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病例病案管理制度范文1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度；病案管理

病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直擔(dān)負(fù)著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理服務(wù)，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度(簡稱醫(yī)保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)三方的利益，醫(yī)保機構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實施細(xì)則，并定期或不定期對醫(yī)院進行檢查、考核，檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。病案是其中檢查的主要內(nèi)容之一。檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保患者費用，關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益。因此，適應(yīng)醫(yī)保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要。現(xiàn)就如何在病案質(zhì)量管理和病案信息管理過程中，適應(yīng)醫(yī)保制度改革談?wù)劚驹旱淖龇ê腕w會。

1 病案質(zhì)量管理

1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證，醫(yī)保證及入院通知書辦理入院手續(xù)。因此，主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時應(yīng)核對醫(yī)保證、身份證，準(zhǔn)確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫(yī)保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。

1．2 正確選擇主要診斷 在醫(yī)保實施的初期，多數(shù)城市的醫(yī)保機構(gòu)以住院人次平均定額支付醫(yī)保住院患者的費用，隨著醫(yī)保制度的規(guī)范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫(yī)保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫(yī)療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)失實，醫(yī)院可能要支付患者實際住費用與醫(yī)保機構(gòu)定額支付費用的差額，造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫(yī)生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫(yī)生為了追求治療效果的達標(biāo)，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應(yīng)通過講座等形式，使臨床醫(yī)生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應(yīng)翻閱病案，根據(jù)患者住院的診治經(jīng)過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。

1．3 詳細(xì)記述病程記錄 醫(yī)療保障制度是保證參保人員的基本醫(yī)療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫(yī)療保險用藥檢查治療規(guī)范所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。根據(jù)醫(yī)保的實施細(xì)則的有關(guān)條款，筆者認(rèn)為，醫(yī)保患者的病程記錄應(yīng)詳細(xì)記述下列內(nèi)容：

1．3．1 醫(yī)保的實施細(xì)則規(guī)定 醫(yī)保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫(yī)保患者的首次病程記錄應(yīng)記錄患者本次住院的原因，并符合醫(yī)保人員入院的條件。

1．3．2 醫(yī)保機構(gòu)支付醫(yī)保患者的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟損失。

1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應(yīng)記錄其原因及醫(yī)保機構(gòu)的審批意見。

1．3．4 醫(yī)保的實施細(xì)則規(guī)定 醫(yī)保患者根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知之日起的一切費用由個人自己承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知的，從應(yīng)當(dāng)出院之日起所增加的醫(yī)療費用由該定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)保患者，主管醫(yī)生應(yīng)記錄患者的出院條件及應(yīng)出院時間，如患者不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費用告之患者，并簽名以示負(fù)責(zé)。對因病情需要轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進一步診治的，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因及醫(yī)保機構(gòu)的審批意見。

1．4 醫(yī)囑信息管理 醫(yī)囑除按規(guī)范書寫外，根據(jù)醫(yī)保的實施細(xì)則要求應(yīng)標(biāo)明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫(yī)保要求。

2 病案信息管理

2．1 增設(shè)醫(yī)保病案信息 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、科技的進步、疾病譜的改變，醫(yī)保制度會不斷完善和發(fā)展，其完善和發(fā)展的依據(jù)大多數(shù)來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎(chǔ)上，有針對性增設(shè)醫(yī)保相關(guān)信息的錄入、檢索，如術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成，自付費用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院患者的信息分析做好準(zhǔn)備工作。

2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院應(yīng)盡量縮短患者的平均住院天數(shù)，提高病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率。在醫(yī)保機構(gòu)以病種或住院人次定額支付醫(yī)療費用時，縮短住院患者的平均住院天數(shù)對提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益尤為重要；病案管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保住院患者的三日確診率、術(shù)前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統(tǒng)計、分析[2]，供領(lǐng)導(dǎo)參考，以達到降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的目的。本院病案室曾對醫(yī)保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統(tǒng)計分析報告供領(lǐng)導(dǎo)參考，為調(diào)整醫(yī)保住院患者的管理提供了依據(jù)，受到領(lǐng)導(dǎo)的好評。

