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病案管理的重要性和意義范文1

關鍵詞：病案規范化 醫療保險 管理

一、病案規范化管理對醫療保險的作用

（一）病案的規范管理可以作為醫療保險的重要證據

社會在不斷的發展進步，人們的法律意識也在漸漸的增強。當前出現的很多醫療糾紛中，都表明了病案作為一種證據有非常重要的作用。一旦病案得不到規范化的管理，其真實性也沒能確保，在醫療糾紛中就發揮不了其應有的作用，這樣對患者或者醫院都是不利的。病案作為醫療保險的理賠依據，是患者獲得醫療保險的重要保障。這就需要醫院妥善管理病案。

病案是用來記錄患者的診斷治療的情況，是對整個醫療過程的真實、有效的反應。而醫療保險的理賠工作則是根據病案的記錄進行的。這也就體現了病案作為醫療的事實證據的作用。通常情況下，病案具有法律性，真實記錄了患者的醫療過程。因為病案集客觀性、合法性、真實性于一身，可以被用作法律上的證據。病案是患者治療過程的資料，不同患者不同癥狀的診斷以及治療情況均是由病案進行記錄。以上是病案的特點，充分體現了臨床醫學研究的意義。

（二）病案規范化管理是健全我國醫療保險制度的重要基礎

沒有人能夠保障不會生病，而且一旦生病，醫療的費用也沒辦法進行估算。而醫療保險則是為患者分擔相關的醫療費用，幫助人們減輕負擔。由此可見，醫療保險制度對我國人民的意義是十分重大的。但是，進行醫療理賠，則需要有真實的依據，這也是對醫療保險制度的基本維護。由于病案具有真實性、客觀性，可以作為醫療保險理賠的重要依據，這也是病案對患者和保險公司的重要作用。

醫院對病案進行規范化的管理，這樣能夠有效的保障病案的真實性，減少不必要的醫療保險理賠糾紛問題。而保險公司需要根據患者的病案，才能進行醫療保險的理賠。而對病案的管理進行規范化，是促進我國醫療保險制度的完善，這也充分體現了醫療保險制度中病案規范化管理的重要性。

（三）對病案進行規范化管理可以加強監督審核

醫療保險機構還可以監督醫院的服務，也可以防止非正常手段進行過度的消防，從而導致出現醫療資源浪費的問題。而病案進行規范化管理，使得提供給醫療保險機構的信息更具有真實性和透明性，并且可以讓醫療保險機構有效控制醫院和患者的不良行為。對病案進行管理，實則是對醫療保險的監督審核，這樣可以促進醫療保險的健康發展。

二、如何強化病案規范化管理

根據以上分析病案規范管理對醫療保險有重要的意義，所以，應該加強病案的管理工作。而強化病案的管理工作，使其得以規范化運行，主要從加強病案質量的管理；加強病案信息的管理；提高病案管理人員的素質等方面進行落實工作。

（一）對病案質量加強管理

病案實則是病人在醫院期間的檔案，這就要求病案的填寫務必是真實和具體的。病案的真實性和客觀性，使得填寫患者的信息是必須準確、真實比如病人的當前治療狀況，病人的病史情況等。因為這一系列的信息，對醫療保險理賠存在非常重要的作用。因而，醫院管理的病案應該保障患者的相關信息必須是準確無誤的，不然的會就導致一系列的醫療糾紛出現，這樣一來就會對患者的醫療保險理賠造成影響。

準確記錄患者的當前治療情況以及相關的病史。保險公司的醫療理賠是根據患者的治療信息進行開展理賠工作的。患者的治療信息即是涉及病人的病史、以及當前的治療狀況。因此，實際的治療過程中，醫生對病人的所有病情信息要如實填寫，不得有誤。只有病人在病案中的信息填寫真實、準確的，才能使保險公司做到準確的理賠。要使的患者、醫院、保險公司三方不出現不必要的糾紛。則就需要保險公司的理賠工作做得合理，醫院的病案管理規范。

