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如何提升醫(yī)保服務(wù)能力范文1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);模式

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務(wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價(jià)內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)保”時(shí)代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾

在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導(dǎo)致多種負(fù)面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施。現(xiàn)行醫(yī)保基金預(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)保控費(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報(bào)銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參保患者:醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報(bào)銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報(bào)銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報(bào)銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參保患者是在有醫(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報(bào)銷水平與其預(yù)期存在落差時(shí)，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫(yī)療需求

我國現(xiàn)行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時(shí)，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參保患者對醫(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運(yùn)作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號。現(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會，院長親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個(gè)臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項(xiàng)績效獎(jiǎng)金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險(xiǎn)科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點(diǎn)評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊。現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計(jì)、查詢、指標(biāo)分析等實(shí)時(shí)操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評估，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計(jì)劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時(shí)將考評數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)后，給予院內(nèi)通報(bào)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績效考評。

3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作

3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級各類人員定期學(xué)習(xí)開會，有針對性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識儲備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。

3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時(shí)、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。

3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)保患者滿意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動(dòng);在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別、價(jià)格等信息。

3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報(bào)等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的現(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導(dǎo)和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

如何提升醫(yī)保服務(wù)能力范文2

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保險(xiǎn) 政策

一、 前言

為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)管理系統(tǒng)覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)管理工作，并明確參保率擴(kuò)充提升發(fā)展目標(biāo)。由初步的試點(diǎn)直至全面推廣，使基本醫(yī)療問題實(shí)現(xiàn)了良好解決。針對該項(xiàng)工作的實(shí)踐狀況，我們不難看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續(xù)完善政策管理，強(qiáng)化各項(xiàng)經(jīng)辦工作、擴(kuò)充政府投入，優(yōu)化社區(qū)平臺建設(shè)，方能真正提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量水平，為社會大眾開創(chuàng)優(yōu)質(zhì)、良好的生活環(huán)境氛圍，創(chuàng)建和諧社會，實(shí)現(xiàn)文明發(fā)展。

二、 以人為本，完善管理政策

（一）擴(kuò)充政策管理吸引力

為推進(jìn)社會公平健康發(fā)展，應(yīng)遵循以人為本的科學(xué)原則，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，保障大病，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的發(fā)展。為此，應(yīng)持續(xù)擴(kuò)充政策影響力。當(dāng)前，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)同職工醫(yī)療保險(xiǎn)對比不難看出，其報(bào)銷百分比相對有限，同新農(nóng)合比對則顯現(xiàn)出個(gè)人繳費(fèi)比例相對較高的問題。反映出當(dāng)前政策制度并沒有顯著的優(yōu)勢，其吸引力以及影響力有限。同時(shí)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的推行較新農(nóng)合相對較晚，缺乏城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理強(qiáng)制性，進(jìn)而無法提升大眾參與保險(xiǎn)的整體積極性。令其擴(kuò)面具有一定難度。面對該類狀況，應(yīng)由擴(kuò)充統(tǒng)籌基金的整體報(bào)銷范疇、優(yōu)化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強(qiáng)化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計(jì)劃生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用囊括至報(bào)銷范疇之中，將自由擇業(yè)者、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工以及沒有能力加入職工醫(yī)保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫(yī)保或是居民醫(yī)保。

另外，基于兒童一些疾病的發(fā)生機(jī)率不高，令家長通常認(rèn)為參保價(jià)值有限。為此可通過深入細(xì)致調(diào)查研究、精密測算，優(yōu)選兒童發(fā)病機(jī)率較大且需持續(xù)門診治療的相關(guān)病種，將其納入統(tǒng)籌基金的保險(xiǎn)報(bào)銷范疇之中。

（二）創(chuàng)建醫(yī)保保險(xiǎn)管理補(bǔ)充體制

雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顯著降低了參保人醫(yī)療救治的負(fù)擔(dān)，然而由于籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結(jié)余的基礎(chǔ)上，持續(xù)的擴(kuò)充居民醫(yī)保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮(zhèn)居民醫(yī)保需要的前提下，就財(cái)政負(fù)擔(dān)水平與居民自身能力，創(chuàng)建大額醫(yī)保、專項(xiàng)救助資金以及資源繳納大病保險(xiǎn)等手段，對其個(gè)人負(fù)擔(dān)的大筆費(fèi)用以及基礎(chǔ)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)實(shí)施二次補(bǔ)助，降低個(gè)人面臨的壓力。

