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急性膽囊炎的治療辦法范文1
【Abstract】 Aims In concluding my subjects with acute cholecystitis laparoscopic cholecystectomy experience.Methods Retrospective analysis of our hospital from January 2004 to September 2009 55 cases of acute cholecystitis and the clinical data of LC.Results The completion of 50 cases of laparoscopic surgery, the operative time was 40~140 min, an average of 70 min.Only two cases in this group because of gallbladder gangrene and perforation fistula formation transit laparotomy, three cases of gallbladder Triangle because of extensive abdominal adhesions can not be separated interchange.Conclusion So long as the operative time, surgical indications, surgical technique to master, acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible.
【Key words】 Acute cholecystitis; Laparoscopic; Timing of surgery
膽囊切除術從20 世紀90 年代初腹腔鏡技術在我國廣泛開展以來,技術日趨成熟。腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,已成為治療膽囊良性疾病的金標準。但急性膽囊炎既往一直被列為腹腔鏡膽囊切除術(LC) 的禁忌證[1]。我院2005年1 月至2008 年8 月施行LC 治療急性膽囊炎58 例,取得了較滿意的效果,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組55例中男32例,女23例,年齡35~72 歲,平均44.2 歲。臨床表現(xiàn):以膽絞痛為主45例,上腹持續(xù)鈍痛20例,伴惡心嘔吐40例,畏寒、發(fā)熱30例,局限性腹膜炎17例。血常規(guī)均示白細胞升高。彩超提示:結石性膽囊炎45例,其中膽囊頸部結石嵌頓32例,非結石性膽囊炎10例,均有膽囊壁不同程度增厚或者“雙邊征”。發(fā)病時間均在6~72 h。術后病理告報:急性結石性膽囊炎45 例,急性非結石性膽囊炎10例,其中急性壞疽性膽囊炎2例。
1.2 方法 氣管插管全身麻醉,頭低腳高左側臥位,采用3孔法或4孔法手術,探查腹腔,了解手術操作難度,決定術式。建立氣腹,腹內(nèi)壓維持在 12～15 mm Hg,緊靠膽囊鈍性分離膽囊與胃、結腸、十二指腸等粘連,膽囊腫大者常規(guī)于體部減壓抽吸膽汁。解剖膽囊三角,從膽囊頸部開始,先用電鉤分離膽囊三角區(qū)膽囊頸后外側漿膜,再轉向膽囊頸部前方漿膜,用分離鉗、吸引器或電凝鉤逐步向內(nèi)側游離膽囊管,辨清膽囊頸、膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關系(三管一壺腹)方可上鈦夾切斷膽囊管,膽囊動脈上鈦夾后切斷或電凝切斷,切除膽囊后電凝膽囊床止血。標本取出后認真沖洗創(chuàng)面。對術中分破膽囊、滲血較多及腹腔污染重者,在右肝下小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管。若膽囊水腫明顯,且與膽總管、肝總管粘連致密,無法找到解剖間隙時,行膽囊大部切除術。術后使用抗生素3~5 d。
2 結果
55例中50例腹腔鏡完成手術,35例順行切除,7例逆行切除,8例順逆結合切除,本組手術時間40~140 min ,平均70 min。行膽囊切除45例,膽囊大部切除5例。2例因膽囊壞疽、穿孔內(nèi)瘺形成中轉開腹,3例因為膽囊三角廣泛粘連無法分離中轉開腹。術后膽漏5例,通過積極引流等保守治療后痊愈,無膽道損失、胃腸損傷等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組病例平均住院時間8 d ,均痊愈出院。術后隨訪12月,無膽道損傷、既發(fā)性結石膽總管、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
