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病案整改措施及原因分析范文1

隨著患者維權意識逐漸加強，護患沖突時有發生，護理工作的難度和風險不斷提高，為減少科室經濟利益損失及社會效益受到影響，對加強護理安全管理提出了更高的要求，現就我科管理的方法和效果介紹如下：

1 方法

1.1 加強安全教育及培訓

護理人員責任心強弱、技術水平的高低、心理素質好壞等決定護理安全的大小。對于工作責任心差、工作經驗少、技術水平不高的年輕護士，其醫療護理過程中風險性將會大大增加。主要表現在不嚴格執行規章制度和護理操作規程導致的抽錯血、發錯藥、打錯針、加錯液體、報錯嬰兒，未按要求巡視病房，沒有及時發現病人病情變化，未給病人及時、有效的處理等。而安全措施和安全目標的實現需要技術和管理，更需要每位護士安全意識和態度的轉變。因此，科內加強護士法律法規的學習，《醫療事故處理條例》實施后，護士法律方面的知識迫切需要提高，所以組織各種形式的學習，如法律講座，案例教育等；增強護士法制觀念，當出現護理不良事件的苗頭時，馬上召集每位護士分析討論原因，制定出整改措施，杜絕同類事件的再次發生。在做好在職護士安全培訓的同時，對新進護士的安全教育也作為重要的培訓內容。

1.2 評估護理風險，制訂安全管理措施

病人和家屬不合理地要求醫務人員“只能成功不能失敗”，處處以指責和不信任的口氣挑剔醫務人員，苛刻的和無理的要求使醫務人員不知所措，往往抓住一點小事糾纏不休，是引起醫療糾紛的原因。所以為預防醫療糾紛的發生，我科制定管理措施如下：

1.2.1 對患者的安全管理

對新入病人認真進行護理評估、健康宣教。針對病人具體情況提出防范措施，實行動態評估，并使用護理安全警示卡，消除患者周圍的不安全因素，正確使用平車、輪椅等用具，做到外出檢查有人陪同。同時每周召開工休座談會，做好住院病員及家屬的安全宣教工作；加強護患溝通，確保醫護記錄一致性；特別是危重患者護理記錄和嬰兒記錄，一定要做到嚴格、及時、準確，尤其是嬰兒性別和出生時間不能出錯。

1.2.2 對護士的安全管理

針對科內的實際情況，如病人數量、工作量，對護士班次實行動態管理。如病人較多時，科內實行彈性排班制，保證工作量高峰段的護士人數，滿足護理工作需要，從而保證護理安全，減少護患糾紛的發生。科內設立安全小組 ，發現問題勤講評、主動向護士長匯報，護士長對小組成員反饋的問題進行分析，提出解決方法，并組織學習，從而提高科室護理安全質量。

1.2.3 關鍵環節的管理

為了確保護理安全，實行無縫隙管理。科內制訂了科間交接流程及交接記錄，如與急診科的交接、與產房的交接，與手術室的交接、與轉入、轉出科室之間的交接，其交接內容主要有病情、生命體征、各管道、皮膚情況、用藥情況、護理措施等，實行科間交接記錄并雙簽字，做到交接清楚、責任明確。

質量管理體系不健全?（質量管理體制是護理安全管理的核心），管理制度不完善，質量監控不力都是造成護理不安全的重要因素〔1〕。所以為確保病人安全，防止醫療差錯、事故的發生，要求護士嚴格執行各項制度、職責，如查對制度、交接班制度，在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中；尤其對高危病員治療和護理的各個環節應不折不扣地落實。

1.2.4 護理病歷質量的管理

加強護理病歷書寫質量管理，科內設立質控小組嚴把書寫關，納入績效考核。護士長對每份出科病歷檢查簽名，狠抓出科關，發現問題及時修改，做到未檢查簽名的病歷不出科。對病案室反饋的問題及時整改，并定期講評；要求每位護士能查漏補缺，與病案室做好質量互控。

1.2.5 無懲扣性護理不良事件主動報告的管理

科內擬定護理不良事件主動報告管理細則，要求發生護理不良事件后，護士首先采取補救措施，盡量減少或消除不良影響，并及時向護士長報告。護士長組織調查事件發生原因、經過、結果，評估事件發生后的影響，及時將負面影響降到最低，并組織全科護士進行討論分析，提出并實施整改措施，同時填寫護理不良事件報告單，將討論結果上報護理部。對于主動上報不良事件的護士不懲扣，對于隱瞞不報的，按護理績效考核進行處罰。

2 效果

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡〔2〕。所以我科通過護理安全管理的實施，不但增加了病人的安全感，還提高了病人滿意度和護理質量，同時降低了護理不良事件發生率。

3 體會

在醫療行業，僅僅有全心全意為病人服務的精神是不夠的，護士在全力治療、護理病人，贏得病人及家屬信任的同時，還應有充分的安全風險意識。所以通過安全管理，杜絕差錯事故，減少護理缺陷、護理意外等因素導致的醫療糾紛；另外還增強了護士的安全意識，提高了病員的滿意度。