三、 持續(xù)完善經(jīng)辦工作

（一）快速創(chuàng)建信息管理體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的信息記錄、核定管理、費(fèi)用繳納、就醫(yī)控制、結(jié)算經(jīng)費(fèi)、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫(yī)等流程均需要高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。為此，應(yīng)預(yù)防建設(shè)滯后問題，提升實(shí)踐效率與總體服務(wù)水平，確保人員就醫(yī)記賬、門診賬戶的順利進(jìn)行，體現(xiàn)制度優(yōu)越性。應(yīng)摒棄傳統(tǒng)重視硬件、聯(lián)網(wǎng)管理，忽視軟件、數(shù)據(jù)應(yīng)用的弊端，提升信息質(zhì)量，豐富實(shí)踐應(yīng)用功能，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的快速發(fā)展與技術(shù)的全面創(chuàng)新。應(yīng)推進(jìn)信息化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)平臺的優(yōu)化升級，完成同他類公共機(jī)構(gòu)資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前軟件工具、應(yīng)用系統(tǒng)已無法符合政策特點(diǎn)與應(yīng)用需要，為此應(yīng)持續(xù)深化軟件升級探究，關(guān)注對各類新型業(yè)務(wù)、實(shí)踐問題的探究與編制。

（二）更新觀念，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療單位監(jiān)管

醫(yī)保體制改革更新核心目標(biāo)在于使民眾花合理的費(fèi)用獲取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，因此醫(yī)保應(yīng)有良好的行使統(tǒng)籌互濟(jì)、降低風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、合理管控費(fèi)用的職能。應(yīng)為大眾爭得合法權(quán)益，同定點(diǎn)醫(yī)療單位不應(yīng)局限在協(xié)議模式，還應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)控關(guān)系，保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體制的健全完善發(fā)展，進(jìn)而發(fā)揮良好的醫(yī)療服務(wù)管理監(jiān)督效用價(jià)值。

實(shí)踐管理中不必過多借助醫(yī)療單位，對其醫(yī)療行為形成影響，也不應(yīng)過于密集的進(jìn)行檢查校驗(yàn)。應(yīng)利用有效管理制度以及實(shí)踐措施，令醫(yī)院積極主動(dòng)的約束自身醫(yī)療管理行為，優(yōu)選經(jīng)濟(jì)合理的診療方案，省略不必須的醫(yī)療檢查，并選擇適用性價(jià)值比較高的基礎(chǔ)藥物，令病人的入院治療時(shí)間大大縮減，提升醫(yī)治服務(wù)效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)利潤共贏的最終目標(biāo)。例如，可進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療單位的分級管控，積極履行社區(qū)首診體制，并運(yùn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、上級醫(yī)療單位的有效雙向轉(zhuǎn)診管理體制。

（三）優(yōu)化醫(yī)療結(jié)算模式，擴(kuò)充宣傳途徑

醫(yī)保結(jié)算手段為其服務(wù)管理與就醫(yī)實(shí)踐的總體指標(biāo)，應(yīng)全面激發(fā)醫(yī)保結(jié)算對提升醫(yī)療救治服務(wù)水平、節(jié)約成本費(fèi)用的積極影響作用，使參保民眾科學(xué)合理的進(jìn)行醫(yī)療救治，真正實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格檢查、科學(xué)用藥。應(yīng)積極研究開發(fā)總額預(yù)付管理、依據(jù)病種進(jìn)行支付、基于人頭進(jìn)行付費(fèi)的方式，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療到位自主減少成本經(jīng)費(fèi)，提升醫(yī)保基金償付的合理規(guī)范性、科學(xué)有序性。例如應(yīng)進(jìn)行門診醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌管理，并履行重癥慢性疾病依據(jù)病種以及人頭完成門診經(jīng)費(fèi)的規(guī)范定額管理結(jié)算。同時(shí)應(yīng)將異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作為核心內(nèi)容，積極探究醫(yī)保異地結(jié)算方式，為其提供良好的、人性化的便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)。伴隨城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范疇的擴(kuò)充以及地級統(tǒng)籌管理實(shí)踐的深入，應(yīng)健全談判競價(jià)管理制度，擴(kuò)充實(shí)踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實(shí)惠，并將有限醫(yī)保基金創(chuàng)造出最大價(jià)值。

為提升城鎮(zhèn)居民積極參保的意識，應(yīng)全面擴(kuò)充宣傳途徑，通過保險(xiǎn)制度、經(jīng)辦業(yè)務(wù)的介紹、宣講，完善統(tǒng)一籌劃，積極提升城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的認(rèn)可度、知曉度。宣傳內(nèi)容的選擇，應(yīng)注重貼近居民全面關(guān)注的熱點(diǎn)以及疑難問題，通過專項(xiàng)宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)含的公共事業(yè)屬性特征與綜合優(yōu)勢。應(yīng)積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動(dòng)，強(qiáng)化宣傳管理實(shí)效性。

四、 擴(kuò)充政府投入，完善社區(qū)平臺建設(shè)

推進(jìn)社區(qū)平臺建設(shè)，首要問題是政府給予全面的重視，強(qiáng)化對社區(qū)發(fā)展的全面支持。因此應(yīng)基于政府主導(dǎo)、管理政策科學(xué)引導(dǎo)、財(cái)政制度有效支持、社會各界全面參與的實(shí)踐原則，聯(lián)合各界力量，完善社區(qū)建設(shè)。另外，我國城鎮(zhèn)居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應(yīng)將醫(yī)保管理以及整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴(kuò)充深入至社區(qū)，延展至相關(guān)部門，進(jìn)而保障管理體制的健康持續(xù)履行。