LC因創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術后恢復快等優(yōu)點,使其應用越來越廣泛,已成為治療膽囊疾病的常規(guī)手術。隨著LC 病例的增多和外科醫(yī)師腔鏡技術的提高,其被認為是膽囊良性疾病治療的金標準,過去認為是禁忌證的急性膽囊炎手術指征亦放寬。急性膽囊炎早期行LC 手術,并發(fā)癥少,成功率高,中轉開腹率減少,手術亦相對安全。
3.1 手術指征 急性膽囊炎腹腔鏡手術指征:①無黃疸;②右上腹壓痛,Murphy征陽性;③B超示膽囊腫大,膽囊積液,膽總管無擴張;④腹痛時間< 72 h;⑤對經(jīng)保守治療后出現(xiàn)右上腹局限性腹膜炎;或血常規(guī)提示白細胞進行性增高,尤其是中性粒細胞百分比持續(xù)升高;或出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱;或經(jīng)內(nèi)科治療后腹痛癥狀明顯減輕;⑥無合并膽源性胰腺炎。本組病例均以以上標準納入。
3.2 手術時機 對于急性膽囊炎起病急,病情重,局部體征明顯,高齡患者,應在糾正急性生理紊亂后,早期手術。病程已經(jīng)較晚,起病3 d上,非手術治療病情有緩解的患者,宜急性期過后,擇期手術。需要指出的是急性膽囊炎早期手術是指經(jīng)過短時間(6~12 h)的積極支持治療糾正急性生理紊亂后實行手術,有別于急癥時的緊急手術[2]。
由于膽囊解剖的特異性,故其容易發(fā)生梗阻并引起急性炎癥,其中最常見的原因就是膽囊結石,80%~95%急性膽囊炎患者,膽囊內(nèi)含有結石。急性膽囊炎時膽囊壁及Calot 三角組織水腫、增厚,膽囊增大,局部粘連,給手術操作帶來困難。但膽囊及Calot 三角的組織病理學改變與膽囊炎的發(fā)作時間直接相關。急性膽囊炎癥早期,由于炎性細胞及纖維漿液性滲出,膽囊與周圍組織容易形成纖維蛋白粘連,增加了手術難度。但是,72 h 內(nèi)粘連一般較為疏松,易于分離,分離時出血相對較少。而72 h 后,纖維素滲出增多,膠原機化,纖維粘連加重,膽囊三角失去正常解剖關系,辨認困難,反而失去LC 良機。故應盡可能行保守治療,陳訓如[3]認為對于持續(xù)發(fā)作1~2 d 的急性膽囊炎早期行LC 術可望獲得90 %以上的成功率。本組病例55例中僅5例失敗,成功率達91%。
對于急性膽囊炎行LC,有學者認為,除了壞疽性膽囊炎,所有的急性膽囊炎均為LC的適應證。Hawasli[4]認為,在急性膽囊炎發(fā)病24～48 h內(nèi),膽囊壁只有水腫而無明顯充血;急性膽囊炎病情控制后4～6 d膽囊壁與周圍組織有一定程度粘連,但此時粘連較疏松,易于剝離,只要膽囊壁充血水腫輕, Calot三角解剖結構清晰,有一定經(jīng)驗的外科醫(yī)師仍可順利完成LC。Kolla等[5]認為,急性膽囊炎行LC的時機以發(fā)病72~96 h為宜。Phillip s等[6]認為,急性膽囊炎是否行LC應主要依據(jù)B超檢查結果,尤其是膽囊壁厚度、膽囊大小和結石位置。
筆者的體會:急性膽囊炎病程短(不超過72 h)時,膽囊和周圍組織水腫明顯,但組織粘連較疏松,易剝離, Calot三角結構尚清晰,此時手術較易進行,可避免三管關系辨認錯誤,減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率;發(fā)病超過72 h時膽囊炎癥繼續(xù)加重,其周圍組織粘連變得致密,膽囊三角結構紊亂,不易分離及辨認三管關系, 而且膽囊壓力持續(xù)升高,致使發(fā)生血運障礙,膽囊壞疽甚至穿孔則會大大增加手術難度和產(chǎn)生并發(fā)癥的機會增加了LC的操作難度及膽道損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和中轉開腹率,應爭取在炎癥期過后的 8~12周再擇期手術。
3.3 操作要點
LC 能否成功關鍵在于對Calot 三角的處理,如果處理不當,可能會造成肝外膽管、副肝管損傷及膽囊動脈出血。①急性膽囊炎常和周圍器官粘連,手術中需認真仔細分離粘連后解剖膽囊三角。通常膽囊三角不清,但膽囊壺腹解剖標志通常存在,可緊靠壺腹部膽囊壁切開漿膜層,再向膽囊管方向逆行分離,常選用 Calot 三角后入路,并緊貼膽囊壁緣進行,應謹防肝外型右肝管應高度警惕。同法處理 Calot 三角前區(qū),清楚顯示膽囊管、膽總管及肝總管三者解剖關系,所有操作必須緊貼膽囊壺腹部及壁緣進行,本著 “從上向下,從右向左,緊貼膽囊粘連,寧傷膽勿傷管”的原則。膽囊動脈三角區(qū)組織水腫、質(zhì)脆、易撕裂血管;分離時應避免一次性離斷大塊組織;不要求將膽囊動脈及膽囊管“骨骼化”;②膽囊腫脹影響術野時,可先行膽囊切開減壓、取石后再行膽囊切除。對術野仍不清的,可以邊術中邊清洗或沖洗吸引器刮吸鈍性分離,這樣膽囊管上方逐漸空虛,三管關系也就自然顯露,接近“骨骼化”程度。行膽囊切除,力求術野清晰。我們把這種操作手法稱為“精細化沖吸鈍性解剖法”[7];③有學者提出采用前后、順逆切除相結合切除膽囊[8];④若膽囊水腫明顯,且與膽總管、肝總管粘連致密, 或膽囊三角解剖不清、膽囊切除困難、膽囊壁壞死無法找到解剖間隙時,強行分離會造成肝臟損傷及過多出血、膽道損傷,可沿膽囊床邊緣切除膽囊前壁大部,并予以Hem-o-lok夾閉,并且殘留的膽囊壁充分電凝燒灼,行膽囊大部切除術。有學者[9]認為行膽囊大部切除較安全、能避免肝外膽道損傷,縮短手術時間,而且能達到膽囊切除相似的效果。本組病例中有5例行膽囊大部分切除。