（二）對病案信息加強管理

杜絕病案的信息出現誤差，可以通過落實病案信息管理工作來實現。也就是說病案規范化管理的基礎是病案信息的管理工作。第一是對病案室的管理工作進行嚴格的要求。即醫院對進入病案室的病案，就不能讓其再流出病案室，這樣是為了出現病案被篡改的現象。如患者有需要病案的相關資料，那么需要患者出示相關的手續。第二是醫院進行病案登記、裝訂等工作時必須認真，這是保障病案的完整性。

（三）提高病案管理人員的素質

對病案管理人員進行培訓，增強其責任意識。病案管理的工作人員必須要認識到病案對醫療保險工作、醫院、患者三方的重要性，這樣才能提高其工作的積極性和認真態度。隨著社會的不斷發展，醫療保險已是重要的民生問題，病案是醫療理賠的重要證據，所以，病案管理人員處理具有專業的知識以外，還因懂得相關的法律意識和擁有高度的責任意識。

參考文獻：

[1]劉佳佳，徐廣范，于慧萍.病案規范化管理對醫療保險的作用分析[J].中國管理信息化，2012（11）

[2]買丁，都生拜.病案規范化管理對醫療保險的作用[J].中國外醫研究，2013（4）

病案管理的重要性和意義范文2

一、檔案管理概述

檔案是一種歷史文獻，它能夠真實地還原出歷史從而為現實活動提供參考依據。醫院檔案則是指醫院在過往的發展歷程中，各部門以及各工作環節中所形成的具有一定價值的文件、圖表、簿冊、影像以及其他各類載體的檔案，它們是全體醫院工作人員集體勞動的產物，不僅承載了醫院的歷史與變遷，還對醫院日后的發展有著豐富的借鑒意義。醫院檔案大致可以分為兩大類，業務檔案與非業務檔案，業務檔案指與醫院醫療衛生事業相掛鉤的檔案，如科研材料、病人病歷、醫療器械使用記錄等，這對醫院業務水平的提升有著重要意義；而非業務檔案則是醫院發展中的一般性檔案，如基建工程合同等，記錄了醫院的發展歷程。檔案管理就是醫院對現有的實體檔案以及信息檔案進行管理并提供利用服務而形成的各項業務工作總和，是醫院管理中不可或缺的一部分。

二、檔案管理在醫院發展中的作用

檔案管理工作對醫院的發展有著非常重要的作用，它不僅能夠記錄醫院的發展歷程、傳承醫院的精神文化，還能有效地提升醫院自身的業務水平以及決策管理的科學性。

1.記錄醫院的發展歷程

醫院在發展的過程中會產生大量檔案，這些檔案無一例外地從各個層面記錄了醫院的發展歷程，鑒古可以知今，醫院的這些檔案對于醫院的未來發展也有著多重意義。首先，檔案以原始性、真實性而著稱，檔案管理工作可以為日后醫院發展中所出現的問題提供憑證，比如在醫院的基礎設施建設、醫療實踐或其他環節中出現問題時，可以通過檔案查詢來推動問題的解決；其次，檔案管理將不同類型的檔案整理歸類，如醫生個人檔案、病案、醫療設備更新檔案等，從不同角度展示了醫院的發展風貌，對醫院的長足發展意義重大。