五、結(jié)束語

總之，開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理尤為重要。針對實(shí)踐工作中存在的問題，我們只有制定科學(xué)有效的應(yīng)對策略，以人為本，完善管理政策，持續(xù)完善經(jīng)辦工作、擴(kuò)充政府投入，加強(qiáng)社區(qū)平臺建設(shè)，方能真正提升保險(xiǎn)管理水平，創(chuàng)設(shè)顯著效益，實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

如何提升醫(yī)保服務(wù)能力范文3

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)水平、甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢下完善患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間的關(guān)系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細(xì)化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢。醫(yī)院通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化體系建設(shè)，通過醫(yī)療保險(xiǎn)工作的精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率，提高患者的滿意度，同時(shí)也能使醫(yī)保基金合理使用，使醫(yī)院管理水平邁上新的臺階，同時(shí)打造醫(yī)院品牌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)院醫(yī)保；精細(xì)化管理；措施

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數(shù)也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)保患者占據(jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費(fèi)方式根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制。總額預(yù)付的實(shí)施結(jié)束了按項(xiàng)目報(bào)銷的粗放式管理時(shí)期，踏入精細(xì)管理階段[1]，對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求[2]。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯(lián)結(jié)保方和需方的橋梁，要加強(qiáng)醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、保”三方達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)真正步入良性循環(huán)的軌道，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，同時(shí)醫(yī)保管理部門對醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。醫(yī)院如何提高醫(yī)保基金的使用效率和患者的滿意度，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)。

1精細(xì)化管理含義

實(shí)際上，精細(xì)化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細(xì)化的意思。今天提出的精細(xì)化理論最早來自泰勒的科學(xué)管理，戴明的質(zhì)量管理和豐田的生產(chǎn)方式[3]。精細(xì)化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費(fèi)為目標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程、降低成本、重視質(zhì)量控制的精益管理經(jīng)驗(yàn)和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)院管理中得到很好應(yīng)用[4]。精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，是通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，以最優(yōu)化、最簡潔、最經(jīng)濟(jì)的手段實(shí)現(xiàn)一個(gè)最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，將目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)中，讓每個(gè)環(huán)節(jié)務(wù)必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

2實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿足了醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，因此，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時(shí)間，使服務(wù)流程簡潔明快，服務(wù)態(tài)度熱情周到，服務(wù)行為文明規(guī)范，服務(wù)措施便民利民，服務(wù)環(huán)境舒適安全，服務(wù)信息公開透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精細(xì)化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會效益，還要獲得經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進(jìn)行改革，精細(xì)化管理是醫(yī)院進(jìn)入良性循環(huán)的關(guān)鍵。建立先進(jìn)、科學(xué)的組織管理架構(gòu)，優(yōu)化完善相關(guān)制度規(guī)定，服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)環(huán)節(jié)保證精細(xì)化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費(fèi)者滿意度作為發(fā)展目標(biāo)，工作責(zé)任無界限，提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人競爭力，提倡精細(xì)化管理的細(xì)節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質(zhì)為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。

3實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施

3.1以精細(xì)化管理理念，強(qiáng)化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督。及時(shí)了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動(dòng)態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細(xì)化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者

增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識，樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)保患者。提供各種便民設(shè)施，設(shè)立方便門診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動(dòng)服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對出院醫(yī)保患者進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，營造良好的服務(wù)氛圍。

3.3細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強(qiáng)處方管理，將醫(yī)保工作納入績效考核中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3.4以精細(xì)化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強(qiáng)[6]，要及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解政策，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳。只有讓醫(yī)務(wù)人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時(shí)了解醫(yī)保動(dòng)態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。通過醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時(shí)了解我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進(jìn)行醫(yī)保知識、政策的專項(xiàng)講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息平臺最新的醫(yī)保政策等形式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識的更新，提升政策水平和實(shí)際工作能力。

3.5以精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)藥品專項(xiàng)費(fèi)用治理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數(shù)量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測分析消耗較大的藥品，關(guān)注殘余藥量問題和監(jiān)控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談或經(jīng)濟(jì)處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預(yù)付制下的科室指標(biāo)考核體系

根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、門診及住院次均費(fèi)用、人頭人次比、住院天數(shù)、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，及時(shí)向各科室反饋。同時(shí)對使用特殊藥品、特種檢查和診療項(xiàng)目和高值耗材實(shí)行告知審批制度，以達(dá)到降低患者住院成本和合理治療的目標(biāo)。

3.7建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)精細(xì)管理內(nèi)在動(dòng)力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日常考核、費(fèi)用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫(yī)院內(nèi)部的審核、審查等不斷強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制。每月考核結(jié)果在醫(yī)保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進(jìn)行反饋。對考核達(dá)標(biāo)，指標(biāo)完成好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。對考核不達(dá)標(biāo)或因醫(yī)保部門拒付的醫(yī)療費(fèi)用，由科室和個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。通過檢查、評價(jià)、反饋、獎(jiǎng)罰的精細(xì)管理過程，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強(qiáng)信息系統(tǒng)保障，及時(shí)監(jiān)控反饋相關(guān)指標(biāo)

