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高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文1

“有一切R社區(qū)慢性病綜合管理系統(tǒng)”開發(fā)以“維持”和“控制”為核心目標(biāo)，以管理慢性病主要危險因素為切入點(diǎn)、以信息技術(shù)作為支持平臺的慢性病管理關(guān)鍵技術(shù)。通過這個管理系統(tǒng)，將大大促進(jìn)社區(qū)人群的體力活動水平、增強(qiáng)平衡膳食和體重管理意識，研究個體和群體健康狀況及慢性病危險性評估方法，探索降低危險因素水平、控制肥胖和血壓的有效方法，逐步建立長期可持續(xù)發(fā)展的社區(qū)慢性病綜合防治模式、工作機(jī)制及評價系統(tǒng)。

系統(tǒng)自2004年推廣以來，理念先進(jìn)、管理過程標(biāo)準(zhǔn)、操作簡單、功能齊全、參與費(fèi)用低、更新維護(hù)及時等特點(diǎn)，經(jīng)數(shù)千名基層醫(yī)務(wù)工作者、近百所社區(qū)中心／站及地市衛(wèi)生局參與使用后得到好評。特別是浙江省心血管病防治研究中心為在基層醫(yī)院中貫徹落實(shí)衛(wèi)生部2004年10月頒布的《中國高血壓防治指南》(實(shí)用本)及實(shí)施衛(wèi)生部《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》五年計劃、配合本省《高血壓社區(qū)綜合干預(yù)信息化管理規(guī)范》的實(shí)施、最大限度的提高基層醫(yī)生對高血壓防治的專業(yè)水平、更快更新高血壓防治知識所采取的結(jié)合“有一切R社區(qū)慢性病綜合管理系統(tǒng)”在全國首創(chuàng)社區(qū)規(guī)模化、規(guī)范化、信息化管理模式在2006年全國高血壓防治現(xiàn)場交流會中受到來自全國各地的代表贊譽(yù)。

“有一切R社區(qū)慢性病綜合管理系統(tǒng)”平臺是現(xiàn)代健康管理和疾病管理理念與尖端IT技術(shù)相結(jié)合的網(wǎng)絡(luò)互動平臺，也是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統(tǒng)。是社區(qū)居民、社區(qū)醫(yī)生、各級專家、衛(wèi)生行政管理人員交流、互動的信息平臺。系統(tǒng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中在內(nèi)的社區(qū)健康管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化支持，通過系統(tǒng)可以更為簡捷的建立起由專家、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)居民共同參與的立體化慢病防治體系。還可以更規(guī)范、更權(quán)威、更便捷的進(jìn)行慢病管理的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文2

[關(guān)鍵詞] 家庭病床；高血壓；防治效果；社區(qū)衛(wèi)生

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0149-02

原發(fā)性高血壓病（Hypertensive disease）是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果，是心腦血管疾病發(fā)病、致病和死亡的重要危險因素之一[1]。迄今我國高血壓仍是心腦血管疾病死亡的主要原因之一[2]。家庭病床是選擇適宜家庭環(huán)境作為進(jìn)行醫(yī)療或康復(fù)的場所，既有利于促進(jìn)病員的康復(fù)，又可減輕家庭經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)，家庭病床是順應(yīng)社會發(fā)展而出現(xiàn)的一種新的醫(yī)療護(hù)理形式[3]；本文采用家庭病床服務(wù)模式防治原發(fā)性高血壓患者，療效較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照隨機(jī)自愿的原則，從2011年3月～2012年12月選取深圳市寶安區(qū)某社區(qū)健康服務(wù)中心糖尿病患者200例為研究對象，男120例，女80例；年齡35～80歲，平均（55±8） 歲，病史2～35年；均診斷符合WHO 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為研究組與對照組各100例，兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、高血壓級別和其他疾病上相匹配，無顯著性差異，均除外患有高血壓腦病、糖尿病、癱瘓、嚴(yán)重老年癡呆或其他意識障礙、冠心病、嚴(yán)重肝腎疾病和惡性腫瘤等患者。

1.2 方法

1.2.1 人體測量學(xué)指標(biāo) 所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI ）=體重（kg）/身高（m）的平方。

1.2.2 家庭病床服務(wù)模式 ①根據(jù)《深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭病床管理辦法（試行）》明確、適合在家庭條件下的高血壓患者。②高血壓患者（或家屬）向其住所附近的社區(qū)健康服務(wù)中心提出建家庭病床申請，確定責(zé)任全科醫(yī)師和全科護(hù)士，簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書。③責(zé)任全科醫(yī)師首次訪視應(yīng)詳細(xì)詢問建床患者病情，進(jìn)行生命體征和其他檢查，并作診斷，對建床患者制訂治療計劃。④社區(qū)健康服務(wù)中心對建立家庭病床的高血壓患者的健康檔案的建立、補(bǔ)充、完善和更新。⑤責(zé)任全科醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)完整填寫相關(guān)信息，及時、準(zhǔn)確錄入當(dāng)日醫(yī)囑及治療費(fèi)用明細(xì)，規(guī)范書寫家庭病床病歷和護(hù)理病歷。⑥責(zé)任全科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制定查床計劃，一般每周查床1次。病情較穩(wěn)定、治療方法在一段時間內(nèi)不變的患者可兩周查床1次。患者病情需要或出現(xiàn)病情變化可增加查床次數(shù)。必要時請上級全科醫(yī)師查床。⑦定期查床時應(yīng)作必要的體檢和適宜的輔助檢查，并作出診斷和處理。向患者或家屬交待注意事項(xiàng)，進(jìn)行健康指導(dǎo)。⑧對新建床患者，上級醫(yī)師應(yīng)在3 d內(nèi)完成二級查床，并在病情變化或診療改變時進(jìn)行二級查床。上級醫(yī)師應(yīng)對診斷、治療方案和醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出指導(dǎo)意見。⑨責(zé)任全科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)治療計劃。⑩責(zé)任全科護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免交叉感染和差錯發(fā)生。■責(zé)任全科護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬進(jìn)行相關(guān)生活護(hù)理和心理護(hù)理。

1.2.3 干預(yù)模式 對照組給予常規(guī)藥物治療，研究組在給予常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上使用家庭病床服務(wù)模式干預(yù)，所有患者均隨訪半年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 13.0 for Windows統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料間采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料間采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

由表1可見，研究組自身對照高血壓病防治知識及自我保健能力方面平均提高98.5%，高血壓自測率提高95.6%，體重指數(shù)（BMI）平均（27.6±2.5）kg/m2，血壓 （129±13）/（80±11）mmHg；對照組自身對照高血壓病防治知識及自我保健能力方面平均提高64.6%，高血壓自測率提高85.4%，BMI平均（32.0±2.7）kg/m2，血壓（167±19）/（114±17）mmHg；兩組比較差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

表1 兩組高血壓病患者防治效果

3 討論

原發(fā)性高血壓是常見的心血管慢性疾病，近年來，隨著物質(zhì)生活水平提高，高血壓患病率不斷上升，目前高血壓患者大約1.6億。由于原發(fā)性高血壓病程較長、控制難度大、無法根治、血壓的高低與患者的自覺癥狀往往不一致，導(dǎo)致許多患者經(jīng)常不主動按醫(yī)囑服藥或不規(guī)則服藥。盡管血壓的高低與患者的自覺癥狀不一致，但與患者各種心血管疾病并發(fā)癥密切關(guān)系，無癥狀的高血壓患者更容易并發(fā)腦卒中，其風(fēng)險率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血壓正常者。高血壓病患者是引起冠心病和腦卒中等的重要誘因，我國高血壓病流行特點(diǎn)和防治現(xiàn)狀仍是“三低”（低知曉率、低治療率、低控制率）、“三高”（高發(fā)病率、高致殘率、高病死率）、“三不” （不愿意服藥、不難受不服藥、不按醫(yī)囑服藥）[4]。

家庭醫(yī)生責(zé)任制是貫徹預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的診療模式[5]，是以社區(qū)為載體、家庭為單位、個人為目標(biāo)，通過防、治、保、康、教、計等“六位一體”的服務(wù)，要完成對服務(wù)對象的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、公共衛(wèi)生、心理咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)、生活方式及行為方式的指導(dǎo)等各項(xiàng)工作，為家庭和家庭每個成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的服務(wù)， 是符合我國社會主義初級階段國情的一種創(chuàng)造性、規(guī)范化的衛(wèi)生服務(wù)模式[6]。

結(jié)果表明，經(jīng)過家庭病床服務(wù)模式干預(yù)的社區(qū)高血壓患者高血壓病防治知識率、高血壓病自測率、BMI平均值和血壓值均優(yōu)于對照組，這是因?yàn)榧彝メt(yī)生責(zé)任制是以一種契約方式在“家庭醫(yī)生”與社區(qū)居民之間建立的一種固定聯(lián)系，創(chuàng)造性建立社區(qū)居民與簽約的“家庭醫(yī)生”相互信任的固定紐帶，一方面使社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)護(hù)工作者變被動為主動， 從坐堂式的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃由钊肫跫s的家庭的主動式服務(wù)模式[7]。通過家庭健康促進(jìn)、家庭衛(wèi)生咨詢，甚至各位家庭成員共同討論健康促進(jìn)的會議模式，教育或幫助各位家庭成員及患者改變不適當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣行為和角色，與家庭成員一起制定健康促進(jìn)計劃，融合家庭內(nèi)外健康促進(jìn)資源，更加有效地控制和解決了社區(qū)患者的健康素養(yǎng)問題，同時提高了血壓病防治知識率、高血壓病自測率[8]。另一方面，使居民切實(shí)感受“家庭醫(yī)生”服務(wù)的特點(diǎn)，充分認(rèn)識“家庭醫(yī)生”的重要性，放心地把自己的健康交給“家庭醫(yī)生”，使“家庭醫(yī)生”成為自己健康的“守門人”[9，10]，使患者的BMI平均值和血壓值得到非常好的控制。

