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二級醫院病案管理制度范文1

關鍵詞：醫院病案信息 管理 應用

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0432-01

病案管理是科技檔案管理的重要組成部分，是醫院關注的重要內容。病案不僅是患者就醫的醫療記錄檔案，而且是臨床進行正確診斷、選擇治療方案和護理的科學依據，也是衛生統計機關資料來源的基礎。病案具有高度的可靠性和科學性，它為臨床、教學、科研及社會各方面服務，是醫院的寶貴財富。我院是一家集醫、教、研于一體的綜合性二級甲等醫院，自2006年成為教學醫院，2008年更成為地區市醫專的非直屬附屬醫院教學基地、南方醫科大學的教學基地，醫院學術交流、進修、教學工作發展很快，病案的使用率也不斷提升。因而加強病案管理，提高病案的利用率是病案管理適合新形勢的必然要求。

1 病案信息的管理

1.1 加強病案管理人員的素質培養。病案管理是一門涉及多學科的邊緣科學，由于傳統的病案管理服務只限于醫院內部利用，只求保管病案，不求病案信息開發和利用，“重藏輕用”的思想嚴重，被動式服務，缺乏主動服務的精神和提供多種服務功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統的病案管理理念和原則，不再是一個單純的保管員，而應該是隨著科學技術的發展來研究病案管理新技術，不斷提高管理水平的病案管理研究員。因此，病案管理人員不僅要有一定的工作能力和文化水平，還要掌握比較全面的醫學科學知識，管理科學知識，電子計算機等；此外，病案管理還應該對病案信息進行加工匯編，配合科研需求；開發各類病種資料的匯編，從而達到有效地開發利用病案資源的目的。所以病案管理人員應該從多方面提高素質。

1.2 規范病案管理，強化病案的管理力度。由于現在病案管理工作是紙質病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此，需要不斷完善舊的病案管理制度。我院在原有的制度基礎上，新制定了病案接收、數據保存、歸檔、安全利用制度。同時制定了病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務落實，目標明確，使人人各司其職，各盡其能。同時增強病案管理人員的法律和保密意識?，F代的病案是一種重要的舉證依據，它真實記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學性和邏輯性，只有按照病案書寫規范記錄，在作為醫療事故、醫療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據材料被法院所采用。

1.3 提高病案質量，推進病案管理信息化。病歷資料浩繁復雜，既有一般的診治記錄、檢驗報告，也有手術治療過程中的記錄，病案資料能不能及時的收集、整理、歸檔，直接影響病案管理的正常運行，所以檔案管理人員要采取主動的方法，采取多種形式收集病歷檔案，確保病歷檔案的完整性；要認真鑒定整理檔案資料，區分不同情況，編排案卷，做到分類清楚，組卷合理，條目規范，確保檔案資料的真實性和準確性。積極利用現代信息網絡技術，利用計算機技術建立功能完善的病案信息系統，深入開發信息資源，將各類病歷資料輸入微機，實現病歷的現代化管理。實現病案首頁的電子化管理，改變首頁中的內容由醫生用手工來填寫的，在書寫上會出現字跡潦草，甚至無法辨認，還可能出現漏填的現象。

2 病案信息的應用

2.1 病案信息為醫院決策提供科學依據。病案中的信息反映出醫院經營管理的現狀和水平，病案首頁通過計算機的錄入和軟件處理，產生一系列的對比分析，如單病種療程療效費用分析、病人來源情況分析、病人職業構成情況分析、出院病人年齡構成情況分析等，為醫院進行正確決策提供了科學依據，使醫院領導能及時地掌握醫院各科的工作量大小和效益狀況，醫院服務的范圍、質量及服務對象，收治的病種與服務效率等，據此進一步調整經營策略和經營管理，提高工作效率與質量管理的科學性。