①醫(yī)保的精細(xì)化管理依托于計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)保政策的規(guī)定，計(jì)算機(jī)中心為滿足醫(yī)保管理的各項(xiàng)指標(biāo)需求，提供了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)平臺。通過信息平臺，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理；巧用數(shù)據(jù)信息，提高管理的時(shí)效性；強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，找出費(fèi)用的管控點(diǎn)。②以數(shù)據(jù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)精細(xì)管理。總額預(yù)付支付制度下，掌握醫(yī)保患者已發(fā)生費(fèi)用、預(yù)測即將發(fā)生的費(fèi)用和找出影響費(fèi)用的主要因素對醫(yī)院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)簡單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務(wù)組件相互獨(dú)立，信息無法共享，導(dǎo)致獲取精確數(shù)據(jù)信息困難[8]，管理指標(biāo)不能細(xì)化，數(shù)據(jù)反饋時(shí)間長，管理滯后。通過信息化系統(tǒng)，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整[9]。建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊，有利于實(shí)時(shí)顯示、分析各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確預(yù)測費(fèi)用、制定管理目標(biāo)，極大地輔助了決策者的方案評價(jià)選擇準(zhǔn)確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供量化指標(biāo)。創(chuàng)建醫(yī)保數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.9用精細(xì)化管理理念，做好物價(jià)管理，確保費(fèi)用的公開、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格，掌握醫(yī)保藥品以及自費(fèi)藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對照。執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提供每日費(fèi)用清單，增加費(fèi)用透明度。每月定期向社保中心報(bào)送結(jié)算材料，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長效機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)立足和倡導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理，并建立長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)將傳統(tǒng)的單純費(fèi)用控制管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ说墓芾怼Ｒ虼诵枰紤]醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，以保證醫(yī)院的當(dāng)前效益和長效發(fā)展。探索一套合理、科學(xué)的績效考核方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運(yùn)營效率[11]。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個(gè)長期、復(fù)雜、系統(tǒng)性的工作，在新的總額預(yù)付制下，只有加強(qiáng)精細(xì)化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標(biāo)，將精細(xì)化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細(xì)、做精，倡導(dǎo)精細(xì)化、人性化的管理服務(wù)理念，用心以善，治理從嚴(yán)；策劃要活，治理要死；管理格式化，團(tuán)隊(duì)職業(yè)化，才能有效推動(dòng)醫(yī)院管理工作的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦

[參考文獻(xiàn)]

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如何提升醫(yī)保服務(wù)能力范文4

8月5日到8月9日，我們進(jìn)行了為期一周的崗前培訓(xùn)。這次培訓(xùn)內(nèi)容豐富，精彩動(dòng)人，讓我受益匪淺。作為一名新護(hù)士，經(jīng)過這次崗前培訓(xùn)，我更加深入了解我們醫(yī)院的工作環(huán)境、規(guī)章制度、組織文化和員工使命。這讓我更好更快地融入廣西醫(yī)科大一附院這個(gè)溫暖的大家庭，為今后的工作做了很好的鋪墊。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對新員工的關(guān)懷。崗前培訓(xùn)伊始，曾志羽院長給我們作重要的講話。領(lǐng)導(dǎo)從管理層面給我們新職工描繪醫(yī)院發(fā)展的藍(lán)圖。醫(yī)院是一個(gè)大家庭，我們每個(gè)人都是其中的一份子。醫(yī)院能夠健康持續(xù)發(fā)展，我們也會因此受益。文化建設(shè)是組織的一個(gè)重要使命。組織文化是一種集體認(rèn)同感，集體成員對組織的目標(biāo)達(dá)成共識，團(tuán)結(jié)奮斗，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的又快又好的發(fā)展。優(yōu)秀的醫(yī)院文化，才能增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)。優(yōu)秀的醫(yī)院文化，能夠凝聚每個(gè)職工的力量，提高自身的水平，從而提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量，為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

以院為家，培養(yǎng)高尚的道德情操。只有把醫(yī)院當(dāng)作家，我們才能以主人翁的精神，對待工作和對待病人，才能為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更快更好的發(fā)展。醫(yī)院是我們工作的地方，與同事朝夕相處，充分發(fā)揮主人翁精神，團(tuán)結(jié)協(xié)作，才能為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)，讓病人滿意，讓家屬滿意。高尚的道德情操對醫(yī)護(hù)工作者尤其重要。在工作崗位上，我們應(yīng)該不辭勞苦，積極為病人奉獻(xiàn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，為提高醫(yī)院醫(yī)療水平做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。這就是我所理解的“大醫(yī)大德，至臻至善”。

了解醫(yī)院的各種規(guī)章制度。通過培訓(xùn)，我們了解了醫(yī)院基本的人事制度，為將來的職業(yè)生涯作更好的規(guī)劃。同時(shí)，也積極參加規(guī)范化培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力。繼續(xù)教育是一個(gè)提升自己水平的很好的平臺。只有學(xué)習(xí)，才能保持進(jìn)步，才能為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。作為醫(yī)院的一員，我們也要了解醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度，績效獎(jiǎng)金的分配和報(bào)賬的流程。這些都讓我更加了解自己工作的環(huán)境和制度。

