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建立醫保違規處理制度范文1

[關鍵詞]醫保；定點醫療機構；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫療保險基金的過程中最需要注意的工作內容就是進行醫療保險的核查，如果該工作能夠較好地進行可以確保工作人員最基本的醫療權益有所保障，同時能夠防止出現不合理的醫療費用，確保醫療基金的運行能夠安全，與此同時也可以帶動醫療機構進行醫療行為的規范，防止出現醫療欺詐現象，確保醫療保險基金能夠安全支付。現在我國的醫療保險制度在持續地進行改革，大部分的城鎮職工和居民都開始享受醫療保險帶來的優惠政策。醫療保險不僅需要提供服務，同時還需要進行保險基金的管理。

在醫療稽查核對工作中依舊存在很多需要改進的部分，比如參與工作的人員數量較少、沒有成立專門的隊伍進行稽查；對于稽查工作的管理規范欠缺、沒有建立一定的工作標準；不能及時地查處存在于醫療過程中的浪費、欺詐現象，導致醫療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫療機構為了獲得更高利益，經常出現冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫療保險的患者小病大養。所以，為了保障職工醫療權益不受侵害需要加強稽查核對工作，防止基金運用在不當的地方。

1醫保定點醫療機構稽核管理中存在的問題

一是針對定點醫療機構進行稽查核對工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動消費者進行其他消費。即使目前招遠市的公立醫院對制度進行了改革，設置了基本目錄用藥，不再針對藥品消費進行加成，但是在參與醫療保險的人員看病過程中，醫療機構的工作人員為了獲得更多的收入可能進行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標準，在住院之后對病人進行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫學水平的提高和發展，在醫院中不斷出現新儀器、技術、設備以及藥物。很多患者對此了解不夠，因此無法辨別是否需要進行這些檢查，存在一些醫生為了追求利益而推薦患者進行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導致患者看病的費用增高。

三是參與醫療保險的患者在住院時期向醫院提出某些不合理要求，從而導致醫院對其進行不規范服務。因為看病的人大部分對于醫學的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項目或者藥品，簡單地認為價格越貴越好。

四是參與醫療保險稽查核對的人數有限，隊伍不夠龐大，因此在醫院內很難全面進行。因為沒有具有主動性的監督管理機制，導致監管的效果不夠理想。現在醫療改革推廣程度越來越深，在醫療監管方面暴露出來的問題就更加明顯，現在醫療保險基本實現全國覆蓋，但是參與醫療保險稽查核對的工作人員數量較少；同時現在出現的病情種類越來越多，在醫療機構不斷出現新的違規行為，進行醫療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進行監管的工作人員具有更高的專業水平。

2醫保定點醫療機構稽核管理的對策

2.1依靠群眾的舉報或者投訴，并且建立相關的獎勵制度

群眾對于違規行為的舉報是維護社會公平以及正義的行為，因此應該進行鼓勵。若想在醫療保險的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因為很多的舉報信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進行稽查的工作人員找到合適的調查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會舉報解決了很多相關的大型案件，由此可以看出社會、群眾的監督能夠發揮很大的作用，可以將群眾舉報作為稽查的方法之一。

現在進行醫療保險稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會網絡進行監督是一種可行的方法。激勵社會各界人士參與監督的最好方法就是處理好每一個投訴案件，同時也可以對相關的法律法規進行宣傳。相關的管理部門認真地處理和調查群眾們所關注的違規案件可以提高醫保稽核部門在社會中的影響力。在社會中建立義務監督員制度，定期組織一定的活動對參與其中的義務監督員進行工作指導。

建立獎勵制度，面向社會公布醫療稽查的投訴電話，調動社會各界人士參與其中。建立有關投訴處理以及通報的制度，在醫療機構或者藥店的員工考評中納入投訴情況，將醫、保、患三者聯系起來，保證違規工作人員、醫療機構以及藥店可以處于社會監管之中。