3.4 中轉原因分析 ①根據(jù)術中情況如出血、滲血,術野不清,結構不清,分離困難,要及時中轉開腹;②膽囊管與膽總管粘連嚴重,其癥狀不明顯但膽囊已壞疽、積膿、與周圍“浸潤性粘連”或呈“冰凍樣”, Mirizzi 綜合征,膽囊及三角的顯露、解剖非常困難。此時如勉強分離,易損傷膽總管,甚至將膽總管誤認為膽囊管予上夾切斷,造成嚴重的后果;③術中出現(xiàn)難以控制的大出血,不可反復試行鏡下止血,應果斷開腹,無法解剖或遇到膽囊動脈出血、止血困難的情況時,應果斷行中轉開腹手術;④如結石嵌頓于頸部無法通過交替鉗夾試擠入膽囊、大量結石散落腹腔,疑為膽囊癌等情況時。必要的中轉開腹是預防 LC 手術嚴重并發(fā)癥的最重要手段。中轉開腹并非手術失敗,而是手術方法的轉變。
3.5 術后并發(fā)癥的處理
3.5.1 出血、膽瘺是LC 常見并發(fā)癥, 膽瘺發(fā)生率為0.14%~0.175%。適時放置腹腔引流可以起到診治的作用。急性膽囊炎術后炎性滲出、出血、膽漏可能性加大,根據(jù)術中情況適時放置引流可及時觀察病情變化。對于有以下情況的:①膽囊床處滲血明顯的;②術中膽囊床處膽囊漿膜未能保留者;③膽囊分破,有濃液流入腹腔的;④手術時間長、創(chuàng)傷大、考慮術后滲出較多的。我們通常都放置腹腔引流管。其中5例出現(xiàn)術后膽漏,通過積極引流后均痊愈。
3.5.2 膽管損傷是LC 最嚴重的并發(fā)癥之一[10]。膽囊急性炎癥期三角區(qū)充血水腫明顯, 周圍組織粘連緊密, 若堅持鏡下手術必將加大膽道與鄰近粘連臟器損傷的風險,解剖過程中易滲血, 使術野不清, 肝外膽道解剖關系不易辨清, 且組織導熱性增強, 易發(fā)生熱力和器械損傷。如術中發(fā)生膽管損傷應及早發(fā)現(xiàn),立即中轉開腹手術處理。通過本組病例,筆者認為采用分離鉗和吸引器交替鈍性分離三角區(qū), 亦牽引膽囊頸, 使膽囊管與膽總管呈一直角, 便于辨認膽囊管和膽總管的解剖關系。三角區(qū)出血時不要盲目鉗夾和電灼, 盲目止血可能誤傷肝外膽管。應采用紗布壓迫止血和看清后鉗夾止血。出血較多, 術野不清者應中轉開腹。對三角區(qū)解剖欠清或呈“冰凍狀”者, 筆者采用逆行膽囊切除術和膽囊大部切除術, 有效避免了損傷, 本組無1 例膽道損傷發(fā)生。術中要防止膽囊內(nèi)結石掉入膽總管, 造成繼發(fā)性膽總管結石。本組對膽囊內(nèi)多發(fā)細小結石均先阻斷膽囊管或鉗夾膽囊頸, 手術結束時, 無創(chuàng)鉗鉗夾膽囊管殘端觸探有無殘石。本組無1 例繼發(fā)性膽總管結石、膽囊管殘石、膽源性胰腺炎發(fā)生。
在20 世紀90 年代保守治療被認為是急性膽囊炎唯一可靠的辦法,而今腹腔鏡手術建議急癥治療急性膽囊炎,對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)師,急性膽囊炎不再是手術禁忌證。只要掌握正確的手術時機,綜合患者的臨床情況,急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的。
參 考 文 獻
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急性膽囊炎的治療辦法范文2
【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術 急性膽囊炎
【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0504-02
腹腔鏡膽囊切除術 （LC）因創(chuàng)傷小 ，術后恢復快等優(yōu)點深受患者歡迎 ，已成為膽囊良性疾病的首選治療方法。急性膽囊炎由于局部充血水腫，周圍粘連 ，解剖關系不清，導致術中出血多、膽道損傷危險性增加、中轉開腹及并發(fā)癥增多等問題，曾被列為 LC的禁忌證。近年來，隨著經(jīng)驗的積累、手術技術的提高， LC己經(jīng)成為急性膽囊炎的適應癥。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