計(jì)算機(jī)技術(shù)快速發(fā)展，加速了信息化。醫(yī)院投入大量的人力、物力和財(cái)力加強(qiáng)信息化管理，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)工作的信息化。信息化中，我們應(yīng)該注意保密工作，就是關(guān)心信息安全。工作使用的賬號要注意保護(hù)密碼，防止他人盜用，危及信息系統(tǒng)安全。

溝通的能力真的很重要。在實(shí)際工作中，我們要與各種人員進(jìn)行溝通，包括同事、領(lǐng)導(dǎo)、病人和家屬等。良好的溝通能力，對工作十分重要。對病人，良好的溝通，有助于病人配合治療，提高病人的滿意度。對同事，良好的溝通，有助于工作的開展和創(chuàng)造和諧的工作環(huán)境。

母乳喂養(yǎng)有許多好處。當(dāng)今食品問題頻發(fā)，尤其是嬰幼兒奶粉問題。這些問題食品，對嬰幼兒的發(fā)展特別不利。母乳喂養(yǎng)，有助于避免問題奶粉，提高嬰兒的免疫力，同時(shí)也對母親有好處。在平時(shí)的母嬰護(hù)理工作中，我們要給母親講解母乳喂養(yǎng)的各種好處，讓更多的嬰兒食用母乳，讓他們健康快樂成長。

醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)也讓我受益良多。首先，我自己也了解到了醫(yī)保的各種利民措施，更好地合理的使用醫(yī)保。同時(shí)，我也了解了作為一名醫(yī)務(wù)工作者，需要遵守各種醫(yī)保規(guī)定，為今后更好開展工作。了解這些醫(yī)保知識，我們能夠?yàn)椴∪酥v解醫(yī)保的各種好處，也為病人解釋各種費(fèi)用的問題。這樣才能為醫(yī)保病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

急診科的老師給我們講解心肺復(fù)蘇、院外急救、蛇傷救治知識。這些是很基本的急救知識，我們在日常護(hù)理工作中要熟練使用。老師很生動(dòng)地給我們講解了這些基本的知識。從這節(jié)課里，我學(xué)到要學(xué)會這些技能，才能更好地為病人服務(wù)，盡最大的努力挽救人民的生命財(cái)產(chǎn)。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識的學(xué)習(xí)，我認(rèn)識到，要努力避免病人感染，就要學(xué)習(xí)感染的預(yù)防與控制。這些只是都對今后的工作特別有幫助，提高業(yè)務(wù)水平，提高自己的能力。

消防知識真的很重要，通過這次學(xué)習(xí)，我懂得了如何在發(fā)生火災(zāi)的時(shí)候，如何使用消防器材，如何逃生。這些知識對我們真的很重要，安全關(guān)系到生命。這些都是我們平時(shí)工作中必備的知識。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛防范的學(xué)習(xí)讓我醫(yī)療核心制度和病歷質(zhì)量控制的培訓(xùn)，讓我學(xué)到了如何避免各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛。當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系緊張，我們在日常工作中就應(yīng)該極力避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。這次培訓(xùn)也學(xué)習(xí)了如何進(jìn)行病歷的書寫，對以后的書寫病歷特別有幫助。

新職工宣誓是這次培訓(xùn)中一個(gè)環(huán)節(jié)。誓詞是那么令人心血澎湃，鼓舞人心，給人激勵(lì)，給人力量。是的，“我自愿做一名廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、第一附屬醫(yī)院的職工。我堅(jiān)決擁護(hù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)……”

這次培訓(xùn)讓我收獲很多，作為醫(yī)科大一附院的一名職工，要把醫(yī)院當(dāng)作家。遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和熟悉各種基本的業(yè)務(wù)，學(xué)會溝通，培養(yǎng)高尚的道德情操。掌握扎實(shí)的業(yè)務(wù)知識，不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院美好的明天而努力。

以下部分為就診心得。

星期三已經(jīng)預(yù)約了耳鼻喉科了。星期六早上很早就趕到了醫(yī)院。看病的人實(shí)在是太多了，掛號排了長長的隊(duì)伍。大部分患者也許不知道其他樓層也可以掛號，都集中在一樓。沒有對病人進(jìn)行分流，這樣造成一個(gè)局面，就是其他樓層的掛號很少人，而一樓人卻很多。

排了很久的隊(duì)伍，終于辦好卡和掛號，然后去到了預(yù)約的科室。 我排在18號，等了很久才到我進(jìn)診，我詳細(xì)描述癥狀，然后醫(yī)生給我開了喉鏡檢查和血常規(guī)。 看完之后，我就去收費(fèi)處繳費(fèi)。接下來，就是去做喉鏡，排在4號。喉鏡檢查之后，就去抽血室抽血，排在200號。抽血的地方太少了，抽血等待的時(shí)間比較長。抽血都是由護(hù)士刷卡發(fā)管抽血的，需要做的環(huán)節(jié)太多了，所以等待的時(shí)間比較長。