2.2開展稽核的主要單位是民營醫療機構

經過多年的發展，民營醫療機構的數量不斷增加，同時規模也在不斷擴大，現在已經發展成為我國醫療事業不可或缺的一部分。民營醫療結構不僅為群眾提供了便利的醫療，同時增加了群眾看病的渠道，與此同時還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫療機構的經營者或者醫師對于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規行為，比如私自擴大治療范圍、在進行藥品結算的過程中將醫保范圍外的藥品換成范圍之內的藥品、收取的費用超出標準、醫保結算的項目和實際治療的項目不同等。

部分醫療保險定點藥店為了獲得更高的利潤，鼓動購買醫療保險的人員使用醫保卡購買生活用品，導致醫保卡無法發揮自身的作用；在沒有出示醫生處方的條件下購買處方藥，并且用醫保卡消費非處方藥。由于大量的違規行為出現，導致用于醫療保險的基金無法真正發揮價值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會保險制度，社保機構應該對違規行為進行處理，加大懲處力度。同時仔細分析出現問題的誘因，總結出適當的管理辦法，防止違規現象再次發生。

2.3確保與社保相關的法律法規得到落實是確保稽核管理能夠取得效果的關鍵所在

為了保證相關的法律法規能夠得到實現，應該多加宣傳或者進行一定的培訓，提高醫療行業的從業人員能夠具有較強的法律意識。監督管理是否到位、是否及時處理違規問題直接關系著法律、法規的落實程度。如今醫學發展迅速，醫保管理的重要程度逐漸顯現出來。

當今世界數字化發展進程很快，因此醫院也應該盡快完成數字化建設，運用數字化可以對醫保中的違規程序進行攔截，對患者使用醫保進行治療的費用進行監督，比如患者在每一個臨床科室花費的總醫療費用、住院費用、醫藥費用等。由此可以實時地了解患者使用醫保卡的情況，真正地將醫生的時間都花費在患者身上，確保醫保真正用于需要的地方，將信息化建設運用于醫保制度的建設中可以幫助患者接受更好的醫療。

3結論

實施落實每一項社保相關的法律法規是提高稽查效率的關鍵所在。大力宣傳相關的法律法規，可以提高群眾的相關法律意識、了解醫保相關政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務。幫助參與醫療保險的群眾認識到節約的重要性，學會拒絕不合理的醫療需求，拒絕進行盲目的治療。同時可以幫助醫療相關的工作人員提高服務水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫師的重要標準。

針對參與醫療保險的群眾建立誠信監控體系，同時需要對執業醫師進行信用管理，對于違反規定的人進行嚴肅處理，比如計入信用檔案等，讓其不敢做出違反規定的事。提高社保監管人員自身的素質，掌握相關的法律法規、熟練掌握業務知識、敢于面對新挑戰，只有這樣才能夠對他人進行監督。監管人員還需要了解相關案件具有的特點，尋找其中的規律，確保打擊能夠順利進行，維護社會保險基金的安全，同樣也是維護廣大群眾的利益。

參考文獻：

[1]李香.從64例醫保違規案例分析醫保定點醫療機構稽核管理的重點[J].江蘇衛生事業管理，2012（1）.

建立醫保違規處理制度范文2

【關鍵詞】 醫療保險 監管 問題 對策 思考

1 醫療保險醫療行為監管存在的主要問題

1.1 監管體制不完善，監督組織不健全

醫療保險面對的問題較為復雜，尚未形成一套健全的監管體制，監督組織不健全。大多數監督人員均由醫療機構管理人員、醫保經辦機構業務人員和各參保單位的醫保經辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點，缺乏相應的管理經費，沒有行之有效的可操作規程，而且因為是兼職工作，他們的精力仍主要放在自己的本部門業務中，在監管過程中，缺乏有機的統一和快速的反應，使監督效果受到影響。

1.2 監管信息采集缺乏科學性

在我們日常的監督過程中，信息的收集主要依賴醫保經辦機構統計信息、定點醫療機構定期提供的結算資料和不定期的資料，缺乏來自醫務人員診療和參保人員就醫時的第一手資料，對診療的實質內容掌握不夠，尤其對特殊人群中內在的隱含的違規情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調查，大量核查病歷、處方才能有所發現，缺乏一套科學的符合邏輯的監督指標體系，不能適應參保人群面廣量大的社會化監督管理需要，監督資料的客觀性、監督工作主動性受到限制。