參考文獻

病例病案管理制度范文2

[關(guān)鍵詞] 確認(rèn)制度；圍術(shù)期病人；安全管理；作用

手術(shù)室是為患者進行診斷、治療或緊急搶救的重要場所。由于每天的手術(shù)量大，工作流程重復(fù)性強，工作人員極易產(chǎn)生疲勞感。僅靠強調(diào)責(zé)任心而不采取切實有效的方法，差錯事故仍有可能在手術(shù)過程中產(chǎn)生［1］。手術(shù)病人的圍術(shù)期安全管理是手術(shù)順利完成的重要保證，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度是提出高效護理質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。近年來患者安全問題越來越受到世界各國的重視，在我國關(guān)于雙側(cè)器官開錯部位情況時有發(fā)生。為了確實保障患者安全，做到患者安全識別并且要嚴(yán)格防止手術(shù)患者部位及術(shù)式的錯誤的發(fā)生，為了做好護理安全，防止在執(zhí)行護理操作技術(shù)過程中出現(xiàn)的缺陷、差錯、事故等問題。結(jié)合我院手術(shù)室實際情況，我院于2009年12月1日起對于手術(shù)患者實施手術(shù)患者確認(rèn)制度。該制度實施至今效果滿意，取得了手術(shù)患者及家屬的一致好評，現(xiàn)介紹如下：

1.實施方法

1.1制定手術(shù)病人的訪視制度 術(shù)前一日由該手術(shù)巡回護士根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單內(nèi)容包括手術(shù)患者科室姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等內(nèi)容，攜帶該訪視單到病房結(jié)合病歷內(nèi)容對患者進行術(shù)前訪視。

1.2制定手術(shù)病人的交接制度 設(shè)立手術(shù)病人交接記錄單術(shù)前由病區(qū)護士認(rèn)真填術(shù)病人交接單內(nèi)容，包括科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱，手術(shù)前患者禁食及皮膚準(zhǔn)備情況，手術(shù)患者術(shù)中所需物品（如x光片、術(shù)中用藥）等，入手術(shù)室前，病房護士和手術(shù)室護士共同認(rèn)真核對無誤后由雙方簽字確認(rèn)。

1.3制定手術(shù)病人的手術(shù)部位識別標(biāo)識制度 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進行體表標(biāo)識、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。

1.4制定手術(shù)病人的查對制度 手術(shù)患者入手術(shù)室后巡回護士根據(jù)病歷首頁，患者腕帶和詢問患者再次進行核對科室、床號、姓名、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史、血型等。

1.5制定手術(shù)病人的手術(shù)安全核查制度 由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士三方嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查制度》，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后患者離開手術(shù)室前共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查，確認(rèn)無誤后并認(rèn)真完成《手術(shù)安全核查表》上的內(nèi)容并簽名。

2.效果

本院實施手術(shù)患者確認(rèn)制度以來未發(fā)生1列患者差錯部位差錯、術(shù)式差錯的發(fā)生確保了患者的安全。

3.討論

安全管理的目標(biāo)是杜絕事故減少差錯，確保患者手術(shù)安全［2］。要保證護理質(zhì)量就必須有護理安全管理制度的保障、完善系統(tǒng)的規(guī)章制度是建立質(zhì)量管理體系的前提，是防止差錯事故提高工作質(zhì)量的保證，是消滅差錯事故的重要措施。我院制定的手術(shù)患者確認(rèn)制度由手術(shù)室訪視制度，手術(shù)病人交接制度，手術(shù)病人的手術(shù)部位識別標(biāo)識制度，手術(shù)病人的查對制度和手術(shù)病人的手術(shù)安全核查制度五部分組成，從手術(shù)相關(guān)科室通知手術(shù)室決定手術(shù)后，手術(shù)室通過以上制定的這些制度層層把關(guān)，并由病房護士、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)患者共同參與核對患者手術(shù)名稱及手術(shù)部位無誤后并簽字確認(rèn)，從根本杜絕了差錯及事故的發(fā)生，［3］在實施本制度的過程中，該制度的優(yōu)點在于有書面文字的記載，避免了以往只履行口頭查對制度，防止病人在術(shù)前緊張或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后容易回答錯誤，避免此類情況的發(fā)生［4］。