2.2 病案信息為臨床管理服務。臨床科室作為醫院重要的組成單元和直接參與醫療活動的主體，在醫院的醫療營運中起著關鍵的作用，醫院對臨床科室提出了全成本核算與質量指標相結合的改革方案，以科室為核算單位，體現在科室經濟收入、收治的人數、病床使用率、病床周轉次數、手術人次，平均住院日、科室實際占用總床日數等指標上，我們每月將這些信息反饋給臨床科室，指導和服務于臨床，讓科室做到心中有數，及時組織病源，并使考核指標控制在規定范圍內，以達到節約資金、降低成本、提高醫療質量。

2.3 病案信息為醫、教、研服務。病案記錄了醫務人員對疾病的分析、判斷與探索，隨著醫學發展和科技進步，新設備、新藥物、新技術的應用，極大地豐富了病案內容，信息量也隨之增多，利用計算機技術對大量的信息進行收集、整理、加工、分析、反饋，主動為臨床醫、教、研、防提供準確的信息服務，醫生根據自已的需要，可查閱所需的病案資料，用于臨床經驗的總結、科研、教學等，這不僅改善了醫療技術和手段，同時又使醫務人員的診治水平得到快速提高。

2.4 病案為預防疾病、控制醫療費用提供主要依據。以ICD-10疾病編碼為標準，通過計算機檢索出院診斷中有關傳染病情況，有效地做好傳染病的登記和上報工作，防止漏報。疾病控制中心與醫院預防保健科聯網，開展了住院病人死因調查，顯示了病案在防病治病工作中的重要作用。同時，研究各種疾病的平均費用，并換算成分值制定相應合理的付費政策，嚴格按照病種收費，從而有效的控制單病種費用。減輕病人的經濟負擔。

2.5 依法提供病案訴訟資料。病案是醫院診療內容的載體，是各種醫療糾紛與司法訴訟的證據。因此根據患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規定條例》允許的范圍內，證件齊全，就可為患者提供相應的病案查詢、復印，為他（她）們進行法律訴訟及解決財產糾紛等問題提供依據。

總之，我們通過加強病案管理，將真實、準確、完整的病案為臨床教學、科研、法律和保險提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。

參考文獻

二級醫院病案管理制度范文2

【關鍵詞】外科；護理風險；調查研究；質量改進

手術已成為最常用的診療技術，一方面微創技術為代表的手術技術明顯進步，手術適應癥擴大，另一方面因人口老齡化，居民健康觀念的轉變，有手術需求的居民明顯增多，世界各國的手術執行例數都呈上升趨勢，在我國這一趨勢更為明顯[1]。手術具有創傷性，可能造成皮膚、黏膜等組織損傷，術中還可能誤傷，與此同時術中環境低溫、輸液、，麻醉等操作，也會干擾患者的生理狀態，手術并發癥威脅患者的生命健康，有報道顯示約1/5的手術對象受并發癥困擾[2]。只要有護理便有護理風險，絕大多數手術風險是可以控制的。為進一步控制外科護理風險，醫院嘗試以普外科作為試點科室，進行護理危險因素調查，為護理風險管理提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析，2014～2015年普外科不良事件發生情況，主要包括并發癥、護理不良事件。2014年、2015年普外科分別開展手術1635例次、1734例次。2016年9月同時對10名普外科護士、10名普外科手術醫師進行調查，分析外科護理風險因素。

1.2方法

回顧性分析，調去醫院病案報告，利用計算機信息系統，分析既往普外科不良事件發生情況，進行縱向對比。護士醫師調查分析，采用小組會議討論法，分析護理風險的來源，包括：①第一級，患方，第二級包括患者方面、患者家屬方面；②第一級，護士方面，第二級包括護士業務能力、護士精力狀態；③第三級，醫院方面，第二級包括護理技術、護理管理制度缺陷、護理環節缺陷、環境缺陷。護士為護師及以上級別的護士，有5年以上的臨床工作經驗，3年以上的管理經驗，醫師為副主任及以上級別的醫師，從事外科、內科工作10年及以上。對風險因素劃分權重。同時對分析獲得的危險因素，進行風險、危害的判斷。