2.提升醫院的業務水平

業務水平是衡量醫院優良與否的重要指標，它主要包括科研與醫療兩大組成部分，而檔案管理中的科技檔案管理以及病案管理就對醫院業務水平的提升有著非常重要的價值。首先，對科技檔案而言，它記載了醫院科研、醫療以及教學過程中的發展歷程，整體上體現了醫院的醫療水平，是醫院業務水平提升的重要基礎。尤其是現在檔案管理信息化以來，科技檔案的重要性日漸突出，不少醫院就將本院的科研成果諸如醫生發表的醫學論文等整理歸類，并將之作為信息資源上傳到醫院網站之上，從而形成一種信息資源庫。這對于年輕醫師的自我學習以及醫院核心業務能力的形成都有著非常重要的作用；其次，病案作為醫院檔案中的重要類型，對于醫院業務水平的提升以及醫院的整體性發展都有著不可或缺的作用。病案是醫務人員在病人就診過程中所及時、客觀記錄下來的文件記錄，它不僅體現了醫院醫療活動的過程以及最終醫療效果，有助于醫院不斷地更新自身的醫療技術，提升醫療質量。不僅如此，病案還有著更為廣泛地教學科研價值以及應用價值，比如病案可以用作醫學教學中的資料與案例，也可以充當醫院考核醫師業務能力的依據。

3.傳承醫院的精神文化

檔案管理不僅有助于醫院業務水平的提升，同時也有有助于醫院文化精神的傳承與建設。醫院文化是醫院在長期的辦院實踐中所積累出來的無形財富，對醫院醫德、醫風的形成與發展有著很好的激勵和促進作用。醫院檔案中有不少和醫院救死扶傷、造福社會相掛鉤的內容，對這些檔案的整理與發掘，對醫院的文化傳承而言，意義深遠。首先，醫院檔案中有不少醫生治病救人、公而忘私的經典案例，這些案例反映了醫生以病人為重、以社會為先的從業道德和職業素養，這些檔案對于其他醫務人員尤其是剛入行的年輕醫師的醫德建設有著重要的參考借鑒價值，（轉42頁）（接92頁）有助于提升醫院全體人員的精神素養；其次，醫院的文化不僅僅體現在某位醫務人員個人修養之上，它還體現在整體的院風之上，院風是一個醫院在發展中所呈現出來的精神風貌，優良的院風是推動醫院長遠發展所必不可少的內容。檔案管理能將醫院院風建設中所需要的素材系統化，從而為院風建設提供源源不斷的鮮活案例，提升院風建設的水平；最后，醫院的文化傳承還有賴于社會大眾的口碑，檔案管理可以方便醫院更好的服務社會，從而在社會層面上來推動醫院精神文化的傳承與發展。

4.服務醫院的決策管理

病案管理的重要性和意義范文3

關鍵詞：質量管理；病案管理；專業素質；影響作用

任何一個組織都需要有效的管理。當質量與管理的效果息息相關時，則可稱之為質量管理。質量管理主要指的是在質量方面的指揮、控制、組織以及協調的整體方案[1]。現對我院2013年3月至2014年3月期間病案管理活動中存在的問題進行分析與研究，在2014年4月至2015年4月的管理工作中引入質量管理體系，取得了令人滿意的效果，現將具體報告如下呈現：

1過去管理工作中存在的問題

1.1人員短缺。各科室的管理人員短缺，導致其工作人員超負荷的進行工作，對醫院的工作質量造成了嚴重的影響，伴隨著醫療事業的不斷發展，我院的門診人數、住院人數均在不斷的增加，自然病案的數量也在不斷增長，然而院方管理人員的配備卻與工作量不平衡，導致其工作效率低，差錯多[2]。

1.2監管工作不到位。到現在為止，我院的質量控制制度并未得到完整的建立，操作行為等沒有得到約束以及規范，導致其管理流程以及工作中存在諸多的問題。

1.3管理人員專業素質較差。我院病案管理的大部分工作人員均非專業的人員，工作前沒有經過系統以及專業的培訓（統計學知識、專業倫理以及醫學相關知識），并且也缺乏實踐的經驗以及鍛煉，導致其工作人員的整體素質較差，該項原因是我院病案管理質量較差的核心原因[3]。

2引入質量管理體系后的整改工作

2.1提高病案管理的認識。病案是一種患者治療過程的檔案，是醫院開展各項專業醫療活動的重要證據，也是對各項醫療行為質量檢查，研究分析以及總結經驗的重要憑據。伴隨著醫療事業的發展，各種醫療糾紛也在不斷的發生[4]。因此，各科室管理人員應意識到病案管理工作的重要性，努力改進不足，提高工作質量。

