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高分子材料研究報告范文1

英文名稱：Journal of Shenyang University of Chemical Technology

主管單位：遼寧省教育廳

主辦單位：沈陽化工大學

出版周期：季刊

出版地址：遼寧省沈陽市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1004-4639

國內刊號：21-1287/TQ

郵發代號：

發行范圍：國內外統一發行

創刊時間：1986

期刊收錄：

CA 化學文摘(美)(2009)

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Caj-cd規范獲獎期刊

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高分子材料研究報告范文2

[關鍵詞] 顳下頜關節； 人工關節； 關節重建

[中圖分類號] R 782.6 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.04.025

顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ）是人體最活躍的關節之一。關節強直、外傷、腫瘤等疾病的發生，常導致顳下頜關節發生形態缺陷，功能喪失，嚴重影響患者的生活質量。顳下頜關節的重建一直以來都是困擾外科醫生的一個難題。傳統的顳下頜關節重建方式是利用自體組織移植（如肋骨肋軟骨、髂骨、下頜角、喙突等），一般認為可以有效降低復發并改善患者面型，恢復咬合關系，但這些治療方法具有其固有缺點。首先，自體移植是從患者身上取骨及軟骨，必然帶來醫源性創傷，增加手術時間及風險，還可能引起供區相應的并發癥；其次，自體骨與髁突形態、骨質差異很大，只能達到功能上的近似，不能實現解剖學意義上的重建，重建效果并不理想；第三，自體移植常出現術后感染、吸收等問題，引起手術失敗。綜上所述，尋求新的治療方法仍具有重要的理論和實踐意義。利用人工顳下頜關節進行關節的重建，是口腔頜面外科近年來發展最快的治療方式之一。本文就近年來人工顳下頜關節的發展及其應用作一綜述。

1 人工顳下頜關節的設計進展

人工顳下頜關節的概念最早出現于19世紀末至20世紀初，后經過改良，采用薄金板、鈕箔替代切除的髁突進行重建關節[1]。20世紀50年代起，學者們[2]在人工顳下頜關節的設計上不斷推陳出新。由于對顳下頜關節本身的結構特點、生物力學的認識不足及材料與工藝的限制，早期的人工顳下頜關節手術植入效果并不令人滿意。自20世紀80年代至今，隨著相關學科的飛速發展，人工顳下頜關節從早期的模仿人工股骨頭形式的髁突置換、單純關節盤置換等形式向適應顳下頜關節自身解剖、組織環境、運動形式等特征的全關節置換發展[3]。

顳下頜關節是人體最復雜的關節之一。顳下頜關節由下頜骨髁突、顳骨關節面、居于二者之間的關節盤、關節周圍的關節囊和關節韌帶組成，因此其運動形式復雜多變。當下頜做開口運動時，雙側髁突在關節窩或關節結節下方轉動；當下頜做前后運動時，雙側髁突及關節盤沿關節結節后斜面向前下方滑動；當下頜做側方運動時，非工作側髁突向前下內滑動，工作側髁突沿髁突下頜升支后緣的垂直軸轉動。由此可見，顳下頜關節組成的各個部分都參與到關節的運動當中。因此，在人工關節的設計形式上，目前針對全關節與半關節的設計爭論已不復存在，全關節置換是發展的方向。人工顳下頜關節全關節假體在設計上是一種類似于髖關節假體的杵臼關節假體，主要由下頜部件和關節窩假體構成[4]。下頜部件即髁突假體，由行使關節功能的人工髁突和起固位作用的固位柄組成。在下頜部件的設計上，多采用整體結構的穩定形式。關節窩假體的設計較為多元化，其主要的區別在于假體覆蓋的范圍以及關節盤的應用。早期的關節窩假體只覆蓋關節窩及關節結節，其與髁突的接觸面積較小，使髁突的運動軌跡受到局限[1]。現在的關節窩假體增大了覆蓋面積，關節窩假體覆蓋關節窩、關節結節及窩的外側緣[5]。除此之外，關節盤的應用也大大增加了與髁突的接觸面積。由于關節盤具有使上下關節面吻合、改變顳下頜關節運動軸向、吸收拉力和壓力及保持關節盤與髁突平衡等重要功能，關節盤的重建在人工顳下頜關節的設計當中也顯得尤為重要。van Loon等[6]首次提出了在人工顳下頜關節中插入關節盤以減小單位面積所受應力從而降低摩擦系數，但至今關節盤的重建仍是難點。在近20年里，設計的研究重點被放在了人工髁突在關節窩內正確的生理位置上。研究[7]發現將旋轉中心移至正常髁突轉動軌跡的尾部即正常髁突下方15 mm處，更好的模擬了髁突正常的轉動功能并增大了患者的張口度。

2 人工顳下頜關節的材料學進展

顳下頜關節是人體最活躍的關節之一，每天在說話、咀嚼、吞咽和打鼾等過程中運動接近2 000次。顳下頜關節的受力情況極其復雜，顳下頜關節通過大小、形態和結構的不斷改建去適應變化了的力學環境，顳下頜關節負荷的增大以及關節組織適應力的降低會導致顳下頜關節形態的損失或破壞，故對于人工顳下頜關節材料的選擇極其重要。早期的人工顳下頜關節置換尚處于部分關節置換的階段，故關節假體多分為關節窩假體和下頜體假體。關節窩假體最早出現于1945年，Eggers運用鉭箔制作了第一例人工關節窩。關節窩假體經歷了不銹鋼、硅橡膠等階段，后逐步被鈷鉻鉬合金所取代。下頜體假體最早由Hahn等于1964年制造，假體由丙烯酸髁突和鈷鉻鉬合金升支組成[1]。自上世紀80年代起，人工顳下頜關節進入了全關節假體的新時代。因關節假體各部分功能不相同，對材料性能的要求也不盡相同，因此逐漸采用復合材料。早期的假體臼―頭是金屬―金屬的配伍，后因關節面磨損較大，被金屬―高分子材料所取代[2]。20世紀80年代初期出現了V-KⅠ型及V-KⅡ型全關節假體，這種由金屬髁突與聚四氟乙烯組合的全關節假體的應用在美國逐步推廣[8]。但由于這種假體的磨屑產生了異物反應，軟硬組織的破壞，以及植入患者的頑固性疼痛等嚴重的并發癥，已于90年代初被禁用[9]。V-K全關節假體帶來的負面影響一度使人工顳下頜關節的發展處于停滯狀態[10-11]。20世紀90年代后新的全關節人工顳下頜關節（金屬―超高分子聚乙烯的配伍）的問世才重新提高了臨床對人工顳下頜關節的需求[7，12] 。如今金屬―超高分子聚乙烯的配伍在人工顳下頜關節的領域中取得了較大的成功。目前市場上應用最為廣泛的TMJ Concepts/Techmedica個性化人工顳下頜關節假體、Biomet/Lorenz標準型人工顳下頜關節假體均采用金屬―超高分子聚乙烯的配伍。在隨后的臨床報告中顯示這兩種人工顳下頜關節假體所取得的療效總體上令人滿意[5，13-20]。這種低摩擦金屬/高分子人工顳下頜關節的成功，主要源于超高分子聚乙烯材料的低摩擦因數、較高的耐磨性能、優越的生物相容性和生物穩定性以及高的沖擊韌性。而鈷鉻鉬合金和鈦合金的耐磨性、耐腐蝕性和綜合機械性能都較好，是目前人工關節中最常用的兩種金屬，普遍應用于國內外的假體材料中，幾乎占據全部人工關節假體市場。