隨著我國新的《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，醫(yī)療糾紛、差錯事故處理已進入到法律軌道，人們更多地運用法律武器保護自己正當(dāng)權(quán)益［5］。加強圍術(shù)期手術(shù)患者的安全管理，將安全護理運用于手術(shù)室工作中，我們在防范上，下功夫，減少和杜絕因護理工作缺陷而造成的醫(yī)源性問題發(fā)生。要保證護理質(zhì)量就必須有護理安全管理制度的保障，其次要注意護士專業(yè)技術(shù)素質(zhì)的提高和新護士的崗位培訓(xùn)及帶教工作。在治病救人的同時應(yīng)最大限度地減少差錯事故發(fā)生，使手術(shù)室護理工作更加完善，更好地為社會、為患者服務(wù)，最終得到患者的滿意。

參考文獻：

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［3］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué)[M].第二版.人民軍醫(yī)出版社，2006、175.

病例病案管理制度范文3

原發(fā)性擴張型心肌病（DCM）是引起心力衰竭的一種常見病因，1995年世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會更新了心肌病的定義和分類，認(rèn)為DCM以左心室或雙心室擴張為主，存在收縮功能障礙[1]。DCM患者心肌功能失調(diào)程度不能用異常負(fù)荷狀況或者心肌缺血損傷程度來解釋。現(xiàn)在我科聯(lián)合使用環(huán)磷腺苷葡胺及參麥注射液治療的DCM重度心力衰竭患者的臨床資料作一回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年12月至2011年12月我科收治的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的62例患者，其中治療組32例，男20例，女12例，年齡40～65歲；合并高血壓3例，糖尿病2例。對照組30例，男19例，女11例，年齡38～67歲，合并高血壓2例，糖尿病2例。兩組患者性別、年齡及合并癥的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 進入觀察前兩組患者均常規(guī)給予強心、利尿以及擴血管治療。 治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺和參麥注射液，具體給藥如下：90mg環(huán)磷腺苷葡胺凍干針與30ml參麥針分別加入5%葡萄糖注射液（或生理鹽水）250ml中靜滴，每日一次。兩組患者治療療程均為2周。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善2級，主要癥狀及體癥明顯好轉(zhuǎn)；有效：心功能改善1級，主要癥狀及體癥有所好轉(zhuǎn)；無效：心功能無改善，加重或死亡。顯效和有效均計為有效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療后心功能改善情況，應(yīng)用彩色多普勒超聲心動儀測定患者治療前后的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、心排血量以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（x±s）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療組顯效 7例，有效19 例 ，無效6例，總有效率81.25% ；對照組顯效 2例，有效11例 ，無效17 例，總有效率43.33%。治療組總有效率明顯高于對照組（P