參考文獻

病案整改措施及原因分析范文2

為深入開展我院“平安醫院”建設工作，切實維護醫院治安安全、醫療安全、護理安全、黨風廉政建設工作，保證醫院穩步發展和認真落實建設“平安醫院”的各項工作任務，結合“醫療質量提升年”、“進一步改善醫療服務行動計劃”及“公立醫院績效考核”重點工作，制定本院2018年度平安醫院工作實施方案，明確目標，將主要工作內容進行責任劃分，落實創建活動領導責

任制，推進各項工作的完成。現將具體工作內容總結如下：

一、加強醫療質量管理，保障醫療安全

1、加強醫療質量督查工作是醫院的重點工作。2018年制定了《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）實施方案》，并召開活動啟動大會，就相關工作進行責任分工和安排部署，按照院長提出關于“進一步改善醫療服務行動計劃”具體要求，將任務分解至相關科室，層層落實并深入開展此項工作。

2、做好環節醫療質量督查工作是醫務科的重點工作。每月對臨床、醫技、門診科室進行醫療質量督查，發現問題及時糾正，并將檢查情況以通報形式在院內局域網，要求科室限期整改；并做好醫療質量專項檢查，如手術安全核查、手術部位標識、危急值、檢查互認等專項檢查，促進醫療質量提高，保障醫療安全；每月對臨床科室進行病案首頁質量檢查，對存在問題進行通報，并限期整改，加強對全院醫務人員病案首頁專項培訓工作，2018年病案首頁專項培訓6次，并深入臨床科室系統培訓，規范病案首頁填寫，2018年病案首頁合格率99.93%。

3、進一步貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，切實加強我院實驗室生物安全規范管理，制訂了醫院《生物安全手冊》；按照BSL-1,BSL-2病原微生物實驗室范圍和基本要求，進行了實驗室生物安全風險評估，并上報至市衛計委和省衛計委備案。2018年臨床檢驗室內質量控制、室間質量評價結果達到A級；

4、每月進行輸血質量督導檢查及通報，定期召開臨床輸血管理委員會會議，分析在臨床用血中存在的問題，促進合理用血，保證臨床用血安全。加大無償獻血宣傳工作，保證臨床用血安全。并制訂完善了《市三院無償獻血知識培訓制度》、《市三院臨床科室及醫師用血評價及公示制度》。

5、2018 年對手術醫師、麻醉醫師、病理醫師進行授權管理，并根據職稱晉升、工作能力等進行考核后給予再授權；梳理各科室收治疾病的臨床診斷名稱，并進行疾病編碼；2018年預備開展的神經血管介入技術，經討論、評估后，報送上級衛生行政部門審批備案。全院內無超診療科目、超范圍執業事件，未使用非衛生技術人員行醫，醫療技術臨床應用管理覆蓋率100%。

二、深化醫改重點指標，推進臨床路徑管理工作

進一步完善臨床路徑管理系統，發揮信息系統的優化作用，做到監管、統計等功能，制定了“市三院臨床路徑績效考核實施方案”，鼓勵醫生積極進入臨床路徑系統管理病種，規范診療行為。2018年繼續篩選臨床路徑病種，并對篩選出的病種進行系統維護工作，每季度對臨床路徑工作進行分析評估，保障醫療質量與安全，同時將臨床路徑管理有關要求納入績效考核管理，提高臨床路徑管理病例總數、入徑率和完成率，截止目前實行臨床路徑管理的病種為300個，2018年納入臨床路徑管理的病例5211例，實施臨床徑管理的病例數占出院病例數的比例 37.4%，入徑率82.4%，完成率83.7%。

三、改善服務方式，加強醫患溝通

在醫療工作方面，堅持“以病人為中心”的服務理念，結合“三好一滿意”活動，為患者提供最優質的服務，不斷改進溝通方式，構建和諧醫患關系。嚴格執行醫患溝通制度，充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權；對患者體現人文關懷，努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；自覺履行告知義務，保障患者的合法權益。

在護理工作方面，實施科學的護理管理和培訓，加強患者風險管理，做好入院患者護理風險評估工作，對高風險患者進行重點管理；定期進行護理安全例會，建立風險評估制度，管理小組定期對高風險患者的護理措施進行督導檢查，有效防范護理風險的發生；建立非懲罰性不良事件上報制度，提高護理質量，同時做好院級回訪工作，傾聽患者的反饋意見，并進行梳理，提出改進措施，提高服務質量。優質護理開展率為100%。

在優化服務流程工作中，進一步完善和落實門診部各項管理制度，持續優化門診就診流程，通過開展“一站式”服務、預約診療服務、“先診療、后結算”服務、無假日門診、門診病歷“一本通”等便民措施優化服務流程，讓患者少跑路，節約看病時間。截止10月份門診就診共108841人次。

四、妥善處理糾紛，防止矛盾激化

1、以人為本，營造和諧醫患關系：圍繞三級醫院考核目標要求展開工作，嚴格遵守和執行投訴管理相關規章制度和流程，動態監控醫療安全隱患，做好風險隱患的排查工作。將各類投訴及醫療糾紛逐步納入“三調解一保險”醫療糾紛預防處置機構中來，來共同維護醫患雙方的利益，使醫患矛盾妥善得以解決。2018年我院醫療責任保險基金正在籌備中。