3 個性化人工顳下頜關節的進展

隨著計算機技術的發展，人工顳下頜關節的個性化設計從設想逐步變為現實。1988年三維CT重建首次被用于人工顳下頜關節，通過計算機輔助設計與制造（computer aided design/computer aided manu-facturing，CAD/CAM）技術精確測量人工顳下頜關節所需數據[13]。20世紀90年代后，隨著快速原型技術（rapid prototyping，RP）的發展，人性化人工顳下頜關節逐漸成為趨勢，借助CT或MRI數據在立體模型上勾勒出要重建區域的幾何形態，為患者定制個性化假體，大大提高了假體的適應性和穩定性。RP是一門基于CT或MRI數據制作立體光刻模型的技術[21]，為個體化人工顳下頜關節的設計、制作提供了有利條件。由于基于快速原型制作，假體與患者顳下頜關節區解剖基本一致，術前可準確測量每一個固定鈦釘的位置及深度，確保在獲得可靠固定效果的同時，有效避免術中損傷下牙槽神經及顱內損傷。同時，各部件與顳部及下頜骨外形匹配良好，減少了人工關節松動發生的可能[22-24]。目前市場應用較為廣泛的個性化人工顳下頜關節是TMJ Con-cepts/Techmedica假體。該人工關節采用個體化定制，通過小于0.625 mm層厚的CT數據，經計算機處理，完成較高精確度的快速原型，制作基于RP的個體化人工顳下頜關節。在快速原型上，根據治療要求，確定髁突切除的部位，對關節窩外側及下頜支外側的突出部分作修整，以保證人工關節各組件良好就位[24]。采用個體化設計制作的TMJ Concepts/Techmedica人工顳下頜關節，至今在美國已完成近千例的臨床應用，臨床研究報告顯示對于大部分使用TMJ Concepts/Techmedica個體化人工顳下頜關節進行全關節置換的患者，人工關節改善其因嚴重顳下頜關節疾病所致的開口受限、疼痛、咀嚼功能下降等癥狀的成功率在90%，并且在5年時間內人工關節作用良好[13-17]。TMJ Concepts/Techmedica個性化假體與Christensen標準型假體比較結果顯示：使用TMJ Concepts/Techmedica假體組的患者在張口度、疼痛、咀嚼功能等方面的療效較Christensen組有顯著的提高[14]。

4 問題與展望

人工顳下頜關節置換術近年來逐漸成為顳下頜關節重建的重要形式之一，其相對禁忌證有全身情況不能耐受手術者、嚴重糖尿病患者、顳下頜關節急性炎癥或感染患者等。而目前較多認同的適應證包括：自體關節或人工關節移植失敗、經歷多次手術者等；關節有較重的慢性炎性或吸收性病變；結締組織或自身免疫性疾病；造成嚴重畸形的纖維性或骨性強直；發育畸形；外傷、腫瘤所致的下頜垂直高度或和關系喪失等[2]。盡管手術治療以上嚴重的顳下頜關節病在國外尤其是美國較為普遍，每年有近3 000例人工顳下頜關節置換術。但人工顳下頜關節仍有以下問題，具體如下。1）設計方面：關節盤的重建至今仍是人工顳下頜關節設計中的難點。2）材料方面：由于超高分子聚乙烯、鈷鉻鉬合金關節組合在人工髖關節的應用已超過40年，已有研究顯示聚乙烯碎片（即磨屑）仍可引起骨質的溶解破壞[25]。在顳下頜關節領域，相關研究[26]較少。至于聚乙烯碎片是否也會引起人工顳下頜關節置換術后嚴重的并發癥還需進一步的研究。雖然目前人工顳下頜關節在材料選擇、作用形式等環節上仍未達到理想化，與正常顳下頜關節的功能活動相比也尚有較大差距，但作為自體骨移植的替代品，優良設計制作的人工關節對改善因顳下頜關節疾病所造成的嚴重癥狀具有較好的效果，臨床上取得了明顯的療效。相信隨著相關學科的進展，人工顳下頜關節會在顳下頜關節疾病的治療中發揮越來越重要的作用。

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高分子材料研究報告范文3

1課程體系

1.1課程體系應適應催化工業大環境的變化就傳統《工業催化》課程體系而言，其培養目標是通過課程學習，使學生掌握催化作用的基本規律，了解催化過程的化學本質和熟悉《工業催化》技術的基本要求和特性，培養標準是為培養化學工程與工藝類專業工程師提供堅實的理論基礎服務。隨著現代化學工業的發展，催化理論持續更新，許多新型催化工藝及技術不斷涌現，學習這些新催化工藝及技術的背景及原理，對于化學工程與工藝專業的本科生能否成為具有堅實的開發、研究和使用催化劑能力的高層次工程技術人才，能否勝任將來有可能從事的催化領域研究工作都有著重要的理論指導意義。相對穩定的培養目標和培養標準不能限制課程體系進行必要的變動，以適應外部環境和需求的變化。因此在“卓越工程師計劃”的實施過程中，《工業催化》課程體系要隨著卓越工程師的培養目標和培養標準的調整而做相應的變化，從而體現《工業催化》課程滿足培養目標的根本價值。

1.2校企合作建設課程體系。“卓越計劃”要求高校與企業共同制定和實施卓越工程師培養方案，包括共同建設課程體系和教學內容。《工業催化》課程可以充分發揮合作企業所具有的工程教育資源優勢，包括先進設備與技術、實驗環境、研究開發條件等，與本校催化人才培養優勢實行優勢互補，共同設計與構建卓越工程師培養的課程體系和教學內容，使得《工業催化》的課程體系和教學內容具有鮮明的特色。校企合作建設的課程體系將更有助于培養學生綜合解決實際問題的能力，摒除傳統課程體系不能聯系工程、生產實際的局限，鼓勵教師與各行業生產管理第一線的工程技術人員聯合指導學生。通過校企聯合指導課程，現場案例教學，增強課題的實際應用價值，為學生提供良好的工程環境。學生在完成課程學習過程中，可以隨時請教企業中有經驗豐富的技術人員和老師傅，學到許多課堂上學不到的、學校教師也無法傳授的一些實踐經驗。

2教學方法：貫徹研究型教學方法，理論聯系實踐

教學方法是使教學思想得以貫徹執行、知識體系和課程內容得以完整實施和傳授的關鍵所在。傳統的《工業催化》課程之間具有明顯的界限，課堂教學以講授為主，綜合性的案例和結合實際項目的教學不多，而基于問題的探究式學習、基于案例的討論式學習、基于項目的參與式學習等多種研究型教學方法更是少之又少。研究型教學(problem-basedlearning，PBL，對學生而言可以稱之為研究型學習)，它是一種符合工程能力培養規律和綜合素質形成邏輯的教學組織形式和教學方式，得到“卓越計劃”的大力提倡和著力推行[4]。研究卓越工程師不僅應具備分析問題、解決問題的能力，而且要能將設想和概念轉化為現實，形成學生的工程能力。“卓越計劃”通用標準對本科層次卓越工程師培養予以如下定位：本科層次卓越工程師：主要從事產品的生產、營銷、服務或工程項目的施工、運行，維護，能夠完全勝任現場或生產一線的各項工作。因此現有《工業催化》教學方法需要重構，在面向實際教學的基礎上，遵循催化工程的實踐、集成與創新的特征，采取相應的教學方法，按照催化劑的催化作用，催化劑的生產，催化劑的表征，催化劑的使用來組織教學內容，以學生為中心開展教學活動，著力推行符合工程能力培養規律的學習方法，強調學生創新意識和創新精神的培養，加強學生創新能力的訓練，有效地提高學生的工程實踐能力。所以，貫徹研究型教學方法，理論教學和工程實際相聯系就非常重要。作為一種學習方法體系，研究型學習主要由基于問題的探究式學習、基于案例的討論式學習和基于項目的參與式學習三種形式組成。從培養化工方向的卓越工程師的需要出發，其中的問題、案例和項目可以分別工業上成熟的催化工藝作為教學內容以實施相應的教學方法。這些問題可以是現行催化工藝中各種問題的重現、演變、放大或綜合，也可以是教師根據對未來發展的預見專門設計出的催化方面的新問題。通過教師精心選擇和設計這些問題、案例和項目，并采取研究性學習方法，就能夠在學生知識的獲取、應用和創新，工程能力的培養和提高，社會能力的培養和提高以及綜合素質的養成和提升等方面發揮重要作用。

