改革是公立醫院補償機制改革的核心[J].中國醫療保險,2012,10:15-18.

[2]萬保根.醫保付費總額控制的江西探索[J].中國醫療保險,2013,10:41-43.

社會醫療保險的優缺點范文5

1文獻綜述

學者陳起風（2019年）將醫保基金管理環節劃分為基金征收環節、基金管理環節、基金支出環節，基于百余起騙保案的實證研究將研究視角集中于醫保基金外延的后兩個階段。學者袁濤（2018年）認為，籌資和給付是醫保基金制度運行的核心，籌資和給付的可持續是制度發展的基石，“以支定收”編織醫保資金的預算，堅持“以收定支”確定醫保資金的支出預算。學者焦衛平（2020年）認為，在提高基金的使用效率的同時使群眾能獲得優質醫療衛生服務的關鍵是醫保基金收支的動態平衡。

2現行問題

基本醫保基金管理中存在的制度缺陷，尤其是支付方式的漏洞為醫療服務提供方侵占醫保統籌基金創造了可乘之機，相較于基金的籌集環節和基金的監管環節，發生在醫保基金支付環節的欺詐更常見、更復雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫保基金管理中的重中之重。學者陳起風（2019年）認為，使用本人醫保卡的個人賬戶余額在定點醫療機構購買“醫保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門診統籌基金和住院統籌基金，因此客觀來看這種行為不能稱之為騙保行為。

2.1醫療服務提供方

我國基層公立醫院的首診能力薄弱，分級診療、上下聯動模式落地開花的難度較大。我國固有看中醫院口碑、高技術水平醫師、認準三甲大醫院的醫療衛生消費習慣，使得基層公立醫院面收入有限、維持運行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫院走上了靠騙取醫保統籌基金度日的不法之路。醫療衛生領域的高技術門檻，以及醫患之間信息的不對等使得醫療結構具有明顯優勢的議價能力，醫療機構的供給方出于規避診療風險或謀取私利的動機，采取非法行為謀求不當得利。

2.2醫療服務接受方

參保者通過購買假發票向藥販子銷售藥品、偽造個人的就醫材料、重復報銷醫療服務費用、倒賣處方藥、謊報傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫療服務費用、“兩線”之間諸多限制的醫療服務費用，以達到家庭醫療負擔的目的，或非法占用醫保統籌基金的目的。我國現階段面臨著疾病譜由傳染病轉向慢性病為主的基本國情。我國積極出臺了對慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現象層出不窮，慢性病患者與藥販長期合作倒賣處方藥的現象也屢見不鮮。

2.3兩方聯合騙保

醫療費用即時結算政策實施后，單一主體獨自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨斗的單一主體逐漸轉變為優勢互補、利益共享的復合主體聯合，復合主體騙保的手段也由顯性手段轉變為隱形手段，更加隱蔽。

3支付方式比較

從世界范圍來看，醫療保險支付方式總體上可以分為預付制和后付制。本文通過介紹這六種醫保支付方式的概念，對比這六種醫保支付方式的優缺點，為我國醫保支付方式改革提供參考。

3.1預付制

3.1.1總額預付制，是指醫保基金管理機構依據當地歷年醫療費用、年齡分布、服務規模、數量和質量等諸多相關因素后，與醫療服務的提供方協商以確定該機構的年度醫療費用預算總額。具有支付程序簡便，實施成本低，能有效控制醫療費用的上漲的優點。在加拿大、德國、英國、澳大利亞有更為廣泛的實踐。

3.1.2按人頭付費制，是指醫療保險機構在合同期內，按照參保人數和人均收費的固定標準,預先向醫療服務提供方支付醫療費用。優點為：內在成本控制機制；積極降低疾病發生率；提高醫療資源利用率，提高醫療服務質量。在英國、美國、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。

3.1.3按病種付費制，是指醫療保險機構先將個人特征等因素對疾病分組,然后在對大量同類病例進行費用數據進行統計，并在此基礎上確立費用的標準。以形成有效的內在成本控制，同時保障醫療服務質量不下降。主要應用于美國的老年醫療保險。

3.1.4按服務單元付費制，醫療保險機構將醫療服務過程劃分為不同服務單元,如單次門診、單個床位或單一住院日等,再按照預定的結算標準向醫療服務提供方支付。可以有效約束醫療服務機構降低成本，控制醫藥費。德國、日本更為常見。

3.1.5基于價值的補償制，醫療服務提供方依據患者診療效果付費,杜絕濫用高成本、低效的服務項目。以實現控制醫療費，保障醫療服務效果，并鼓勵高質量、低成本的醫療服務提供，在美國有廣泛的實踐。