1.3 監管辦法缺乏針對性

正常的監督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調人員在醫療機構門診部、住院部巡視，監督過程缺乏針對性，對違規情況主要靠舉報核查進行監督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當事人核實，對舉報不實的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時調查工作被舉報者誤導，白廢時間和勞力，起不到效果。

1.4 監管隊伍素質有待提高。

正如前面所述，監管人員大多是從單位抽調的專業人員，由于既往工作的局限，對整個醫院工作的運行、醫保政策的系統內容和實施措施等缺乏全面的了解，在監管過程中往往被一些表面現象迷惑，抓不住問題的實質，有的缺乏系統分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質方面的因素，造成監管工作水平不高，效率較低。

2 對策思考

醫療保險醫療行為監管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監管過程中應該抓住工作的重點，抓好關鍵問題的落實，這樣才能取得良好的效果，達到預期的目的。

2.1 醫療保險監管立法

醫療保險是一個復雜的系統工程，只有加快醫療保險監管立法的進程，讓監管在法制的前提下進行，才能從源頭上有法可依，包括法規監管組織和監管體系的建立等，這是加強監管力度和提高監管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規范醫療行為。

2.2 建立健全機構、組織和制度

鑒于醫療保險的特殊性，有必要建立一個專門的監管組織和機構，建立一支政治素質好、事業心強、業務精、責任心強的醫療保險醫療行為監管隊伍，認真組織培訓，使這支隊伍既有一定的數量又有較好的素質。建立長效的監管機制，制訂切實可行的監管制度，使監管工作有章可循，目標明確，從而扭轉監督不力、水平不高、效率較低的局面。

2.3 建立一套科學的監管信息管理系統

充分利用現代信息技術，建立醫療保險信息管理監控系統，這個平臺應面向醫保行政部門、醫保經辦機構、醫療單位、參保單位和參保人員，利用系統實現多層次、全方位、連續性、針對性、實時性的跟蹤監督，達到資源共享、節約成本、提高效率。監控系統指標體系應包括以下主要內容：

2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息

包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業、既往疾病史；配偶健康狀態、父母健康狀態等。

2.3.2 參保人員就診、就醫信息

（1）門診就診信息，包括就診時間、診斷、藥品名稱、藥品規格、單價、藥品費用、檢查治療項目及費用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時間、出院時間、住院天數、診斷、住院費用、經治醫師等；定點醫療機構和醫師、醫技人員檔案信息，包括定點醫療機構的名稱、定點專科、醫務人員姓名、性別、年齡、職稱等。

2.4 建立完善規范的監督操作程序

（1）信息采集。包括定時的電腦監控系統搜尋、現場巡回檢查和資料收集。（2）確定重點監督對象和監督內容。利用ICD-10疾病碼系統設立預警系統。醫療單位首先對異常情況作出說明，根據說明的理由可信度篩選出重點監督對象和監督內容。（3）受理調查取證。包括由醫保行政部門專業人員和司法部門介入，對違規情況人員所在單位、就診醫療機構、醫保經辦機構、居委會、街道等部門的調查。（4）抽樣稽核退報費用。由專業技術人員對住院門診費用發生信息進行抽樣核查，對不合理費用，按住院門診實際比例扣除。（5）調查終結報告。對整個核查內容作出全面的書面總結，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經濟處罰。對責任人作出醫保行政處分，必要時由司法部門實施法律制裁。

2.5 加強業務人員培訓，提高隊伍整體素質

監督工作的成效最關鍵的因素取決于從事這項工作的人的素質，在管理制度健全、措施到位的情況下，業務人員的素質和工作能力起重要作用。對專業技術人員應該有針對性地進行相關管理、綜合分析和處理問題能力的培訓。采取的方式可以是召開專題討論會、安全分析、聘請專家授課、外派人員參加專題學習培訓等，也可以引進高素質的專業技術人員，通過以上綜合、多層面的方式，建立一支高素質的專業技術人員隊伍，確保監督工作規范、高效。