1.3統計學方法采

用SPSS20.0軟件進行統計學計算，計量資料采用（Mena±SD）符號（±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進行正態分布檢驗，服從正態分布組間比較采用t檢驗，否則采用曼-惠特尼U檢驗（Mann-WhitneyU）秩和檢驗，計數資料采用例或率符號n、%表示，采用檢驗或Fisher精確性檢驗進行組間比較，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2015年、2014年護理不良事件、并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），護理不良事件發生率。見表1。對護理風險來源的方面主觀評價權重系數分布如下表2，其中患者方面權重最高，以下依次從高到低分別為家屬、護理環節缺陷、護士業務、護士精力、護理技術缺陷、護理管理制度缺陷、環境缺陷。見表2。

3討論

從本次調查來看，醫院的護理服務質量持續改進效果有待提高，2015年、2014年護理不良事件、并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），提示持續質量改進未能起到效果。從不良事件法情況來看，均為偶發，發生率較低，但積少成多，需要重視細節改進，特別是環節的改進，如針對導管不良事件，需要加強導管的護理，規范導管固定、引流管標記、患者導管自護宣教等工作。普外科并發癥主要為醫院感染、消化道癥狀，這可能與多見腹部手術、禁水食、麻醉等原因有關[3]。從護士以及醫師的主觀評價來看，認為患者及其家屬是護理風險的主要來源，護理環節缺陷也是導致風險事件發生的主要原因。故，需要重視患者及其家屬的管理，重視階段性健康教育，護理干預，加強護理環節的質量控制，提高健康教育、導管護理等基本護理工作的落實質量。本次研究也有不足之處，進行權重劃分的醫護人員并非專家，同時受所處的角度影響，更多的將風險來源歸于患者及其家屬，實際上從護理系統角度來看，患者及其家屬自護能力有限，醫院有責任與義務提供更多的護理支持，加強風險管理。

參考文獻

[1]楊琳琳,高學農,席冬梅.護理不良事件原因分析及防范措施[J].現代醫藥衛生,2013,29(24):3766-3768.

[2]牟園芬,龍云,呂豐梅,等.護士對管道護理的知識-態度-行為現況調查[J].新鄉醫學院學報,2014,31(12):1048-1050.

二級醫院病案管理制度范文3

關鍵詞醫學科研人才；評價；管理；制度

科學技術是第一生產力，人才資源是第一資源[1]。醫學科研人才的評價不僅是科研管理中最為重要的環節之一,也是科研人才管理中的基礎工作。加強醫學科研人才隊伍建設，做好醫學科研人才的培養、選拔、評價和使用等工作，是打造研究型醫院的關鍵步驟[2]。然而，現階段我國對醫學科研人才的評價研究尚存在不足，例如評價體系簡單化或主觀化，評價指標片面，缺乏科學性。因此，醫院通過建立一套客觀、科學、動態、定量與定性相結合，符合我院科研管理需求的醫學科研人才綜合評價指標體系，進而構建醫院的科研人才評價管理制度，主要用于科研管理部門對醫學科研人才的初步遴選及限項類課題的推薦

1評價管理制度

1.1評價制度

現階段，科研人才評價管理存在諸多問題，存在評價行政色彩過濃、評價手段單一、評價分類不詳盡等問題。例如評價指標主觀、缺乏科學性，評價手段過于簡單；或者一味追求量化和標準化,片面強調量化評價指標體系的作用，以上情況均很難客觀科學地評價醫學科技人才的綜合素質。醫院主要通過對專業型人才和復合型人才進行分類評價，利用醫學科研人才評價管理系統，構建數據庫，實現評價的多樣性和客觀性。此評價管理系統通過專家訪談法(Delphi法)確立醫學科技人才評價指標體系，初步構建由基本素質、學歷職稱、學術造詣、科研業績、成果轉化5個一級指標、10個二級指標、19個三級指標組成的評價指標體系；通過層次分析法(AHP法)設定權重，例如對SCI論文數量、累計影響因子、課題層次、課題數量、技術發明、理論創新(論著數量)、成果轉化等因素賦予不同的權重系數，從而對醫學科技人才復雜的智力勞動成果及科學研究進行了客觀、科學的評價,人才的價值得以真實反映,從而為醫學科技人才管理提供較準確的依據。此評價管理系統遵循科學性、導向性、可行性以及定量與定性相結合的原則，注重研究型醫院對醫學科研人才評價工作的實際需求，能客觀地反映出醫學科研人才在學術業務及科研業績等方面的工作成效。