本組 180例急性膽囊炎患者 ，其中男性 82例 ，女性 98例。年齡 21～87歲 ，平均年齡 52歲。急性發(fā)病時間 22 h至 10 d。發(fā)熱98例 ， 165例有腹膜刺激征。伴有結石嵌頓 92例。B超檢查提示：所有病例膽囊腫大 ，膽囊壁增厚至 5mm～10mm，無膽總管結石。
1. 2 方法
靜脈吸入復合麻醉后常規(guī)四孔法行 LC。探查腹腔，評估膽囊炎癥程度及與周圍組織粘連的情況，分離粘連后，顯露膽囊底， 膽囊電燒戳孔減壓抽出部分膽汁至膽囊能被抓持，盡量將頸部結石擠壓推入膽囊腔內(nèi)。解剖 Calot三角，順逆結合切除膽囊完成手術。根據(jù)術中情況，有選擇地放置引流管。
2 結果
180例患者中 177例完成腹腔鏡膽囊切除術。手術時間 40～235min；術中出血量 20～150 ml；術后住院時間 2～8d。3例中轉開腹手術原因分別為：膽囊Mirizzi綜合征、膽總管解剖變異，術中快速冰凍病理檢查提示癌變。全組無膽管損傷、膽漏、殘余小膽囊和死亡等嚴重并發(fā)癥。
3討論
3.1手術技巧
1）首先觀察解剖結構，確認肝十二指腸韌帶、十二指腸、Rouviere溝這些解剖標識。如果遇到膽囊與周圍組織有粘連，就緊貼膽囊將粘連分開。記住Rouviere溝在分離膽囊管時的標示作用，分離管道一定要在Rouviere溝以上平面[1]。從膽囊后三角入路在靠近Rouviere溝從膽囊側切開腹膜、在安全三角內(nèi)“開窗” [2]。進一步解剖膽囊壺腹，在壺腹后再“擴窗”，游離壺腹后間隙，以分離后三角為主、前三角為輔，前后三角相結合逐漸顯露壺腹部與膽囊管移行區(qū)（如膽囊動脈影響顯露確認后可先離斷）[3]。此時膽囊壺腹周圍空虛，膽囊結構清晰，膽囊管匯入壺腹，膽囊動脈延伸進入膽囊體，再次確認無誤后，分別離斷膽囊管和膽囊動脈，切除膽囊。在膽囊管和膽囊動脈并行且粘連緊密時不必強行分離出膽囊管和膽囊動脈，可一并夾之。2）處理膽囊管記住寧可高不要低。在無法明確膽囊壺腹時，解剖膽囊三角應從上往下沿膽囊壁解剖。有時病人膽囊管很短，由于手術時提拉作用，膽總管很容易和膽囊管一起被提拉從而導致把膽囊管誤認為是膽囊管而容易離斷。3）分清膽囊calot三角，膽囊管的確定性分離是安全完成LC的核心，膽囊壺腹是LC術中最重要的標志。將calot三角掏空是防治膽道損傷的最好辦法，若看到calot三角還有管道組織，不要輕易離斷，應仔細辨認是否有膽囊動脈的后支、變異的肝右動脈、副肝管還是肝總管[4]。無法明確性質(zhì)以前，應避免結扎和離斷這些管道結構。后三角游離不充分的話，有時無法將膽囊管完全游離，甚至會發(fā)現(xiàn)從前三角強行分離游離膽囊管時將匯合部撕破，造成手術很被動。后三角里有時會遇到膽囊動脈的后支，注意貼近膽囊側上鈦夾再予以離斷，有時遇到慢性炎癥，結締組織比較韌，要小心的一點點游離，不要圖速度快。分離后三角時，適當?shù)倪x擇膽囊合適的部位牽拉，并調(diào)整牽拉方向將后三角顯露充分。上鈦夾之前記住用分離鉗將膽囊管自下向上擠壓一下，以免有小結石殘留。4）堅持三管一壺腹顯露原則[5]。有時暴露肝外膽管并不容易，在這種情況下可以將游離的膽囊管徹底的向膽囊方向分離，盡可能掏空calot三角，看清膽囊壺腹和膽囊管匯合部。5）盡量先斷膽囊動脈然后再斷膽囊管。優(yōu)點有兩個：先斷了膽囊動脈以后，calot三角就剩下結締組織，很容易掏空，有利于認清膽囊管、膽總管、肝總管三者之間的關系。鈦夾夾閉膽囊動脈時，左手牽拉放松，不要張力過大，以免挑斷膽囊動脈。6）膽囊體右側有肝中靜脈的屬支，若傷及該血管可能會導致出血不止。因此游離膽囊床不要過深。 7）在手術確實沒有把握的情況下應及時中轉開腹。
參考文獻
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急性膽囊炎的治療辦法范文3
[文獻標識碼]B
[文章編號]1005-0019(2009)7-0049-02
[摘要]目的:探索創(chuàng)傷更小、恢復快、并發(fā)癥少的腹腔鏡膽囊切除的臨床方法。方法:對自2000年1月～2009年1月來我院就診的膽囊結石、急慢性膽囊炎和膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術。結果:6982例全部治愈,6830例順利完成LC同時合并其他手術(二鏡聯(lián)合,闌尾切除術,肝囊腫去頂減壓術,腎囊腫去頂減壓術等),術中膽囊床出血、膽瘺、膽管損傷等中轉開腹152例,占2.17%。但經(jīng)過術中或術后手術等處理均獲得滿意療效,無死亡病例。結論:采用腹腔鏡膽囊切除術創(chuàng)傷小,恢復快,療效確切,住院時間短,并發(fā)癥少等優(yōu)點。
[關鍵詞]腹腔鏡;膽囊切除;臨床分析
本文將回顧分析我院自2000年1月～2009年1月6982例行腹腔鏡膽囊切除術(LC)患者的臨床資料,對于手術適應證的選擇、手術操作中注意的問題、手術技巧及并發(fā)癥的預防進行討論,現(xiàn)報告如下:
1臨床資料