3教學內容：拓展知識視野，完善知識結構

3.1拓展知識視野，完善知識結構為了培養學生學習《工業催化》的興趣，首先在每一章節的的教學過程中，凡是教學內容涉及到的在現行化工生產中已成功工業化的催化劑體系，如催化重整，催化裂化，合成氨等催化劑，可以引導學生多查閱相關資料，了解與這些催化劑的相關的制備工藝，催化反應原理，催化反應設備，催化劑使用過程條件控制以及催化劑再生等相關的知識。這樣不但可以拓展學生的科學史知識，提高學習興趣，增加求知欲，還有利于培養學生的自學能力；而且，結合專業特點豐富課程教學內容，聯系與化工生產(化學工藝專業)及人們日常生活(應用化學專業)密切相連的催化知識，使學生主動去學習與催化相關的知識，從而理解并解決疑難問題，推動課堂教學的發展和質量的提高。豐富教學內容要求教師在備課過程中必須保證內容充實、準確、高質量。教師在準備每一堂課內容時，都必須查閱大量參考資料以確保知識的準確度，同時應從多角度、多層次綜合、全面理解和詮釋每一個知識點，并通過不懈的努力和研究形成自己的一套教學體系和教學風格。

3.2擴展前沿知識當今是個知識更新迅猛的時代，《工業催化》課程快速發展，必須與前沿科學知識緊密聯系，才能培養出跟上工業和科學技術發展步伐的新世紀卓越工程師。擴展催化技術方面的前沿知識，不但有利于提高學生的學習興趣，而且有利于培養學生的創新能力。前沿知識擴展對教師的素質有著很高的要求，這要求教師具備一定的科研素養，能有緊跟催化理論和技術發展的步伐，教師應深入學習、研究新的催化理論知識及催化技術最新發展趨勢和動態，并將這些前沿知識充實到課堂教學之中，使學生能深切感受到科學技術的飛速發展給社會發展帶來的巨大變革。例如：在《工業催化》課程中酸堿催化作為傳統催化劑在催化裂化，催化重整等已經得到廣泛應用，但課程對最前沿的酸堿倆性催化劑的介紹較少，這方面的知識，需要教師在查閱資料，將課堂內容補充完善。前沿知識的擴展，不僅需要提高教師的科研素養，還要調動學生的學習積極性。將《工業催化》課程每一章節的課余作業設置為此章節的相關前沿知識學習不失為一個理想的方法，例如在學習分子篩催化劑章節時，新型的雜原子分子篩，新型介微孔復合分子篩等催化劑是目前分子篩催化劑研究的前沿方向，教師可以布置學生課余查閱相關文獻，形成報告，制作PPT，分組匯報并討論，從而調動學生自發學習的興趣。

4考核方式：以課題綜述的形式考核

高分子材料研究報告范文4

［關鍵詞］應用化學專業；物理化學實驗；教學改革

［中圖分類號］O64；G642.0［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2016）02-0145-03

物理化學是東北大學應用化學專業的學生在完成了無機化學、分析化學的學習之后，繼續修學的又一門化學基礎課程。[1]物理化學實驗作為理論課教學的輔助手段，綜合了化學領域中各分支所需要的基礎研究工具和方法，是化學實驗科學的重要組成部分。[2]學生能通過實驗驗證所學的理論，鞏固和加深對物理化學原理的理解[3]，提高對物理化學知識的靈活運用能力，這有利于培養學生嚴謹的科學態度和創新精神[4]，為后續課程的學習打下堅實的基礎。因此，科學合理地設置物理化學實驗課程內容，對構建完整的化學基礎課程體系、提高學生的培養質量至關重要。[5]

一、應用化學專業物理化學實驗課程存在的問題

應用化學專業的特點決定了其對物理化學實驗內容深度、廣度和綜合度的要求不同于材料、冶金、成型、環境、生物工程等其他專業。東北大學化學實驗中心為遼寧省級實驗教學示范中心，為使學生能系統學習并掌握各種物理化學基礎實驗研究方法，便于教師在教學過程中實時掌控實驗進度和學習效果，實驗中心為應用化學專業單獨開設了兩個學期的物理化學實驗課程，而且取得了豐碩的教學成果。然而，隨著科學技術的發展以及社會對應用化學專門化人才素質要求的提高，過去曾經被師生們樂道的一些優秀的實驗項目已經無法適應當前的需求。表1中分別列出了過去和現在為東北大學應用化學專業開設的物理化學實驗項目。通過調查研究，我們發現過去制定的培養計劃主要存在以下兩個方面的問題。其一，由表1可以看出，大部分的物理化學實驗為驗證性實驗，研究性、綜合性實驗較少。這顯然不利于培養學生的創新能力和解決實際問題的能力。其二，過去物理化學課程體系中理論課與實驗課的課時比例為2∶1，即理論課課時是實驗課的2倍。教學研究表明，雖然通過理論課的學習，學生可以掌握較多的理論知識，但由于實驗課時較少，學生的動手能力較差，對實驗室的各種基礎儀器設備的使用方法不能完全掌握，因此學生很難將所學到的各種實驗知識融會貫通，這對其以后的學習和工作是十分不利的。而且由于實驗項目較少、內容不新穎等問題，學生對物化實驗課的重要性認識不足，普遍存在重視理論課學習而輕視實驗操作訓練的現象，缺乏主動學習實驗技能、掌握實驗技術的積極性。因此，亟須對物理化學實驗課程的設置進行改革。

二、應用化學專業物理化學實驗課程設置改革

（一）增加新的實驗項目

為培養學生的動手能力和提升學生的綜合素質，在東北大學教務處的大力支持下，根據培養科研拔尖創新人才的需要，我們重新修訂了應用化學專業的培養計劃和物理化學實驗教學大綱。大幅提高了實驗課時在物理化學課程體系中的比例，將理論課和實驗課的課時比由原來的2:1調整為1:1；實驗項目也由原來的12個增加到了現在的22個，并允許學生選做其中的20個實驗。原教學大綱中設置的實驗項目中屬于熱力學模塊的實驗較多，而屬于電化學和化學反應動力學知識模塊的實驗較少。在教學過程中我們發現，由于學生對后兩個模塊中的實驗項目接觸較少，缺少理論聯系實際的機會，所以對相關知識掌握得不好。因此，在修訂物理化學實驗教學大綱時，除保留原有實驗外，還增加了10個實驗。其中包括熱力學模塊實驗項目1個，電化學模塊實驗項目3個，化學反應動力學模塊實驗項目5個，界面與膠體化學模塊實驗項目1個。增加了新的實驗項目后，物理化學實驗教學內容在各個知識模塊間的分布變得更加合理。通過物理化學實驗課程的學習，學生不僅能加深對理論知識的理解，還能開拓視野，提升綜合運用理論與實驗知識的能力。