2.2完善各項文件制度。按照（ISO9001）質量管理體系的要求對我院病案管理的制度進行完善，首先提出工作目標，并對各個崗位的責任進行分配，做好各司其職，將責任落實到個人頭上[5]。制定科學合理的獎懲制度以及嚴格的質量管理體系，提高工作人員的積極性，規范其操作行為，避免病案差錯以及事故的發生。

2.3提高管理工作的安全性。分4個方面對我院的病案管理工作進行監督與控制，（1）在患者出院前，由專業的工作人員對其基本資料、治療方式、病情程度等進行完整的記錄，并與住院部進行交接，雙方在確認資料完好無誤后方可簽收；（2）將回收的病案按照要求進行裝訂以及整理；（3）對于質檢，編碼以及電子錄入后的病案，需及時的送入庫房進行歸檔，避免在流通過程造成的文件丟失；（4）當病案需得到供應以及再次利用時，借閱人員需依照嚴格的規章制度進行借閱以及復印，對病案的去向要做到絕對的掌握，在各個管理流程中貫徹安全管理的核心思想[6]。

2.4加強對工作人員的培訓。制定嚴格的培訓計劃，為管理人員提供各項專業知識的培訓機會（參加網絡教育、參加培訓班、舉辦專題知識講座等），爭取提高工作人員的專業修養以及業務能力。

2.5數據處理。收集本組所有數據，應用統計學軟件SPSS19.0進行分析處理，計量數據以均值±標準差（—x—±s）來表示，計量資料及計數資料的比較分別配以t和x2檢驗，當顯示(P<0.05)時，則提示在比較方面差異有統計學意義。

3結果

在2個管理階段的過程中，對病案管理人員的專業素質進行問卷調查，得分越高，表明專業素質越高。經調查后，2013年3月至2014年3月管理人員優秀為14例（46.67%），良好為8例（26.67%），合格為4例（13.33%），不合格為4例（13.33%）；改進后，2014年4月至2015年4月管理人員優秀為16例（53.33%），良好為11例（36.67%），合格為2例（6.67%），不合格為1例（3.33%）；改進后管理工作人員的專業素質明顯高于改進前，數據比較差異明顯，(P<0.05)，具有統計學意義。

4討論

病案管理的人員素質低下不僅會對各項醫療工作的開展造成不良的影響，也關系到醫院的生存與發展。因此院方應做好管理工作，提高病案管理的認識，完善各項文件制度、提高管理工作的安全性、加強對工作人員的業務培訓以及專業知識的培訓。對工作過程中存在的問題及時的進行糾正，并提出科學有效的解決措施，避免在后續工作中出現相同的差錯，并對可能出現的問題進行預計與評估，從整體上提高我院病案管理的效率以及我院的競爭實力[7]。

參考文獻

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[4]鄧海蓮,陳惠英.實施"ISO9001在住院病案質量管理體系"的體會[J].中國病案,2008,9(12):7-8.

[5]方小洪,劉峰,高琨，等.推行ISO質量管理體系加強病案質量管理[J].現代醫院,2003,3(5):37-38.

[6]熊晶晶.新醫改背景下公立醫院質量管理組織結構探討[J].中國醫院,2012,16(4):41-45.