建立醫保違規處理制度范文3

關鍵詞：醫保欺詐；主動發現；主成分分析；K-means聚類

基金項目：國家級大學生創新項目（編號：201510378153）

中圖分類號：D9 文獻標識碼：A

收錄日期：2016年6月13日

一、數據挖掘預處理

由于本文主要研究的是醫保欺詐行為，所以數據處理中只保留所有參保人員，將非參保人員的就診拿藥數據剔除，減少無關數據的干擾。

（一）數據清洗。針對本文的研究目的，有目的地進行數據清洗。首先是刪除大量對于本次數據挖掘沒有用的數據，只保留相關數據列；其次是對于缺失的必要數據采用數據歸約的方法填補空缺。

（二）數據轉換。將文本型、字符型數據轉換為數字型數據，以方便后續研究。如用“1”和“0”代替性別的“男”、“女”；將出生日期轉換為患者年齡等。

二、醫保欺詐行為主動發現模型

（一）類型Ⅰ：醫保卡持有人已死亡。這是最容易發現的騙保行為，故優先考慮該種類型的騙保行為主動發現。通過MATLAB編程對醫保卡和身份證號列進行篩選處理，找到一個醫保卡ID對應多個醫保手冊號的情況。利用MATLAB軟件進行篩選，將篩選出的ID利用Excel的vlookup函數查找出對應的身份證號，找出嫌疑人的關鍵信息。可以將一卡兩人用、一卡三人用的醫保卡ID和醫保手冊號篩選出來。而病人也有死亡標志說明，可以查出死亡病人的ID再查找其醫保卡消費情況，對比病人的死亡時間以及賬單號的交易時間，若病人的死亡時間在前而交易時間在后，則為醫保欺詐記錄。根據所使用的數據表，暫未發現這類醫保欺詐，但仍應該警惕，及時把死亡者的醫保卡注銷，避免這類醫保欺詐的發生。

（二）類型Ⅱ：醫保卡持有人未亡。對預處理后的數據進行分析，可以發現病人的醫保費用與參保人的年齡、消費頻率、消費藥品的金額之間具有一定的關聯性。本文主要從病人年齡與消費金額、病人消費頻率與消費金額兩方面的聯系，發現異常可疑數據，并針對這些可疑數據進行分析，進一步鑒別其特征，判斷是否屬于醫保欺詐行為。

1、模型Ⅰ：年齡醫費模型。根據研究的數據對象，建立病人年齡與醫保費用的關系模型，使用SPSS軟件進行分析。首先將所有參保人的年齡分成十個階段：0～9歲、10～19歲、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲、90歲以上。在此，根據醫保欺詐的特點，醫保欺詐的費用越高越有可能存在欺詐行為，故只考慮平均費用置信區間的上限無意義。人為將置信區間設定為向上浮動10%。在EXCEL表中使用分類匯總操作，計算出各階段醫保支付費用平均值及平均費用置信區間的上限，如表1所示。（表1）

利用EXCEL畫出圖形，通過觀測散點的分布情況來確定擬合函數，利用數理統計方法中的多元回歸統計方法可以得到因變量與自變量之間的回歸關系函數表達式。（圖1）

在圖中可以發現60歲以上的曲線呈明顯上升趨勢，于是建立分段函數，分別對0～59歲和60歲以上進行擬合，擬合的回歸曲線如圖2和圖3所示。（圖2、圖3）

于是建立得到醫保費用關于年齡的函數，如下：

在上述方程的基礎上建立初步篩選規則：按病人的年齡找到對應的置信區間，若發現病人的實際花費其所在區間上限，則該病人醫保費用花費超過一般標準，具有醫保詐欺的嫌疑，將對這些病人進行進一步具體審查。（表2）