1.1一般資料;本組患者共6982例,其中男2652例,女4330例,年齡8～87歲,平均54歲,病史最短5天,最長38年。慢性結石性膽囊炎5120例,膽囊息肉1058例。無癥狀膽囊結石112例,壞疽性膽囊炎98例,急性非嵌頓性結石性膽囊炎370例,急性嵌頓性結石性膽囊炎224例。合并支氣管肺炎24例,糖尿病132例,高血壓87例,心臟病32例,慢性闌尾炎68例,肝硬化15例,肝囊腫34例,腎囊腫52例,腹部有手術史者301例,分別為闌尾切除術71例,剖宮產(chǎn)術165例,子宮切除術51例,輸卵管結扎術14例。
1.2方法:術前檢查同開腹膽囊切除術(opencholecystec-tomy,OC)。控制合并癥后,術前半小時靜脈應用抗生索。不常規(guī)留置胃管及尿管,排空膀胱,術中取仰臥位,氣腹設定10～14mmHg,全部使用氣管插管靜脈復合麻醉,麻醉誘導期壓迫中上腹部防止氣體進入胃腔,用腹腔鏡及全套設備和器械。臍環(huán)小切口注氣建立觀察孔,視術野顯露選用“三孔法”(218例)、“四孔法”(6764例)行腹腔鏡膽囊切除或膽囊大部切除術,解剖膽囊三角,分離切斷膽囊管、膽囊動脈,順性或順逆結合剝離膽囊并止血,從劍突下孔取出膽囊,或腹腔鏡交換入主操作孔,監(jiān)視下膽囊標本經(jīng)擴大的臍環(huán)切口取出,酌情于肝下間隙放置多側孔乳膠管引流,合并闌尾炎的在鏡下一起切除,合并肝囊腫或腎囊腫的酌情予以去頂減壓術。
1.3結果:6830例順利完成LC,手術時間最短15min,最長160min,術后住院2～7d,平均4天。術中平均出血6mL。順行膽囊切除6161例,逆行膽囊切除或順逆結合膽囊切除607例,膽囊大部切除62例。置管引流650例。中轉開腹152例,占總例數(shù)的2.17%,原因有以下幾個方面:膽囊包裹性粘連、Mirizzi綜合征Ⅲ型及意外膽囊癌并膽囊結石、Calot三角呈“冰凍”樣粘連,不能明確三管解剖、Calot三角出現(xiàn)無法確認的異常管道結構。全組無手術死亡病例。
2討論
膽結石是最主要膽囊疾病,結石會造膽囊管阻塞,導致嚴重的腹部疼痛,繼而感染和膽囊發(fā)炎,妨礙膽汁流向十二指腸,形成膽汁阻塞。大量臨床實踐證實,腹腔鏡膽囊切除術(LC)是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療膽囊疾病的最合適的手術方法[1]。LC的成功的關鍵是對膽囊管及膽囊動脈的安全處理,加強圍手術期管理。
2.1適應證的選擇腹腔鏡膽囊切除手術的適應證:目前對腹腔鏡膽囊切除手術時機和適應證尚無統(tǒng)一標準[2],有癥狀的慢性膽囊炎,單純的膽囊結石,膽囊息肉等。急性膽囊炎病人不宜立即做腹腔鏡膽囊切除術,一般需炎癥控制3個月方可手術。禁忌證:1.伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎,2.膽源性急性胰腺炎,3.伴有急性膽管炎,4.原發(fā)性膽總管結石及肝內(nèi)膽管結石,5.梗阻性黃疸,6.膽囊癌,7.膽囊隆起性病變疑為癌變,8.肝硬化門靜脈高壓癥,9.中、后期妊娠,10.腹腔感染、腹膜炎,以及上腹部做過大手術者不能選擇腹腔鏡膽囊切除。行LC之前一定要對患者作充分的術前檢查、病史的了解以及選擇合適的手術時機。
2.1.1病史的了解,基礎病史了解對診斷治療過程事關重要,病程長則手術難度大,病程短則手術相對好做。每次發(fā)作時間長,發(fā)作間隔期短且用藥不佳者往往術中粘連嚴重,手術難度較大。急性發(fā)作期患者且伴有輕度的中毒癥狀者手術難度較大。
2.1.2術前檢查常規(guī)術前檢查評估機體重要臟器功能,判斷對麻醉、氣腹及手術打擊的耐受性,對并存基礎疾病發(fā)揮學科群優(yōu)勢,圍手術期專科干預,同時影像學資料有助于預測手術的難易程度,合理安排接臺手術,并排除腹腔鏡手術禁忌。
2.1.3手術時機Koo等[3]認為病程是決定LC能否成功的主要因素。程章林等[4]認為腹腔鏡膽囊切除的手術時機最好在急性發(fā)病72h內(nèi),超過72h,病理改變主要表現(xiàn)為炎性回吸收,解剖結構不清,粘連至密甚至呈現(xiàn)“冰凍”樣改變,其間延期手術的手術難度及副損傷風險明顯增大,相應增加了中轉開腹率。待保守治療3周后,急性炎癥消退時擇期手術較安全。
2.1.4Calot三角的處理首先應該明確“三管一壺一孔”解剖關系以豐富的膽道外科經(jīng)驗為支持,經(jīng)前、后三角入路,采用鈍、銳法相結合分離Calot三角,一切操作界面緊鄰膽囊,近肝外膽管盡可能少用熱分離,手法穩(wěn)、準、輕、細,警惕暴力或熱傳導損傷肝外膽管,不強求顯露三管結構,明確膽囊壺腹與膽囊管交界部,確認膽囊三角內(nèi)無管道上行,即依據(jù)“唯一管征”仔細分離處理膽囊管。如果三角區(qū)解剖不清時可用分離鉗進行分離,避免用電鉤、電凝[5],尤其是電鉤的熱力損傷范圍較大,容易損傷膽管及血管。術中解剖不清,出血,視野模糊時不應盲目鉗夾及電凝[6]。最近的研究報道有急性膽囊炎發(fā)作史的患者,LC手術中發(fā)生膽漏的機率較高[7].膽漏多發(fā)生于異常走行膽管和變異膽管的損傷,偶然也發(fā)生于膽囊管夾閉不全、鈦夾脫落或上述的膽管損傷原因。為了避免膽石遺漏引起感染的發(fā)生,最好的方法是使用安全套,在腹腔內(nèi)將切除的膽囊裝入套中一并牽出。臨床中發(fā)現(xiàn)運用CO2充氣腹,可致機體發(fā)生酸中毒,心輸出量少,血管阻力增加,引起心臟充盈壓力增高等一系列癥狀[8],(內(nèi)容與小標題不符合)