2.2 兩組患者治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較 見表1。

由表1可見，兩組患者治療后各指標(biāo)均明顯改善（均P

2.3 不良反應(yīng) 兩組中各有1例因參脈滴注偏快出現(xiàn)面部潮紅、胸悶癥狀，調(diào)整滴速后緩解。

3 討論

參脈注射液由紅參和麥冬組成。紅參所含的人參皂甙不僅具有抗休克、抗疲勞、降血糖、促進蛋白質(zhì)合成、調(diào)節(jié)膽固醇代謝以及增強機體免疫功能等作用，而且還具有較好的強心作用，能避免血液凝固，促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，降低心肌耗氧量。麥冬具有抗心律失常和擴張外周血管作用，能加強垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)作用，提高機體的適應(yīng)性及免疫功能，而且還具有穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜及正性肌力作用。參麥注射液用于心力衰竭的治療，其作用機制與改善心肌舒縮功能[2-4]、、血流動力學(xué)[5-6]心肌復(fù)極[7]、心率變異性[8]以及調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子[9-12]、等有關(guān)，表現(xiàn)出多層次、多部位、多靶點的作用特點，有利于改善心力衰竭患者的臨床癥狀和預(yù)后。環(huán)磷腺苷葡胺葡胺為非洋地黃類 強心劑，具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴張血管作用，可降低心肌耗氧量，還能改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能，防止心律失常[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，提示聯(lián)合使用環(huán)磷腺苷葡胺及參麥注射液能夠有效改善心力衰竭患者心肌能量代謝狀況，而且應(yīng)用過程中并未出現(xiàn)明顯的毒副作用，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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病例病案管理制度范文4

關(guān)鍵詞 病案 管理 應(yīng)用

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A

病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務(wù)等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結(jié)果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉(zhuǎn)歸等就醫(yī)過程，是醫(yī)護人員診療過程中所形成的全部醫(yī)療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據(jù)。已逐步用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生、醫(yī)療管理、咨詢并對處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘、保險賠償?shù)鹊囊罁?jù)。因此做好病案管理不但可提高醫(yī)療技術(shù)水平還可提高社會效益和經(jīng)濟效益。

一、逐步健全病案管理

清遠市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫(yī)療、教學(xué)科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫(yī)院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結(jié)合、面向群體、面向基層、預(yù)防為主、的醫(yī)療方針，優(yōu)質(zhì)高效低耗管理模式，積極發(fā)展重點學(xué)科，形成院有特色，科有重點的技術(shù)優(yōu)勢，現(xiàn)今開設(shè)婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規(guī)范化管理。2011年起，病案室專業(yè)技術(shù)人員充實，辦公面積擴大，設(shè)備完善。2013年醫(yī)院全面鋪開計算機網(wǎng)絡(luò)信息化管理，向程序化、規(guī)范化和信息化發(fā)展，以快、準(zhǔn)、方便的檢索途徑為醫(yī)療、社會、提供服務(wù)。

二、求嚴(yán)求實 完善管理制度

1、健全制度，設(shè)立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規(guī)范化除了領(lǐng)導(dǎo)因素外，很重要的一方面經(jīng)驗是健全了病案管理制度，醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會，由業(yè)務(wù)院長任主任，具體工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質(zhì)量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發(fā)生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫(yī)師按格式填寫病案的全部內(nèi)容及首頁，經(jīng)審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學(xué)術(shù)討論；主管領(lǐng)導(dǎo)每年組織對病案的總結(jié)、評比、表彰活動。

2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內(nèi)上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好登記，確保質(zhì)量；因特殊醫(yī)師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關(guān)醫(yī)師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責(zé)，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫(yī)療、為社會服務(wù)。

三、病案資料的應(yīng)用

1、為醫(yī)院臨床服務(wù)。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產(chǎn)后感染機率及出血率，有效地保留產(chǎn)婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結(jié)局的分析》指導(dǎo)妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發(fā)癥發(fā)生，降低糖尿病圍生兒發(fā)病率及新生兒死亡。

2、為衛(wèi)生防病工作服務(wù)。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生知識、喂養(yǎng)方法、氣溫季節(jié)密切關(guān)系，提出要認(rèn)真貫徹《母嬰保健法》做好預(yù)防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發(fā)病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進行分析，活產(chǎn)4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發(fā)生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進行分析，提出引起出生缺陷的相關(guān)因素，為制訂優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)提供了依據(jù)，政府已實行對孕前、產(chǎn)前免費、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會服務(wù)。1996年我院協(xié)助執(zhí)法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠市社會保險基金管理局為規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，病案室能及時提供各項相關(guān)數(shù)據(jù)，為制定新管理規(guī)范提供有力的依據(jù)。