2、加強衛生法律法規、醫療安全培訓，提高醫務人員防范意識：結合“三基三嚴”培訓工作，將相關衛生法律法規也作為培訓內容之一，邀請我院法律顧問為全院醫務人員進行了2次法律知識講座，通過具體案例分析，讓全體醫務人員從轉變服務觀念、如何規避醫療風險。通過培訓、學習，進一步提高了醫務人員的法律意識、服務意識、責任意識、風險意識及醫療糾紛防范意識。

3、建立中層領導考核體系：根據三級綜合醫院考核目標要求，我院將每月院級及4008熱線回訪結果、醫療投訴及糾紛情況納入中層領導考核體系。結合反饋整改措施及持續改進，完善醫療質量安全管理體系的工作。

4、開展滿意度調查，促進醫療質量進一步改革：每月對在院患者進行滿意度調查工作，將調查的問題歸結為經濟性、舒適性、方便性、安全性、有效性五大類，每季度對滿意度調查情況進行總結、分析、督導科室完成整改。

5、出院患者隨訪工作：對出院患者進行深入追蹤回訪，通過健康宣教、采集信息、服務反饋的方式認真梳理患者反饋的問題，部分反饋意見提交院獎懲會按獎懲制度給予經濟處罰。充分查找工作中的不足，及時改進工作方法、服務態度、不斷提高醫療護理技術水平，從而提高患者滿意度。

6、醫療投訴情況統計：2018年1-12月發生醫療投訴 26人次。

7、本年度工作亮點：動態監控醫療安全隱患：積極轉變以往的工作理念和工作方式，采取下科室，勤走訪，建立巡回登記本，實時監控醫療安全隱患，及時了解和發現醫患矛盾苗頭，指導科室做好醫患溝通，并提出合理化建議，鼓勵科室醫務人員主動服務，做到投訴不出科，爭取實現零投訴。及時、真實地向院領導反映巡回中發現的問題，根據院里的部署和安排，督導科室積極解決問題，反饋整改措施，從源頭上消滅醫患糾紛發生根源。通過巡回排查發現隱患問題40余條，都進行了合理的督導及協調，有效預防了醫療隱患矛盾發生。

五、落實防范措施，強化治安管理

1、狠抓消防安全責任落實。一是依法落實消防安全檢查、巡查制度，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所（如藥庫、病房等）作重點檢查。二是加強消防安全設施的維護、檢查，確保消防器材的完好。6月份對全院336具滅火器進行了檢測并充裝粉劑。投資1500元更換了門診部四樓防火卷簾控制柜1個。三是每月組織相關人員進行一次全面排查，對存在的火災隱患，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，上報我院“安全生產領導小組”辦公室，并落實整改責任人，進行限期整改。四是結合“安全生產月”工作要求，醫院邀請了青海舒安消防服務中心的專家來院為新入職人員、各部門、科室業務骨干、安保人員等共127人進行培訓講課。對典型消防安全事故案例的事故原因、發生經過和嚴重危害進行了深入的剖析，強化了警示教育效果。培訓結束后，在專家的指導下，醫院開展了撤離疏散逃生演練。通過這次演練活動，醫院廣大干部職工的安全意識有所提高，對各類安全常識有了進一步了解，進一步提升了應對突發事件的能力。

2、落實危化品安全管理。一是院內危險化學品均由專門部門指定專人統一管理。單獨設立危險化學品存放庫房，配有滅火器、防盜門等設施，切實做到嚴格管理。二是嚴格危險化學品的驗收、入庫、領用管理，嚴禁非相關人員以任何理由進入存放庫或領取危險化學品。三是定期查看清點庫存危險化學品，杜絕危險化學品的泄漏、污染、爆炸、腐蝕、中毒等事件的發生。

3、加強特種設備安全隱患排查力度。高氧壓艙各壓力表和安全閥均在有效檢驗期內，氧艙運行一切正常。對全院計量設備均進行了計量檢測，包括血壓計、監護儀、輸液泵、呼吸機和電刀等設備。壓力容器檢查中未發現問題，院內使用西寧豫蒙氣體公司的各二氧化碳壓力瓶均在檢驗期內，其它壓力容器均正常。5月底對院內所有在用的醫療設備進行了電氣檢測，對檢查出有隱患的設備均已進行整改。

4、重點排查汛期安全隱患。結合近期雨季防洪澇災害工作要求，對部分下水井、下水管網等進行了維護。定期對應急物資庫內的被服及大衣進行晾曬，防止受潮、霉變。對充電頭燈不定期進行檢查，確保正常使用。

5、緊盯食品安全工作。認真貫徹執行國家“食品衛生法”、飲食衛生“五四”制和廚具、餐具等消毒制度。食堂工作人員個人衛生符合要求，著裝符合規定，衣帽整潔，每年進行一次健康檢查。