（二）改革實驗方案

除了增加新的實驗項目以外，我們還對原來的一些實驗項目進行了重新設計，以使實驗方案更加合理。例如“表面張力和接觸角的測定”實驗，原來的實驗方案是通過測定毛細管的半徑和水壓計的壓差值，再利用氣泡最大壓力法中表面張力的基本公式計算出水的表面張力。這種實驗內容比較單一，學生做實驗的興趣不高。通過反復的測試和調整，我們將實驗方案修改為測定一系列濃度不超過0.1mol·L-1的正丁醇水溶液的界面張力，再根據吉布斯吸附公式計算溶液表面的吸附量以及正丁醇的橫截面積。實驗內容調整后，學生普遍反映對界面張力的性質、表面自由能的意義以及界面張力和吸附的關系了解得更透徹了。再例如“冰點下降測分子量”實驗，原來的實驗方案是分別測定水和濃度為0.3%的尿素水溶液的凝固點，再計算出尿素的分子量。由于尿素溶液濃度比較小，雖然選擇的溶液滿足稀溶液的條件，但測出的水與尿素溶液的凝固點之差不明顯。為了加深學生對溶液凝固點降低這一概念的理解，提高學生對這個物理化學現象對人們生產生活所產生影響的認識，經過多次對比實驗，我們最終確定將實驗中所用的尿素溶液濃度提高到1%，從而使測得的凝固點降低值達到0.3℃左右，實驗現象明顯，獲得比較好的實驗效果，達到了預期實驗目的。

（三）重組實驗內容

針對物理化學學科的特點和應用化學專業學生培養的需要，我們對一些物理化學實驗內容進行了調整。保留并整合了一些基礎性實驗以培養學生的基本操作能力。同時也拓展了一些經典實驗內容，將不同的知識點聯系在一起，使學生在實驗過程中能靈活運用所學的物理化學知識。例如在新增加的實驗項目“臨界膠束濃度的測定”中，除了用電導法測定不同濃度的十二烷基磺酸鈉的電導率以確定其臨界膠束濃度外，還增加了臨界膠束濃度的另一種測定方法———界面張力法———的內容。在實驗過程中，學生們采用兩種不同的實驗方法確定相同表面活性劑體系的臨界膠束濃度，加深了對表面活性劑溶液性質的理解，同時還對兩種不同的實驗方法進行了實際操作和比較。再例如在“原電池電動勢的測定”實驗中，我們采用電位差綜合測試儀取代了原來使用的電位差計和檢流計，顯著縮短了實驗過程中儀器調試占用的時間，并增加了新的內容以充分利用這些節余下來的寶貴時間。經過對實驗內容的重新設計和組合，學生在測定了以銅/硫酸銅為半電池構造成的原電池電動勢后，還可以繼續測定不同溫度和不同濃度的硫酸銅水溶液對溶液電導率的影響，進而分析對原電池電動勢產生的影響。因此，重組后的“原電池電動勢的測定”實驗已經成為一個綜合性較強的實驗，而不再是一個簡單的驗證性實驗。通過對這個實驗的訓練，學生可以對理論課中學到的電化學熱力學基礎知識有比較全面且深入的理解。

（四）開設物理化學大型綜合性實驗

為培養應用化學專業學生的綜合素質和科研能力，從2003年開始，我們又將物理化學基礎實驗與教師科研成果相結合，面向應用化學專業本科學生開設了一套大型綜合性實驗———聚苯胺的制備、表征及性能測試。這個大型綜合性實驗總共包括6個子實驗項目：聚苯胺的化學法制備、聚苯胺摻雜-反摻雜性能研究、聚苯胺的電化學法制備及電化學性能測試、聚苯胺電化學催化性能研究、聚苯胺氣敏性研究、聚苯胺在不同pH值的酸溶液中的電化學響應。學生完成這個大型綜合性實驗需要24學時。在實驗前，我們要求學生獨立查閱相關文獻資料并設計出完整的實驗方案，經與指導教師討論確認后，才能通過網上預約確定實驗時間并進入實驗室做實驗。學生在獨立完成全部子實驗項目后，應按照通用的學術研究報告標準寫出綜述報告，并對實驗過程中發現的現象及出現的問題開展分組討論。數年的實踐結果表明，這項綜合實驗的設置，不僅使學生熟悉了多種電化學實驗儀器和設備（例如，四探針電導率測試儀、電化學工作站以及CHI軟件）的使用方法，還對導電有機高分子材料有了一定的了解，有利于培養學生綜合運用知識、獨立解決實際問題的能力，并為學生將來從事科研工作打下了基礎。

三、課程設置改革后的成效

近幾年來，通過對物理化學實驗課程不斷研究和改革，不僅提升了學生的實驗操作技能，提高了學生做實驗的主動和積極性性，而且培養了學生嚴謹的科學態度和創新精神。實踐證明，重新設置后的物理化學實驗課程有助于培養學生的科研能力，對培養科研拔尖創新人才有重要意義。

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高分子材料研究報告范文5

【關鍵詞】 水膠體； 七葉皂苷鈉； 靜脈炎； 中成藥

【Abstract】 Objective： To investigate the role of the hydrocolloid dressings in intravenous infusion of sodium aescinate， the function of sodium aescinate is to reduce the lymph exudation caused by the radical resection of laparoscopic gynecologic malignant tumor. Method： August 2011 to August 2014， in our departments who dad undergone the radical resection and hale intravenous infusion of sodium aescinate were included of which 56 patients with cervical cancer， 10 patients with endometrial cancer. They were randomly divided into two groups， 36 cases in the experimental group， received relevant measures of nursing staff， including the use of hydrocolloid dressings to protect the vein， the application of the precise filter to reduce the influence of the infusion particles and psychological intervention. 32 cases were in the control group， just used the precise filter. Then to compare the incidence of phlebitis， the comfort and satisfaction of patients in the two group. Result： Compared with the control group， the incidence of phlebitis was lower， the comfort and satisfaction of patients were higher in the experimental group. Conclusion： According to the clinical research， nurses use the hydrocolloid dressings to reduce the influence of infusion particles， adjust the infusion rate and have psychological intervention for patients can reduce the incidence of phlebitis， alleviate the suffering of patients and improve the satisfaction of patients.

【Key words】 Colloid； Seven yezao sodium； Phlebitis； Chinese traditional medicine

First-author’s address： Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.029

隨著婦科惡性腫瘤患者的日益增多，接受腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術的患者范圍逐漸擴大，術后發生盆腔淋巴液滲出的病人也日趨增多。淋巴液中含有豐富的免疫球蛋白，淋巴液的丟失直接影響惡性腫瘤患者術后的恢復。七葉皂苷鈉作為一種快速有效的抗炎抗滲出，加快靜脈血流速度，促進淋巴液回流，改善血液循環和微循環的藥物，護士觀察輸液患者應全面，避免并發癥的發生，保證患者的輸液安全[1]。七葉皂苷鈉靜脈給藥最主要的副反應是引起輸液性靜脈炎[2]。也可在輸液過程中因無菌操作不嚴格而導致局部靜脈感染[3]。七葉皂苷鈉屬中成藥制劑注射用Esc-Na是國內報道較多的非化療藥物致輸入性靜脈炎的藥物。在10～80 μg/mL濃度范圍內，可有明顯的毒性作用，呈濃度依賴性。中成藥制劑提純工藝復雜，出現輸液并發癥，臨床應用中發現80%的患者使用該藥3～5 d穿刺血管會出現不同程度的疼痛或血管條索狀紅腫，30%的患者因疼痛難忍終止治療，進而達不到預期的效果，直接影響患者術后的恢復。水膠體敷貼的方式預防靜脈炎，減輕生理痛苦與心理負擔、減輕患者經濟負擔，長期有效保護患者血管健康，幫助患者樹立治療信心，現將其臨床護理研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月-2014年8月，在本科室靜脈滴注七葉皂苷鈉治療腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術后淋巴液滲出的患者68例，其中宮頸癌56例，子宮內膜癌12例。隨機數字表法分為兩組，排除同時具有內科合并癥的病例，兩組患者的年齡，病理分型及臨床分期比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 靜脈滴注成人按體質量1天0.1～0.4 mg/kg，遵醫囑七葉皂苷鈉20 mg溶于0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，一天總量不得超過20 mg，療程7～15 d。實驗組采用精密過濾輸液器勻速輸注，輸注同時給予康惠爾水膠體敷料保護血管。對照組僅使用精密過濾輸液器，在患者治療過程中觀察血管情況，患者出院前由護理質控小組成員給患者發放滿意度調查問卷進行調查。