2、模型Ⅱ：消費頻率與金額模型。由于在醫保欺詐中，騙保人通常使用的手段包括兩種：一是拿著別人的醫保卡配藥；二是在不同的醫院和醫生處重復配藥。這些行為使有醫保欺詐嫌疑的病人所對應消費記錄中，某個醫保卡ID對應的藥費明細存在記錄多、頻率大、藥費總和高的特點。即消費金額高和消費頻率高是醫保欺詐一個最大的特征。于是，本文具體研究存在著這兩種消費特征的醫保記錄，具體識別其中的醫保欺詐行為，依據此種情況，可以將藥費和頻率等基于k-means算法進行聚類分析。

K-means算法是以數據點到原型的某種距離作為優化的目標函數，利用函數求極值的方法得到迭代運算的調整規則。本文使用的K-means算法以歐式距離作為相似度測度，通過對某一初始聚類中心向量的最優分類，得到對應評價指標最小。算法采用誤差平方和準則函數作為聚類準則函數。首先在ACCESS中進行數據預處理，再利用SPSS分析數據屬性的特征，選擇典型數據作為初始聚類中心，進行k-means聚類分析求出每個病人的消費頻率與消費藥品的總金額。

本文選擇四類數據作為初始的聚類中心：1、消費頻率高，消費金額大；2、消費頻率低，消費金額大；3、消費頻率高，消費金額小；4、消費頻率低，消費金額小。結果如表3所示。（表3）從表3中可以看出第一類數據含有341個樣本，這類病人消費頻率高且消費額大，可能存在醫保欺詐行為。用這種方法可以快速發現所有有欺詐嫌疑的記錄。

3、類型Ⅲ：醫師、科室參與欺詐。當找出所有可疑的欺詐記錄后，可以通過不同表之間的數據映射關系來找到與嫌疑人員有關的嫌疑科室、嫌疑醫生，從而可以確定協助作案的科室醫生，便于以后的重點監督和排查。

根據醫保詐騙的作案特點，在某些情況下，科室可以通過偽造病歷和票據通過醫保報銷，以騙取醫保金，造成某些患者費用和頻率較高。為了有針對性地對這類數據進行查找，根據這幾個表的映射關系，篩選出與嫌疑人員ID有關的科室并且統計他們與嫌疑人員進行操作的次數，以此進行查找。首先統計原始數據，原始數據有下醫囑科室與執行科室兩種科室，在醫保詐騙事件中，下醫囑科室的欺詐嫌疑較大，因此重點分析下醫囑科室信息。利用疑似人員的醫保卡號篩選出與之相關的科室，并統計出與這些疑似ID進行交易的次數來確定科室的嫌疑度。根據與嫌疑ID交易的次數進行排序，當某些科室的交易次數和與其相鄰的科室樣本突然發生較大變化，可以此作為分界點，劃分出嫌疑科室。與嫌疑科室同理，可以采用同樣的方法查詢出嫌疑醫生。由這種方法，可以找到醫保欺詐事件高發的重點科室，這些科室可能本身存在嫌疑，或是較為容易被不法分子利用空隙進行醫保欺詐。

三、醫保欺詐數據分析

根據數據處理的結果，發現我國醫療保險存在如下三類的欺詐現象：（1）醫療保險需求方的欺詐違規行為。在現實情況中主要表現有：冒名頂替就醫、以藥換藥、倒賣藥品等；（2）醫療保險服務提供方的欺詐違規行為。主要可能表現為：重復收費、虛報醫療費用、倒賣醫療票據等；（3）醫療保險服務提供方與需求方聯合的欺詐違規行為。主要的欺騙手段有：在醫院掛床、用物充藥、幫助提供虛假證明、偽造虛假病歷等。其中，第一類行為最為普遍，第二、第三類行為較少，但一旦發生將會發生嚴重影響。這些行為對我國的醫療保險基金造成嚴重損失，危害我國醫療保險基金的公平性與公正性。