6、深入開展綜合治理各項工作。一是為在崗特保人員配備了必要的通訊設備和防護器械，如：對講機、防刺服、頭盔、警棍、盾牌、鋼叉、鎖腿器等防爆物品有利于病區各科室報告治安狀況，同時便于保衛人員與公安部門的橫向聯系，堅持24小時值班巡邏，保衛科人員掌握治案突發事件的處理程序，熟知公安機關的聯系電話。注重加強對醫院重要部位的監控和防范，重點科室、重點部門均安裝了防盜性能較好保險柜、防盜門、防盜網等物防設施，有效地防止了偷竊行為的發生。安保人員在醫院出入口對可疑人員、物品進行了高度警示關注。白天安排4名保安員，夜間安排2名保安員全院巡邏，加強急診區域、醫院周圍、重點崗位、要害部位，夜間值班科室等關鍵部門的巡查守護等等，保持掃黑除惡安保高壓態勢。二是在原有基礎上，投資2570元對住院部藥房及學生宿舍加裝攝像頭4個，使人防、技防和物防有機地結合在一起，把具體工作落實到位，不留死角。

六、加強毒麻精神藥品管理，開展專項工作檢查

本年度對全院醫師進行了《合理用藥》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2012版基本藥物合理使用》、《麻醉藥品與精神藥品管理》培訓，并完成了2018年度醫師、藥師的麻醉藥品、一類精神藥品及抗菌藥物的考試考核工作。

嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》的有關規定加強麻醉藥品采購、使用管理，保證臨床正常合理醫療需求，防止麻醉藥品和第一類精神藥品流入非法渠道，在貯存麻醉藥品的地點設有防盜門窗、保險柜、監控等安全設施，并安排人員24小時值班，對進出庫(柜)的麻醉和精神藥品按要求填寫專用帳冊，并逐筆記錄；實行專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用登記、專用處方“五專”管理，按照《處方管理辦法》的有關要求規定由具有麻醉藥品處方權的醫師開具專用處方，處方按月匯總，按規定時限進行保存；按規定程序銷毀麻醉藥品及一類精神藥品的空安瓿。

病案整改措施及原因分析范文3

關鍵詞：小兒護理記錄 缺陷分析 對策

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0201-02

小兒護理記錄是護理人員對小兒患者病情及在護理過程中客觀、真實、準確、及時、完整的文字記載，反映出護理人員對小兒護理工作的護理技術水平、基礎理論、工作能力和工作作風、工作責任心，同時對處理醫療糾紛也具備法律依據。為提高護理記錄質量管理，現將小兒外科護理記錄中存在的問題進行分析，提出整改措施與防范對策。

1 小兒外科護理記錄中的缺陷分析

1.1 護理記錄中缺乏責任心。個別護士工作責任心不強，缺乏慎獨態度，涂改粘貼、隨意抄寫病歷、同一筆跡，不同姓名，導致護理記錄上的數值與實際病情不符，如醫囑停止胃腸減壓后，仍記錄胃腸減壓通暢等。

1.2 護理記錄中缺乏完整性。部分護士只做不寫，未養成隨時觀察隨時記錄的習慣，記錄中有問題而無措施、有措施無問題、或有問題和措施但無護理評價，造成記錄內容不完整，不能動態地體現病情變化及護理行為，缺項、漏記也使記錄在形式上不完整。

1.3 護理記錄中缺乏準確性。如“寒顫”記為“渾身發抖”、“意識障礙”記為“昏迷不醒”；使用結論性語言，如“夜間病情平穩”、“愈后好”等沒有使用醫學術語；對主訴資料描述不確切：如患者精神狀態、飲食狀態、大小便情況等，用“尚可”、“較好”來描述。前后記錄不一致；不使用量化指標。

1.4 護理記錄中缺乏及時性。護士未在規定的時間記錄生命體征、出血量等各項數據；當病人病情發生變化時、實施臨時性、特殊性診療護理措施后未及時記錄，或對部分重要的、有證據價值的治療、護理措施及效果評價沒有及時記錄。如小兒哮喘急診入院后，護士記錄給氧時間比醫囑開出時間晚30分鐘，有延誤患者及時搶救的嫌疑。患者出現不遵醫行為時（如自拔胃管、擅自外出）不及時記錄，若發生糾紛時也會埋下法律隱患。

2 小兒外科護理記錄缺陷對策

2.1 加強護理人員法律法規知識培訓，增強法律意識。組織護理人員系統學習《醫療事故條例》及相關文件，并結合典型案例分析，明確自己的職業風險。了解護理病歷的法律效應及護理病歷在醫療糾紛中的重要性，增強法律及自我保護意識，以保證護理記錄的真實性，從源頭上減少或避免護理記錄缺陷的發生，確保醫療、護理質量和患者安全，正確維護醫患雙方的合法權益。

2.2 加強護理人員自身素質的提高及業務水平。護士專業素質的高低，決定了護理記錄書寫的質量。因此要不斷加強護理人員的基礎知識和專業知識的培訓和學習。可以通過崗前培訓、業務學習、講座等形式對不同層次的護理人員進行繼續教育，同時緊跟護理發展的要求，遵循客觀、真實、及時、準確、完整的基本原則進行規范書寫，同時注重內涵素質的提高，不斷提高綜合業務能力，從而提高護理記錄書寫質量，減少醫療糾紛。