但經(jīng)過一年家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施，社區(qū)居民較難掌握的體質(zhì)指數(shù)知曉情況有了顯著提高，主動進(jìn)行體檢的居民增加了，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率顯著提高了，表明社區(qū)居民對“家庭醫(yī)生”越來越信任了，家庭病床服務(wù)模式防治高血壓病，能提高療效和提高患者的生活質(zhì)量，值得社區(qū)衛(wèi)生推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文3

當(dāng)天下午，由首都醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)系副主任華琦教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心副主任孫寧玲教授牽頭，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會兩個學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合眾多專家制定的《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識》也在此次活動上正式。另據(jù)記者了解，去年9月17日，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會在京成立，華琦教授當(dāng)選為分會會長。該分會成立一年來，為了更好地服務(wù)于老齡人群，捍衛(wèi)老年群體的生命健康，他們先后制訂了3部中國專家共識，《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識》只是其中的一個。因此，在當(dāng)天的全國高血壓日主題活動間隙，本刊記者就中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會成立一年來的主要工作進(jìn)展以及三部專家共識出臺的背景、意義及相關(guān)內(nèi)容，對華琦教授做了獨(dú)家專訪。

高血壓分會是重要的學(xué)術(shù)研究平臺

“要了解《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識》的出臺背景，必須從中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會的成立說起。”采訪一開始，華琦教授首先這樣說。

談及中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會的成立背景，華琦教授首先介紹說：高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最重要的危險因素。據(jù)《中國心血管病報告2015》顯示，我國每年因血壓升高導(dǎo)致的過早死亡人數(shù)高達(dá)204萬，中國衛(wèi)生總費(fèi)用為31869億元，其中高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占6.61%。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》則顯示，在我國高血壓患者中，有41%接受了藥物治療，血壓達(dá)標(biāo)的患者占13.8%，較2002年的24.7%和6.1%有了明顯提高。但在整體范圍內(nèi)，我們國家與發(fā)達(dá)國家仍然有著明顯的差距，特別是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)情況尤為嚴(yán)重。在上述背景下，為了更好地促進(jìn)老年人、尤其是高齡高血壓的管理工作，培養(yǎng)相關(guān)人才，促進(jìn)國家分級轉(zhuǎn)診制度的改革，2015年9月17日，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會和青年委員會在北京國際會議中心宣布成立。據(jù)記者了解，在當(dāng)天下午舉行的成立大會上，華琦教授當(dāng)選為高血壓分會會長和青年委員會主任委員；王文、劉梅林、李艷芳、郭藝芳、高平進(jìn)、李為民、陳魯原、張源明、袁洪、祝之明當(dāng)選為分會副會長；李靜、胡亦新、蔡軍、皮林、丁春華、李悅、李燕當(dāng)選為青年委員會副主任委員。

華琦教授介紹說：“中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會成立后，以第一屆委員會共181名專家及第一屆青年委員共100名青年才俊為主，構(gòu)成了學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的中堅力量，迅速針對高血壓防控問題開展了一系列的學(xué)術(shù)研究工作；分會成立后也很快成為我國高血壓研究領(lǐng)域的主要學(xué)術(shù)平臺之一。一年來取得的主要學(xué)術(shù)成果之一，就是發(fā)起制定了《高齡老年人血壓管理中國專家共識》《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識》和《老年人血壓過度波動應(yīng)對策略中國專家共識》。”

華琦教授進(jìn)一步介紹說：《高齡老年人血壓管理中國專家共識》是今年1月份正式的。“目前，許多國家和地區(qū)對老年高血壓的診斷和治療提出了建議。然而，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏，80歲或80歲以上高齡老年患者的血壓管理仍然處于相對滯后狀態(tài)，血壓達(dá)標(biāo)率低于80歲以下人群。我們中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會結(jié)合我國現(xiàn)狀以及高齡高血壓臨床研究結(jié)果，制訂了《高齡老年人血壓管理中國專家共識》，希望能夠完善我國血壓管理策略，有效降低高血壓對高齡人群的危害。”

“老年高血壓的發(fā)生機(jī)制主要源于大動脈僵硬度的增加、心臟瓣膜的鈣化、腎功能的減退和微血管的減少。多項(xiàng)應(yīng)用24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行的研究表明，老年高血壓患者血壓波動大，治療和管理更復(fù)雜、更困難。因此，我們還制訂了《老年人血壓過度波動應(yīng)對策略中國專家共識》。”華琦教授透露，“這個《專家共識》目前仍在修訂、完善中，不久即將正式。”她接著介紹說，“剩下的就是今天正式的《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識》了。這是針對我們以往稱之為‘號’的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片這一種藥物專門制定的臨床應(yīng)用專家共識。”

“號”解決了

我國缺少降壓藥物的大問題

在解析《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識》之前，華琦教授首先向記者回顧了“號”這一具有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的藥物的研發(fā)歷史。

她首先介紹說：“復(fù)方利血平氨苯蝶啶片之所以簡稱‘號’，是因?yàn)檠邪l(fā)伊始，它最早被稱為‘號’，后來也曾被稱之為‘北京降壓號’。”華琦教授進(jìn)一步介紹說，“號”的誕生，與我國三位著名專家密不可分，他們是著名數(shù)學(xué)家華羅庚、著名醫(yī)學(xué)家吳英愷和洪昭光。早在20世紀(jì)60年代，我國降壓藥物較少，許多降壓藥需從國外進(jìn)口。為進(jìn)一步提高降壓療效，上海高血壓研究所鄺安醫(yī)淌詬據(jù)中醫(yī)“輕可去實(shí)”的理念，突破當(dāng)時國際上盛行的“階梯療法”，提出了小劑量、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的“小復(fù)方”構(gòu)想，并研制出了“復(fù)方降壓片”，開創(chuàng)了用固定復(fù)方制劑治療高血壓的先河。后來，吳英愷院士、洪昭光教授和著名數(shù)學(xué)家華羅庚教授采用優(yōu)選法，研發(fā)了“長效小復(fù)方”復(fù)方利血平氨苯蝶啶片――也就是著名的“號”降壓藥。“號”的誕生，在很大程度上解決了當(dāng)時我國高血壓治療缺少相應(yīng)藥物的大問題。“號”誕生后，在吳英愷院士的積極推動下很快投入生產(chǎn)和臨床應(yīng)用，一直到今天。華琦教授認(rèn)為，作為我國自主研發(fā)和生產(chǎn)的一種長效小劑量單片固定復(fù)方制劑，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片每日服藥一次，就可平穩(wěn)地降低血壓，這便有效地改善了患者的服藥依從性，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對輕中度高血壓患者的治療。近些年來，世界各國指南紛紛認(rèn)識到了這一藥物的學(xué)科地位，逐漸加大了對“長效小復(fù)方”的推薦力度，這也充分說明我國早在上世紀(jì)70年代就已開始廣泛普及的“長效小復(fù)方”理念的先進(jìn)性。

華琦教授還介紹說，“號”降壓藥主要由基礎(chǔ)降壓藥和利尿藥組成，每片含基礎(chǔ)降壓藥硫酸雙肼屈嗪12.5mg、利血平 0.1mg，含利尿藥氫氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg。這些年來，關(guān)于“號”的臨床研究一直沒有停止過，主要有：北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心的孫寧玲教授領(lǐng)銜開展的全國、多中心《北京降壓號與氨氯地平（絡(luò)活喜）治療原發(fā)性高血壓的臨床對比研究》，全國、多中心、納入 5269 人的長期研究《國家“十?五”科技攻關(guān)子課題――降壓號與吲達(dá)帕胺隨機(jī)對照有效及安全性研究》和《北京降壓號治療原發(fā)性高血壓療效及安全性評價》長期研究，以及《復(fù)方利血平氨苯喋啶片聯(lián)合其他抗高血壓藥物治療非杓型原發(fā)性高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)情況及其安全性》半年期研究；北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院常務(wù)副院長胡永華教授主導(dǎo)的國家“十?五”科技攻關(guān)項(xiàng)目《降壓號治療老年單純收縮期高血壓的療效和安全性評價》、國家“十一?五”科技支撐項(xiàng)目 《降壓號對社區(qū)高血壓患者脂質(zhì)代謝影響的流行病學(xué)調(diào)查》和國家“十一?五”科技支撐項(xiàng)目《降壓號對社區(qū)高血壓患者電解質(zhì)和血尿酸的影響》；在基礎(chǔ)研究方面，還有中國藥理學(xué)會副理事長、中國藥理學(xué)會心血管藥理專業(yè)委員會名譽(yù)主任委員蘇定馮教授開展的《北京降壓號對靶器官的保護(hù)作用》和國家心血管病中心、阜外心血管病醫(yī)院流行病學(xué)研究室主任王增武教授開展的《號與復(fù)方降壓片對比研究――社區(qū)復(fù)方制劑抗高血壓治療研究》等。

“更令學(xué)界關(guān)注的是，我國高血壓防治的旗幟性人物、世界高血壓聯(lián)盟前主席劉力生教授正在領(lǐng)銜開展的一項(xiàng)研究――CHINOM試驗(yàn)。”華琦教授繼續(xù)介紹說，“CHINOM試驗(yàn)是世界上第一個在血壓正常高值人群中進(jìn)行藥物干預(yù)的、以并發(fā)癥為研究終點(diǎn)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，計劃隨訪65000人，預(yù)計將在2018年公布實(shí)驗(yàn)結(jié)果，讓我們共同期待！”

針對國情，

制定我們自己的專家共識

中國的“長效小復(fù)方”已經(jīng)誕生半個世紀(jì)了，針對“號”的研究和使用至今依然經(jīng)久不衰，但在使用過程中，越來越多的問題困擾著廣大臨床工作者和廣大患者。針對這種情況，為規(guī)范臨床、指導(dǎo)診療，由華琦教授、孫寧玲教授牽頭，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會兩大權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合眾多專家制定了《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（號）臨床應(yīng)用中國專家共識》。