病案管理的重要性和意義范文4

[關鍵詞] 病案；規范；法律效能

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）11（b）-136-01

病案作為醫療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和判罰的調查依據。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認識到自己的職責，慎重承擔提供法律依據的責任。病案還可為醫院的管理者提供各種信息，因此，它是醫院管理的一個分支。病案的管理從一個方面反映了一個醫院的管理水平。

1 病案特點及書寫要求

病案具有真實、完整、及時的特性。醫務人員在診療過程中必須認真負責、及時地記錄下診療過程、用藥情況及各項檢查。衛生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫療機構病例書寫規范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對負責的精神和實事求是的態度，嚴格認真書寫病歷”。病案書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。在評分標準中有明確規定“發現擅自篡改病歷一律定為丙級”。由此可見病案真實和完整性的重要。病案失去真實無疑是一塊廢紙。我國病案受《檔案法》、《科學技術檔案工作條例》、《全國醫院工作條例》、《醫療事故處理辦法》、《醫療機構管理條例》等法律、法規和規章的制約和保護。在《醫療事故處理辦法》中規定“發生醫療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節較重的對直接責任人追究行政責任；情節嚴重構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任”。病案歸檔后，不允許修改內容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會文明的不斷進步，我國法制的逐步健全和完善，人們的法律意識逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險賠償中，都需要醫院出具醫療證明資料，以維護公民的合法權益，因此，加強對病案具有法律效能的認識刻不容緩。

2 加強對病案的管理

首先，要加強對病案重要性的認識，把好質量關。病案是醫療、護理、醫技人員共同協作完成的，每個環節都影響到病案的整體質量，因此，要加強病案重要性和質量意識教育。其次，要加強對病案法律效能的認識，提高法律意識[1]。要使全體醫務人員充分認識到病案在法律中的重要性，從而加強病案書寫的責任心。

要學會從法律的角度去認識病案，在書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，要客觀、真實、準確地書寫病案。提高臨床醫師的法律意識是現代醫務工作者適應新形勢的必修課。再次，要加強醫德醫風教育，加強醫務人員的工作責任心，醫務人員擔負著救死扶傷的神圣職責，認真、及時、真實地書寫病案是對醫務工作者職業道德的要求和對患者負責的表現。擅自修改、篡改病案是職業道德不允許的，也會對疾病總結、教研等產生重大的危害。因此，要加強醫德教育，樹立良好的醫德醫風。最后，要加強病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規范，病案不僅是醫務人員必查的資料，執法人員審案判定的依據，同時也是個人病情的記錄。患者有了解疾病情況的權利，有要求對病情保密的權利。因此，醫務人員都應嚴格執行病案管理制度[2-3]。

3 加強病案資源的有效開發利用

我國醫療衛生事業已進入服務型經濟時代。病案信息資源的有效開發利用對我國經濟增長，醫療范圍擴大，醫療條件改善，醫療質量提高以及衛生資源的合理利用等方面具有深遠意義。醫療病案管理是一項任重而道遠的工作，抓好醫院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強病案管理意識、科學實行管理方式，努力提高病案質量，方可發揮病案資料的效能，促進醫院發展，更好地為醫院服務。

4 做好病案的復印及封存病歷保管工作

因醫療糾紛應當事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規定協助上級部門對病案進行封存，并負責把病案保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后, 要求復印病案的患者及家屬越來越多，要求復印人員，應按照有關規定，提供相關證明等并通過審核后方可允許其復印，并給予復印蓋章并做登記[4]。

5 加強學習檔案管理知識

病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學習檔案學相關知識，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導自身工作，提高管理水平。

[參考文獻]

[1]何劍.強化法律意識規范病案管理機制[J].中國醫藥導報,2007,4(14):158-159.

[2]袁永芬.病歷質量的缺陷控制與量化統計管理[J].中國醫院統計,2000, 7(3):172-173.

[3]王文英.增強法律意識加強病案管理[J].中國病案,2006,7(5):21-234.