2.3 認真執行查房制度，加強醫護和護患溝通，加強護士責任心。護理人員要經常巡視病房，定期隨醫生查房，床頭交接危重病人，充分了解病人的病情和需要。嚴格落實責任護士參與醫生查房制度，有利于掌握患者病情動態，提高護士專業技術水平的同時也提高護士的記錄水平，保持護理病歷與醫療病歷的一致性。掌握客觀真實的資料，做到看什么記什么，做什么記什么。醫護患三方進行充分溝通，避免護理記錄不客觀、不真實及醫護記錄不符或矛盾現象。

2.4 加強小兒護理記錄中各環節的質量監控。建立質控體系，實行由責任護士、責任組長、護士長組成的科室三級質控，要求責任護士下班前再次認真檢查護理記錄是否做到客觀、真實、及時、準確、完整；責任組長每天要檢查各班次的護理記錄，重點是危重患者的護理記錄，發現問題及時向當事人反饋整改；護士長每周對運行的護理記錄抽查至少 1 次；對出院病歷的護理記錄，護士長、質控護士要認真仔細查對，杜絕不合格的病歷歸檔。并且定期對全院運行病例進行檢查，發現問題及時反饋指正。通過這種分級負責，層層把關，抓好環節與終末質量，不斷提高護理記錄書寫質量，對各環節質控中存在的問題及時反饋，組織討論，找出原因，尋求對策及時更正，各環節質控都與考核掛鉤。

2.5 合理利用人力資源，實行彈性排班。合理安排護理人員在工作量大，患者最需護理的時段，加強早、中、晚班等時段的護理力量和護理質量控制，這樣可以改善護理工作高峰的工作強度，緩解護士工作壓力，提高護理工作質量，同時也避免了因無時間書寫護理記錄，出現事后補記、漏記的現象。

3 結論

護理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分，是醫方舉證的重要資料之一，因此護理人員在護理工作中要不斷地增強法律意識，提高自身素質，規范護理記錄。雖然護理記錄缺陷不能完全避免，但是通過護理管理者不斷加強護理人員專業知識培訓，提高綜合業務能力，采取綜合的、有針對性的管理對策和措施可減少和防范護理記錄缺陷，提高護理記錄質量，有效的減少醫療糾紛。

參考文獻

[1] 張菊如，護理記錄書寫存在的問題及對策[J].家庭護士，2006

[2] 王東禹，李佳慧，姜楠，護理人員的分層管理與護理管理質量之間的關系分析[J].中國實用護理雜志，2011

[3] 解穎，沙儒，護理記錄缺陷分析與干預對策[J].中華護理雜志，2003

[4] 徐淑香，護理記錄中潛在法律問題及防范措施[J].管理論壇2010

病案整改措施及原因分析范文4

全院廣大干部職工、同志們：

自20__年4月份以來，按照衛生部的號召，在全國范圍內開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，醫院領導班子高度重視，認真貫徹衛生部、衛生廳的具體部署。制定了本院關于開展以病人為中心以提高醫療服務質量為主題“的醫院管理年活動實施步驟與推進計劃”。召開了全院動員大會，按要求分階段、按步驟推進實施，進行自查整改，接受評價督導。20__年伊始，按照衛生廳的統一要求，繼續深入開展這項活動，客觀的講，按照上級衛生行政部門的要求，按照新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系的管理組、醫療組、護理組、醫院感染組、醫技組、財務組、行風組七大組的項目要求及第二部分統計指標46條和第三部分綜合醫院參考值52條指標，自查整改，使我院在管理制度的建設上進一步規范和完善，建立健全了醫院各種規章制度，崗位職責、醫療防范措施。醫療質量進一步提高，醫療安全基本受控，服務的意識進一步增強，思想觀念應該說有了較大的轉變。通過醫院管理年活動的開展，醫院的各項工作取得了顯著的成績。但是我們還應清醒的看到我們與市內幾家大醫院、大學系統的幾家附屬醫院、以及衛生部、衛生廳的行業要求還有很大的差距，無論是管理水平、醫療質量、服務質量、服務理念、職工思想觀念，還是經濟收入等各方面都將存在著顯著的差距，特別是20__年6月28日、29日兩天衛生廳組織的22名專家組對我院進行督導評價中反映出來的很多問題，以及20__年10月30日衛生廳印發20__年全區醫院管理督導結果的通報，給我院評價結果為不合格，亮出了“黃牌”警告：值得全院廣大干部職工認真地反思。這個黃牌警告，如同給沉睡著的我們當頭一棒，應該從自我感覺良好的夢境中快速清醒，應該看到別人在跑；我們落伍了，應該看到別人在沖刺；[找文章還是到文秘站 ，更多原創！注：]我們還邁著四方步，如果我們還是自以為是，那么我們還能堅持多久?因此我們必須必須清醒地認識到我們存在的差距，我們必須徹底地的轉變觀念，正視自己，迎頭趕上，奮起直追。縮小差距。下面就我們存在的主要問題、原因分析及整改措施在全院再次進行動員，希望在今后的整改活動中進一步落實。