談及這部《中國專家共識》的緣起，華琦教授說：“這事兒還得追溯到 2015年9月17日召開的‘復(fù)方利血平氨苯蝶啶片專家研討會’。在那次研討會上，阜外醫(yī)院的王增武教授對我國高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀作了介紹，安貞醫(yī)院的李艷芳教授對‘號’的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作了介紹。與會專家對‘號’在基層廣泛應(yīng)用、在高血壓防治中的貢獻(xiàn)表示肯定，也對其目前存在的疑慮、未來發(fā)展提出了諸多建議。王增武等專家還提出，‘號’是我們自主研發(fā)的藥品，我國地廣人多，高血壓發(fā)病情況復(fù)雜，發(fā)病率也在增高，我們?yōu)槭裁床恢贫ㄗ约旱膶＜夜沧R，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用？于是，那次研討會便決定將‘號’已有的臨床試驗(yàn)加以整理，邀請專家推出《號在基層使用的指導(dǎo)意見/專家共識》，以幫助基層醫(yī)生規(guī)范使用藥物――這就是現(xiàn)在我們見到的這個《專家共識》最終得以出臺的背景。”

“說著容易做起來難啊！”華琦教授感嘆著繼續(xù)回憶說，“半個多世紀(jì)以來，國內(nèi)外專家學(xué)者、臨床工作者圍繞‘號’做了大量的研究工作，發(fā)表了大量的學(xué)術(shù)論文，經(jīng)過篩選，我們最終梳理出了與‘號’相關(guān)的文獻(xiàn)160余篇、與高血壓相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)十篇，共計近200篇文獻(xiàn)。由于這些文獻(xiàn)的證據(jù)層次水平不一，又經(jīng)過艱苦的工作，我們進(jìn)一步梳理出35篇有價值的參考文獻(xiàn)，最終選擇了最簡潔的表達(dá)方式，字斟句酌、力求公正地拿出了這個共識的初稿。在此過程中，我們于今年1月28日、4月16日、7月12日分別召開了共識啟動會、討論會和定稿會，先后有分布在全國各地的劉力生教授、范利教授等63位專家參與討論，給出了諸多寶貴意見；幾易其稿、數(shù)十次增刪，光文章的架構(gòu)就大調(diào)整了3次，最終才得以定稿，形成了現(xiàn)在的這個文件。這個共識的執(zhí)筆人――首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院李靜教授，為此不知道度過了多少個不眠之夜！”

針對這一《專家共識》的內(nèi)容，華琦教授介紹說，共識認(rèn)為，我國傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑降壓效果明確且價格低廉，可作為基層降壓藥的一種選擇。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（號）是傳統(tǒng)的固定劑量的單片復(fù)方降壓藥，自問世以來，在我國人群中積累了大量的使用經(jīng)驗(yàn)。在當(dāng)前眾多新藥涌入市場的情況下，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片仍然是基層醫(yī)療單位治療輕中度高血壓的常用藥物之一，在中國高血壓防治工作中發(fā)揮著重要的作用。

本共識全面回顧了與“號”相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并據(jù)此對藥物的安全性、有效性、適用人群和使用方法進(jìn)行了總結(jié)、推薦和建議。

共識認(rèn)為，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片降壓療效明確，使用方便，價格低廉，不良反應(yīng)較少，可作為降壓治療的選擇之一。目前，以復(fù)方利血平氨苯蝶啶片為基礎(chǔ)治療方案的CHINOM研究（中國正常高值血壓伴心血管病危險因素者的干預(yù)研究）已經(jīng)入選受試者10689人，該研究隨訪期為5年，預(yù)計2018年公布研究結(jié)果。這項(xiàng)研究結(jié)果的公布，將有助于進(jìn)一步證實(shí)復(fù)方利血平氨苯蝶啶片的療效和安全性，奠定其在我國高血壓預(yù)防和治療中的地位。

華琦教授說：“我們希望這個專家共識能為臨床醫(yī)生在高血壓防治中提供確切的指導(dǎo)和幫助，也為中國高血壓防治事業(yè)提供助力。”同時她還認(rèn)為，《復(fù)方利血平氨苯蝶啶片臨床應(yīng)用中國專家共識》的正式，充分說明我國的“號”以其明確的降壓效果，方便的使用，低廉的價格，較少不良反應(yīng)的特點(diǎn)，得到臨床醫(yī)生和廣大專家的一致認(rèn)同，這個藥物必將在我國高血壓防治事業(yè)中發(fā)揮更加重要的作用，最終能夠有效捍衛(wèi)我國民眾的生命健康，為助力“健康中國”大業(yè)，增添一份力量！

高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文4

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生 服務(wù)模式 社區(qū)衛(wèi)生

中圖分類號：R192 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）06-0015-05

Exploring in the process of the family doctor service system model of Changning

JIANG Ping1, ZHAO Qi2, ZHAO Xiao-ming3, ZHU Jie3, XU Lei3

(1. Health Bureau of Changning, Shanghai, 200050; 2. Public Health Collage of Fudan University of Shanghai, Shanghai, 200032; munity Health Management Centre of Changning, Shanghai, 200051)

ABSTRACT Objective: To summarize the character and experience of the family doctor service system model in Changning district so as to provide the reference for other cities and districts. Method: The content of family doctor service system and service achievement under the Changning model were studied by adopting the secondary hand data and questionnaire. The experience of Changning model was summarized and the faced problems were studied to put forward the suggestion. Results: Taking the general practitioner as the main force, relying on public health personnel and community as other human resources, Changning model provides the service for the family as the smallest unit, conducts health management overall as the target, signs the service agreement as the base, constructs the community resident health management platform and gradually builds up the fellowship relationship in the health service according to the residents’ requirement and the service capacity of the family doctors. Taking the government as the leading and multi-departments cooperation, the information platform, 3-2-1 collaborating service, GP service teams and the rank of GP have been constantly improved. The creation is encouraged, the service contents are extended and the service range is accelerated step by step and other methods are all the valuable experience of Changning. Shortages of human resources, quantity examination indicators and standardized documents are the problems and challenges for Changning to further promote the family doctor service system for the next step. Conclusion: Changning model is the service model facing the whole population and the future. It supervises the health resources within the area, improves the service environment and explores the service model better.

KEY WORDS family doctor; service model; Changning

基層醫(yī)療保健服務(wù)的落腳點(diǎn)是社區(qū)，以社區(qū)為范圍的衛(wèi)生服務(wù)能夠直接、方便、高效地解決多數(shù)人的醫(yī)學(xué)問題，是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的關(guān)鍵[1]。隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，健康守門人制度已成為醫(yī)改的重中之重。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為城市醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，如何更好地發(fā)揮其健康“守門人”的作用，使居民真正享受連續(xù)、全程、有效的健康照顧，是進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重要課題[2]。

健康守門人制度的關(guān)鍵是家庭醫(yī)生制度的實(shí)施[3]，但是，家庭醫(yī)生作為一種新的服務(wù)模式尚處于探索階段，沒有固定的模式可依，只有在不斷的摸索中完善和發(fā)展[4]。長寧區(qū)作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的先行試點(diǎn)區(qū)，在逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和機(jī)制建設(shè)、深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立了以全科團(tuán)隊(duì)為支撐，以家庭醫(yī)生為核心，以居委會為責(zé)任區(qū)服務(wù)范圍的家庭責(zé)任醫(yī)生制的服務(wù)模式（以下簡稱“長寧模式”），并于2011年開始在全區(qū)范圍內(nèi)推行[5]。為了更好的總結(jié)長寧模式的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，回顧長寧模式的歷程及推進(jìn)效果，我們總結(jié)了此文并以期為其他城市和地區(qū)構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的建設(shè)提供參考。

1 資料的收集與情況調(diào)查

收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)的報表、資料、登記本、文件、督導(dǎo)表等資料和數(shù)據(jù)，關(guān)注工作的推進(jìn)和落實(shí)情況、服務(wù)的提供情況。

在社區(qū)隨機(jī)抽取簽約與未簽約居民，使用自行設(shè)計的問卷，采用面對面調(diào)查的方式進(jìn)行詢問。

2 長寧模式的特點(diǎn)的成效

2.1 長寧模式的內(nèi)涵

長寧區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系為支撐，居委會為服務(wù)范圍、家庭為最小服務(wù)單位、以全面健康管理為目標(biāo)，以簽約式服務(wù)為基礎(chǔ)，根據(jù)居民的服務(wù)需求和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，以“四醫(yī)聯(lián)動對象”家庭和“重點(diǎn)家庭”為切入點(diǎn)逐步擴(kuò)大服務(wù)范圍，搭建社區(qū)居民健康管理平臺，逐步形成了包括“病人預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診”和“一般居民健康管理與指導(dǎo)”在內(nèi)的核心服務(wù)理念，構(gòu)建了長期穩(wěn)定的“伙伴”式關(guān)系。其中“四醫(yī)聯(lián)動”是長寧區(qū)面向貧困人群實(shí)施的“基本醫(yī)療保險+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫扶”的基本醫(yī)療保障服務(wù)制度；四醫(yī)聯(lián)動對象，即符合條件的貧困人群與家庭醫(yī)生簽約后，在家庭醫(yī)生處首診可減免95%的醫(yī)保自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用，由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院就診可減免90%的醫(yī)保自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用；重點(diǎn)家庭指有65歲以上老人、歸僑華僑、離休干部、慢性病患者、殘疾人等家庭（圖1）。

長寧模式下的家庭責(zé)任制醫(yī)生的核心是“家庭、責(zé)任、健康和制度”，強(qiáng)調(diào)的是“在制度的保障和支持下，以家庭為服務(wù)單位，以醫(yī)生為責(zé)任主體，以健康管理為服務(wù)理念，以需求為導(dǎo)向的”個性化、多樣化和人性化的服務(wù)模式。