四、對完善醫保制度的建議

（一）進一步改革支付制度。在總額控制支付模式的框架下，應當以總額預付為主，結合多種付費方式的復合型支付制度，綜合考慮如按病種、床日、人頭、項目付費等因素，從多個角度來合理定價，減少由于藥費過高而使參保病人產生的騙保心理，讓參保病人住的安心，讓醫保基金用到實處。

（二）建立醫保信息智能網絡平臺。一個參保病人對應一個電子賬戶，將病例電子化，詳細記錄病人的一切看病用藥信息。該賬戶應做到全國甚至世界范圍內共享。

（三）完善對醫保定點醫院的內部管理。合理劃分基金管理機構的職責并做到權力制衡，建立醫療服務監督評價體系和獎懲制度。

（四）完善對醫保定點醫院的外部監督。加大對醫保定點醫院、醫師以及各類機構的違規行為的查懲力度，如發現有醫保違規行為，將取消涉案醫保醫師的執業資質。

五、總結

前人的研究包括采用基于統計回歸或神經網絡思想的優化改進方法，而這些方法都屬于輔助學習方法，需要基于一定量的已知數據，或擁有較為豐富的先驗知識，以獲取識別因子作為學習材料，用以主動識別其他大量數據中包含的可能欺詐數據。該方法的問題在于欺詐樣本點的選取過于依賴人的主觀性，對于普遍意義上欺詐數據的識別不具備較強的參考價值。

為避免人工篩選欺詐數據帶來的主觀誤差，需要找到非輔助學習的方法。聚類分析法可以滿足這一條件，但傳統的聚類分析采用歐氏距離作為分類標準，不足之處在于將各種影響因素的重要程度視為相同的，會造成一些不重要的參量（如年齡）卻和一些重要的參量（如病人一個月之內的開藥次數）同等的影響著最后的分類。

為解決該問題，本文將主成分分析引進聚類分析，成為基于主成分分析的聚類分析算法。主成分分析模型是一種降維的算法，可以有效地將存在欺騙行為的數據范圍縮小化，減少數據的冗余性，并保持數據的有效性。同時，聚類分析能夠很好的反映類之間的關系，本文中的各個因素雖然是彼此獨立的，但是對于存在欺詐行為的情況時，數據內部會產生相關性，通過聚類分析可以快速有效地掌握它們之間的關系。在改進的主成分聚類分析法中，將這兩種統計方法的優勢結合，相輔相成，以達到綜合評價的目的。

主要參考文獻：

[1]殷瑞飛.數據挖掘中的聚類方法及其應用――基于統計學視角的研究[D].廈門：廈門大學，2008.

建立醫保違規處理制度范文4

一、檢查范圍和時間

此次“清零行動”檢查范圍為全市定點醫療機構和定點零售藥店，時間為2021年3月20日開始至2021年6月10日結束。

二、檢查方式和內容

本次“清零行動”嚴格執行行政執法的相關要求，組織醫保政策法規、臨床醫學、醫藥服務價格管理、財務等相關人員現場檢查。重點檢查違規問題整改情況，包括國家和省局飛行檢查、投訴舉報移交線索、州局抽查復查、本級全覆蓋檢查、定點醫藥機構自查自糾等各類檢查已查處辦結和未辦結的醫保違法違規違約行為。

三、檢查處理結果運用

（一）公開曝光。為鼓勵全民參與監督，積極舉報欺詐騙保行為，對“清零行動”期間查處的典型案例公開曝光，以強化震懾作用。

（二）加大懲戒力度。為加強信息共享，促進監管成果協同運用，根據省局《關于建立醫保基金監管信息數據備案制度（試行）的通知》要求，加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵、失信聯合懲戒，將定點醫藥機構的失信行為納入國家誠信體系信息系統，依法依規對失信行為進行懲戒。

（三）問題線索移送。為深度凈化醫保基金使用運行環境，維護人民群眾利益，將醫保基金監管執法工作中發現的移送范圍內的問題清單線索，按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。

四、具體工作要求

（一）提高思想認識。各定點醫藥機構要高度重視基金監管存量問題“清零行動”，要進一步提高政治站位和思想認識，對醫療保障局成立以來各類檢查發現的問題進行徹底整改，堅決杜絕整改過程中的形式主義、。