一、衛生廳對我院提出的重點整改意見

20__年10月30日衛生廳關于印發20__年全區醫院管理年督導評價結果的通報中對我院提出了重點加強整改的五條意見：

1、病歷質量三級質量控制體系建立及工作情況。

2、不合理收費問題的整改情況。

3、加強規章制度建設，強化核心制度的落實。

4、院內感染工作的整改情況。

5、依法執業工作的整改意見。

二、醫院在管理方面存在哪些問題，存在問題的根源及原因分析

1、醫院在管理中規章制度還不夠健全，應進一步完善規范。

2、核心制度沒有很好地貫徹落實，有章不循，隨意簡化，是整改的重點。

3、三級病歷質量控制沒有開展起來，是醫療質量的薄弱環節。

4、領導層管理手段缺乏力度，存在好人主義、思想，怕得罪人，處罰力度遠遠不夠。

5、管理層缺乏對上級意圖指示地領會，沒有靈敏的政治嗅覺，甚至對貫徹指示、檢查有抵觸情緒,不能/，！/帶頭落實規章制度,沒能盡職盡責。

6、基層職工服從管理意識差，執行力很不到位。

7、職工觀念滯后，缺乏危機感，緊迫感，仍然存在混日子的思想，主動服務的觀念沒有真正建立，沒有付之以行動。

8、良好的學習氛圍、積極向上的風氣沒有真正建立，沒有真正形成肯鉆研、愛學習，認真負責，踏實奉獻，多收治病人，以病人為中心的醫院風貌。

9、勞動紀律松懈，遲到早退，串科室、扎堆聊天，外出不請假，找機會外出，數天不知去向的現象常有發生，下午有的臨床科室“唱空城計”很難找到醫生和科主任，“半天工作制”的作風仍在持續。

10、亂發議論，指責他人，個人意見第一，沒有組織紀律，發牢騷，講怪話、卸私憤、相互拆臺、自私自利，就是不檢查自己，不團結，損害他人及醫院和集體利益的現象比較普遍，甚至在某個局部邪氣壓倒正氣，能夠形成小氣候。

11、缺乏良好的團隊精神，個別部位不是相互補臺，出現問題不能及時糾正、制止或提醒，任憑個人發揮，漠不關心，置之度外。

三、整改措施

1、醫院將再次成立深入

開展醫院管理年活動的組織領導機構，院長、書記親自抓落實，院領導分工負責，職能部門督導檢查，推進自查整改工作。2、以衛生廳通報的重點強化整改五條內容為龍頭，結合20__年6月份衛生廳督導評價反饋梳理的222條存在不足，對照新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系第一部分及第二部分統計指標和第三部分綜合醫院參考值在全院各科、各部位重新組織學習，學標、對標、達標，不留死角，逐條逐項對照，自查改進，醫院將定期組織相關人員集中進行督導檢查整改情況，最總達到有一個大的改進和提高。

3、第一階段：20__年11月底以前為全院再次廣泛深入動員、學習指標體系階段。

第二階段：20__年12月1日至20__年1月31日為自查整改階段。

第三階段：20__年2月1日至2月28日為院內組織檢查階段。

第四階段：20__年3月為申請及迎接衛生廳再次督導評價驗收階段。

第五階段：20__年4月為總結、獎懲，制定下一年度繼續開展活動的計劃。

四、近期通過努力可以整改的內容

1、建立并完善三級病歷質控體系，對臨床科室制定第一級、第二級病歷質量控制體系，對病案室、醫務部建立第三級終末病歷質量控制體系，裝訂成冊，下發全院，完善考核。

2、強化核心制度的落實，由業務院長、醫務部、護理部等相關部門每周參加一個臨床科室的科主任查訪，一個科室的教學查房、病歷討論、提高查房質量，檢查三級查房質量、病歷書寫質量、交接班制度、死亡、會診、重大手術、疑難病例討論質量等。促進核心制度的落實，納入績效考核。

3、規范專家門診制度的管理，建立普通門診醫師的準入制度。

4、落實院內感染的管理，對院內感染漏報例數，院內感染率進行規范的強化管理，落實院內感染的規章制度，對重點部位進行重點監控，嚴格考核。

5、完善物價管理工作，嚴格執行自治區物價收費標準，執行一日清單制，規范物價公示，集中檢查規范收費情況，杜絕多收漏收、打包分解違規收費現象，納入月度考核。

6、再次落實依法執業工作，對不符合資質的人員、名稱、科室、合同項目等進行排查，立即整改。

7、在全員范圍內再次掀起落實整改的活動中，分階段，按計劃扎實推進，當月納入考核，在活動中行動緩慢，態度不積極，有抵觸情緒，責任不到位，管理不善，出現較大問題的一定要提級處理，科室負責人也要承擔一定責任，根據情節給予經濟處罰、待崗、轉崗、下崗、警告、記過等行政處罰。

同志們：

病案整改措施及原因分析范文5

【關鍵詞】五常法；血站；體檢室；管理。

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2014）05-0329-01

“五常法”起源于江戶時代的日本，其主要內容包括常組織、常整頓、常規法、常清潔、常自律，是“5S”法的中文解釋。2000年初，經香港學者何廣明著作《現代管理“五常法”》將其概念引入我國。該方法簡單易行，應用極為廣泛，為現代管理提供了一套全系統的環境管理規范[1]。體檢室作為血站采供血業務的第一環節，承擔著獻血內容宣傳，獻血員招募、組織、體檢、血液初篩及采血后回訪的等多項工作，對于后續工作至關重要，本文重點討論五常法在血站體檢室管理中的應用。