2.2 長寧模式的特點(diǎn)

2.2.1 “以家庭醫(yī)生為核心，全科團(tuán)隊(duì)為支撐”的服務(wù)主體

長寧模式強(qiáng)調(diào)“以家庭醫(yī)生為核心，以全科團(tuán)隊(duì)為支撐”的創(chuàng)新服務(wù)模式。既保留了既往團(tuán)隊(duì)工作中形成的服務(wù)范圍和服務(wù)人群，強(qiáng)調(diào)“以塊為主，條塊結(jié)合”的網(wǎng)格化管理和服務(wù)模式，由家庭醫(yī)生綜合協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)完成相關(guān)的健康管理工作，充分發(fā)揮了社會醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生的專長和特點(diǎn)。又強(qiáng)調(diào)了家庭醫(yī)生作為責(zé)任主體的基本服務(wù)范疇，其承擔(dān)信息管理、知識傳遞、行為干預(yù)、服務(wù)指引和健康管理等全方位的、綜合的服務(wù)要求，這也是做好“社區(qū)健康守護(hù)人”的基本保障。

2.2.2 面向家庭的服務(wù)模式

從服務(wù)對象而言，醫(yī)生的服務(wù)對象從過去的為患者、為個體服務(wù)，提升到了“為家庭、為群體”服務(wù)；從服務(wù)內(nèi)容而言，從過去的“等患者、看病配藥”拓展到現(xiàn)在的“預(yù)約服務(wù)、健康指導(dǎo)”。長寧模式從利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群入手，將服務(wù)的范圍逐步拓展到其家庭成員及較少利用社區(qū)衛(wèi)生資源的人群，從而延伸了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范圍和對象。

2.2.3 面向未來的社區(qū)服務(wù)理念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵建設(shè)要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向著早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療的方向發(fā)展，提供基礎(chǔ)性、連續(xù)性和全程性的健康服務(wù)，而長寧模式正是這一基本要求的體現(xiàn)。長寧模式是以“以需求為導(dǎo)向，以健康管理為理念”的社區(qū)服務(wù)新理念，在長寧模式的基本服務(wù)內(nèi)容中，家庭健康評估和家庭健康管理是服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)，在了解了居民的需求與現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上提供有針對性的服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容涵蓋了居民整個家庭的健康情況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等，甚至包括其所處社區(qū)的綜合因素的采集，從而使過去單一的醫(yī)患關(guān)系發(fā)展為家庭醫(yī)生與家庭成員之間的“伙伴關(guān)系”，是一種面向未來、面向健康的新服務(wù)理念。

2.3 長寧區(qū)推進(jìn)“長寧模式”的服務(wù)成效

2.3.1 全面推進(jìn)服務(wù)范圍，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)全覆蓋

截止到2011年9月，長寧區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了居委會的家庭醫(yī)生全覆蓋，全區(qū)182個居委會全部配備了家庭醫(yī)生，并在各居委會建立了家庭醫(yī)生公示制度；初步建立起街道（鎮(zhèn)）、居委會干部與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)）及家庭醫(yī)生的溝通機(jī)制。

2.3.2 居民知曉率高，宣傳效果明顯

2011年9月，隨機(jī)抽取370戶非簽約居民家庭進(jìn)行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生服務(wù)制的知曉率為95.9%，僅有6戶（1.6%）家庭明確表示不愿意與社區(qū)醫(yī)生簽約接受相應(yīng)的服務(wù)，有59戶家庭表示無所謂，有305戶家庭表示愿意簽約，占調(diào)查家庭的82.4%。結(jié)果提示，隨著家庭醫(yī)生工作的不斷深化，社區(qū)居民對這一新興事物的知曉率、接受度不斷提升，長寧區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的宣傳效果已經(jīng)凸顯，為全面開展家庭醫(yī)生制服務(wù)拓展了空間。

2.3.3 以居民健康檔案為抓手，搭建居民健康檔案信息平臺

截止到2011年9月30日，全區(qū)共計為轄區(qū)內(nèi)186690戶居民建立了居民家庭健康檔案，健康檔案覆蓋了轄區(qū)內(nèi)96.0%的居民家庭，實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)居民健康信息化管理，為全面掌握社區(qū)的健康問題奠定了基礎(chǔ)。

2.3.4 強(qiáng)化慢性病發(fā)現(xiàn)與管理，優(yōu)化慢性病管理效果

在推行家庭醫(yī)生制的過程中，長寧區(qū)以慢性病為抓手，全面掌握社區(qū)的健康問題和居民健康狀況。2011年1~9月，全區(qū)共計完成近20萬名35歲以上居民的首診測壓、2 639人次的糖尿病篩查工作，為掌握全區(qū)高血壓、糖尿病的患病狀況及高危人群、建立慢性病篩檢人群信息庫奠定了良好的基礎(chǔ)，

與此同時，以規(guī)范和強(qiáng)化慢性病管理為切入點(diǎn)，完善和規(guī)范家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容。在推進(jìn)家庭醫(yī)生制的前9個月，全區(qū)新建卡登記管理高血壓患者8 209人，糖尿病患者3 658人，分別較2011年1月增加25.4%和42.2%，月均增加高血壓、糖尿病管理卡1 026張和456張。期間完成179 962人次和25 911人次的高血壓、糖尿病隨訪工作，家庭醫(yī)生人均每月隨訪高血壓居民143人次，糖尿病患者或糖調(diào)節(jié)異常居民20人次。

對長寧區(qū)華陽街道的隨機(jī)抽查結(jié)果顯示，在家庭醫(yī)生參與管理高血壓患者3個月后，高血壓患者的預(yù)防知識知曉率由公共衛(wèi)生醫(yī)生管理時的67.9%提高到了87.4%，上升了19.5%；部分預(yù)防行為的依從性由公共衛(wèi)生醫(yī)生管理時的48.0%提高到了62.7%，上升了14.7%。進(jìn)一步分析長寧區(qū)2009-2011年各社區(qū)高血壓、糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生參加社區(qū)高血壓患者的隨訪管理，不僅提高了社區(qū)高血壓患者、糖尿病患者納入管理的人數(shù)，還提高了其規(guī)范管理率和血壓、血糖控制率（圖2a,2b）。

2.3.5 在服務(wù)中逐步構(gòu)建良好的伙伴關(guān)系

2011年9月，隨機(jī)抽取220戶簽約居民家庭進(jìn)行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有95.7%的簽約對象指出家庭醫(yī)生曾經(jīng)對調(diào)查者本人及（或）其家庭成員進(jìn)行過健康指導(dǎo)和建議，有88.2%的調(diào)查對象或者其家庭成員接受過家庭醫(yī)生提供的針對性個人服務(wù)，主要為量血壓、測血糖、健康教育與健康咨詢、用藥指導(dǎo)等。分析發(fā)現(xiàn)，無論是對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量還是服務(wù)態(tài)度，無論是調(diào)查者本人還是調(diào)查對象的家庭成員，對家庭醫(yī)生服務(wù)的評價均非常高，僅有不到1.0%（1人）的調(diào)查對象對現(xiàn)有家庭醫(yī)生的服務(wù)表示不滿（表1）。

92.9%的居民表示家庭醫(yī)生給予的健康指導(dǎo)非常有用，96.7%的居民表示愿意聽取、接受家庭醫(yī)生給予的健康指導(dǎo)，有94.8%的調(diào)查對象表示愿意向家庭醫(yī)生尋求幫助。結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生的服務(wù)得到了居民的充分肯定和支持，居民與家庭醫(yī)生之間已經(jīng)建立了良好的信任關(guān)系。

3 長寧區(qū)推行“家庭醫(yī)生制服務(wù)”的經(jīng)驗(yàn)

3.1 政府主導(dǎo)的多部門合作平臺是推進(jìn)家庭醫(yī)生制的社會保障

長寧區(qū)政府將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為社會事業(yè)和民生保障的重點(diǎn)工作，在各街道（鎮(zhèn)）成立了以街道辦事處主任（鎮(zhèn)長）領(lǐng)銜的“社區(qū)居民健康促進(jìn)委員會”，統(tǒng)籌本街道（鎮(zhèn)）的居民健康問題，區(qū)民政、老齡委、殘聯(lián)、組織部、老干部局、計生委等部門紛紛向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，這種多部門協(xié)作的機(jī)制為家庭醫(yī)生制的開展奠定了良好的社會支持的氛圍。

3.2 不斷完善的信息化平臺為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了便捷條件

長寧區(qū)在原有HIS系統(tǒng)、疾病控制信息網(wǎng)絡(luò)等平臺的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步構(gòu)建和完善以電子健康檔案為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，在社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)信息系統(tǒng)（TIS系統(tǒng)）的基礎(chǔ)上，推行家庭醫(yī)生工作站，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程，這是提高家庭醫(yī)生工作效率和效益的重要保障，為推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了便捷條件。除此之外，長寧區(qū)開發(fā)了“醫(yī)健通”系統(tǒng)、中醫(yī)治未病等服務(wù)平臺，居民在有網(wǎng)絡(luò)的地方就能隨時查閱自己的就診記錄、檢查檢驗(yàn)報告、慢性病管理的信息、接受中醫(yī)辯證診斷等；居民能方便地獲得短信及電話等自助服藥提醒、定期檢查提醒服務(wù)；此外，居民還能及時方便地獲取視頻、雜志等海量的健康教育知識，以及健康搜索、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)航、自我健康監(jiān)測的服務(wù)；居民可以便捷地聯(lián)絡(luò)到家庭醫(yī)生，幫助他們及時獲得與家庭醫(yī)生溝通的互動服務(wù)。