（二）完善制度建設。各定點醫藥機構要以此次“清零行動”為契機，貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，制定本單位內部醫保各項管理制度，成立醫保管理部門并由專人負責醫保基金使用管理工作；定期組織開展醫保政策培訓，結合《全國醫院醫療保險服務規范》主動開展自查，做到預防為主，及時發現和糾正醫保基金使用不規范的行為。

建立醫保違規處理制度范文5

對此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區，悄然開展了一場以信息化為手段、全方位、實時監控參保者醫療保險使用情況的“智能監管平臺”的改革實踐。

用大數據規范診療行為

2013年7月，成都市醫保局與廣州中公網醫療信息技術有限公司（簡稱廣州中公網公司）合作開發智能審核信息系統。經過半年的準備，于2014年1月1日起，分批啟用審核規則，分步推進定點醫療機構按項目付費的住院醫療費用智能輔助審核。

具體做法是，將住院醫療費支付標準、藥品說明書、“三目”（即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄）限定癥、人社、衛生行政主管部門有關規章制度、藥品應用時限等制成規范化程序，將醫療費納入智能審核系統，對不符合限定條件的費用明細，系統予以自動拒付，對可疑費用明細做標識，提示審核人員做重點審核。

“2014年1月至今，經智能輔助審核信息系統處理的醫療費用明細數據累計5億多條，并逐一進行處理，有力打擊和震懾了違規行為。”成都市醫保局副局長李家喻強調，智能監管系統不是單純為了違規扣款，而是為了規范醫院的診療行為。

另一組數據也佐證了這種預期效果，即成都醫保對定點醫療機構醫療費審核的扣款率，2013年是1.5%，從2014年1月到現在，下降到0.5%。

顯然，基金智能監管平臺的實施，旨在重構醫保對醫療費用審核監管的全新模式，最終達到遏制“過度診療”行為、控制醫療費用不合理上漲，規范診療行為目的，并為將來醫保談判購買性價比高的醫療服務奠定技術和提供數據支撐。

用大數據支撐醫療談判

醫保對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保能力指向：科學決策政策調整及建立談判機制。

而醫療保險談判是以醫保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫療服務利用和費用支付的經驗、數據的精細統計分析作為支撐。利用大數據支持醫療服務和藥品價格談判、深化支付方式改革、促進分級診療和醫保服務資源合理配置。

盡管是以信息化為抓手，但對相關決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設，促進了醫保由單向管理向共同治理的轉變，才是其真正的目標。

“我國醫療保險進入強監督建機制的治理階段。”楊燕綏――清華大學教授稱，醫保治理即指醫療保險利益相關人長期合作與共贏的過程。實現這個治理過程，需要一個標準的、規范的、信息化的操作與監督系統，打造多方合作的工作平臺和運行機制。

而對于引入信息化手段建立全程智能審核系統的作用，專家的判斷是，“用現有法律法規和政策標準指導、約束和了解醫生處方行為過程，做到事前提示、事中監控和預警、事后懲罰與改善，徹底走出醫保和醫生信息不對稱和類似行政監督手段的困境。”

建立醫保違規處理制度范文6

    會上，醫保局的李醫師主要講了《杭州市基本醫療保障辦法》；而金醫師則主要講了保障辦法的《實施細則》和《違規行為處理辦法》。兩位醫保局領導留了電話（）以方便企業學員咨詢。

此次培訓主要針對2010年1月1日實施的市醫療保障辦法及實施細則和違規行為處理辦法展開，主要的知識點如下：

    基本醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療困難救助制度（即3+1模式）。

    符合參保條件的用人單位和個人，應當在納入參保范圍的三個月內，到社保經辦機構辦理參保手續。參保人員自繳納職工醫保費的次月起，享受職工醫保待遇。持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經辦機構辦理登記手續的當月起，所應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