病案管理的重要性和意義范文5

關鍵詞：病案室；工作模式；對策

病案作為最基本的醫療信息，為借閱人員提供及時的病案信息服務是其主要的任務。隨著病案信息量的增多，病案室管理模式面臨新的挑戰[1]。如何利用現代化管理手段對病案信息管理范圍進行拓展，實施多方位、多角度深層次病案信息服務，是當前病案室管理迫切需要解決的問題之一。

1病案室信息服務工作模式的轉變內容

隨著現代信息技術的應用，病案室病案信息服務工作模式發生了質的變化，具體體現在以下幾方面：

1.1病案提供方式的轉變 傳統的病案提供方式是借閱者借閱病案信息資料，從而為借閱者提供病案信息，因此病案的內容、查閱方式、檢索是制約信息服務和質量的主要因素。但是隨著現代技術的廣泛應用，服務系統打破了局域的限制，信息資源實現共享和多元化發展，并且其儲存信息量較高，不在局限于傳統意義上的借閱服務，主要是以網絡為基礎提供的病案信息檢索、咨詢、網上閱讀等多種形式進行服務[2]。

1.2病案信息獲取途徑的轉變 借閱者轉變了借閱行為獲取病案信息的方式，可以直接通過網絡對電子病案室相關信息進行獲取。同時人們對病案信息的需要，更加傾向于自主服務，即自身具有一定的信息使用知識和正確的獲取方法，采用光盤或者網絡獲取病案信息，實現了無區域、無時空的查閱病案信息。

1.3病案媒介的轉變 隨著計算機技術的發展和應用，病案的媒介發生了轉變，由原先的紙質病案轉變為電子病案，并且以多樣化的版本多元化發展。尤其是近年來病案信息迅速增長，原有的信息載體已經不能充分的存儲，成為一個必須解決的問題[3]。因此，加強對病案室信息化的管理，實現病案網絡信息化，并建立多學科的的協作電子網絡，為借閱者提供完善的病案信息資源服務。

2病案室工作模式轉變的適應對策

2.1實施病案信息服務 病案信息服務，對大量無序的病案信息進行了整理和歸類，使病案信息變得有序，并且利于查找和存儲。對病案信息的有效利用和開發是一項繁復的工作，需要工作人員在具備專業病案信息管理知識的前提下，充分利用計算機現代化管理手段，尋找病案信息獲取的新途徑。尤其是醫院現代化管理環境下，充分拓展信息途徑，并加強對病案信息的整理、收集以及分類，保證病案信息的重要作用。

2.2做好病案信息服務 做好病案信息系統基礎工作，利用電子計算機技術，實時有效地對提供病案信息服務，實現病案信息資源共享，最大化的滿足社會、臨床以及科研對病案信息的需求。當前我國醫院病案室已基本實現局域網，構建了病案信息服務管理網絡，形成多維的信息網絡環境，提高信息資源的有效利用率[4]。

2.3提高病案信息資源的利用 病案室應該積極開展病案信息資源的開發和利用，并且以網絡環境為基礎，做好病案信息資源的利用。同時在加強對病案信息深入研究的同時，我們應該提高對病案信息服務重要性的認識，并且對不同類型和病案信息內容進行綜合分析、評價，提煉出新的信息。

2.3.1依據病案工作模式的需求，構建多媒體系統，完善病案室主頁信息化管理，在醫院內構建局域網。通過病案室主頁向借閱人介紹病案室的組織結構、病案信息構成目錄等，同時為患者提供網上咨詢、檢索服務，為借閱者提供良好的服務。

2.3.2設置病案室新的服務導向圖，增加借閱者對病案室信息服務模式的了解和應用，為借閱者提供病案信息分類和新技術，提高借閱者的檢索效率，縮短檢索時間，提高病案利用率[5]。

2.4加強病案借閱知識的普及 加強對借閱者病案信息相關知識的普及，使其熟悉醫院病案信息內部局域網絡環境，了解病案信息的借閱途徑和方法，并教會借閱者采用計算機網絡技術獲取有效地病案信息。

2.4.1.做好病案室宣傳教育工作，充分利用多媒體技術營造良好病案室環境，為借閱者提供病案信息服務的同時，激發其對新技術、新知識的欲望，并為其提供良好的學習和開發環境。在當前病案室新技術日益發展的進程中，不斷拓張新資源，開發新服務項目，充分發揮病案室為借閱者提供的良好服務。由此可見，加強病案借閱者的培訓和教育具有至關重要的作用。