2.1.5急性膽囊炎、膽結石急性膽囊炎由于局部炎癥黏連嚴重、解剖變異、脂肪堆積等各方面原因導致三角區(qū)解剖結構改變,或三角區(qū)發(fā)現(xiàn)暫時無法確認的管狀結構,或術中可疑膽管擴張、結石、畸形、腫瘤等,或術前可疑膽總管病變者,術中膽道鏡既能及時發(fā)現(xiàn)解剖異常,避免膽管損傷,又能有效提高手術安全性,減少術后并發(fā)癥。
2.1.6術中意外出血的危機干預LC術中意外出血常見于膽囊動脈及其分支,膽囊肝床動、靜脈。大多是膽囊三角嚴重粘連、脂肪堆積、組織充血、水腫等導致局部解剖層次、結構不清,誤分、誤切血管所致。一旦發(fā)生出血,應辨認清楚解剖關系,找準出血點再進行處理,不可盲目電凝電切。我們采用“壓迫出血部位,清理術野,顯露出血點,準確上置鈦夾”四步法處理膽囊動脈及其分支出血,止血效果確切,所形成的帽狀焦痂不易脫落
致術后延遲性出血,如出血不兇猛,可邊沖洗、邊吸引,查找出血點,鉗夾處理,也可用干紗布塊暫時壓迫出血部位,將周圍沖洗干凈。如為較大出血情況下,止血效果不佳,即轉開腹。
急性膽囊炎的治療辦法范文4
【病例】
七旬老漢體檢查出肝囊腫
王大伯今年73歲，前幾天去醫(yī)院做了一次全面體檢，可拿到體檢單后卻被嚇住了：“我怎么會有肝囊腫和膽結石？是不是我肝臟出毛病了？是不是得肝癌了？”后經(jīng)醫(yī)生診斷，王大伯肝臟功能比較正常，排除了腫瘤的可能性。
其實肝囊腫是一種很常見疾病。通俗點說就是肝臟中的“水泡”。它是一種常見的肝臟良性病變，既不會對肝功能造成影響，也不會發(fā)展為肝癌。由于肝囊腫的知曉率較低，不少患者誤認為是肝臟長了腫瘤。
肝囊腫分先天性和后天性。一般先天性肝囊腫在早期沒有癥狀，臨床診斷比較困難，多由B超檢查發(fā)現(xiàn)。
當前很多老年人在體檢時，突然發(fā)現(xiàn)患有肝囊腫。實質(zhì)上人通常在40至50歲后才會出現(xiàn)肝囊腫的癥狀。囊腫增長速度緩慢，一般的肝囊腫不做處理，因為它可與人的肝臟共存，沒有危害。但是，當囊腫長大到一定程度時，會壓迫鄰近臟器，如胃、十二指腸和結腸等，也可能出現(xiàn)囊腫破裂、囊內(nèi)出血、帶蒂囊腫扭轉等急腹癥。所以，當發(fā)現(xiàn)肝囊腫小大超過5cm，就需進行引流手術，以防囊液與膽液相通，引起膽炎癥。
【診情】
肝膽患者遞增趨向年輕化
像王大伯這樣的患者，肝囊腫是小問題，反而應早些治療膽結石。據(jù)筆者多年門診情況看，近年來，肝臟疾病，特別是膽囊疾病的患者有明顯增多，有些中年人甚至年輕人也會有膽結石，而且患膽囊炎的病人有年輕化趨勢。
除去先天性基因、環(huán)境、激素等影響，導致膽囊炎、膽結石發(fā)生最主要因素就是飲食。例如膽結石最易發(fā)生在體形偏胖、喜歡進食甜食、肉類、動物內(nèi)臟等食物的人群身上，不吃早餐的人群也易產(chǎn)生膽結石。筆者曾接診過一個年輕的小伙，常吃油炸食品還配著啤酒，導致患上急性膽囊炎。因為過量食用高脂肪含量的食品再加上啤酒的刺激，會讓膽囊膽汁分泌過多，從而導致膽囊炎。
【建議】
防肝膽類疾病需合理膳食
想要身體好，合理膳食很關鍵。改變?nèi)粘ｏ嬍车牧晳T，選擇合理的飲食結構，避免食用高蛋白、高脂肪、高熱量的食物，有助于提高自身免疫力、改善肝膽功能。
預防肝囊腫，可多吃紅色蔬菜。重點推薦胡蘿卜、西紅柿、紅棗、火龍果等紅顏色的蔬菜水果。多喝水可增強血液循環(huán)，促進新陳代謝，還可促進腺體，尤其是消化腺和胰液、膽汁的分泌。
急性膽囊炎的治療辦法范文5
【關鍵詞】 膽源性胰腺炎；診斷；治療
膽源性胰腺炎（GP）主要因為膽道結石導致胰腺組織發(fā)炎的狀態(tài)，其中膽道結石大多是體積較小結石，該病發(fā)病急，病情復雜且發(fā)展迅速，所以其危險程度較高[1]。臨床對治療GP的辦法，早期手術時機、手術方案都存在較大爭議，為了觀察探討GP的臨床治療方法及效果，本組研究選取2011年1月――2012年12月我院收治的43例GP患者資料進行臨床分析，總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2011年1月――2012年12月我院收治的43例GP患者作為臨床觀察對象。其中男18例，女25例，年齡28-90歲，平均56歲。患者確診均符合GP的診斷標準[2]：①存在膽道病史以及同時出現(xiàn)膽道體征、癥狀和GP體征、癥狀；②血與尿淀粉酶對比于正常人血清淀粉酶平均值明顯升高；③出現(xiàn)黃疸。診斷為急性水腫型胰腺炎者12例，出血壞死型為9例，慢性胰腺炎22例；13例存在膽道梗阻情況。患者均出現(xiàn)中上腹處疼痛癥狀，其中18例伴隨肩腰背痛，12例出現(xiàn)發(fā)熱，7例寒戰(zhàn)，伴隨休克6例，出現(xiàn)腹膜刺激征4例。此外，3例合并糖尿病。治療前采取的輔助檢查手段有：①血尿淀粉酶值測定結果顯示19例存在血尿淀粉酶值升高1-2倍，21例升高2-4倍。②B超檢查結果顯示，12例出現(xiàn)膽管擴張和膽管結石，31例膽囊發(fā)現(xiàn)多顆結石。