1.3 判斷標準 采用美國靜脈輸液護理會靜脈炎程度判斷標準。Ⅰ級為穿刺點疼痛、紅和/或腫，靜脈無條索改變，未觸及硬結；Ⅱ級為穿刺點疼痛，紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結；Ⅲ級為穿刺點疼痛，紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P

2 結果

與對照組相比，實驗組患者發生靜脈炎的患者明顯較少，且普遍感覺較舒適，比較差異有統計學意義。實驗組患者滿意度高于對照組。見表2。

3 討論

淋巴循環是人體組織間液與血液系統的通路，并維持機體內環境的穩定[4]。淋巴液中豐富的蛋白質可促進術后傷口的愈合，七葉皂苷鈉對血管的刺激性較強，常導致局部疼痛，藥物中所含微粒易引發靜脈炎[5]。患者在輸液前由于準備不充分、輸液中隨意調節輸液速度或隨意的肢體運動、輸液后按壓位置不恰當造成輸液部位的疼痛出血、皮下淤血等并發癥，給患者帶來痛苦和困擾。

3.1 患者自身因素 老年患者及長期輸液的患者靜脈壁硬化，血管內平滑肌回縮無力，血管彈性差，輸液針孔閉合較慢，致使藥物易發生滲漏，靜脈滴注七葉皂苷鈉時，會導致藥物滲漏出血管外，導致靜脈炎發生[6]。護理人員進行注射時選擇粗直有彈性易固定血流通暢的血管穿刺。

3.2 輸液微粒因素 七葉皂苷鈉主要成分為七葉皂苷鈉B是一種含酯鍵的三萜皂苷，屬大分子物質。微粒在短時間內進入靜脈可能引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，使血小板減少出血造成局部供氧不足產生靜脈炎。

3.3 輸液速度 傳統的觀點認為，在輸注對血管有刺激性的藥物時，降低輸液速度可以減少藥物對輸液靜脈的刺激作用；臨床輸注七葉皂苷鈉時，藥物進入血管內，刺激血管內膜，引起疼痛。患者為減輕疼痛主動要求減慢輸液速度。短時間內快速給藥，是降低靜脈炎可行的辦法[7]。

3.4 對癥處理 臨床輸注七葉皂苷鈉時，護理人員應加強巡視觀察，如發現藥液外滲，應及時阻斷藥液在局部的傳導，降低對靜脈的損傷[8]。若出現靜脈炎，使用康惠爾水膠體敷料與利多卡因局部封閉相結合的方法進行治療[9]。以利于靜脈炎得到盡快的恢復。

3.5 心理干預 婦科惡性腫瘤患者的心理護理是整個治療過程護理的關鍵，大多數患者都存在不同程度的焦慮、疑惑、恐懼和悲觀的心理，主要是由于患者對婦科惡性腫瘤缺乏正確的認識，針對不同的患者，應該采取不同的心理輔導方案，護理人員應主動與患者交談，囑患者說出心中的顧慮與疑問，并耐心地給患者解答[10]，由于患者對輸液知識的缺乏，容易造成不同程度的恐懼心理和不安全感。因此接待患者熱情親切，使用通俗易懂的語言進行溝通；會讓患者的治療在的干凈整潔環境和輕松愉快的心理狀態下完成[11]，心理干預措施能夠顯著改善患者的緊張、焦慮以及抑郁情緒，通過調整心理狀態改善軀體癥狀，有效提高患者生活質量[12]。

3.6 技術因素 七葉皂苷鈉屬中成藥制劑，中成藥制劑提純工藝復雜，導致藥物不良反應的發生[13]。所以臨床應重視藥物不良反應，及時查找原因，采取相應措施，提高技術水平，從而提高中藥注射劑純度，保證患者用藥的安全性。

3.7 護理相關因素 穿刺過程中如靜脈不充盈，應用熱毛巾濕敷穿刺部位及穿刺部位的近心端5 min；也可讓患者用輸液側的手握溫度適度的熱水袋，使局部血管擴張充盈，然后選擇粗、直、大的血管進行穿刺。穿刺成功后，確保針頭在血管內方可輸注此藥。

輸注此藥液過程中，護士應加強巡視，密切觀察注射部位，同時讓患者及家屬了解靜脈炎反應癥狀，體征及危害性，一旦發生及時處理。藥物輸注結束后應滴注生理鹽水10～20 mL后再拔針， 以減少藥物對血管及周圍皮膚的刺激。

七葉皂苷具有消炎、抗滲出、消水腫的作用[14]，已經應用于臨床，但易導致靜脈炎的發生，不僅使患者可穿刺的靜脈數量減少，增加患者的痛苦，影響患者的后續治療，同時還增加了護士靜脈穿刺的難度和護理工作量。非化療藥物致靜脈炎的易感因素及其機制復雜多樣，同一因素對靜脈炎影響的研究結果也不一致，臨床通常主要采取硫酸鎂和土豆片外敷的辦法應對已發生的靜脈炎。因此，在臨床實際工作中，護理人員對于因藥物不溶性微粒引起的靜脈炎可運用精密過濾輸液器預防[15]；而因藥物在同一靜脈反復應用引起的靜脈炎，可采取減少同一靜脈反復穿刺頻率的措施，減少靜脈炎的發生；再如根據患者血管情況選擇不同型號的穿刺針，以減少靜脈炎的發生率等措施。運用不同致靜脈炎機制的研究成果是臨床預防、治療和護理靜脈炎的重要課題，也是研究靜脈炎機制的意義所在，使用康惠爾水膠體敷貼所致靜脈炎進行預防，在穿刺點近心端、血管正上方部分敷貼水膠體敷貼，靜脈炎的發生率遠低于常規治療的對照組，水膠體貼使用時敷貼更簡便，對創面邊緣粘貼更牢固，線形方式膨脹作用，吸收液體效果好；其中所含的膠體凝膠吸收滲液中可溶性物質時有明顯梯度吸收效果，對局部細菌產生的毒性產物、細胞碎片有良好清除效果，水膠體貼本身為高分子材料制成，使用過程幾乎沒有皮膚過敏反應產生。及早使用水膠體敷貼的方式預防靜脈炎，減輕患者經濟負擔，長期有效保護患者血管健康，幫助患者樹立治療信心采取針對性的防護措施，發現問題及時處理，才能有效地降低靜脈炎的發生，減輕患者的痛苦，使患者在感覺到舒適的環境中接受治療，也進一步表明護理干預的整體效果較好[16]。總之，應用這些護理干預方法能有效改善患者的認知，緩解其緊張恐懼情緒，提高其靜脈穿刺時的依從性，相應地也減少了護患之間的糾紛[17]，以利于提高護理質量，保證護理安全。

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高分子材料研究報告范文6

0世紀30年代,量子力學、量子化學及高分子化學鏈理論的確立,為自然科學和工程技術的發展奠定了新的基礎。40年代在各種應用研究領域已呈現出有深遠意義的重大進展。例如半導體器件的發明,高分子材料的誕生和電子計算機的研制成功等。此后,電子技術的迅猛發展,不僅帶動了其它工程技術,而且還以其為先導相繼涌入了醫學領域,從而出現了一門融理、工、醫的新型的邊緣學科——生物醫學工程學,并推動了諸多醫用高新技術的發展。例如0世紀50年代研制出了許多人工臟器(人工肺、人工心臟瓣膜、人工血管)。1957年開展了人工心臟的研究。1959年植入式心臟起搏器應用于臨床。光導纖維的出現使纖維內窺鏡得以發展。在醫學影像領域出現了用于動態觀察的照相機,紅外成像也開始用于臨床。1958年自動生化分析儀研制成功。