B超的人很多，星期六和星期天的都預(yù)約滿了。所以，就去了西院做B超。

這次就診真的讓我感覺到看病難的問題。病人很多，醫(yī)院的資源相對少，就很難就診。這次看病感觸頗多，有以下幾方面的建議：

1、掛號辦卡分流不明顯。在一樓的地方做一些溫馨提示，讓病人知道每層樓都可以掛號和辦卡。這樣可以避免病人都集中在一樓掛號的情況，節(jié)省病人的時(shí)間。

2、B超科室太少了，沒有辦法滿足病人的要求。病人B超預(yù)約需要等待的時(shí)間太長了。建議醫(yī)院可以多開一些針對婦科B超或者常用B超的科室。西院的B超可以在東院查看，這樣病人在東院無法排隊(duì)的情況下，到西院做B超。這樣有效分流做B超的病人。

如何提升醫(yī)保服務(wù)能力范文5

【關(guān)鍵字】支付方式；縣級公立醫(yī)院；改革措施

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01021-02

縣級公立醫(yī)院綜合改革，是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢下提出的一項(xiàng)重大戰(zhàn)略任務(wù)。開展縣級公立醫(yī)院綜合改革，把縣級醫(yī)院建設(shè)好、發(fā)展好，可以為整體推進(jìn)公立醫(yī)院改革發(fā)展探索和積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)，通過提高縣級醫(yī)院的能力和醫(yī)療服務(wù)水平，可以分流患者，緩解上級大醫(yī)院的壓力，為大醫(yī)院的改革創(chuàng)造條件。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的核心內(nèi)容之一，涉及醫(yī)、患、保三方，是醫(yī)療保險(xiǎn)過程中涉及各方利益的最直接、最敏感的環(huán)節(jié)，已成為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。縣級公立醫(yī)院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生三級網(wǎng)絡(luò)（縣、鄉(xiāng)、村）的龍頭，又是聯(lián)系農(nóng)村和城市之間的紐帶，覆蓋面非常大。完善醫(yī)保支付制度，推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革，其目的不僅僅是為了控制費(fèi)用，更主要是建立縣級公立醫(yī)院的正向引導(dǎo)機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部良性運(yùn)行機(jī)制的建立[1]。

國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)踐表明，支付方式的改革和完善是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的有效辦法。與后付制相比，預(yù)付制更能調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，因此，預(yù)付制方法正逐漸成為付費(fèi)方式的主流。由于不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式會對醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)和制約機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用支付方式的改革，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三方共贏”的目標(biāo)[2]。本文擬對支付方式改革促進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革的探討，以期為縣級公立醫(yī)院改革提供理論指導(dǎo)。

1 石獅市縣級公立醫(yī)院改革簡介

根據(jù)福建省、泉州市2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排，石獅市醫(yī)院被列為全省縣級綜合性公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)單位。石獅市醫(yī)院結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，堅(jiān)持集中和放權(quán)、目標(biāo)和考核、投入與調(diào)整等相結(jié)合原則，以改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和協(xié)作機(jī)制等綜合改革。在領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制方面，由市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥；在管理機(jī)制方面，實(shí)行院長聘任制和組閣制、人員編制及招聘改為備案制；在重大機(jī)制方面，實(shí)行藥品零差率，同時(shí)完善醫(yī)療保障支付制度：醫(yī)院努力探索慢性病防治按病種及人頭實(shí)行總額預(yù)付的支付方式改革，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，建立費(fèi)用總額控制機(jī)制，推進(jìn)其他支付方式改革。據(jù)新農(nóng)合資料醫(yī)療費(fèi)用流向統(tǒng)計(jì)，石獅市2012年留在本市級（縣級）及市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)66%多，其中縣級醫(yī)院占39%多，即農(nóng)民看病費(fèi)用有4成在縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院成為了群眾看病的主要場所，也是解決“看病貴”問題的突破口。因此，縣級公立醫(yī)院是改革醫(yī)療服務(wù)體系收費(fèi)方式的主體。

石獅市繼續(xù)積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，按照點(diǎn)面結(jié)合、突出重點(diǎn)、探索漸進(jìn)的要求，鼓勵(lì)在政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等重點(diǎn)難點(diǎn)問題方面大膽探索，積極推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、人事分配、績效考核、補(bǔ)償、價(jià)格等體制機(jī)制改革，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、提高社會滿意度、降低醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，其改革無疑是一個(gè)成功的范本。

2 支付方式改革與公立醫(yī)院改革的關(guān)系

2.1后付制的利弊分析

我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)一直以“服務(wù)項(xiàng)目”為單位，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在償付醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗時(shí)普遍采用的也是“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”方式。這種支付方式，醫(yī)院的收入與服務(wù)量有關(guān)，所有的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)主要都由支付方來承擔(dān)，醫(yī)院積極提供服務(wù)項(xiàng)目，無需承擔(dān)任何的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)病人對醫(yī)院的選擇性大，在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)，需求比較容易得到滿足。但這種后付制，醫(yī)院可通過多提供服務(wù)項(xiàng)目，獲得更多的經(jīng)濟(jì)收益，對醫(yī)院有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)刺激，容易促使醫(yī)院過度使用醫(yī)療資源[3]，它是造成過去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的一個(gè)制度上的原因，我國醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長也與這種支付方式有著密切的關(guān)系[4]。