3.2后付制

3.2.1按服務項目付費制是世界各國改革前的主要支付方式，是指按照實際發生的醫療服務項目的內容和數量報銷醫療費用。具有操作簡單、應用范圍廣的優點。同時缺點也很明顯，表現為：醫療機構提供方出于牟利的動機，會導致醫療機構提供方通過小病大治、過度醫療、分解門診和住院、增加診療次數等方式實現醫保費用的增加，以牟取更多利潤。

4對策及啟示

4.1以分級診療為契機，加強基層公立醫院建設

隨著我國社會主要矛盾轉變為“人民日益增長的美好生活需要和不均衡不充分發展之間的矛盾”，人民有權利享受優質醫療衛生服務的權利。基層公立醫院應該注重口碑的建立，引進高技術醫師、培養醫療服務人員，能力范圍內改善硬件設備，發揮好基層首診應有的作用，做基層群眾健康的“守門人”

4.2對醫院實行超支自負機制和結余獎勵機制相結合

讓醫院不僅有意愿為患者提供高質量的醫療服務，而且主動選擇合理的醫療手段，減少過度醫療“小病大治”。防范醫療衛生服務的提供方哄抬醫療費，防范醫療衛生機構減少提供必要衛生服務，既激勵醫療費用的控制，又防范醫療服務提供方降低服務質量，保障患者能夠享有享受優質的醫療衛生服務。4.3建立與醫療衛生服務相適應、動態調整的支付方式學者許建仁（2020年）認為，醫保支付方式的改革是協調醫保基金收支的彈性杠桿，提高醫保基金的使用效率，選擇符合我國基本國情的切實有效的醫保支付方式迫在眉睫。任何一種醫保支付方式都有其自身的局限性，總額預付制下自負盈虧的醫療服務供給方出于節約成本、實現自身利益最大化的目的，難以避免得會引起醫療服務質量的下降；人頭付費制存在單個人頭標準虛高以牟取醫療費用的可能；按病種付費存在小病大治惡意診斷高費用組別的風險，管理難度大；按服務單元付費存在醫療服務提供方醫保費用連年增長的問題等。學者宣建偉（2020年）認為，DIP是具有中國特色的、國際首創的病種組合方式。利用大數據的優勢，在數據中發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數據量越接近整體，就更能得到接近事實的結論。學者于保榮（2020年）認為，美國、英國等，分開支付醫療服務與藥品的方式是值得我們學習的；而我國按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現相反的作用抵消。然而未來政策的設計，具體操作政策的出臺，還有一段很長的路要走。需要探索的未知領域和政策實施的限制因素還太多，雖然我國各地都在緊鑼密鼓得盡興醫保支付方式改革的試點行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過分樂觀，畢竟結合我國復雜的醫保支付現狀，并沒有一種支付方式或者一種復合支付是“放之四海皆準”的，因此現在推出指導性政策的條件還不成熟。

社會醫療保險的優缺點范文6

1醫保支付方式改革概述

按照支付對象的不同，可以將醫保支付方式分為對被保險方的支付和對醫療服務供方支付兩類。其中對被保險方的支付包括起付線、報銷比例和封頂線等，對醫療服務供方支付包括按項目付費、單病種付費等。本文著重探討的是醫療服務供方支付方式改革。

1.1醫療費用后付制轉向醫療費用預付制醫療費用預付制是國家、醫療機構通過預先支付醫療費用的方式，病人在接受醫療時只需要支付部分費用。醫療費用預付制明顯增加了醫療費用風險，轉變了以往以醫院為主的醫療方式，轉變了醫院的激勵機制，增加了醫院承擔的經濟風險，最終迫使醫院進行內部結構優化調整，實現醫療資源的高效配置。醫療費用后付制轉向醫療費用預付制可以有效控制醫療費用的快速增長，降低人民群眾的看病成本。

1.2單一支付方式轉向混合型支付方式隨著醫療形式的不斷變化，醫療支付形式也逐漸發生變化。每一種醫療支付方式都有其優缺點、適應性，不存在能夠適應所有標準要求的醫療支付形式。在不同的醫療形式下，采取相應的醫療結算方式可以促進醫療發展。按項目付費適用于體檢，總額預付制適用于預防性保健，DRGs－PPS(按疾病診斷相關分組預付費制)適用于專科醫療機構對危急重癥的治療。混合型支付方式能夠綜合多種支付方式的優點，彌補單一支付形式的缺點，是醫療保險支付方式近期的改革趨勢。