病案管理是一門新的學(xué)科，要嚴(yán)格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規(guī)范》進行管理，樹立和強化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫(yī)療事故處理辦法》等法規(guī)。正確處理好各醫(yī)療業(yè)務(wù)與病案管理工作的關(guān)系，增加投入，更新設(shè)施，要不斷提高管理人員素質(zhì)、管理水平；落實崗位責(zé)任制，增強自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務(wù)。

（作者單位：廣東省清遠市婦幼保健院）

參考文獻：

病例病案管理制度范文5

【關(guān)鍵詞】 PDCA； 輸血記錄； 合格

The Use of PDCA to Improve the Qualification Rate of Blood Transfusion Records/LIN Yan.//Medical Innovation of China，2015，12（34）：129-130

【Abstract】 Objective： To investigate the use of PDCA to improve the qualified rate of the role of blood transfusion records. Method： 1585 cases with blood transfusion records in our hospital were selected from 2011 October to 2012 October， including 634 cases with blood transfusion records of unqualified， the unqualified reason was analyzed and resolved. 1585 cases with blood transfusion records from 2013 October to 2014 October were implemented by PDCA， to observe qualified rate. Result： Percent of pass of non-implement PDCA transfusion record was 60.0%， the main reason for substandard blood transfusion records record was not perfect， with repeated transfusion records， as early as the time of infusion， no evaluation or evaluation was not accurate， and nursed records. After the implementation of PDCA， the rate of blood transfusion record significantly increased to 90.0%. Conclusion： PDCA can make the blood transfusion records qualify rate increase significantly， enhance the quality of hospital management.

【Key words】 PDCA； Blood transfusion records； Qualified

First-author’s address： The People’s Hospital of Ganzhou City， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.34.042

PDCA內(nèi)容為Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（處理），也就是將質(zhì)量計劃進行制訂及組織實施一個過程，而且此過程依據(jù)PDCA循環(huán)進行運轉(zhuǎn)[1-3]。本文選取634例輸血記錄不合格病例的實驗資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年10月-2012年10月1585例輸血記錄，其中634例輸血記錄不合格，并選取2013年10月-2014年10月實施PDCA的1585例輸血記錄。

1.2 方法 按照衛(wèi)生部頒布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》[4]、《江西省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理評估標(biāo)準(zhǔn)》的要求[5]，分析輸血病歷是否合乎規(guī)范要求，并分析其不合格原因。

2 結(jié)果

未采取PDCA在所選取的1585例輸血記錄中，634例輸血記錄不合格，合格率為60.0%，不合格率為40.0%，主要缺陷原因包括輸血記錄不完善431例（67.98%），多次輸血合并記錄31例（4.89%），記錄早于輸注時間32例（5.05%），無療效評價或評價不準(zhǔn)確70例（11.04%），與護理記錄不符70例（11.04%），最主要缺陷為輸血記錄不完善。在采取PDCA循環(huán)后，在所選取的1585例輸血記錄中，158例輸血記錄不合格，合格率為90.0%，不合格率為10.0%。