2.2支付方式改革對公立醫(yī)院改革的潛在激勵(lì)作用

醫(yī)保支付方式改革，是通過采用單一的定額（按人頭、診次、住院人次或病種/組）或總額包干預(yù)付的方式，或混合支付方式（一般在定額支付基礎(chǔ)上實(shí)行總額控制）進(jìn)行付費(fèi)，將支付方式由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。總額預(yù)付制對醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，能促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)采取措施控制過度用藥和過度檢查，但可能阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新和發(fā)展，醫(yī)院往往采用減少提供服務(wù)數(shù)量、等手段來降低費(fèi)用支出，以獲得盈余[4]。不同的支付方式對公立醫(yī)院產(chǎn)生不同的激勵(lì)和約束導(dǎo)向作用，從而影響醫(yī)療費(fèi)用支出水平與增長速度、臨床治療的決策、醫(yī)療行為取向、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)效率[5]。支付方式的改革將改變支付方一直以來的“被動(dòng)性”和因付費(fèi)方式不合理帶來的不必要的醫(yī)療衛(wèi)生支出，促使醫(yī)院分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生控制成本的動(dòng)力。

通過醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制的建立，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院的費(fèi)用支付本質(zhì)上變成一種市場購買關(guān)系，從而影響醫(yī)保基金在不同醫(yī)院間的配置，并直接決定醫(yī)院經(jīng)營收入乃至生存與發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有提高自身的競爭力，才能從醫(yī)保支付中獲得更多的團(tuán)購服務(wù)于補(bǔ)償，也能從眾多患者中獲取更多自付費(fèi)用，從而必然影響到醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革[6]。實(shí)行總額預(yù)付或定額預(yù)付意味著醫(yī)保給醫(yī)院的費(fèi)用是比較固定的，若醫(yī)院的運(yùn)行成本太高，造成的虧損就必須自己承擔(dān)，這就要求醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全的前提下盡可能減少浪費(fèi)，減少不必要的支出，以求得合理的利潤空間。支付方式改革后，醫(yī)院將會把更多精力放在控制成本上，在經(jīng)營模式上實(shí)現(xiàn)從粗放型向集約型轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院也將花更多的心思用于探索適宜的臨床路徑和技術(shù)，尋找疾病的最佳臨床治療方案。

3 支付方式改革后縣級公立醫(yī)院改革對策建議

《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》指出：縣級醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，并與城市大醫(yī)院分工協(xié)作。縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般以能夠診治本縣域服務(wù)人群的80%以上疾病為總體目標(biāo)要求，努力實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，一般大病不出縣”，在減輕民眾醫(yī)療服務(wù)的直接費(fèi)用的同時(shí)盡量降低民眾的醫(yī)療服務(wù)間接費(fèi)用。面對支付方式改革，縣級公立醫(yī)院應(yīng)明確自身的功能定位，充分認(rèn)識到作為醫(yī)療衛(wèi)生部門在醫(yī)改中的重要作用，不斷創(chuàng)造條件主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革。

3.1加強(qiáng)成本內(nèi)控，改善衛(wèi)生服務(wù)效率

第一，強(qiáng)調(diào)成本核算觀念，明確將成本核算分?jǐn)偟礁鞑块T的薪酬分配中去，形成各部門注重成本，減少浪費(fèi)的風(fēng)氣；注重醫(yī)院整體運(yùn)營狀況和綜合效益的分析，健全醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，鼓勵(lì)科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運(yùn)行效率，提高資源利用率，降低運(yùn)行成本[7]；醫(yī)院可以依據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的標(biāo)準(zhǔn)成本核算方法和臨床實(shí)際消耗測算同一指標(biāo)（診次、住院天數(shù)、病種（組）或人頭等）的實(shí)際成本，與標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行比較，找出影響醫(yī)療服務(wù)成本的因素，為后續(xù)的管理提供依據(jù)，還有利于醫(yī)院在與醫(yī)保部門進(jìn)行支付費(fèi)用額度交涉和談判過程中，做到有據(jù)可依。

第二，公立醫(yī)院應(yīng)著手建設(shè)一個(gè)以管理為中心，涵蓋醫(yī)療、財(cái)務(wù)、費(fèi)用、績效等的綜合內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)生工作站、電子病歷信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)路徑操作信息化，質(zhì)量控制信息化，統(tǒng)計(jì)匯總信息化和遠(yuǎn)程監(jiān)管信息化[8]，使管理者能對醫(yī)療相關(guān)環(huán)節(jié)和指標(biāo)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。促使醫(yī)院人、財(cái)、物等資源科學(xué)地運(yùn)轉(zhuǎn)起來，從而降低管理成本、提高服務(wù)水平、改善醫(yī)院的運(yùn)行效率。