3.3 “3-2-1”協(xié)同服務(wù)為家庭醫(yī)生提供服務(wù)技術(shù)支撐

以衛(wèi)生局為主體與區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院構(gòu)建了技術(shù)合作平臺，長寧區(qū)衛(wèi)生局與華東醫(yī)院舉行縱向醫(yī)療資源整合新一輪全面技術(shù)合作儀式，以華東醫(yī)院組建的專家團(tuán)隊(duì)技術(shù)服務(wù)支撐為基礎(chǔ)，從“科、教、研”全方位支撐長寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生；仁濟(jì)醫(yī)院通過同仁醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)療協(xié)同服務(wù)；同時，區(qū)內(nèi)中心醫(yī)院、婦保院婦女病專科、光華醫(yī)院關(guān)節(jié)病專科、天山中醫(yī)院中醫(yī)服務(wù)、精神衛(wèi)生中心心理咨詢服務(wù)也分別與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了對接，為家庭醫(yī)生的服務(wù)提供技術(shù)支撐和服務(wù)保障。“3-2-1”平臺的構(gòu)建既有利于醫(yī)療資源的整合與充分利用，也為實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”提供了可能。

3.4 優(yōu)化人力資源配置，提高人員素質(zhì)建設(shè)是推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的前提

為了更好地提升社區(qū)隊(duì)伍的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，長寧區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不斷加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)，改善人力資源的結(jié)構(gòu)。一方面通過自然減員的方式漸漸淡化專科服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的人員招收，引進(jìn)全科醫(yī)生；另一方面，加快現(xiàn)有臨床醫(yī)生的全科培訓(xùn)，增加全科團(tuán)隊(duì)的人員數(shù)量，提高全科團(tuán)隊(duì)的人員素質(zhì)。有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行全科醫(yī)生在“團(tuán)隊(duì)”和“病房”輪轉(zhuǎn)相結(jié)合、到上級醫(yī)院“短期進(jìn)修”等方式加快醫(yī)生的培養(yǎng)，通過全科醫(yī)生來承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的雙重職能，真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)防治相結(jié)合的服務(wù)。除此之外，長寧區(qū)還通過崗位再培訓(xùn)提升人員素質(zhì)和服務(wù)技能。2011年以來，長寧區(qū)先后組織了“全區(qū)全科醫(yī)生技能考核、技能培訓(xùn)和技能評比”、“上海市健康管理社區(qū)行全科醫(yī)生公益性培訓(xùn)”、“腦卒中康復(fù)”、“骨科康復(fù)”、“代謝康復(fù)與其它社區(qū)康復(fù)”、“社區(qū)口腔、超聲和心電圖專業(yè)人員崗位再培訓(xùn)”、“臨床醫(yī)師規(guī)范用藥培訓(xùn)與考核”、“三級健康管理師”等培訓(xùn)、競賽和考核活動，并鼓勵各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)自身特色組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)等，大大提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍的理論水平和服務(wù)技能。

3.5 由點(diǎn)及面，由內(nèi)及外，穩(wěn)扎穩(wěn)打逐步推行家庭醫(yī)生制是成功的關(guān)鍵

長寧區(qū)在服務(wù)對象的選擇上強(qiáng)調(diào)“雪中送炭”和放大效應(yīng)，根據(jù)服務(wù)需求和服務(wù)能力，優(yōu)先設(shè)定了貧困人群、慢性病管理對象、65歲以上老年人和有需求的普通人群4個圈。采用由內(nèi)及外、逐步放大、逐步推廣的辦法推行家庭醫(yī)生服務(wù)范圍，同時以這些人群為核心逐步向其家庭成員擴(kuò)展，從而逐步搭建了社區(qū)居民健康的管理平臺。以“四醫(yī)聯(lián)動”對象為例，2011年4~9月期間，“四醫(yī)聯(lián)動”對象的家庭醫(yī)生簽約率穩(wěn)步上升，截止到9月底，已完成91.9%的對象的簽約工作，83.7%的“四醫(yī)聯(lián)動”對象家庭建立了家庭健康檔案。

3.6 鼓勵創(chuàng)新，拓展家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵是家庭醫(yī)生發(fā)展的動力

各街道（鎮(zhèn)）在借鑒試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，綜合社區(qū)診斷與居民需求，逐步推出了適合轄區(qū)居民的特色服務(wù)模式，如周家橋的“家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋模式（13533模式）”、北新涇的“健康管理門診”、華陽社區(qū)的“慢性病立體管理模式”、新華街道的5S（整理、存放、清潔、標(biāo)準(zhǔn)、素養(yǎng)）家庭健康教育理念、新涇鎮(zhèn)的“中醫(yī)治未病”服務(wù)平臺、程家橋的“社區(qū)婦幼家庭服務(wù)包”、江蘇社區(qū)的社區(qū)居民個性化健康管理方案以及天山社區(qū)腦卒中患者康復(fù)服務(wù)等。各類特色服務(wù)、亮點(diǎn)服務(wù)模式不斷涌現(xiàn)，為進(jìn)一步拓展長寧模式的服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)特色開創(chuàng)了良好的局面。

4 長寧區(qū)推進(jìn)“家庭醫(yī)生制服務(wù)”面臨的問題與建議

4.1 人力資源緊缺

長寧模式下的服務(wù)模式對醫(yī)生投入的時間、投入的精力要求較高，但是社區(qū)服務(wù)地位低、待遇低直接導(dǎo)致了人員不穩(wěn)定，影響現(xiàn)有全科醫(yī)生服務(wù)機(jī)制的推進(jìn)和發(fā)展。以長寧區(qū)現(xiàn)有72萬常住人口，按照2 500名服務(wù)對象的上限來計算[6]，全區(qū)需要288名家庭醫(yī)生，現(xiàn)在長寧區(qū)登記的家庭醫(yī)生共有143人，還有很大的缺口。進(jìn)一步理順多部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)的資源，保證政府的投入和支持力度。加快人員的培養(yǎng)與引進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的能力建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)，改善社區(qū)醫(yī)生的地位和待遇，才能確保建立一支穩(wěn)定的社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

4.2 缺乏量化考核指標(biāo)

現(xiàn)有的服務(wù)模式打破了原有的“一周5天，每天8小時”的服務(wù)模式，將目標(biāo)式服務(wù)、公益式服務(wù)、居民需求服務(wù)放在了首位，如何構(gòu)建量化考核指標(biāo)，合理評價家庭醫(yī)生的工作成效顯得尤為突出。因而，應(yīng)加快評價指標(biāo)體系的開發(fā)，完善過去以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度為主的考核機(jī)制，增加家庭醫(yī)生社區(qū)服務(wù)的考核比重，增加“守健康”和“守費(fèi)用”的考核內(nèi)容。

4.3 規(guī)范文件滯后

不同時期的家庭對健康的需求也會有所不同[7]，而個性化服務(wù)、以家庭需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式必將是家庭醫(yī)生制服務(wù)今后的走向，長寧模式盡管在以需方市場為導(dǎo)向的服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容上進(jìn)行了探索，但是還缺少基本服務(wù)包、個包等規(guī)范性文件的支撐，社區(qū)居民的實(shí)質(zhì)性健康服務(wù)需求是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要方面[8]。不斷研究和探索社區(qū)居民的服務(wù)需求能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織有的放矢地提供服務(wù)，因而應(yīng)在現(xiàn)有的基本服務(wù)模式下，進(jìn)一步推進(jìn)以居民需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式，開展核心服務(wù)包和個性化服務(wù)包的制定。與此同時，引導(dǎo)居民合理利用醫(yī)療資源，提高居民健康需求和健康消費(fèi)，真正做到“守健康”和“守費(fèi)用”。

綜上所述，長寧區(qū)在探索中逐步形成的長寧模式，是以政府為主導(dǎo)，以社區(qū)為支撐，以家庭為核心，以健康管理為理念的新型服務(wù)模式。這一模式依托現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系，以“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”為核心，為社區(qū)家庭提供便捷、有效、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)模式，為達(dá)到改善居民健康，降低醫(yī)療費(fèi)用提供了可能。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著社會發(fā)展，老齡化問題、慢性病已成為社區(qū)居民首要的健康危害，這些問題困擾和制約著城市的發(fā)展，也給城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來了挑戰(zhàn)，尋找有效的服務(wù)途徑和服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵，而長寧模式為我們優(yōu)化轄區(qū)衛(wèi)生資源，改善就醫(yī)環(huán)境與就醫(yī)模式提供了良好的探索。

參考文獻(xiàn)

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高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文5

一、衛(wèi)生扶貧計劃

（一）大力實(shí)施貧困人群醫(yī)療救助扶持行動

1、全面實(shí)施“八免五補(bǔ)助”。“八免五補(bǔ)助”〔八免：貧困人口就診免收一般診療費(fèi)、免收院內(nèi)會診費(fèi)、免費(fèi)開展貧困人口白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)項(xiàng)目、免費(fèi)艾滋病抗病毒治療、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、免費(fèi)提供婦幼衛(wèi)生健康服務(wù)、免費(fèi)巡回醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)藥物治療包蟲病患者；五補(bǔ)助：對手術(shù)治療包蟲病患者按2.5萬元/人給予補(bǔ)助，對貧困農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助每人3500元/人給予補(bǔ)助（含新農(nóng)合、專項(xiàng)補(bǔ)助、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療愛心基金等多渠道），對0-6歲貧困殘疾兒童進(jìn)行手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練和輔具適配按3萬元/人給予補(bǔ)助，對晚期吸血蟲病人5000元/人/年給予補(bǔ)助，對貧困人口大骨節(jié)病患者700元/人/年給予補(bǔ)助〕，切實(shí)減輕貧困人口治療疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助推貧困人口恢復(fù)勞動力、脫貧增收，擺脫長期貧困。依托區(qū)扶貧移民局建立貧困人口識別標(biāo)識。對貧困人口住院實(shí)行“先診療后結(jié)算”制度，診療結(jié)束后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保、民政救助直接結(jié)算。對貧困人口的慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自付費(fèi)用較高的，醫(yī)院給予門診減免救助。