1.2 方法 對其中13例存在梗阻患者實施急診手術治療。術式主要有：急診膽囊切除術3例；膽總管探查+T管引流術2例；膽囊造影取石術2例；膽囊切開減壓引流術3例；膽總管十二指腸后吻合術3例；其中9例出血壞死型患者進行徹底病灶清除。其余31例入院先給予藥物保守治療，炎癥消退后進行早期手術治療。
1.3 統(tǒng)計學方法 利用SPSS13.0的數(shù)據(jù)包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，組間數(shù)據(jù)用t檢驗，以P
2 結 果
全部患者中，40例（93.02%）給予早期手術治療均痊愈出院，其中1例術后出現(xiàn)嚴重感染，經(jīng)對癥治療痊愈。2例因胰腺出血壞死救治無效死亡，1例術后出現(xiàn)多器官衰竭死亡。死亡率為6.98%。術后痊愈出院者均安排隨訪，復發(fā)3例（7.5%），和本院同期采取非手術治療34例隨訪者進行對照，復發(fā)8例（23.53%），復發(fā)率差異比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討 論
3.1 發(fā)病機制分析 膽道結石是導致膽源性胰腺炎的重要因素之一。主要指患者的膽囊出現(xiàn)結石，在排結石的過程中，結石在膽總管的下部嵌頓，使得膽管及胰腺管被堵塞而引起胰腺炎癥的狀態(tài)。而膽石癥癥狀以及膽囊炎癥狀都會引發(fā)各種奧迪氏括約肌病變，包括充血、炎性狹窄、水腫或者開合異常等[3]。在GP疾病中，胰酶激活主要受十二指腸液及膽汁反流影響，旺盛的胰腺炎分泌會促使胰管的內(nèi)壓快速升高，破壞了胰腺系統(tǒng)的防御機制，導致胰腺出現(xiàn)水腫、充血等急性化學炎性反應。我院曾有3例胰腺炎病患因采取保守治療無效后經(jīng)B超檢查確診為膽囊炎膽石癥，實施手術治療后，病愈，這表明，治療膽石癥、膽囊炎對胰腺炎治療有一定影響。
3.2 診斷分析 本組中43例患者術前都進行了血與尿的淀粉酶平均值檢測和B超檢查。對于B超結果不明者，可加用CT檢查。特別是對于血壞死型患者，要進行增強掃描以確定胰腺出血程度，同時確定壞死的范圍。但是有資料指出，膽石癥合并胰腺炎出血急性膽管炎癥狀的只有7%左右，除此之外，部分GP患者，可能會因為結石體積過小，造成的膽管擴張癥狀不顯著，相關的影像檢查中很難發(fā)現(xiàn)GP發(fā)病征象，因此，對這部分患者的診斷存在一定的難度。所以，臨床診斷GP，務必綜合各方面的實驗室檢查，包括血淀粉酶與尿淀粉酶平均值檢測，總膽紅素（TBIL）檢測，周蒙滔等[4]在研究中提到，實驗室生化檢查的相關指標如ALT≥100U/L、TBIL≥39.33μmol/L的病患，應考慮其并合GP的情況。因此，臨床診斷時，發(fā)現(xiàn)TBIL水平超過39.33μmol/L或者出現(xiàn)血清ALT升高的情況，可以考慮出現(xiàn)GP。
3.3 治療方法 因為GP患者情況復雜多變，臨床一般認為需要根據(jù)實際情況給予個性化的治療方案。首先對于急診的出現(xiàn)梗阻的GP患者給予急診手術或者早期手術治療，確定無膽道梗阻情況的患者可以選擇延期手術或者晚期手術。本組13例患者實施急診手術治療。術式主要有：急診膽囊切除術3例；膽總管探查+T管引流術2例；膽囊造影取石術2例；膽囊切開減壓引流術3例；膽總管十二指腸后吻合術3例；其中9例出血壞死型患者進行徹底病灶清除。其余31例入院先給予藥物保守治療，炎癥消退后再擇期手術治療。目前臨床對于手術時機及手術方法都存在爭議，但是普遍認為，治療時綜合非手術治療與手術治療，注重二者的轉換，這對手術時機和術后防止復發(fā)作用顯著。
綜上所述，臨床治療GP，首先要通過多種方式確診病情，然后制定個性化的治療方案，對梗阻性患者盡快進行手術，對病情較輕無梗阻的患者首先給予內(nèi)科保守治療，待炎癥消退視情況給予手術治療。
參考文獻
[1] 曹云.早期手術治療膽源性胰腺炎療效分析[J].中國醫(yī)藥指南2011，9（32）：86-87.
[2] 肖江華急性膽源性胰腺炎手術治療探討[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（20）：113.