1“五常法”具體運用

1.1常組織

對于血站體檢室工作人員，首先要將自身建設成為思想與業務兩手都要抓，兩手都要硬的隊伍。

1.1.1強化服務理念。作為軍隊血站的醫務人員，以“平時保健康，戰時保打贏”為宗旨，樹立“以病人為中心，以軍隊傷病員為重點”的服務理念。開展業務與相關法律法規教育，提高本室工作人員理論水平。

1.1.2提升素質能力。心理學、社會交際學、演講與口才等方面涉及到與獻血員、臨床患者溝通的技巧，也列入授課內容進行集體學習。這樣，我們的工作人員，對于獻血員招募的技巧、獻血內容的宣傳，對互助獻血的患者家屬進行溝通，提供了強有力的理論依據和技術保證。

1.1.3提供溫馨服務。對于固定獻血員定期組織活動，開展茶話會等形式進行有效溝通，逢年過節給予鄭重的感謝及小禮品的贈送，可以讓獻血員自身感受到溫暖―尊重―被需要，從而使其自身的社會價值得以體現，有利于獻血員的維護。對于初次獻血后的獻血員，體檢室人員采用電話、短信等各類渠道將血液復檢結果告知，并對獻血員的行為表示感謝，讓獻血員對于我們的服務給予認同，有利于固定獻血員的招募。

1.2常整頓

安全、質量是血站工作的第一要點。整頓，是發現問題、解決問題的全過程，常整頓是血站得以健康發展的必備手段。

1.2.1自查自糾。體檢室常規工作由工作人員當日完成，每周由本室組長進行一次自查自糾，儀器、設備、登統計資料、業務完成進展都要進行自檢，查漏補缺，并匯總登記。發現質量問題，填寫日常工作質量檢查報告。

1.2.2質量監督。血站質量監督員定期或不定期，多方面、全過程進行質量安全檢查。檢查內容包括血站管理法規、管理制度、操作規程、操作流程、質量控制、資料管理落實進展情況等。匯總質量檢查情況，監督持續改進，驗收整改效果。

1.2.3問題反饋。針對自查或抽檢中發現的問題，面對面交流，協助查找問題原因，擬定整改措施認真實施，全過程記錄在日常工作質量檢查報告中。每月底召開質量分析會，總結上次會議質量問題解決情況，分析本次質量問題發生的原因，制定相應解決措施，填寫月質量分析會記錄，主任審簽后組織落實。資料歸檔入資料室保存。

體檢室層層落實核心制度，抓質量，保安全，確保工作質量和工作效率。

1.3常清潔

常清潔的目的是消除影響工作環境的不利因素，減少對人體的危害，減少對試劑、儀器、血液制品的影響，同時培養全員的衛生習慣。 [2]

1.3.1日常清潔尤為重要。體檢室作為接待獻血員和患者家屬的第一窗口，身為工作人員，要以明亮潔凈的環境為基礎，著裝干凈整潔，以貼心專業的服務對待獻血員和患者家屬，讓他人心中產生信賴，有利于獻血宣傳工作的開展。

1.3.2室內感染控制嚴格管理。體檢室承擔著獻血員體檢、血液初篩的工作，直接接觸獻血員皮膚和待檢測血液，對于可能存在感染性疾病的獻血員和血液，檢測前后，空氣的紫外線照射消毒、工作人員手消毒、環境衛生的清潔就尤為主要。

1.3.3物品管理整潔有序。儀器設備專人清潔、維護、保養；登統計資料清晰、規范、及時。每月定期進行人員、環境微生物培養，促使清潔工作持之以恒。

1.4常規范

作為一個窗口行業，既要為志愿獻血員服務，還要與臨床醫生溝通動員家屬互助獻血。規范的服務，嚴謹的操作，能夠展示良好的形象，提升血站的社會影響力。

1.4.1人性化服務。面對不同類型的人群，工作人員要以端莊的儀表，優質的服務，文明的用語接待，形成規范落實到制度上，始終堅持“一句你好，一個微笑，一杯熱水，一句謝謝”的四個一服務承諾。很簡單的行為和詞語，可以使獻血員很容易產出親切感并由此上升為信任感。

1.4.2標準化管理。技術操作以國家相關法律法規為根據，以《獻血員體格檢查要求》等各項標準為藍本，制定本室SOP文件，并及時更新。試劑、物品存放條件符合要求。工作人員嚴格按照操作流程進行體檢和血液初篩。形成人、物、工三者的統一規范，卡住不合格血液的源頭，使不合格血液的報廢率直線下降。

1.5常自律

作為軍隊血站，科室以軍隊管理標準嚴格要求工作人員，首要的作風就是自律和執行力。自覺服從管理，履行核心制度，以常組織、常整頓、常清潔、常規范為基礎進行日常工作，定期或不定期的進行質量安全檢查和考核，能夠促使工作人員始終將質量、安全放在工作的首要核心位置，以工作制度和工作規程作為自己實際操作的指導原則，每一個工作人員高度自律而成為一種習慣。只有在這種情況下，才能保證科室強而有力、持之以恒的生存發展。