1960年世界上第一臺激光器問世,不久激光也進入了生物醫學領域并被廣泛應用[1]。然而,由于技術的迅速發展及其在醫學領域取得的巨大成功,在令人倍感振奮之時,也使人們陷入了對技術盲目追求的誤區。在這種思想的影響下,一些新的醫學技術迅速而不加任何限制地廣為傳播[,3]。而另一些人又對醫學技術持有懷疑看法。早在1816年聽診器剛剛發明不久,一些使用它的醫務人員即對其產生了懷疑和不信任。187年一位評論家寫道:“聽診器的應用程度遠遠超過了我們對這項技術本身的了解。”1850年甚至有懷疑者將“新的診斷輔助器械描述成危險儀器”[4]。雖然絕大多數人都肯定醫學技術給人類健康帶來的好處,然而還存在相當多的不確定因素,包括技術本身的特性,以及該技術是否應該使用,使用的程度,使用的成本效益等[5]。

在技術的廣泛應用中,人們還發現由它帶來的眾多未預料到的消極影響和不良后果,尤其是新的或不成熟的技術的應用,更是如此。這些不良后果涉及醫療、經濟、社會、倫理、法律及政治等等相關領域,例如對生命安全和健康的威脅、人口性別比例的失調、生態的失衡、環境的污染、醫療費用的過度上漲、醫患關系的淡漠等等。在此歷史背景下,人們開始意識到有必要對醫學技術進行科學地控制和管理,而其基礎即是要對醫學技術及其產生的各種影響進行全面性的評估。醫學技術評估也就隨之應運而生了。

技術評估(TechnologyAssessment)興起于0世紀60年代中期,是從對技術的重要作用和未知后果的評價開始的。技術評估這個術語是在1965年由美國的EmilioDaddario議員正式提出的。最初技術評估多集中在工、農業等技術領域,評估的題目有海底石油鉆探、農藥、汽車污染、核電站、超音速飛機等。197年,美國國會頒布了技術評估法案,并據此建立了技術評估辦公室(OTA)[]。在正式的醫學技術評估出現之前,即曾對醫學技術的安全性、有效性、成本和其它的影響開展過評估性研究。在早期的技術評估中也曾涉及到醫學技術,如對人工心臟及多階段健康篩查的評估等。于是,在美國國家科學基金會(NSF)的要求下,美國國家研究委員會(NRC)將技術評估的概念進一步擴展到生物醫學技術領域,實施了體外受精等技術的評估。

1974年,OTA提交了一份有關藥物生物平衡的報告,1976年OTA衛生計劃提交了第一份正式的衛生評估報告,這標志著醫學技術評估的誕生[7]。目前,技術創新和醫療費用問題,從正反兩方面推動了醫學技術評估的發展。首先,在最近的30年中技術創新層出不窮,生物技術、生物材料、手術技能和計算機技術的突破帶動了醫學領域的進步。據報道,每年就有50種新藥推出,新的器械、新的醫療方法和新的衛生保健的提供方式每時每刻都在增加[8]。面對這些眾多的已經廣泛使用的技術和新興的技術,醫生們、衛生系統的管理者們不知如何選擇,才能最大地滿足各方面的需求,而醫學技術評估恰恰是為這些選擇提供了科學的依據。

其次,醫學技術的迅猛發展,部分地造成了衛生保健費用的過度增長。在西方發達國家,其衛生保健費用的增長速度超過了國民生產總值(GNP)的增長速度,國家衛生總費用已超出了社會經濟所能承受的負擔。如美、法等發達國家,50、60年代國家衛生總費用占GNP的3%-5%,90年代初增長到10%-14%[6]。據有關報道,美國每年衛生保健費用增長的1/是用于技術的引入和使用[9]。各國政府都在努力控制衛生保健費用的增長,但是與此同時人們對衛生保健的需求卻越來越高,通過對醫療技術進行評估選擇適宜的技術,可較好地解決這種矛盾[5]。正因為如此,醫學技術評估得到了普遍的認可并迅速傳播。世界各地相繼建立了國際性的醫學技術評估機構。

諸如,1985年國際衛生保健技術評估協會(theInternationalSocietyofTechnologyAs-sessmentinHealthCare,ISTAHC)正式成立,截止1998年,已有來自40多個國家的100個成員單位[3]。1993年又建立了國際衛生技術評估機構網絡(theInter-nationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA),目前有35個成員機構[11],而且還相繼建立了其它的國際組織,包括衛生技術評估加拿大協調辦公室(theCanadianCoordi-natingOfficeforHealthTechnologyAs-sessment,CCOHTA),該組織包含10個國家的技術評估辦事處,還有為加強歐洲各國醫學技術評估的交流與合作,建立的歐洲評估計劃(EUR-AssessProject)[1]。在我國醫學技術評估起步較晚。80年代引入技術評估的概念,90年代醫學技術評估才日益受到人們的關注。

199年4月和9月,衛生部先后在上海、杭州召開了“全國醫藥科技成果推廣研討會”和“醫學技術評估高級研討會”[6]。1994年1月,在上海醫科大學(現復旦大學醫學院)成立了全國第一家醫學技術評估中心,并同時出版了首期《醫學技術評估》內部專刊。目前我國共有4家相關的醫學技術評估機構,即醫學技術評估中心(復旦大學醫學院),生物工程技術評估中心(浙江大學),醫學倫理學研究中心(北京醫科大學)和中國循證醫學中心(華西醫科大學)[10]。

2醫學技術評估的定義

醫學技術(國外又稱衛生技術,HealthTechnology),是指應用于衛生保健領域和醫療服務系統的特定知識體系,包括用于疾病的預防、篩查、診斷、治療和康復的藥物、器械設備、醫療方案、手術方法、后勤支持系統和行政管理組織[10]。這里的醫學技術是廣義的,它不僅涉及到所有衛生專職人員應用的全部方法,還包括那些使衛生保健服務提供更加有效的后勤支持系統和行政管理組織。技術的用途也不限于診斷和治療領域,在疾病的預防、篩查和康復中使用的技術也在其內。

醫學技術評估有多種定義,隨著這個學科的不斷發展,其定義也在逐步完善。1981年,美國國家醫學技術中心將醫學技術評估定義為“對醫學技術的安全性、有效性、成本、成本-效益、倫理和法律方面的影響進行細致的評估,評估既包括對技術本身的評估也包含與其它競爭性技術的比較”[13]。1994年,英國國家衛生署(NationalHealthService,NHS)的衛生處進一步擴展了醫學技術的內涵,定義為“醫學技術評估是用來描述對各種衛生專職人員所應用的全部方法,包括促進健康的,預防、治療疾病的,以及促進康復的和長期保健所涉及的方法的成本、效益和其它廣泛影響的評估”。同年,美國國會的技術評估辦公室又提出另外一種定義,主要強調了技術評估的目的,即“醫學技術評估是對一種醫學技術、一組相關技術或與技術相關問題的結構化分析,為政策制定提供所需的決策依據”。目前,國際上最通用的定義為:醫學技術評估是一個涉及多種學科的決策分析領域,它評估醫學技術在開發、傳播和應用過程中所產生的醫療、社會、倫理和經濟影響[11]。醫學技術評估定義的不斷完善,恰恰反映了這一新興學科尚在發展中。