3 討論

導(dǎo)致輸血記錄出現(xiàn)不合格的主要原因及對策，第一，工作人員工作過于忙碌，沒有足夠時間進行認(rèn)真填寫，出現(xiàn)漏項、錯項情況，有的醫(yī)師直接出現(xiàn)填寫錯誤現(xiàn)象，醫(yī)護記錄并無一致性等。對策：規(guī)范輸血記錄模板，制定合適的《輸血病例記錄管理制度》，每月抽查輸血病例，并對輸血記錄合格率進行統(tǒng)計分析；應(yīng)用電子病歷使得輸血記錄得到規(guī)范化；將輸血記錄缺陷情況匯總上報醫(yī)院質(zhì)量質(zhì)量管理辦公室全院通報。第二，質(zhì)控不到位，未安排輸血質(zhì)控員。對策；各個科室需設(shè)立本科室的醫(yī)療、護理輸血質(zhì)控員，對本科室相關(guān)輸血工作進行嚴(yán)格管理，每月依據(jù)《輸血質(zhì)量管理自查表》開展自查并發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改；輸血科將各科自查情況匯總上報醫(yī)院質(zhì)量質(zhì)量管理辦公室。第三，監(jiān)管不力，由于并未安排人員到臨床科室實施督導(dǎo)檢查，與工作人員進行訪談，使得監(jiān)管處于不力狀態(tài)。對策：針對醫(yī)療護理輸血管理要點制定督導(dǎo)檢查表；輸血科每個季度對科室輸血管理工作實施督導(dǎo)；加強輸血病歷檢查、評價與分析，每個月將質(zhì)量檢查情況錄入至綜合目標(biāo)考核項目中，通過醫(yī)院質(zhì)量通訊對輸血病歷不合格項科室及個人給予通報，分析其原因，并提出整改意見，且在例會上對質(zhì)量情況進行點評分析。第四，輸血制度培訓(xùn)、落實不到位。對策：加強輸血制度及相關(guān)知識的培訓(xùn)力度；根據(jù)臨床實際情況制定《臨床用血手冊》；增強輸血制度培訓(xùn)力度；臨床科室開展科級培訓(xùn)項目，輸血科組織院級培訓(xùn)項目，提高輸血制度知曉率，且對考核結(jié)果予以全院通報。

PDCA循環(huán)運用到醫(yī)院臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理，使得輸血制度得到明顯改善[6]，臨床輸血相關(guān)制度經(jīng)輸血管理委員會進行統(tǒng)一制定，統(tǒng)一實施，當(dāng)輸血制度剛制定后難免存在一定的不完善性、不詳實性、不健全性，但伴隨時間變遷，輸血的科學(xué)化及合理化內(nèi)容及目標(biāo)會逐漸變化，新型制度會得到制定，將舊的不符合的制度進行合理修改，使得項目越來越完善，越來越符合實際需要[7]。通過此次PDCA循環(huán)，筆者修訂了《臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度》、《輸血病程管理制度》，使輸血病程管理更加規(guī)范化[8]。

在臨床中對輸血知識進行合理培訓(xùn)，對于提高臨床輸血質(zhì)量具有重要作用。輸血在臨床中是較為常用的方法，對于疾病治療作用明顯，可以及時挽救患者生命[9]。但輸血往往存在一定風(fēng)險性，有可以導(dǎo)致不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，而且，血液較為寶貴，降低非必要性輸血率，加強科學(xué)、合理用血對提高臨床用血質(zhì)量具有重要作用[10]。臨床輸血記錄內(nèi)容主要為輸血目的、輸血指征、輸血方式、輸血品種及數(shù)量、輸血起止時間、輸血過程觀察、輸血后效果評價，在本研究中，無療效評價或評價不準(zhǔn)確則為11.04%，說明臨床醫(yī)師對于輸血知識并無較高掌握度，而且也顯示醫(yī)師對于輸血治療效果并無足夠重視[11]。醫(yī)療機構(gòu)管理部門需根據(jù)臨床用血過程中出現(xiàn)的問題予以總結(jié)分析，定期組織人員培訓(xùn)，增強臨床輸血水平，使得工作人員了解輸血相關(guān)知識，掌握輸血指征，節(jié)約血液資源，降低輸血所引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率[12-15]。

在本研究中，未實施PDCA的1585例輸血記錄，其中634例輸血記錄不合格，合格率僅為60.0%。而實施PDCA后的1585輸血記錄中，158例輸血記錄不合格，合格率90.0%，合格率提高。運用PDCA提高輸血記錄合格率，具有較高應(yīng)用價值。