2、加強(qiáng)分級診療制度建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行《省衛(wèi)計委、省委宣傳部、省發(fā)改委等6部門關(guān)于建立完善分級診療制度的意見》、《市衛(wèi)計局、市委宣傳部、市發(fā)改委、市人社局、市財政局5部門關(guān)于印發(fā)市分級診療工作方案的通知》和《區(qū)衛(wèi)計局、區(qū)委宣傳部、區(qū)發(fā)改局、區(qū)人社局、區(qū)財政局5部聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)市分級診療工作方案的通知》文件精神，對貧困人口門診、住院要單獨(dú)統(tǒng)計上報。

（二）大力實(shí)施貧困人群公共衛(wèi)生保障行動

1、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照國家要求，結(jié)合貧困地區(qū)實(shí)際，0-6歲兒童、65歲以上老年人、35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者、嚴(yán)重精神病患者等七類人群的健康管理。對家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療信息進(jìn)行信息管理，隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢；對35歲及以上原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者進(jìn)行篩查、隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢。

2、免費(fèi)提供婦幼衛(wèi)生健康服務(wù)。深入實(shí)施醫(yī)改婦幼重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)，提供免費(fèi)預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播服務(wù)，通過新農(nóng)合、分娩項(xiàng)目補(bǔ)助、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療愛心基金等多渠道支付醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)我區(qū)貧困孕產(chǎn)婦住院分娩零支付。為0-6歲貧困殘疾兒童進(jìn)行手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練和輔具適配等補(bǔ)助。暢通危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救綠色通道，有效保障貧困地區(qū)母嬰安全。我區(qū)孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達(dá)到92%以上，孕期檢測率達(dá)到86以上；艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達(dá)到90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達(dá)到90%以上；梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達(dá)到86%以上、所生兒童預(yù)防性治療率達(dá)到85%以上；乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)到91%以上。

3、免費(fèi)開展疾病監(jiān)測與計劃免疫。按照新修訂的《省疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等級評審管理辦法（試行）》、《省疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等級評審細(xì)則》，到2020年全面完成區(qū)疾控中心現(xiàn)場等級評審工作。為提高我區(qū)傳染監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢測能力和監(jiān)測質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)、報告病例，杜絕瞞報、漏報、個案調(diào)查和疫情處理提供有利保障。免費(fèi)為適齡兒童接種國家免疫規(guī)劃疫苗，認(rèn)真落實(shí)兒童入托、入學(xué)時查驗(yàn)接種證制度，對未接種疫苗的兒童，及時補(bǔ)種，進(jìn)一步提高接種率。2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)適齡兒童免疫規(guī)劃疫苗報告接種率達(dá)到92.5%。

4、免費(fèi)實(shí)施重大傳染病和地方病防治。加強(qiáng)艾滋病防治。優(yōu)化哨點(diǎn)監(jiān)測布局，做到早發(fā)現(xiàn)、早管理、早治療；開展以免費(fèi)安全套推廣為核心的經(jīng)性傳播綜合干預(yù)措施；健全醫(yī)防結(jié)合綜合服務(wù)體系，逐步擴(kuò)大艾滋病免費(fèi)抗病毒治療覆蓋面，艾滋病感染者隨訪檢測比例達(dá)到90，干預(yù)覆蓋率達(dá)到90%，抗病毒治療比例達(dá)到90%，疾控機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)介率達(dá)到100%。加強(qiáng)結(jié)核病防治。開展結(jié)核病防治發(fā)現(xiàn)、治療和管理，提高結(jié)核病防治工作的可及性和患者的依從性。將結(jié)核病納入門診大病統(tǒng)籌范圍，新涂陽肺結(jié)核病患者治愈率高于85%。肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率達(dá)到90%以上。加強(qiáng)乙肝防治。認(rèn)真開展兒童乙肝疫苗接種，提高新生兒乙肝疫苗接種率，全程接種率達(dá)到90%以上。加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦產(chǎn)前的乙肝表面抗原篩查工作，對乙肝表面抗原陽性的孕產(chǎn)婦在新生兒出生后24小時內(nèi)及時接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，阻斷母嬰傳播。加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)和對孕產(chǎn)婦的宣傳，提高對乙肝疫苗接種的正確認(rèn)識與參與意識。

（三）大力實(shí)施貧困地區(qū)醫(yī)療能力提升行動

1、鞏固鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)成果。繼續(xù)鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)標(biāo)率100%的成果，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，適當(dāng)拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)項(xiàng)目。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)不少于10項(xiàng)，每個村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)不少于5項(xiàng)。

2、穩(wěn)步推進(jìn)區(qū)人民醫(yī)院特色專科建設(shè)。以人才、技術(shù)、重點(diǎn)專科、遠(yuǎn)程醫(yī)療為核心，夯實(shí)臨床支撐專科基礎(chǔ)，打造臨床優(yōu)勢專科，加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺建設(shè)，加快推進(jìn)區(qū)人民醫(yī)院能力提升。

3、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生對口支援工作。接受省、市對口支援。武警372醫(yī)院、峨眉山市人民醫(yī)院對口支援區(qū)人民醫(yī)院，犍為縣中醫(yī)院對口支援永和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，五通橋區(qū)中醫(yī)院對口支援和平彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院，夾江縣中醫(yī)院對口支援金河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，犍為縣衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊(duì)對口支援衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊(duì)，五通橋區(qū)疾控中心對口支援區(qū)疾控中心，在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、專業(yè)技術(shù)人員晉升、以及遠(yuǎn)程會診進(jìn)行全方位指導(dǎo)培訓(xùn)工作。2016年我局安排對口支援。區(qū)人民醫(yī)院對口支援吉星鄉(xiāng)衛(wèi)生院、永勝鄉(xiāng)衛(wèi)生院，區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心對口支援共安彝族鄉(xiāng)衛(wèi)生院，區(qū)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊(duì)、區(qū)疾控中心要安排人員對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對口支援各自的業(yè)務(wù)工作。

（四）大力實(shí)施衛(wèi)生人才培植行動

1、加快衛(wèi)生人才培植。加大各醫(yī)療衛(wèi)生單位空崗補(bǔ)員力度，制定招聘計劃和實(shí)施方案，用好、用足急需緊缺衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員考核招聘政策和民族地區(qū)特殊政策。積極實(shí)施“國家農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)”項(xiàng)目、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師”項(xiàng)目、“陽光天使”計劃、“三支一扶”計劃，招聘一定數(shù)量的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才；加強(qiáng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、臨床進(jìn)修、崗位培訓(xùn)等方式強(qiáng)化衛(wèi)生人才培養(yǎng)。

2、不斷強(qiáng)化人才培養(yǎng)。加大全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)力度。積極開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室技能培訓(xùn)。組織一定醫(yī)療衛(wèi)生人員到對口支援的省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)進(jìn)修。

3、著力加強(qiáng)基層人才建設(shè)。推動實(shí)施《關(guān)于開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生計生人員一體化管理試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕306號），改革鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式和激勵機(jī)制，落實(shí)和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償、養(yǎng)老、培養(yǎng)、評選獎勵政策。

二、計生扶貧計劃

（一）落實(shí)“三結(jié)合”基地。區(qū)級幫扶部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)“三結(jié)合”基地6個，鞏固完成新增戶幫扶200戶，幫帶戶400戶，實(shí)現(xiàn)戶均增收25%以上。

（二）兌現(xiàn)獎勵扶助金。按照國家政策，調(diào)查審批確認(rèn)計劃生育獎勵扶助對象285人和計劃生育特別扶助對象21人，并在2016年12月底前全面兌現(xiàn)獎勵扶助金（其中：獎扶27.36萬元、特扶11.88萬元）。

（三）開展免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查。按照區(qū)政府《關(guān)于進(jìn)一步開展免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工作的通知》要求，開展免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查314人，全面落實(shí)免費(fèi)資金。

（四）開展計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)。堅持計劃生育基本國策，依法落實(shí)全面兩孩政策，積極實(shí)施“母親健康工程”、“優(yōu)生促進(jìn)工程”，提高生育服務(wù)水平。開展免費(fèi)計生服務(wù)，落實(shí)獎特扶政策及獨(dú)生子女家庭幫扶等工作。

三、紅會扶貧計劃

高血壓慢病隨訪指導(dǎo)意見范文6

第一條為加強(qiáng)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理工作，落實(shí)計劃生育政策，提高出生人口素質(zhì)，根據(jù)《計劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》及國家其他有關(guān)法律、法規(guī)，制定本辦法。

第二條凡居住在中華人民共和國境內(nèi)的中華人民共和國公民，其生育的子女因各種原因致病、致殘，要求再生育而申請病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的，均適用本辦法。

第三條本辦法中的病殘兒是指因先天（包括遺傳性和非遺傳性疾病）或后天患病、意外傷害而致殘，目前無法治療或經(jīng)系統(tǒng)治療仍不能成長為正常勞動力的。

第四條病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定是指病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的專門組織,運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)和手段，對被鑒定者作出是否為病殘及其程度的鑒定結(jié)論，并根據(jù)《病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定診斷標(biāo)準(zhǔn)及其父母再生育的指導(dǎo)原則》提出相應(yīng)的指導(dǎo)意見。

第五條國家計劃生育委員會負(fù)責(zé)全國病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定管理工作。省、設(shè)區(qū)的市級計劃生育行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的組織實(shí)施、管理和監(jiān)督工作。

第二章鑒定組織

第六條省級和設(shè)區(qū)的市級計劃生育行政部門建立病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T由計劃生育行政部門聘請認(rèn)真負(fù)責(zé)、秉公辦事、技術(shù)水平高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熱心計劃生育事業(yè)，具有副高級以上醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的相關(guān)專業(yè)人員組成。每次鑒定前根據(jù)申請鑒定的數(shù)量和病種的分類，從專家?guī)熘谐槿＜以O(shè)若干鑒定組，每個鑒定組由5名以上專家組成。每個鑒定組設(shè)組長1名，副組長1-2名。