3醫學技術評估的目的從上述定義可以看出HTA是一個決策分析領域,它通過多種途徑輔助決策。

3.1為協調機構就藥物、治療方案或手術方法及其它技術能否進入市場,提供決策提據。例如為FDA提供藥品和設備批準進入市場的證據。

3.幫助醫學技術的提供者和支付者,決定納入衛生福利政策的醫學技術,并確定合理的費用報銷制度。

3.3協助臨床醫務工作者、醫學技術提供者和消費者,做出衛生保健設施合理選擇的決策。

3.4為醫院、衛生保健網絡和機構的管理人員,獲得和管理醫學技術提供幫助。

3.5協助政府衛生部門的官員,制訂公共衛生計劃。

3.6支持衛生保健產品生產者,進行產品的開發和市場營銷。

3.7制定醫學技術生產、使用、維護和再利用等方面的標準。

3.8為政府官員制定醫學技術創新、研究、開發、調控、支付和推廣等方面的政策提供依據[7,10]。總之,醫學技術評估可為不同層次的決策者提供所需的信息,例如為單位、地區、國家甚至國際間提供決策依據。通過為各種決策提供信息,達到的最終目的是影響醫學技術的研究、開發、推廣和應用,協助醫學技術的選擇,提高衛生保健系統的效率,使有限的衛生資源得到合理的配置,達到在最佳成本效益比的情況下提高衛生保健質量的目的。目前,循證醫學發展十分迅猛,實際上循證醫學也可視為是醫學技術評估在臨床領域的應用。

4醫學技術評估的內容及類型

4.1醫學技術評估的內容

技術特性;臨床安全性;有效性(效能、效果和生存質量);經濟學特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用和宏觀經濟學效應);社會適應性(社會、法律、倫理、政治方面的影響)[7,10]。

4.醫學技術評估的類型

4..1按照評估的內容范圍可分為:全面評估和部分評估。前者是指一項技術按以上各方面均進行評估;后者是指對技術的一個或幾個方面進行評估。最常做的醫學技術評估是部分評估。醫學技術評估現狀的調查發現,全世界的HTA組織均進行技術的安全性、效能、效果和成本的評估,最多的是對技術效果、效能,其次是成本、安全性的評估。

4..按所評估技術的物理特性可分為:對藥品,對醫療器械和設備,對醫療方案和手術方法,對支持系統,以及對行政管理機構的評估。調查發現在美國89%HTA組織評估器械和設備,85%評估醫療方案,74%評估藥物。

4..3根據所評估技術的用途可將評估分為:治療性技術的評估、診斷性技術的評估、預防性技術的評估、康復性技術的評估和公共衛生技術的評估。調查顯示,全球89%HTA組織進行治療性技術的評估,84%評估診斷性技術,63%評估預防性技術,53%評估康復性技術,7%評估公共衛生技術[9,10]。

4..4按照所評估技術的不同階段來分類:新型技術的評估,已普遍接受的或標準醫療技術的評估,陳舊技術的評估。全世界93%的HTA組織評估新型技術,83%的組織評價已普遍接受的或標準醫療技術,僅有44%評估陳舊技術[9,10]。

4.3衡量健康結局的指標

要對一種技術的安全性、效能、效果等進行評估,首先要對這項技術所產生的患者健康結局進行研究,通過綜合患者健康結局的改變來得出對技術的安全性、效能和效果等方面的評價。健康結局的衡量指標存在一個發展的過程。首先應用的是患病率和死亡率,是傳統的結局衡量指標。之后,應用健康相關的生存質量指標(Health-RelatedQualityofLifeMea-sures,HRQL),其特點是反映了技術對患者及其他相關人群的多方面影響,常用于慢性病治療性技術的評估。最后出現了生存質量調節年(Quality-AdjustedLifeYears,QALY),它是一種結合了所獲得(失去)的生存時間和生存質量的健康結局單位,其特點是可直接進行技術之間的成本-效益比較。以上是評價除診斷性技術以外的技術的健康結局衡量指標。診斷技術的評價更加復雜,原因是診斷性技術與患者的健康結局之間是間接關系,無法直接應用現有的健康結局指標來衡量診斷性技術的效果,其衡量指標包括技術能力、診斷準確性、對最終診斷的影響、對治療的影響、成本-效益等[7]。健康結局的衡量指標還在不斷發展,這也代表了技術評估的發展。衡量指標越全面,越能更好地對多種競爭性技術進行比較,從而挑選出最為適宜的技術。

5醫學技術評估的步驟

醫學技術評估的基本步驟包括:

5.1確定評估的題目

5.1.1確定備選題目備選題目的確定在較大程度上是由機構的任務或目的決定的。不過也有機構通過對機構成員進行調查來獲取題目,還有的公司或組織通過對各種技術信息資源(新藥和新設備數據庫、醫學/技術期刊以及其它出版物)的廣泛查找確定備選題目。

5.1.設定評估優先級這一步是對評估的備選題目進行挑選的過程,以定出最終評估題目。在設定優先級時需要遵循一定的原則,要對技術及其針對的健康問題、項目本身的一些限制因素進行全面的考慮。最常用的是定性的方法,目前也有應用定量的方法來確定優先級的。

5.2明確評估問題

明確要評估的問題是技術評估過程中十分重要的一步,它對以后的一系列步驟都有影響。開展一項評估要清楚地理解評估的目的和評估服務的對象,這需要評估小組不斷地論證、討論和澄清。明確評估問題要對所評估的健康問題、技術、評估所涉及的患者人群、醫務工作者和衛生保健環境和評估內容進行說明。

5.3確定評估的機構

這一步主要是決定評估項目實施的機構。有3種情況:第1種完全由發起評估的機構本身來實施,這主要見于大型醫院、主要的保險公司等。第種情況是完全依賴專業醫學技術評估機構,可免費或交納一定費用獲得評估結果。第3種情況是本身實施一部分,從其它專業機構購買另外一部分的評估結果。在決策時,要考慮所評估的問題、可支配的資金、可獲得的專家資源、時間的限制以及其它因素,權衡本身實施和購買的比例。

5.4搜集可獲得的證據

證據的收集是進行醫學技術評估的重大挑戰之一。證據包括涉及特殊評估問題的數據、文獻和其它信息。文獻的檢索和相關信息的搜集,是一項成功的醫學技術評估所不可或缺的。對HTA有價值的信息資源種類繁多,包括期刊數據庫、臨床和管理數據的數據庫、印刷版的索引和目錄、政府報告和專題研究、專業目錄/登記報告、公司報告和信息、研究/綜述/Meta分析的參考文獻、有關的國際互聯網網站以及同事和其他專家。要做到對一項技術的客觀評價就必須獲得廣泛全面的資料,而許多有價值的信息不能從經典的信息資源中獲得,我們稱其為灰色文獻。有關文章介紹,灰色文獻可以通過查找行業和政府專題研究、專業機構報告和指南、市場研究報告、政策研究機構研究報告、專業委員會的即時出版物、會議記錄等等來獲取。在利用灰色文獻時,一定要仔細地閱讀、篩選,注意其權威性和準確性。資料證據收集的越全面,就越能避免出現片面性,這樣評估的結果才能越客觀、越全面、越有價值。

5.5新的原始數據的獲取

通常情況下,收集的現存的各種信息可能對于評價一項技術還不夠充分,需要一些新的數據來補充不足的證據,這時就需要進行新的原始數據的收集。但是目前大多數的HTA并不涉及原始數據的收集。新的原始數據可通過臨床試驗、流行病研究等方法獲取。通過在評估中將新的原始數據和搜集的現有的證據結合,來更全面、有效地評價醫學技術。

5.6證據解析

從不同質量、類型各異的科學證據中演繹出實質性的結論,這對于任何的HTA都是一種挑戰。評估人員需要一種系統的方法,來慎重地評價每一條搜集到的證據的質量。總體上說,證據的解析需要3步。