1.2激勵制度

注重強化激勵機制，旨在提高醫學科研管理部門對醫學科研管理的效率，給予醫學科研人員更多的利益回報和精神鼓勵。醫院對不同崗位的人才進行精細化管理，完善醫院匹配科研經費管理制度等，修訂《科技獎勵辦法》，對優秀科研人才進行立項資助及獎勵，實現管理的人性化和科學化。例如，處在不同階段的人才的需求和內在的特質各異，因此針對不同層次人員要給予不盡相同的培養措施[3]。因此，依據不同類型的創新人才的特點，設立不同基金，實現個性化管理。近年來，為貫徹落實《中華人民共和國促進科技成果轉化法》、“京科九條”、“京校十條"、"京醫十四條"，醫院聯合社會資本建立轉化基金；針對留學回國人員設立啟動基金；針對青年科研人才設立種子基金；針對有應用基礎研究經歷的科研人員設立培育基金；針對海聚人才、院外課題中標人員、獎勵及專利獲得人員、高水平論文作者等設立匹配基金等。

1.3約束制度

為推進學術風氣建設，提高全院人員學術道德水平，建立健全并嚴格實施《學術行為違規處理管理規定》和《學術道德準則》等規章制度，實現管理的公平性和嚴肅性。具體采取如下措施：(1)科研人員需在科技處備案：備案第一作者和通訊作者，如不備案發表文章不予認定。(2)加強科研管理者意識：加強科技處內人員意識，正確引導科研人員發表文章，加強對科研人員的監督。(3)加強宣傳：與科室負責人簽訂學術誠信承諾，在醫院網站上傳學術道德文件，舉辦學術道德相關的講座。

2初步成效

醫院科研人才評價系統已成功應用于醫管局青苗計劃、市委組織部優秀人才等的評價與選拔。醫院青苗計劃的遴選，通過科研人才評價系統推薦15項，立項6項。通過此系統排名前6名的項目與實際立項項目的符合率為83%。醫院市委組織部優秀人才的遴選，通過青年科技人才評價系統推薦35項，立項7項。通過此系統排名前7名的項目與實際立項項目的符合率為86%。人才作為醫學科研發展的戰略資源，是科研醫院可持續發展的源動力[4]。因此，經過多次科學論證，通過科研管理系統推薦的項目與實際立項項目的平均符合率約為85%，此系統可望在各市屬醫院的科研人才評價工作領域推廣應用。此外，從更深層次分析，隨著此制度在醫院的探索與推行，近年來醫院的科研實力得到提升。從中信所的SCI數據情況分析，醫院的SCI論著數量及排名呈現逐年上升趨勢，具體數量由2011年的72篇上升到2015年的190篇，排名由2011年的61名上升到2015年的62名，見表1。