2體會

軍隊血站雖然主要以面向部隊組織獻血為主，但是近年來本院用血量居高不下，季節性的血液緊張仍時有發生。這就要求體檢室的工作人員，常組織提高思想認識，擴大獻血員隊伍；常整頓提高自身素質和業務能力；常清潔保持體檢室環境整潔，確保儀器、設備完好，結果準確；常規范嚴格操作規程，保質保量；常自律落實核心制度提高末端執行力。提升血站形象和競爭力，使血站工作保持源源不斷的生命力。

參考文獻

病案整改措施及原因分析范文6

隨著人們法律意識的增強和對醫療服務期望值的提高，新的《醫療事故處理條例》及其配套文件的相繼實施，使臨床護理工作的壓力越來越大。近年來，由于病歷質量的缺陷而引發的醫療糾紛呈上升趨勢，因此對護理文件的書寫也有了更高的要求。在基層醫院，由于多年養成的一些陋習，加之護理人員的文化水平和業務素質參差不齊，在護理文件的書寫方面就必然存在很多不規范之處，從而不可避免地造成了醫患糾紛的發生。為了保護患者和護理人員的合法權益，保障患者得到及時、正確的治療和護理，維護護理工作的正常秩序，杜絕醫療糾紛，我院護理部從2008年1月起，對護理文件的書寫進行了重點規范，推出了一系列新舉措，取得了明顯的成效，現將幾點方法及體會總結如下。

1 加強全員培訓

1.1 學習法律法規，增強法律意識 護理部組織全院護理人員認真學習各項相關的法律法規，學習《醫療事故處理條例》，有效地提高了護理人員的法律意識和自我保護意識，能夠主動運用法律武器去維護醫患雙方的合法權益。通過學習，進一步熟悉了法規對醫療文件的書寫要求，充分認識到護理記錄的重要性。

1.2 加強業務培訓，提高護理文件的書寫質量 護理部組織全院護理人員認真學習省《護理文件書寫規范》(簡稱《規范》)，結合《規范》嚴格制定了護理文件的書寫標準及檢查評分標準，《護理文件書寫評分標準》(簡稱《標準》)的內容盡量全面、詳細。比如以往有患者外出時，護理記錄單上只簡單地寫“患者不在病房”，而現在則要求寫明外出的原因、是否向醫護人員請假，并要求患者或家屬在“病員外出申請單”上簽名并留下聯系方式，這樣就避免了許多不必要的醫療糾紛。將評分標準中的各個單項指標量化到最小分值為1分。并將《標準》制定成冊發放到各科室和護理人員手中，各科室護士長認真組織全科護理人員學習討論，如有疑問隨時對照，并將信息反饋回護理部，由護理部及時解答和處理。

2 建立從嚴管理機制

2.1 建立護理部主任、科室護士長和責任護士三級督察制度 在制度的具體落實過程中，人人都是管理者，人人又都是參與者，充分調動了護理人員的積極性，使每位護理人員都能自覺地用制度來約束自己的言行，在從事護理活動的過程中隨時做到“寫你應做的、做你所寫的、記你做過的”，從而使護理文件的書寫質量逐步納入規范化的管理軌道。

2.2 科學安排，合理分工 護理部將全院護士長進行統籌安排、合理分工，共成立5個護理質控組，其中由兩名經驗豐富的護士長擔任護理文件書寫管理組的正副組長，具體負責對全院護理文件書寫的督察、管理。

2.3 各科室成立護理質控小組 由科室護士長和一名質控護士負責本科室的護理文件書寫管理，對科室的現架病歷和出科病歷做到份份把關。

2.4 專人專控 護理部在全院護理人員中抽調一名經驗豐富的高年資護理人員到病案室專門檢查出科病歷，把好最后一道關，合格的病歷才上架存檔。

3 加強檢查力度，注重檢查方式

護理文件書寫管理小組每月到科室檢查一次，并及時將檢查結果進行通報，找出問題、分析原因、提出整改措施。護理部及質控人員隨時到科室抽查，并隨查隨糾，使《規范》和《標準》的執行能夠持之以恒。護理部每季度組織一次全院業務大查房，并不定期地組織護士長夜查房，隨時都將護理文件書寫列為一個重要項目來管理。由護理部根據制定的《護理文件書寫評分標準》，對各種護理文件進行對照檢查并進行等級評分，得分在90分以上為甲級病歷，80～89分為乙級，80分以下為丙級，每半年進行一次全院護理病歷展評。

4 合理獎懲，嚴格執行

各科室的護理文件書寫管理得分直接納入護士長的工作業績考核內容。每月的護理質量評分與科室當月的效益工資掛鉤。要求護理病例歷甲級比例要大于95%，超出1%獎勵人民幣100.00元;乙級病歷比例小于5%，超出1%扣除人民幣100.00元，堅決杜絕丙級病歷。三級督察制度中，科內的獎懲由科室護士長負責，對護士長獎懲由護理部直接執行。