第三，集全院力量通過科學(xué)研究（包括循證醫(yī)學(xué)的方法、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法等）探索各種疾病的最佳診療模式，形成可操作的相關(guān)臨床路徑，并以此來規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成本。

第四，以市場經(jīng)營的策略，采購保證質(zhì)量且價(jià)格合理（質(zhì)優(yōu)價(jià)廉）的醫(yī)療物品（藥、試劑、儀器及各有關(guān)材料）和勞務(wù)（人力資源），在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡可能壓低醫(yī)療服務(wù)要素支出，降低醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)成本。

3.2改革縣級公立醫(yī)院人事分配制度

首先，縣級公立醫(yī)院要根據(jù)本院的功能定位，以滿足本縣域民眾的的基本醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向，按照醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)規(guī)律合理編制崗位和相應(yīng)人員數(shù)量及能力要求，結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與區(qū)域地理位置，編制循序漸進(jìn)、不斷提高的各類醫(yī)護(hù)專業(yè)人才要求和招聘、培養(yǎng)及待遇計(jì)劃。

其次，深化用人機(jī)制改革，打破以往縣級事業(yè)單位用人機(jī)制中由非專業(yè)機(jī)構(gòu)決定的不合理框架，落實(shí)縣級醫(yī)院用人自。打破以往編制內(nèi)外待遇截然區(qū)別的不合理機(jī)制，醫(yī)院用人要以各類專業(yè)人員的國家執(zhí)業(yè)資格為基礎(chǔ)聘任條件，全面推行聘用制度，堅(jiān)持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。

再次，建立健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值。根據(jù)醫(yī)院的具體情況合理制定指標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)院各類人員的績效考核，并以當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)專業(yè)人員的待遇為依據(jù)制定醫(yī)院各類各級員工的基本工資待遇基數(shù)（基本工資待遇），再根據(jù)醫(yī)護(hù)員工完成的績效核定其各自的報(bào)酬，促使醫(yī)院員工的利益與醫(yī)院的整體利益一致，并體現(xiàn)醫(yī)護(hù)員工特殊勞動(dòng)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)員工的勞動(dòng)積極性。

3.3 貼近群眾，提升醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵，提高社會民眾的滿意度

醫(yī)療技術(shù)高，服務(wù)質(zhì)量優(yōu)，價(jià)格合理是百姓就醫(yī)的重要取向。縣級公立醫(yī)院能否在協(xié)商、談判、爭取到合理的病種（組）定額收費(fèi)的結(jié)果后，如何獲得更多的病例和可持續(xù)的病源關(guān)鍵在于社會民眾對質(zhì)量和服務(wù)的認(rèn)可。這就要求醫(yī)院在提供服務(wù)的時(shí)候切實(shí)以病人為中心，讓患者及其家屬切實(shí)感受到醫(yī)院的方便、快捷和舒適，做到全方位滿足患者多樣化、個(gè)體化的需求，提高社會民眾的滿意度。

3.4實(shí)施品牌戰(zhàn)略，確保在同行競爭中的優(yōu)勢地位

構(gòu)建品牌是醫(yī)院在同行競爭中保持優(yōu)勢地位的重要途徑，實(shí)施品牌戰(zhàn)略有助于醫(yī)院市場優(yōu)勢的確立。縣級醫(yī)院可通過特色文化建設(shè)、技術(shù)以外服務(wù)的拓展和延伸等提高醫(yī)院的知名度、美譽(yù)度和病人對醫(yī)院的信任度，盡可能實(shí)現(xiàn)同樣質(zhì)量水平下具有較高附加值。品牌戰(zhàn)略是要讓社會民眾確實(shí)認(rèn)可縣級醫(yī)院能夠保證相關(guān)病種（組）的治療質(zhì)量，并為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，還要把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和社會民眾的滿意作為核心目標(biāo)。

3.5提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)，留住人才

醫(yī)療行業(yè)是十分強(qiáng)調(diào)專業(yè)能力的職業(yè)，在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯不斷發(fā)展的動(dòng)態(tài)過程中，過硬的專業(yè)素質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯發(fā)展的根本。醫(yī)務(wù)人員要努力從醫(yī)德修養(yǎng)，學(xué)科水平，技術(shù)能力，服務(wù)能力和科研能力等方面來提升自己的專業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)療行業(yè)管理者要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。同時(shí)，要用待遇留人，給醫(yī)務(wù)人員合理的報(bào)酬，給予他們均等的發(fā)展機(jī)會，解除后顧之憂；用事業(yè)留人，不斷引進(jìn)新技術(shù)，新項(xiàng)目，始終站在專業(yè)學(xué)科的最前沿，讓他們覺得有成就感，有施展才能的舞臺；用感情留人，不管是在工作方面，生活方面，給他們創(chuàng)造條件和機(jī)會，維護(hù)他們的利益，讓他們感到溫暖。

參考文獻(xiàn)：

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如何提升醫(yī)保服務(wù)能力范文6

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對患者醫(yī)保卡信息，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)