3討論

醫學科研人才評價管理系統，通過文獻調研法建立了醫學科研人才評價指標體系架構的雛形，并在深入分析醫院科研管理部門的需求的基礎上，通過Delphi法確立醫學科研人才評價的指標體系；采用AHP法確定了各項評價指標的權重系數；以權重大小對醫學科研人才評價指標體系中的各因素、各指標進行均衡，從而在整體水平上優化指標，對三級指標進行量化并建立相關參數，例如：對復合型和專業型人才進行分類評價；提高了成果轉化的權重系數；調整了重點學科的權重；提高了高水平SCI論文的權重系數，因為科研論文是對自己科研成果的概括和總結。只有發表學術論文才能讓同行了解自己的科研成果，才能與同行之間交流，才能進一步提高自己的科研水平[5]；利用多層次模型模糊綜合評價數學模型建立醫學科研人才評價指標體系評價方法；通過對醫院現有的科研人才數據庫進行測試評價，對建立的數學模型進行科學性、可靠性分析，進一步檢驗評價系統的科學性、客觀性和可行性；最終制定一個可進行綜合評價的，高效、快捷、動態的醫學科研人才評價管理系統?？萍既瞬殴芾碇贫鹊膭撔略谟趯崿F了科研人才的個性化評價，針對每位科研人員進行縱向評價，即科研人員自身的對比，將其現有的科研業績與既往和未來對比，同時，也實現了科研人員之間橫向的對比，將其科研業績與全科室(本專業)乃至全院人員(跨專業)對比，使其明確自己的優勢和劣勢，做到取長補短，從而更快的成長進步。其次，此制度可望通過分析全院科研人才的數據庫，實現科室、團隊之間的動態評價，從而為醫院的學科建設提供科學依據。再次，此制度可望實現可視化顯示，最終形成醫院科研星標，從而輔助科研管理部門對科研人才進行精細管理。最后，醫學科研人才評價管理系統的特點是數據實時更新，從而實現了科研人才評價的實時化和動態性。醫學科研人才評價指標體系及評價方法對醫學科技人才的評價,能很好的反映出科研人才的真實客觀情況，具有綜合性、客觀性和全面性等優點。此外，評價系統在實際應用中的結果表明，此系統性能穩定,操作簡便，能有效提高醫院醫學科研人才評價工作的效率?？蒲腥瞬旁u價管理制度實現了科研人才的個性化評價、科室乃至團隊之間的動態評價；可望實現可視化顯示，形成醫院科研星標，對加強醫院醫學科研管理決策的精細化、民主化、科學化建設以及學科建設有著重要意義。經多次論證，此制度可望在各市屬醫院的科研人才評價工作領域推行，對科研人才進行科學動態管理，因才施用、各盡其能，針對不同醫院的特點，培養一批符合時展的自主創新型人才及團隊。

參考文獻

[1]孫凱潔,班志森,張華宇,等.某三甲醫院十年間人才引進情況分析[J].中國病案,2016,17(3):21-24.

[2]鳳磊.研究型醫院科研人才綜合評價指標體系研究[J].中國衛生資源,2014,17(2):97-99.

[3]羅濤,孫凱潔.醫改新形勢下醫院人才梯隊建設實踐探索[J].中國病案,2016,17(12):43-44.

[4]李媛,張育軍,蕾,等.依托信息化平臺的立體化科研人才培養模式的建立與評價[J].中華醫學科研管理雜志,2014,27(5):571-577.

二級醫院病案管理制度范文4

一、校外實訓基地建設的意義

校外實訓基地的建設，可以借助醫療衛生機構先進的技術設備，解決高職院校辦學資金不夠的問題。它的建成能夠提升學生的基礎知識和專業技能，增強學生的實踐動手能力和職業素養，激發學生的學習熱情和創造性；能夠根據行業對人才的需求，加快課程改革步伐，使實踐教學內容更貼近實際應用；能改善高職院校專職教師的科研條件，提升他們的社會服務能力，加快高職院校高素質的“雙師型”師資隊伍的建設。

二、我校衛生信息管理專業校外實訓基地建設情況

衛生信息管理專業是我校創辦的重點專業之一。該專業畢業的學生將在醫療衛生機構的衛生信息管理專業崗位上從事硬件維修、網絡維護、多媒體制作、衛生統計、信息安全等工作，逐步成為醫療衛生機構信息管理的助理和參謀。校外實訓基地作為高職院校實踐性教學的校外延伸，對于提升學生實踐動手能力，促進學生職業素質養成有不可替代的作用?，F階段，我校高職衛生信息管理專業學生的校外實習實訓基地主要在二級以上醫院、衛生行政管理部門及疾病預防控制中心等信息化程度較好的單位。一是綜合性醫院信息化程度較高，裝備較好，學生得到鍛煉的機會較多；二是醫療、衛生、預防、保健等職能科室齊全，衛生文化母體部分的資源豐富；三是提供醫療衛生服務的項目多，信息管理的內容復雜，具有行業特色[1]。學生將在醫院信息系統及醫療設備管理等部門從事多種崗位的實習鍛煉。具體如下：