2.4.2病案信息服務模式的發展，借閱者可以自行通過院內局域網進行病案信息查詢，從而檢索人員的工作發生實質的轉變，從傳統的代替檢索服務變為指導服務。病案室對檢索人員進行培訓，有利于借閱者對多種服務工具和檢索方法的掌握，例如告知借閱者院內局域網絡的操作技巧以及相關的計算機基礎知識[6]。通過理論和實踐的結合，提高病案室工作人員的工作能力，保證病案信息的服務意義。

2.5開展病案信息定題服務 所謂的病案信息定題服務，是通過各種檢索技術，搜集和整理一些國內外某一特定專業或者某一專題的發展情況，不斷的進行跟蹤服務，在基礎信息的基礎上提出問題，進行研究和類比，從而為借閱者提供有價值的研究報告。定題病案信息跟蹤為臨床和科研提供了針對性、專業性、適應性的病案信息服務，但是作為病案信息管理人員應該具備高的綜合素質和專業知識。

2.6利用計算機挖掘信息資源 病案記載著大量的疾病信息，傳統的病案服務模式受工作人員專業程度和技術手段限制，只能進行簡單的記錄和統計。在病案室新的工作模式下，我們應該充分利用計算機技術改進管理手段，并且對病案信息進行有效統計分析，實現對病案數據的深入廣泛研究，為借閱者提供有效的決策服務。

3結論

病案室服務質量是醫院中整體服務質量的重要體現，其良好的服務水平需要科室所有人員的共同協作，只有在全員的積極參與下，并且不斷完善服務體系，改變服務模式，努力營造良好的病案室信息服務氛圍。我院對病案室服務模式的轉變，取得了一定的成績，病案室管理水平得到顯著提高。同時通過本文以上的有效對策，全方位的提高了病案信息服務水平，促進病案信息服務于醫院發生相適應，有效滿足所有借閱者對病案信息的需求。

參考文獻：

[1]薛怡宣.淺談病案管理模式的改革[J].中國病案，2014，5（8）：7.

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病案管理的重要性和意義范文6

[關鍵詞] 病案首頁； 信息填寫； 缺陷； 醫院統計

[中圖分類號] G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2013）07- 0087- 01

病案首頁是對病案中所有信息的集中化和核心化體現，從某種意義來講，是整份病案之精華所在，病案首頁所包括的內容不僅可為醫院統計報表的編制提供重要信息，更是便于臨床醫學研究的重要原始資料[1]。因此，一旦病案首頁在信息填寫方面出現缺陷，就會對醫療報表相關統計指標以及臨床醫學研究的準確性造成重要影響。

1 病案首頁信息填寫存在的缺陷問題

（1） 患者基本信息不完善。病案首頁的填寫工作多由新參加工作的住院醫師或其他進修、實習學生來完成，但由于他們工作經驗的欠缺，往往不能對患者信息給予足夠的重視，以至于病案首頁存有較多的信息遺漏或是不夠準確，這不僅會影響到上報數據的核查工作，同時也會對患者的隨訪及其基本信息查詢帶來不便。

（2） 診斷相關書寫不嚴謹。某些醫生由于個人習慣問題，常常將兩個或者兩個以上的診斷名稱填寫在同一個診斷欄當中，而且不分其主次，某些診斷名稱想當然自創中英文縮寫形式，如此不僅會干擾病案編碼工作，更會在很大程度上降低疾病編碼的準確性。所有不完整和不規范的診斷書寫形式最終都會對疾病分類報表的準確性造成影響。