第七條鑒定組在計劃生育行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，履行以下職責(zé)：

（一）審查申報病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的材料是否完備、真實(shí)可靠，提出需要補(bǔ)充的有關(guān)材料；

(二）進(jìn)行病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定，現(xiàn)場實(shí)施體格檢查并確定相關(guān)的輔助檢查項(xiàng)目，提出疾病診斷（包括病名、病因、遺傳方式）、病殘程度、再生育子女出生缺陷再發(fā)風(fēng)險分析，并根據(jù)指導(dǎo)原則，提出是否可以再生育及產(chǎn)前診斷的建議；

（三）對暫時難以明確診斷和需要治療觀察的病例，提出處理意見和再次鑒定的時間；

（四）為被鑒定者的父母、親屬做好醫(yī)學(xué)咨詢服務(wù)；

（五）總結(jié)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定工作情況，提出改進(jìn)鑒定工作的建議；

（六）對本級計劃生育行政部門委托的本次病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定負(fù)責(zé)。

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定專家在鑒定期間履行職責(zé)。非鑒定期間，任何機(jī)構(gòu)和個人的意見不作為病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的依據(jù)。

第八條鑒定組確定的有關(guān)輔助檢查項(xiàng)目，應(yīng)在計劃生育行政部門指定的計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

第九條鑒定工作由組長或副組長主持。鑒定診斷、鑒定結(jié)論必須由鑒定組集體討論作出。不同意見應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄。參加鑒定的成員應(yīng)當(dāng)在鑒定結(jié)論上署名，并加蓋鑒定專用章。

第三章鑒定申請與審批

第十條凡認(rèn)為其子女有明顯傷殘或患有嚴(yán)重疾病，符合法律、法規(guī)規(guī)定條件，要求安排再生育的，均可申請病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定。

第十一條申請病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定原則上應(yīng)向女方單位或女方戶籍所在地的村（居）委會提出書面申請，并提交戶口簿、有關(guān)病史資料及縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門規(guī)定的其它資料。

第十二條單位或村（居）委會對申請病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定者的情況進(jìn)行初步審核，出具書面意見，加蓋公章，在接到申請材料之日起20個工作日內(nèi)報女方戶籍所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）計劃生育管理部門。

第十三條鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）計劃生育管理部門應(yīng)對申請病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定者的情況進(jìn)行再次核實(shí)并進(jìn)行必要的社會和家系調(diào)查后，在病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請表上簽署意見，加蓋公章，并在接到申報材料之日起20個工作日內(nèi)報縣級計劃生育行政部門。

第十四條縣級計劃生育行政部門負(fù)責(zé)審查申請鑒定的材料是否完備和真實(shí)可靠，并簽署意見，加蓋公章，于鑒定日前30個工作日將所有材料上報設(shè)區(qū)的市級計劃生育行政部門。

第十五條設(shè)區(qū)的市級計劃生育行政部門根據(jù)情況半年或一年組織一次鑒定。

第十六條受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)條件限制不能作出鑒定結(jié)論的，由設(shè)區(qū)的市級鑒定組提出進(jìn)行省級病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的書面意見，經(jīng)同級計劃生育行政部門核準(zhǔn)后，申請省級鑒定。

第十七條當(dāng)事人對設(shè)區(qū)的市級鑒定組所作的鑒定結(jié)論有異議的，在接到鑒定結(jié)論通知書之日起1個月內(nèi)，可向設(shè)區(qū)的市級計劃生育行政部門申請省級鑒定。

設(shè)區(qū)的市級計劃生育行政部門應(yīng)在收到當(dāng)事人提交的省級鑒定申請后30個工作日內(nèi)將有關(guān)材料上報省級計劃生育行政部門。

第十八條省級計劃生育行政部門根據(jù)情況定期對申請再鑒定者組織鑒定。

省級鑒定為終局鑒定。

第十九條省級或設(shè)區(qū)的市級計劃生育行政部門將鑒定結(jié)果以書面形式于30個工作日內(nèi)逐級通知縣級計劃生育行政部門及申請鑒定者。

第四章管理監(jiān)督與法律責(zé)任

第二十條負(fù)責(zé)病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的各級計劃生育行政部門建立健全檔案管理制度。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定資料由作出鑒定結(jié)論的同級計劃生育行政部門長期保存。縣級以上計劃生育行政部門應(yīng)對再生育子女健康狀況進(jìn)行隨訪登記。

第二十一條病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定的費(fèi)用（包括鑒定費(fèi)和輔助檢查費(fèi)）由申請者自理，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、自治區(qū)、直轄市物價部門核定。

第二十二條鑒定組織依法獨(dú)立開展工作，任何組織和個人不得干涉鑒定工作。

病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定涉及的家系調(diào)查、社會調(diào)查和醫(yī)學(xué)鑒定均實(shí)行回避制度。

第二十三條在病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定過程中有下列行為之一者，由其所在單位給予行政處分，依據(jù)有關(guān)法規(guī)給予經(jīng)濟(jì)處罰，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）為當(dāng)事人提供偽證或出具假醫(yī)學(xué)診斷證明的；

（二）收受賄賂或向當(dāng)事人索取財物的；

（三）鑒定人員弄虛作假、循私舞弊、提供不實(shí)材料，導(dǎo)致不正確鑒定結(jié)論的；

（四）未經(jīng)正常醫(yī)學(xué)鑒定程序隨意作出維持或變更原鑒定結(jié)論的；

（五）有其他嚴(yán)重妨礙鑒定工作行為的。

第五章附則

第二十四條省級計劃生育行政部門可根據(jù)本地實(shí)際情況制定實(shí)施本辦法的補(bǔ)充規(guī)定。病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請表、鑒定結(jié)論通知書由省級計劃生育行政部門自行制定，報國家計劃生育委員會備案。

第二十五條本辦法由國家計劃生育委員會負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條本辦法自之日起施行。國家計劃生育委員會于1990年9月30日的《獨(dú)生子女病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定診斷暫行管理辦法》同時廢止。

附件：病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定診斷標(biāo)準(zhǔn)及其父母再生育的指導(dǎo)原則

一、非遺傳性疾病

因患非遺傳性疾病致殘，其父母再生育一般不會發(fā)生相同疾病。

(一)呼吸系統(tǒng)疾病

1．支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺膿腫、肺氣腫，嚴(yán)重影響肺功能并出現(xiàn)肺功能不全，經(jīng)胸部X線或支氣管造影以及肺功能檢查證實(shí)，不能手術(shù)或手術(shù)后不能恢復(fù)正常功能者。

2．特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥，經(jīng)胸部X線片和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，并出現(xiàn)肺功能不全者。

3．嚴(yán)重的支氣管哮喘、慢性肺炎伴有肺源性心臟病，有典型臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)胸部X線、心電圖、血?dú)夥治龅葯z查證實(shí)伴肺氣腫和肺、心功能不全者。

4．鼻、咽、喉呼吸道嚴(yán)重畸形，嚴(yán)重影響生理功能，手術(shù)治療不能矯正者。

5．嚴(yán)重胸廓畸形、胸膜病變、肺囊腫等不能手術(shù)或手術(shù)后兩年仍影響肺功能者。

（二）消化系統(tǒng)疾病

1．先天性消化道畸形及各種原因引起的消化道損傷，經(jīng)X線檢查證實(shí)，不能手術(shù)或手術(shù)后仍嚴(yán)重影響正常發(fā)育，不能成為正常勞動力者。

2．肝硬變，經(jīng)臨床和各種輔助檢查證實(shí)，經(jīng)過兩年以上系統(tǒng)治療，肝功能仍有嚴(yán)重障礙者。

（三）心血管系統(tǒng)疾病

1．非遺傳性心血管畸形，如：嚴(yán)重的法洛氏四聯(lián)癥、房間隔缺損、室間隔缺損、完全性大動脈轉(zhuǎn)位等，有青紫、缺氧、心衰等典型臨床表現(xiàn)。經(jīng)心臟檢查和X線、心電圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管、心血管造影等檢查證實(shí)，不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者。

2．風(fēng)濕性心臟病，有典型癥狀和體征，經(jīng)X線、心電圖、超聲心動圖等項(xiàng)檢查證實(shí)可以確診者。

3．感染性心肌炎，有典型癥狀和體征，經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療，仍遺留重度心律失常及心功能不全者。

4．原發(fā)性心肌病，有臨床癥狀和體征，并有心衰，經(jīng)X線、心電圖、超聲心動圖等項(xiàng)檢查證實(shí)可以確診者。

5．其它心臟疾病，已出現(xiàn)心功能不全，經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療未愈者。

（四）泌尿生殖系統(tǒng)疾病

1．嚴(yán)重泌尿生殖系統(tǒng)畸形及發(fā)育不全，影響生理功能，不能手術(shù)或手術(shù)后不能恢復(fù)功能者。

2．各種病因所致的慢性腎功能障礙，經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療仍無效者。

3．腎病綜合征，有典型臨床表現(xiàn)，并經(jīng)化驗(yàn)檢查證實(shí)，經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療未能緩解或發(fā)展成為慢性腎衰者。

4．腎血管性高血壓，有高血壓為主的癥狀和體征，經(jīng)核素腎圖、腎動脈造影、血漿腎素活性測定等項(xiàng)檢查證實(shí)，手術(shù)治療無效者。

（五）血液系統(tǒng)疾病

1．再生障礙性貧血、溶血性貧血、特發(fā)性血小板性紫癜等，有典型臨床表現(xiàn)，并有周圍血象和骨髓象檢查證實(shí)，經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療無效者。

2．各種白血病，有典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)周圍血象和骨髓象或其它檢查證實(shí)者。

（六）結(jié)締組織疾病

結(jié)締組織疾病，如：皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱等，經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療無效，并造成組織器官損害或肢體功能障礙者。