（一）硬件維修崗位

1.了解醫院信息化的硬件設備、結構和性能；

2.能夠準確判斷硬件故障原因，熟練更換部件，確保設備正常使用。

（二）軟件應用崗位

1.熟悉醫院各種管理應用軟件；

2.熟練應用辦公自動化軟件、統計軟件SPSS等；

3.掌握SQLServer數據庫系統的應用和維護。

（三）網絡安全崗位

1.了解醫院內部網絡拓撲結構；

2.學習網絡安全、反病毒及反黑客攻擊技術等安全維護措施；

3.熟悉醫院綜合布線系統。

（四）數據處理崗位

1.掌握醫患信息采集、存取、匯總分析、數據挖掘、數據備份與恢復技術；

2.掌握門診部信息管理系統、住院部信息管理系統、病房管理子系統、中心藥房管理子系統及醫技科室管理子系統等操作流程。

（五）中心機房管理維護崗位

1.了解醫院信息科的工作范圍和職責；

2.掌握服務器軟件安裝、配置、維護及數據備份恢復等操作；

3.掌握醫院信息管理系統（HIS）的操作流程。

（六）醫院圖書信息管理崗位

1.熟悉中圖法分類；掌握醫藥衛生類圖書的分類方法和編目；

2.掌握圖書管理軟件的應用；

3.掌握多種國內外大型文獻檢索工具的使用。

（七）病案管理崗位

1.掌握病案管理軟件的應用；

2.掌握國際疾病分類編碼；

3.掌握醫院病歷書寫和管理規范。

三、校外實訓基地建設存在的問題

校外實訓基地是借助醫療衛生機構先進的技術設備、科學的管理經驗和經驗豐富的醫療技術人員建立起來的，具有文化特色的實踐性教學場所。醫療衛生機構所需的專業知識技能與學生通過校內實訓基地訓練掌握的技能存在較大的差異，學生不可能獨力完成頂崗實習的任務。他們在某一個崗位上需要帶教老師的耐心指導，不斷提高專業技能水平，當他們輪換到其他崗位時，又需進行新一輪的指導學習模式。部分醫療衛生機構為了追求利潤最大化，往往會讓學生在一個工作崗位上工作，不會進行崗位輪換，實訓內容單一，無法完成既定的實踐教學任務。

四、新的校外實訓基地建設模式探討

（一）完善校外實訓基地管理制度

校外實訓基地的有效運行，關鍵在于管理制度的完善，包括師資隊伍建設、質量評價、成績考核、合作科研等各項管理制度，以規范校外實訓基地的日常運行，做到有章可循，有據可查，使其管理水平向著制度化和規范化的方向邁進。

（二）貫徹崗位輪換制度

校外實訓基地是高職院校實踐性教學的重要延伸，但部分醫療衛生機構考慮經濟效益的因素，讓學生在頂崗實習過程中始終從事一種崗位。這就要求學校與醫療衛生機構在學生實習實訓期間，要加強溝通與協調工作，落實崗位輪換制度，讓學生在實踐中盡可能地熟悉并掌握本行業的專業知識，有效地提高頂崗實習實訓的教學質量。

（三）加強師資力量的建設

醫療衛生機構的管理人員、技術人員作為帶教老師，要積極參與到實踐教學過程中，通過講解、示范，將醫療衛生機構相應崗位在日常工作中遇到的問題及解決方法傳授給學生，讓學生更快適應醫院的工作環境。學校的專職教師，也要用下臨床掛職鍛煉的方式參與校外實訓基地的建設，將理論與實踐相結合，彌補自身生產實踐經驗不足的缺點，增強實踐動手能力。

參考文獻：

[1]華危持.五年制高職衛生信息管理專業課程體系設計研究[J].浙江醫學教育，2008（7）.