2醫保支付方式改革對醫院管理的影響

醫保支付方式改革對于醫院的經濟收入會產生直接影響，為了應對新形勢下的醫療發展趨勢，醫院應該積極適應總額預付、按病種付費等收費方式。同時醫保支付方式改革不僅僅是為了降低醫療成本，同時也是推動醫院管理機制改革的重要方式，促使醫院從關注總收入到降低醫療成本經營管理理念轉變。

2.1促使醫院在預算約束下拓展收入增加渠道當前我國醫院的盈利模式為“政府補助+市場收入”，其中政府補助的形式以醫保基金支付資金方式進行支付。我國為了有效控制醫療市場，不斷加大財政補貼力度，其中2011年政府補助資金占全國醫療機構總收入的56%，政府對于醫療市場的控制力度不斷加大。在此背景下，醫院的經營壓力不斷增加，只有接受醫保經辦機構的費用控制，從自身管理角度出發，不斷降低醫療成本，從而在預算約束下達到最佳的收益方式。在醫療改革的不斷推進下，藥品和醫療檢查收入將會從醫院的盈利渠道轉變為醫療成本。在此背景下，醫院不得不采取控制藥品成本，在醫療需求和控制藥品收入中達到利益平衡點。同時通過轉變醫保支付方式，可以重組醫院的“產業鏈”，促使醫院不斷優化管理，從醫療機構規模增長向質量效益擴張變化，不斷提升自身的醫療服務水平。

2.2促使醫院逐漸開展內部控制改革通過醫保支付制度改革能夠打破醫院傳統的收費體系，通過經濟杠桿的引導下，充分發揮出醫院的主觀積極性，將工作重心逐漸從醫療收費到提升醫療水平和控制醫療成本方面，進而實現醫療的現代化發展。總額預付支付方式是醫保經辦機構通過預先支付某段時間內的醫療總費用，醫院等醫療機構在醫療費用額度內提供相應的醫療服務的醫療支付方式。與其他醫療支付方式相比，總額預付支付方式具有醫療成本控制好、醫療資金使用效率高等優點，因此可以作為醫保費用控制的主要方式。在總額預付支付方式下，醫院全年的實際醫療費用不高于總額，醫保經辦機構則會全額發放補貼資金，而當醫院全年的實際醫療費用大于總額時，超出的部分由醫院自己承擔。總額預付方式迫使醫院想盡一切辦法將成本控制在預算額度內，因此該方式費用控制效率高，管理成本較低，可以最大限度地實現醫療資源的合理化配置。在經濟杠桿的作用下，促使醫院逐漸開展內部控制改革，轉變醫療服務目標，重點監控醫療安全和質量，最終全面提升醫療服務能力。

3醫院管理的應對策略

3.1保證醫療質量，降低醫療成本醫療支付方式的改革導致醫院盈利模式的轉變，醫院將工作重心逐漸從醫療費用轉移到醫療質量上，想方設法提升自己的醫療水平。醫保部門通過對醫院進行評級管理，就醫院費用控制、醫療安全與質量、信息管理、內部控制等內容進行科學的評定，最終對醫院進行評分，這樣就迫使醫院不得不保證醫療質量。同時在總額預付支付方式下，醫院只有通過降低醫療成本的方式，選擇最有效、最安全、成本最低的醫療方案，才能夠獲取最大的經濟效益。在總額預付支付方式下藥品成本仍然是醫院醫療成本的重要內容，在保證療效的基礎上，醫院應該盡可能選用價格較低的藥品，盡可能少用或者不用價格昂貴的藥品，合理控制藥品的數量，杜絕多開藥、濫開藥現象的出現。

3.2加強醫院內部成本核算和成本管理為了積極應對醫療支付方式改革帶來的沖擊，醫院從戰略角度出發，將醫院的成本環節進行識別與分析，加強醫院內部成本核算和成本管理，分析影響成本的主要因素，積極尋求降低成本的途徑。始終將成本控制作為管理的核心理念，通過對醫療服務中各種成本因素的有效識別與控制，堅持成本定價法，以成本核算體系和數據作為內部成本核算的方法，充分運用成本數據以及信息化管理方法，保證成本管理的有效性與持續性，進而為制定成本戰略決策提供支持，以利于醫院競爭優勢的形成。為廣大患者提供優質、高效、低耗的綜合服務，吸引更多的醫療消費，占有更大醫療服務市場的能力，并且以此為基礎提升醫院的軟硬件實力，擴大醫院的市場影響力，進而達到穩人心、樹信心、創效益的綜合目標。