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病例病案管理制度范文6

【關(guān)鍵詞】書寫性;醫(yī)療事故; 預(yù)防

隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變和人們法律意識的提高，醫(yī)生既要“懂醫(yī)”又要“懂法”，提高法律意識有助于我們正確處理醫(yī)療糾紛，更好的保護自己和醫(yī)院的權(quán)利。[1]醫(yī)生在處理病人的病情上有一定的自主權(quán)，有根據(jù)病情作出醫(yī)學(xué)決定的權(quán)力，只要這種決定是對病人有利、符合醫(yī)療常規(guī)就可以，無須病人同意。但是證明醫(yī)生決定是恰當(dāng)?shù)囊约搬t(yī)生作出有利于病情好轉(zhuǎn)的處置，必須記錄。臨床醫(yī)生應(yīng)重視病歷的書寫，自己的思想和醫(yī)療行為記錄在病歷上。所有記錄的內(nèi)容必須正確，不得有疏漏，更不得有違反醫(yī)療常規(guī)的記錄。筆誤在法庭上是得不到承認(rèn)的。醫(yī)療文書中的問題是本文的關(guān)鍵，筆者據(jù)自己體會并借鑒他人經(jīng)驗總結(jié)如下：

1規(guī)范病案書寫，提高病案質(zhì)量

1.1病歷要規(guī)范書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、丟失。寫錯了千萬不要用刀片刮、粘貼去粘，用紅筆在上面一劃后面接著寫，一定要露出原書寫的內(nèi)容。包括醫(yī)囑單、護理記錄等，還要注意病例記錄中醫(yī)囑上有的病程上必須有，叫復(fù)式病歷記錄法。

1.2在書寫方面一定要注意字跡清晰，勿寫錯字、漏字、簡化字，有時可能因一字之差，“陰”“陽”不分，給患者和家屬造成巨大的精神損害，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。比如：“癌”和“疝”，“闌尾”和“蘭尾”等，我們每一個醫(yī)生只要做到書寫字跡清晰易辨，避免錯字、漏字、簡化字。另外對一些習(xí)慣性的漏項一定要寫上，比如：“急性闌尾炎”寫成“急闌”，一下就省了三個字，一忙就寫成“急炎”，到底是啥急炎啊？

1.3書寫要有預(yù)見性。注意對疾病預(yù)見性的記載，比如一個“中風(fēng)”患者，在急性期我們就要告訴患者家屬病情有加重的可能，并在病程中記錄，如此可以避免因治療效果不好而狀告醫(yī)院。過于自信也潛在著不可避免的醫(yī)療糾紛。如：有些醫(yī)生滿懷信心的對患者保證三副藥解決患者的“結(jié)石”問題、一周內(nèi)解決患者的“浮腫”問題等，結(jié)果三副藥下肚結(jié)石紋絲未動，一周后浮腫原因還未明確診斷。為了避免醫(yī)療糾紛我們不可隨意夸大，但也不可不說，關(guān)鍵是要有遠見卓識，運籌于帷幄之中。

1.4書寫內(nèi)容真實。虛假的病例會使醫(yī)療機構(gòu)陷入被動、在法律面前難于舉證，在訴訟中處于被動地位。當(dāng)患者苦苦相求時要冷靜，事后反目成仇的例子很多，不能因此埋下醫(yī)療糾紛的隱患。及時記載病案就是為了不漏記，確保病案的真實性。也是為了預(yù)防事后封存病案不致病案不完整，讓我們在法律面前陷于被動。[2]

1.5措辭準(zhǔn)確，避免引起歧義、異議、混淆的陳述。此種問題在我們?nèi)粘９ぷ髦谐３０l(fā)生。比如：我們在書寫現(xiàn)病史一般情況中對大、小便的描述常常是：“大、小便正常”，而在我國一般將“血、尿、便”定為住院病人的常規(guī)檢查。當(dāng)患者問你，既然大小便正常為什么還要查大、小便呢？這不是亂開檢查嗎？所以我們在陳述清楚地同時措辭一定要嚴(yán)謹(jǐn)。