二級醫院病案管理制度范文5

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

二級醫院病案管理制度范文6

【摘要】目的 加強醫院質量管理，提高醫療質量。方法結合統計室統計數據，查閱病歷，重點對某三甲醫院2014年4月~6月出院病例72小時內非計劃再入院情況進行回顧性分析。結果 2014年4月~6月出院病例總計23 214例，72小時內非計劃再入院438例，占72小時內再入院病例67.18%。非計劃再入院與醫院相關因素、病例自身疾病特點有一定關系，病房周轉分解住院為主要原因。結論 醫院應建立并完善非計劃再入院監控管理體系，加強科室教育，杜絕分解住院現象，降低非計劃再入院率，減輕患者負擔，提高醫療質量。

【關鍵詞】醫療質量非計劃再入院平均住院日非計劃再手術原因分析

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.039

住院患者醫療質量與安全監測指標中，患者的再入院率（如非計劃再入院率、非計劃再手術率）、死亡率（如住院死亡與術后死亡率）、安全監測指標（如并發癥等）是評價醫院診療質量的重要參考依據。而非計劃再入院率是體現醫院醫療內涵質量和診療安全的最重要指標之一，且非計劃再入院現象也是導致患者負擔加重和社會衛生資源浪費的重要原因［1］。因此，對非計劃再入院原因分析具有重要意義。目前，非計劃再入院指標體系包含出院當天再入院率、出院2~15天再入院率、出院31天再入院率等，對某三甲醫院4月~6月出院病例1周內再入院數據分析顯示，大部分再入院患者集中在出院72小時內，因此本組所指非計劃再入院病例特指出院72小時內因疾病復發、各類并發癥、新增診斷、分解住院等原因發生重新入院的患者。如患者短期內再次入院是診療計劃中所既定，例如腫瘤患者因病情需要反復入院化療、復查等情況，將不列入非計劃再入院統計。

1資料與方法

通過醫院統計室提供2014年4月~6月出院病例1周內再入院情況統計表，獲取相關統計數據。統計結果表明4月~6月72小時內再入院病例占1周內再入院病例54.88%，其中非計劃再入院病例占1周再入院病例67.18%。結合病案統計系統采集的72小時內非計劃再入院患者住院信息，利用信息系統，具體追蹤患者病歷，對比前次入院與再入院病程記錄，重點對患者再入院原因進行分析。

2結果

2.1非計劃再入院病例基本情況該三甲醫院4月~6月出院病例23 214例，1周內再入院病例1 188例，再入院率5.12%，其中72小時內再入院病例652例，再入院率為2.81%，占1周內再入院病例54.88%。追蹤核查原始病歷，發現652例再入院病例中，438例為72小時內非計劃再入院病例，占再入院病例總數的67.18%。

2.2非計劃再入院科室分布從表1可以看出，438例非計劃再入院病例分布于33個科室，其中康復醫學科96例、老年醫學科63例、呼吸科63例、日間病房45例、腫瘤科42例、其余28個科室存在少數病例。

2.3非計劃再入院原因構成從表2中看出，分解住院行為是引起非計劃再入院率升高的主要原因，共計306例，占所有原因的69.86%。新增診斷及各類并發癥再入院共84例，占19.18%。其他原因如疾病復發、辦理轉科等共48例，占10.96%。

3討論

3.1非計劃再入院病例科室分布特點主要集中在康復科，其次為老年病房和呼吸科，可能因這些科室的患者分類、疾病本身需求、公費醫療、其他社會因素等因素導致住院時間相對較長，也可能與經治醫生的診療水平、經驗不足、科室重視程度不夠等有關。這需加強科室教育，同時院級層面給予科室多方面幫助，盡早解決長期壓床病例的出院問題，長期壓床病例可進行分類細化考核。對于對醫院相關精神置若罔聞，仍然大范圍辦理分解住院的科室和個人，應進行嚴厲處罰。