（3） 病癥轉歸結局的錯填。這當別是以計劃生育及相關分娩婦女的轉歸結果發生錯填的現象比較普遍，此類人群不應該算作傳統意義中的病人，其轉歸結局不應該是治愈而應歸為“其他”類，甚至有將死亡病例的療效填寫為“好轉”的情況，這是最不應該的。如此人為地改變療效結局，會導致疾病轉歸統計數據嚴重失真。

（4） 病況外因填寫不清楚。這當中最常見者莫過于因交通事故而住院的患者，在其病案首頁信息中，多數醫生將其外因籠統地寫為“車禍”，而根本未講清楚車禍的性質以及傷者的身份等，因此其外因不夠清楚也是導致分類統計工作不夠明確的原因之一。

（5） 搶救情況填寫有遺忘。某些已行急救處理的患者，雖然在其病歷中有過記錄，但并未將這些信息反映到病案首頁的信息當中，這勢必造成危重病患搶救相關報表數據的失真，因此不能對醫院的醫療護理質量及對危重病患的救治能力做出真實反映。

（6） 漏填醫院感染情況。某些醫務人員錯誤地認為，發生醫院感染的情況會對個人和科室的指標情況造成不利影響，因此未能按照真實的情況填寫此方面的情況，但這樣做的結果最終將導致醫院管理方不能全面掌握科室發生醫院感染的真實情況。

2 糾正病案首頁信息填寫缺陷的措施

針對以上病案首頁信息填寫相關缺陷的問題，我們必須做到對病案首頁信息填寫質量足夠重視，才能切實保證病案統計數據的真實可靠性[2]。筆者認為，其具體措施可歸結為以下幾個方面：

（1） 強化病案首頁質量意識。相關醫務人員必須清楚認識到，病案首頁作為病案重要組成部分，不僅是需要對患者公開的客觀病歷資料，更是某些臨床醫療案件重要的法律依據，因此強化各級醫務人員對病案首頁重要性的認識程度并進一步提高其質量，這不僅更有利于客觀反映出醫院的醫療技術水平和設備條件狀況，同時也是醫務工作者業務素質和工作態度的良好表現，更是免除不必要醫療糾紛的有效途徑。

（2） 重視相關醫務人員的崗前培訓。尤其是對剛參加工作的醫生和其他進修、實習學生而言，必須進行嚴格的崗前培訓及考核，尤其不能放松對病案書寫規范的相關要求，在他們下科室之前，必須確定均在病案室接受過系統的病案書寫培訓。

（3） 改善病案的質控策略。過去病案的質控方式往往更多體現在“終末”，而忽視了中間環節的控制，因此應將病案首頁的書寫質量管理前置，從而更關注病案的具體形成過程，建立責任制、相互監督以及逐級管理的機制，并配合病案質量監督表實施全程動態的病案首頁信息質量控制辦法[3]。

（4） 加強病案室的管理工作。病案室的管理工作需做到以下幾個方面：①對病案首頁的質控安排專人負責，如發現有首頁存在缺陷的情況，需及時通知科室并促其在2天內補齊，同時利用電腦程序累計缺陷例數，并將病案首頁質量管理成效與個人獎金及職稱聘任掛鉤；②重視二次或多次入院病人住院號的查找及核對工作，嚴格執行一患者一病號的管理制度，同時將其多次病案妥善合并以確保病案資料的連續性；③務必做到維護疾病分類編碼的嚴謹性，相關編碼人員不僅需做好本職工作，同時還應具備一定的醫學常識，重視與臨床醫生間的溝通，提高主要診斷的正確性和疾病分類的準確率。

3 小 結

綜上所述，病案首頁信息填寫的質量好壞勢必會影響到相關科室的工作指標和醫院統計報表數據的準確性，參照相關標準，積極糾正病案首頁信息填寫缺陷，實現病案首頁信息填寫規范化，是提高醫院病案質量的重要內容之一。

主要參考文獻

[1] 葉麗華，胡敏霞，李恒愛. 淺談病案首頁信息在醫療統計報表中的重要作用[J]. 中國衛生統計，2008，25（2）：220.