急性膽囊炎的治療辦法范文6
關鍵詞: 腹腔鏡 膽囊切除術并發(fā)癥預防
中圖分類號：R575.6 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）05-0107-03
我院自2008年1月～2010年10月共施行腹腔鏡膽囊切除術(LC)200例，現(xiàn)結合200例LC術臨床資料，就如何預防其并發(fā)癥的發(fā)生作以下探討。
1臨床資料
1.1一般資料
本組男90例，女110例，年齡17～68歲，平均44.5歲。病史1周～30年。慢性結石性膽囊炎140例，其中萎縮性膽囊炎10例；膽囊炎膽石癥急性發(fā)作20例；膽囊息肉30例。闌尾切除術史2例，剖宮產(chǎn)史2例，合并有高血壓8例，糖尿病2例，慢性胰腺炎2例，肝硬化2例，肝囊腫2例。
1.2手術方法及時間
病人取仰臥位，常規(guī)四孔法入腹行膽囊切除術，全組均為順行膽囊切除，平均手術時間46.4min，最短16min，最長180min。
1.3并發(fā)癥
切口感染1例，膽總管殘余結石1例，膽囊管殘余結石1例，膽漏1例，術后右側腹股溝斜疝1例，無膽管損傷和術后大出血等嚴重并發(fā)癥。
1.4結果
全組無死亡，成功196例，中轉開腹4例，分別為膽囊動脈難控制出血1例，膽囊三角解剖不清1例，腹腔內(nèi)粘連1例。全組無1例膽管損傷。
2討論
雖然LC創(chuàng)傷小、恢復快，但其并發(fā)癥死亡率仍達0.04%，防止手術死亡的最好辦法是預防手術并發(fā)癥的發(fā)生。LC與開腹手術的操作相比有明顯區(qū)別，其并發(fā)癥的發(fā)生與預防亦有其特殊性。
2.1出血
主干型膽囊動脈占84.4%，2支型6.6%，3支型1.2%。如果滿足于1支膽囊動脈的處理，忽略了第2支膽囊動脈的存在，常常是造成LC術中出血的原因。因此，對膽囊動脈應警惕其他分支的存在，應分別予以鉗夾。中轉開腹手術3例，有3例系因膽囊動脈后支出血回縮、止血困難而致。有1例結石較大，直徑達2.7cm，難以夾碎取出，在向右側用剪刀延長劍突下切口時剪斷腹壁肌肉動脈，血管回縮，出血洶涌，血液迅速自穿刺孔進入腹腔或自切口溢出，由于切口小，止血困難，遂延長切口達4cm，將動脈斷端自肌肉鉗夾牽出，縫扎止血成功，因此，在延長腹壁切口時宜用電刀電凝切開，腹壁肌肉層嚴密止血，勿用剪刀。
2.2膽漏
膽漏的主要原因包括以下幾點①因膽囊管水腫增厚或增粗致鈦夾夾閉不全；②鈦夾鉗夾不緊或松動③副肝管或迷走膽管損傷或漏夾④過分遠離膽管致膽囊管殘留結石或鈦夾鉗夾膽囊壺腹部致鈦夾夾閉不全，術后漏膽⑤膽總管損傷。本組膽漏2例，1例漏夾迷走膽管，系自限性膽漏，表現(xiàn)為右上腹及臍周絞痛，經(jīng)禁食、補液、抗炎治療1周后腹痛消失。另1例系鈦夾鉗夾膽囊壺腹部夾閉不全，膽囊管殘留結石，術后溢膽，經(jīng)開腹手術治愈。膽囊管炎性水腫時脆性大，上鈦夾時如用力過猛，可致近端膽囊管壁撕裂溢膽。發(fā)生1例，均于手術結束前檢查發(fā)現(xiàn)，及時于近端補上鈦夾夾閉，未發(fā)生術后膽漏嚴重后果。因此，予膽囊管施夾時操作宜輕柔，不可用力牽拉，手術結束前仔細檢查及時處理亦可防止術后膽漏。
2.3膽管損傷
麻醉不滿意，術中操作不當，顯露不充分及一味追求成功率是膽管損傷發(fā)生的主要原因。本組無1例膽管損傷，得益于如下幾點①合理地選擇病例②固定的人員搭配③正確的麻醉選擇。我們首選氣管插管靜脈復合麻醉，麻醉效果好，手術野顯露好④規(guī)范的手術操作，果斷及時地中轉開腹。本組有5例膽囊三角炎性水腫、粘連致密、解剖不清，當即中轉開腹。為防止誤傷膽管，膽囊動脈及其分支出血時術者應鎮(zhèn)定，不可慌張，切勿盲目上鈦夾或電凝。本組膽囊動脈術中出血7例，其中有4例成功控制出血，另3例鏡下止血失敗，中轉開腹。
2.4膽道殘余結石
膽囊管殘余結石1例，切除膽囊未見結石。膽總管殘余結石4例，其中1例系術前膽石癥急性發(fā)作結石自膽囊管落入膽總管，術前未作B型超聲確診，盲目行LC術所致；另3例系術中操作不當致結石落入膽總管。因此認為①LC術保留的膽囊管殘端不可過長以防止膽囊管殘端結石，術中若切除膽囊未見結石，應仔細檢查殘余膽囊管有無結石或作術中膽道造影，必要時中轉開腹，不可盲目結束手術②術中解剖時，盡量把膽囊管向外下牽拉使膽囊管與膽總管成90°角，這樣比較容易辯認膽總管與膽囊管。確認膽囊管與膽總管交界處，不僅可避免損傷膽管，而且可減少結石落入膽總管的機會③術中不可過度擠壓牽拉膽囊，防止結石落入膽總管。由于逆行膽囊切除可增加膽道殘余結石及出血的機率，因此我們不贊成采用腹腔鏡膽囊逆行切除術。
因此，并發(fā)癥是導致LC中轉及術后再手術的主要原因，做好LC的關鍵是預防其并發(fā)癥特別是嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)其發(fā)生原因加以預防十分重要。
參考文獻