    各類企業、民辦非企業單位和參照企業參保的單位（以下簡稱企業單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數）的11.5%繳納職工醫保費。在計算企業單位繳費基數時，職工當月工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數；低于60%的，按60%計入。其中繳費基數總額的0.2%用于重大疾病醫療補助，剩余部分用于建立統籌基金和個人帳戶。

    在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫保費，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳的職工醫保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人帳戶，其中六級及以上殘疾軍人不繳納。

    參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫療補助費，用于建立重大疾病醫療補助基金。其中持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的予以免繳的免繳。自愿參加醫療困難救助的職工醫保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫療補助費一并繳納。

    在職職工個人賬戶當年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

    個人賬戶當年資金用于支付符合醫保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫保開支范圍，按規定應當由個人承擔的普通門診、規定病種門診和住院醫療費。

    參保后，應當連續繳納職工醫保費至按月領取基本養老金。符合參保條件，未在規定時間內辦理參保手續，或連續中斷繳費三個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續并連續繳費滿六個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫保待遇。因參保人員個人原因中斷參保的，可按規定補繳滿中斷期間職工醫保費，不計算中斷年限。職工醫保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續時的標準確定；補繳基數為上年省平工資，在辦理補繳手續時，應同時補繳重大疾病醫療補助費。

    企業單位參保人員、靈活就業人員和協繳人員在辦理退休手續時應一次性繳納門診統籌啟動資金。其中，協繳人員和持有有效期內《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業人員，按2038元的標準繳納，其他參保人員按3396元的標準繳納。

    參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養老金領取手續后的三個月內，一次性補繳滿20年的，可繼續享受醫保待遇。未在三個月內辦理補繳手續的，視作中斷參保，在辦理補繳手續并連續繳費滿六個月后，方可享受醫保待遇。

    在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費按以下規定辦理：（1）最高限額（以出院日期為準累計計算）為15萬元。（2）承擔一個住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡稱三級醫療機構）800元，二級及相應醫療機構（以下簡稱二級醫療機構）600元，其它醫療機構及社區衛生服務機構300元。

    個人賬戶當年資金不足支付或無個人賬戶當年資金的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：（1）退休前的參保人員為1000元；（2）企業和參照企業參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；（3）其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。當年度個人實付的門診起付標準已超過應支付部分超過部分按80%的比例劃入其個人帳戶歷年資金。例如：

    1）有一位參保人員在2010年1月份到達退休年齡，繳費年限超20年，其門診起付標準為： 300/12×11+1000/12×1=358.33元

（1）

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    如繳費年限不足20年，在2010年4月辦理補繳手續，其門診起付標準為:300/12×8+1000/12×4=533.33元

    如在2010年5月辦理補繳手續，其門診起付標準為: 300/12×1+1000/12×11=941.66元

    2）有一位參保人員在2010年1月份到達退休年齡，繳費年限超20年，1月31日其門診起付標準累計支付已600元。其門診起付標準為：300/12×11+1000/12×1=358.33元

     計入歷年帳戶的資金為：（ 600-358.33）×80%=193.34元

     2月份其基本信息中，門診起付標準累計支付600元，本年帳戶結余0，歷年帳戶結余193.34元，固化門診起付線358.33元。

    臨時外出3個月以內的參保人員，需住院治療的，應在15天內到市醫保經辦機構辦理登記手續。外出期間，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市二級及以上醫療機構發生的符合醫保開支范圍的門診和住院醫療費用，先由個人自理10%，再按《辦法》第十九至二十三條有關規定結算。

    長住外地3個月以上的參保人員，應到醫保經辦機構辦理登記手續。其在工作或居住地的定點醫療機構發生的醫療費，由個人全額支付后，到醫保經辦機構按規定辦理結算。其中，企業在職和退休人員的門診醫療費由市醫保經辦機構委托杭州市企業退休人員門診醫療服務中心（中山中路198號，電話87807786）按規定辦理結算，并對該機構實行協議管理、定額考核、彈性結算。

    醫保培訓的詳細資料見醫保中心發的三本小冊子：《杭州市基本醫療保障辦法》、《杭州市基本醫療保障辦法實施細則》和《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》。

【2】

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