3.2非計劃再入院原因分析通過非計劃再入院病例基本情況可見，產生再入院主要原因系分解住院。很多患者在大醫院接受完治療后， 不愿出院康復，希望一直住到痊愈為止，一方面與醫療付費方式有關， 更主要是對醫院的不信任，擔心出院后不能得到及時有效的康復指導。此部分患者住滿一定時間后，經治醫師只能讓其重新做入院檢查，辦理再入院手續，其目的是為了提高病床周轉率，擴大住院人次、減少人均費用、降低平均住院日，提高科室效益及醫師個人績效。但同時形成了重復檢查收費，增加患者經濟負擔，也違反醫保相關規定。這與整體醫療環境、醫院管理制度與考核體系有關。針對此情況，政府應加強社區的軟件、硬件建設，完善轉診和社區病床的管理工作，使得必要的康復治療能夠在社區完成，確保住院病人出院后有出口對接，減少對大型三甲醫院資源的占用，提高病床的周轉率，降低平均住院日。醫院應加大和社區、二級醫院的合作，長期派專家幫助下級醫院、社區醫院和診所，提高其對老年病、慢性病、神經性疾病、骨科康復等的診斷和治療能力；同時做好病人的溝通工作，讓患者無后顧之憂地出院。讓術后病人、康復期病人、慢性病人及早出院。另外，醫院需進一步健全考核體系，根據各科室、亞專業具體情況有針對性校對考核標準，可建立再入院率專項考核指標，真正意義上提高病床周轉率，切實有效地縮短平均住院日，減輕患者的經濟負擔［2-3］，多措并舉，降低醫院非計劃再入院率。

3.3非計劃再入院中新診斷病例分析 42例新診斷再入院病例大部分為非醫療質量相關性再入院病例，本文分析時考慮新診斷病例中可能存在誤診、漏診等醫療質量相關再入院病例，所以一并統計在內。追蹤住院病歷發現其中38例再入院診斷與前次住院無因果關系，4例病例因前次住院漏診導致再入院，未發現誤診病例。這與醫師責任感、診療水平有關，需提高重視、加強三基培訓，規范各級醫師診療行為，切實提高醫療服務質量。

3.4非計劃再入院中并發癥病例分析追蹤42例因各種并發癥再入院病例，其中21例病例因放療、化療后發生肝功能異常、粒細胞減少繼發感染、食管賁門粘膜撕裂綜合征等原因再次入院，其余為手術并發癥病例，需提醒相關科室提高重視。

3.5非計劃再手術病例分析非計劃再手術率是評價住院病例手術治療質量的重要指標［4］。追蹤21例手術并發癥病例，包括繼發出血9例、腹腔感染5例、吻合口瘺4例、引流管阻塞并感染4例，其中16例患者發生非計劃再手術。醫院可通過嚴格執行病情評估與術前討論制度、手術分級授權管理制度及手術操作規程等方法，降低非計劃再手術的發生［5］。

由于回顧性分析具有的滯后特點，醫院應建立并完善非計劃再入院監控管理體系，及時發現、干預非預期再入院病例，確保醫療質量與醫療安全。72小時內再入院病例統計應以目前在院的再入院病例為主，信息和統計部門應積極進行研究，采取信息化手段，對于再入院病例實時監控，及時提供警示。醫務處、醫保辦等相關部門盡早介入，進行干預，消除安全隱患，益于不斷提高醫療質量。

參考文獻

［1］HOLLOWAY J J，MEDENDORP S V，BROMBERG J.Risk factors for early Readmission among veterans［J］.Health Services Research，1990，25：213-237.

［2］吳晶. 縮短平均住院日 優化績效管理［J］.現代醫院，2012，11（12）：99-100.

［3］楊紅苑.關于縮短醫院平均住院日的探討［J］.現代醫院，2009，9（2）：100-101.