2報告單要及時準(zhǔn)確

常聽到患者因報告結(jié)果不及時而抱怨醫(yī)院工作效率低。的確，有時一張小便分析急查結(jié)果單兩個多小時才出結(jié)果，如果這期間患者病情沒有加重是萬幸，否則因此將帶來的就不僅僅是醫(yī)療糾紛這么簡單了。及時的同時一定要保證報告的準(zhǔn)確性。

為了減少報告單所帶來的醫(yī)療糾紛，我們應(yīng)從以下幾個方面做起：

2.1及時將報告單交給主管醫(yī)生；

2.2注意校對，把錯誤、漏字和易混淆的陳述減到最小；

2.3報告單應(yīng)交予醫(yī)務(wù)人員；

2.4遇到緊急或重要的意外發(fā)現(xiàn)應(yīng)直接與負(fù)責(zé)醫(yī)生聯(lián)系，或親自交給醫(yī)生；

2.5定期檢查設(shè)備的性能，保證報告的質(zhì)量。

3處方醫(yī)囑的書寫

行醫(yī)過程中醫(yī)生對患者的客觀檢查和治療，是通過開醫(yī)囑、處方后由護理、檢驗人員實施的。科學(xué)的醫(yī)囑能取得好的療效，達到“事半功倍”的效果；不合理的醫(yī)囑可能造成不必要的人力、物力、及財力的浪費，甚至造成患者軀體、生命的喪失，給家庭、社會帶來難于估量的損失。

4醫(yī)學(xué)及診斷證明的出具

醫(yī)生常會遇到一些“患者”為換工種、請假、醫(yī)療保險的報銷、病退等要求開具醫(yī)學(xué)證明及診斷證明。在法制逐步健全的今天，為避免“書寫性”醫(yī)療糾紛發(fā)生，我們要慎開醫(yī)學(xué)及診斷證明。開具醫(yī)學(xué)證明時要注意以下幾點：（1）仔細(xì)詢問病情、周密查體、充分取證，合理分析客觀證據(jù)，以取得疾病的正確判斷，給出合理的結(jié)論；（2）對一些暫時不能給出判斷的病情，在開具醫(yī)學(xué)證明和診斷證明時要以客觀描述為主，避免在根據(jù)不充分的情況下隨意分析、妄下結(jié)論，以確保醫(yī)學(xué)證明及診斷證明的真實性。

5認(rèn)真履行告知義務(wù)，正確執(zhí)行“知情同意權(quán)”

知情是同意的前提和基礎(chǔ)。病人是否充分知情是其有效同意不可缺少的構(gòu)成要件，不要認(rèn)為患者在已認(rèn)定的同意書上簽字就行了，事實沒有這么簡單。告知包括三項內(nèi)容：①病情；②治療措施；③風(fēng)險。為此要做到1.住院期間病情及其變化的知情同意；2.特殊檢查及特殊治療的知情同意；3.手術(shù)等有創(chuàng)檢查的知情同意；4.特殊情況的知情同意。如：病人在出院不利于疾病治療或經(jīng)濟上原因不能繼續(xù)治療的，應(yīng)說明這樣做的后果并要求患者和家屬簽字以示認(rèn)知。我們要尊重患者的權(quán)利，意識不清的要尊重家屬的權(quán)利。注意取得患者“同意”和“不同意”的書面依據(jù)。[3]

6健全病案管理制度

如果一份書寫真實、規(guī)范而又慎密的病案因保管不善而丟失或隨意修改，在舉證時其可信度有多大？若病歷丟失又如何舉證？為此，我們要利用電子病案規(guī)范全面、標(biāo)準(zhǔn)、更改權(quán)利受限等優(yōu)點更好的服務(wù)臨床。建立各種規(guī)章制度及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟“腹芾眢w系，強化安全防范意識及醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)管理提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，定期或不定期的檢查和抽查，確保制度落實有效。[4]

總之，為預(yù)防“書寫性”醫(yī)療事故的發(fā)生，我們要審慎、敬業(yè)、好學(xué)，提高法律意識，同時要有一個與之相適應(yīng)的質(zhì)量控制體系。

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