（七）神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1．各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的殘疾，伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙及中度以上智力低下，經(jīng)智商測定，智商指數(shù)低于55分者。

2．腦炎、腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓炎等疾患造成嚴(yán)重后遺癥和神經(jīng)功能障礙，有確切的病史、癥狀和體征，經(jīng)其它輔助檢查證實(shí)者。

3．大腦發(fā)育不全、腦積水、腦性癱瘓，有典型的癥狀和體征，經(jīng)檢查證實(shí)，不能成為正常勞動力者。

4．腦、脊髓血管畸形，有癥狀和體征，經(jīng)輔助檢查證實(shí)，不能手術(shù)或手術(shù)后效果不佳者。

5．繼發(fā)性癲癇，有明顯病因和兩年以上詳細(xì)病史，經(jīng)系統(tǒng)治療無效，發(fā)作頻繁，經(jīng)腦電圖及其它檢查證實(shí)者。

（八）內(nèi)分泌疾病

1．非遺傳性的垂體性侏儒、垂體性巨大畸形、散發(fā)性克汀病、兒童期甲狀腺功能低下等，有典型癥狀和體征，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，已嚴(yán)重影響發(fā)育，不能治療或經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療無效者。

2．地方性克汀病其疾病嚴(yán)重程度同散發(fā)性克汀病，但再現(xiàn)率高，一般不宜再生育。其母親經(jīng)系統(tǒng)治療有效后，可考慮再生育。

（九）運(yùn)動系統(tǒng)疾病

各種因素引起的骨骼系統(tǒng)畸形、關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙、脊柱和肢體殘疾等，不能正常活動，嚴(yán)重影響生長發(fā)育，經(jīng)兩年以上系統(tǒng)治療無明顯效果或不能手術(shù)矯正，不能成為正常勞動力者。

（十）后天性眼、耳疾病

1．各種后天性原因造成的盲（含單盲）、聾、啞者。

2．外傷或其它眼疾所致的視力障礙，經(jīng)治療，雙眼矯正視力仍低于0.3，或一眼視力低于0.2，另一眼視力在0.5以下，生活難以自理者。

（十一）其它疾病

1．經(jīng)各種檢查證實(shí)，目前無法治療或經(jīng)系統(tǒng)治療后效果仍不佳的疾病,并嚴(yán)重影響生理功能，不能成為正常勞動力者。

2．各種惡性腫瘤、惡性組織細(xì)胞病、組織細(xì)胞增生癥等，有典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)各種檢查證實(shí)者。

3．大面積燒傷、燙傷、外傷、血管瘤、黑痣等，嚴(yán)重影響功能，不能手術(shù)矯正治療或治療效果不佳者。

二、遺傳性疾病

子女患有下列遺傳性疾病致殘不能成長為正常勞動力者，根據(jù)遺傳方式和能否做產(chǎn)前診斷等因素，按指導(dǎo)原則，綜合判斷確定是否適宜再生育。無家族史者不一定不是遺傳病，如隱性性連鎖遺傳，隔代才能完全表現(xiàn)出來，故家族史不能只看父母兄弟姊妹，還需擴(kuò)大范圍了解其祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨，繪出系譜圖。有些隱性遺傳疾病由于群體基因頻率高，雖然血緣關(guān)系很遠(yuǎn)，有時也會偶合而使子女致病，必須了解雙方家族史。

（一）常染色體顯性遺傳病

1．常見病種：如軟骨發(fā)育不全、缺指、并指癥、成骨發(fā)育不全、馬凡氏綜合癥、先天性外耳道閉鎖、下頜面骨發(fā)育不全、先天性肌強(qiáng)直、扭轉(zhuǎn)性痙攣、周期性麻痹、家族性多發(fā)性胃腸息肉、膀胱外翻、多囊腎（成年型）、神經(jīng)纖維瘤、腎性糖尿病、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性小角膜、先天性無虹膜、先天性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、魚鱗病、遺傳性血管神經(jīng)性喉水腫、可變性紅斑角化癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、慢性進(jìn)行性舞蹈病、毛發(fā)紅糠疹、特發(fā)性致纖維化肺泡炎等。

2．指導(dǎo)原則

（1）病殘兒的父母之一患病者，其再發(fā)風(fēng)險率很高(50％)。對無可靠產(chǎn)前診斷方法者，不宜再生育。

（2）病殘兒父母正常，家系調(diào)查又除外家族遺傳病史、可能為基因突變所致，再發(fā)風(fēng)險率較低，可考慮再生育。

（二）常染色體隱性遺傳病

l．常見病種：如白化病、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、糖元儲積癥、低磷酸酯酶癥、神經(jīng)鞘磷脂儲積癥、粘多糖儲積癥（Ⅱ型以外的各型）、同型胱氨酸尿癥、尿黑尿酸癥、家族性黑蒙性癡呆、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾忍煨悦@啞、小頭畸形、多囊腎（嬰兒型）、先天性再生不良性貧血、先天性腎病綜合癥、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（臍帶型）、勞蒙畢綜合癥、惡性貧血（先天型）、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)、先天性青光眼、先天性小眼球、先天性全色盲、視網(wǎng)膜色素變性、著色性干皮病、垂體性侏儒、早老癥、肝腦腎綜合征、遺傳性Q—T延長綜合癥、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、嬰兒型遺傳性粒細(xì)胞缺乏癥、嬰兒型進(jìn)行性脊肌萎縮癥、肺泡微結(jié)石癥、肺泡性蛋白沉積癥、散發(fā)性克汀病等。

2．指導(dǎo)原則

（1）病殘兒的父母外表雖然正常，但都是致病基因攜帶者，所生子女每胎都有25％的發(fā)病機(jī)會，50％為攜帶者，再發(fā)風(fēng)險率很高。對無可靠產(chǎn)前診斷方法者，不宜再生育。

（2）對新生兒期可以防治的病種，如苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、散發(fā)性克汀病等，如第一胎因某些原因已造成不可逆智力低下等，有條件進(jìn)行新生兒篩查和實(shí)驗(yàn)室檢查的，可考慮再生育。但生后必須作篩查和實(shí)驗(yàn)室檢查。若是病兒，應(yīng)及時用藥或飲食治療；無早期篩查和診斷治療條件的，不宜再生育。

（三）X連鎖隱性遺傳病

1．常見病種：如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（Duchenne型）、血友病（甲、乙型）。無丙種球蛋白血癥、無汗性外胚層發(fā)育不良、粘多糖儲積癥（Ⅱ型）、自毀容貌綜合征、腎性尿崩癥、慢性肉芽腫、導(dǎo)水管阻塞性腦積水等。

2．指導(dǎo)原則

(1）X連鎖隱性遺傳病的再發(fā)風(fēng)險率很高，每胎男性有50％機(jī)會發(fā)病，女性有50％機(jī)會為攜帶者，不宜再生育。

（2）對于Duchenne型進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，甲或乙型血友病等能做產(chǎn)前診斷的疾病，依產(chǎn)前診斷的結(jié)果確定是否適宜再生育。無產(chǎn)前診斷條件的，不宜再生育。

（3）母系家族（舅、外甥、姨表兄弟）無發(fā)病者，病兒可能是基因突變所致，可考慮再生育。

（四）X連鎖顯性遺傳病

1．常見病種：如抗維生素D佝僂病、遺傳性腎炎、先天性眼球震顫、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥等。

2．指導(dǎo)原則

（1）病殘兒的一級和二級親屬均無病時，可能是基因突變所致，再發(fā)風(fēng)險率比較低，可考慮再生育。

（2）病殘兒母親患病時，每胎子女各有50％機(jī)會患病，再發(fā)風(fēng)險率高，不宜再生育。

（3）病殘兒的父親患病時，每胎女性均患病，男性則全部正常，經(jīng)產(chǎn)前診斷可考慮生育男性第二胎。無產(chǎn)前診斷條件的，不宜再生育。

（五）多基因遺傳病

1．常見病種：如先天性心臟病、小兒精神分裂癥、家族性智力低下、脊柱裂、無腦兒、少年型糖尿病、先天性肥大性幽門狹窄、重度肌無力、先天性巨結(jié)腸、氣道食道瘺、先天性腭裂、先天性髖脫位、先天性食道閉鎖、馬蹄內(nèi)翻足、原發(fā)性癲癇、躁狂抑郁精神病、尿道下裂、先天性哮喘、下降不全、腦積水等。

2．指導(dǎo)原則

（1）動脈導(dǎo)管未閉、先天性肥大性幽門狹窄、先天性巨結(jié)腸、先天性腭裂、先天性髖脫位等，手術(shù)效果較好，不宜再生育。

（2）對脊柱裂、無腦兒等可做產(chǎn)前診斷的病種，原則上可考慮再生育，但須在產(chǎn)前診斷監(jiān)測下。無產(chǎn)前診斷條件的，不宜再生育。

（3）不能做產(chǎn)前診斷的病種，做家系調(diào)查。一、二級親屬無發(fā)病者，再發(fā)風(fēng)險率低于5%，可考慮再生育；一、二級親屬為相同疾病的患者，再發(fā)風(fēng)險高于10％，不宜再生育。

（六）染色體病

1．常見病種：如21-三體綜合征、13-三體綜合征、18-三體綜合征、貓叫綜合征、杜納氏綜合征、克氏綜合征、不平衡重排及脆性X綜合征等。

2．指導(dǎo)原則

（1）染色體病的病兒，應(yīng)同時進(jìn)行父母染色體檢查，正常時可考慮再生育，但須經(jīng)產(chǎn)前診斷為正常胎兒者。

（2）染色體病的病兒，若其父母之一為同源染色體易位攜帶者，再發(fā)率為100%，不宜再生育；若其父母之一為非同源染色體易位攜帶者，可考慮再生育，但須經(jīng)產(chǎn)前診斷為正常胎兒者。無產(chǎn)前診斷條件的，不宜再生育。

三、其它