5.6.1研究分類

原始數據的收集方法種類繁多,但是用不同方法收集的證據其價值也不同,例如前瞻性研究優于回顧性研究,對照性研究優于非對照性研究等。根據研究的基本類型和特征,將所收集的原始資料整理成一個表明證據的表格,表格的項目涉及研究的設計(是否隨機、是否是盲法、有無對照等)、患者健康結局衡量指標(患病率、死亡率、健康相關生存質量等)和推論的統計學指標(P值、可信區間等)。評估者通過它可以了解所搜集的不同研究的類型分布。

5.6.證據評分

對證據的評分已經成為目前HTA的標準步驟之一了,但是不同的專業評估機構所用的證據評分體系不同。例如,美國的AHCPR認為對設計較好的隨機對照試驗的Meta分析中獲取的證據最可信,證據的可信度最低的是病例報告和臨床實例。評估成員可通過這些層次來對不同的研究分類,且對所得的證據進行分級。例如,AHCRP規定存在從Meta分析中得出的數據,定為一級(最強);而缺乏證據和只有病例報告、臨床實例匯報的數據,定為四級(最弱)。通過對證據的評分可以使評估成員對證據有一個整體的認識。

5.6.3選擇證據

在證據評分之后,評估成員可以選擇證據來應用于評估。在證據的選擇上評估專家們尚未達成一致,有的專家認為除隨機試驗以外的證據都不可取,有些專家卻認為那些可靠性較差的試驗可以使用,可以通過給不同的權重來體現證據的級別。

5.7綜合證據

由于證據收集的研究類型各異,而且每項研究的目的不同,所以就要求評估人員綜合有價值的信息。綜合證據的方法有:非定量的文獻評述、Meta分析及其它定量的文獻分析方法、決策分析、小組決策或專家咨詢(consensusdevelopment)。傳統定性的文獻評述存在許多片面性,目前評估人員更加青睞應用結構化強、定量的、經充分證實的方法。

5.8形成結論和建議

結論是評估的結果,建議是在評估以后得出的意見、觀點。建議比結論的操作性更強,它可直接用于臨床和政策制定。由于證據的價值不同,結論的可靠性也就有相應的差異存在。目前,評估的用戶對于明確結論強弱有確切的要求,所以評估人員可以利用以前對證據的評分來確定結論的強弱。結論的強弱也分為一定的層次,但是它是雙向的,支持的結論由強到弱,反對的結論由弱到強。

5.9傳播結論和建議

評估的目的是為決策服務的,如何將評估的結論和建議傳播給需要的各種決策者,對于HTA的成功也是至關重要的。傳播的計劃主要涉及3個層面:目標人群、采用的中介和實施的策略。例如,AHCRP采用小冊子向患者傳播評估結論,用快速的參考指南、臨床相關手冊的形式向醫生宣傳結論,通過全面的報告傳播結論給研究者和政策分析者。據1995年調查,全球95%的HTA組織通過在公開出版的雜志上發表文獻傳播結果,美國還通過研究所和計算機網絡系統如In-ternet傳播[9,10]。

5.10監督HTA的影響

HTA的影響存在許多不確定性,正像它評估的技術一樣,技術評估也會產生預期的影響和未預料的結果。它受許多因素制約,包括評估的目標組織及該組織的法律性、契約性或行政性的義務,環境因素,評估結論、建議本身,評估結果的傳播等。例如,AHCPR進行的絕大多數HTA,其結果直接應用于HCFA的衛生保險覆蓋的決策。而有些設計良好或有權威性的隨機臨床試驗的結論和建議卻沒有被采納[7]。以上介紹了HTA的10項基本步驟,但是這并不意味著每一次HTA都要進行所有步驟,它們可以實施其中的部分內容,且進行的順序也無嚴格的要求,美國和中國都有一些評估實例可以證明這一點。[18,3]

6醫學技術評估的方法

HTA方法可根據評估的內容來分類:

6.1功效與安全性的常用評估方法有,臨床前期評價法、非正規的臨床評價法、流行病學與統計學評價法、臨床對照試驗法與正規綜合法等。

6.生存質量的評估方法有,心理測試的健康指標測量和健康效用評價的方法。

6.3經濟學評價方法有:成本分析、最小成本分析、成本效果分析(cost-benefitanalysis)、成本效用分析(cost-utilityanalysis)、成本效益分析(cost-effective-nessanalysis)、敏感性分析。

6.4社會適應性的評價方法有,無結構、半結構和全結構訪問法、小組訪談法以及觀察法等[14]。目前,評估的方法學是一個重要的研究領域。原因是評估的用戶要求基于證據的評價、所得的結論要盡量減少片面性、要求盡量使用正規的定性和定量方法。同時還要求盡量縮短評估的時間、提高評估自身的成本效益,這些要求對評估研究者提出了新的挑戰。最近,由于技術評估國際化的發展,各國需要交流評估經驗和結果。在這種背景下,由EUR-ASSESS的方法學項目分組(ProjectSubgrouponmethodology),于1997年提出要建立一種為產生透明的、有力和有效的HTA所需的各種邏輯方法的經典結構。INAH-TA在000年提出要統一和規范評估方法的議題。可見國際上的組織機構正在積極進行這方面的嘗試[11]。

7醫學技術評估的實施

7.1實施機構

醫學技術評估的實施或發起機構種類很多,包括:調控機構,政府和私人支付機構,衛生職業組織,標準制定機構,醫院、管理保健組織和其它衛生保健提供者,患者和消費者組織,政府政策研究機構,私人評估/政策研究結構,學術中心,生物醫學研究機構,衛生產品公司,風險投資商和其它投資者。這些機構所進行的評估的目的、內容、方法各不相同。政府的政策研究機構進行的評價,是與國家層次上的技術政策的制定息息相關的;而衛生產品公司的評估可能是為公司的產品營銷、公司的經濟利益而進行的。

7.實施所需的人力資源

在定義別強調醫學技術評估是一個涉及多種學科的政策分析領域,而且在評估中使用的方法也涉及許多學科,所以就需要各種類型的專家來共同合作實施HTA。所需的專家有:包括放射、化驗等在內的臨床各科醫生,醫院、衛生組織的管理者,生物醫學和臨床工程師,藥理學專家,患者,流行病學家,生物統計學家,經濟學家,律師,社會學家,倫理學家,決策科學專家,計算機專家/程序號,圖書/信息專業人員。對于一項確定的HTA,專家的選擇要考慮到評估的目的、所評估的內容、可利用的資源等因素。

7.3實施的時機

實施HTA的時機很難把握,對于一項新技術越早發現它的不利影響,越早控制其傳播和誤用是評估人員所希望的,但是由于技術本身在發展、臨床使用者的技術使用熟練程度在改變,使技術使用早期的評估結論可能產生偏差或錯誤。要避免這一點,就要對技術進行多次的HTA,不能只靠進行一次的HTA就蓋棺定論[7]。

8醫學技術評估的意義

HTA開展以來,是否促進了醫學技術的合理使用和衛生資源的合理分配呢?答案是肯定的。在臨床方面,1995年加拿大魁北克的醫學技術評估委員會就1份HTA報告對衛生政策和醫療費用的影響進行了調查。結果表明,除3份報告外,其它的均產生了巨大的影響。1990年建議使用高滲造影劑來替代低滲造影劑,使醫療費用明顯降低,凈節約近100萬美元。對心導管再利用的建議節約醫療費用約600萬美元,而取消術前常規胸片則節約了700萬美元,并且,有關高檔技術如器官移植、MRI等的HTA報告,對制定衛生政策和臨床指南,以及合理配置資源均產生了顯著的影響[16]。

哈佛大學公共衛生學院分析了4種醫療方案,10年中:內皮細胞顯影檢查節約為1.3億美元,精神分裂癥的隔離節約為.46億美元,癌癥病人的熱療節約為.7億美元,近視眼的角膜手術節約為4.77億美元。加州大學洛杉磯分校公共衛生學院對另外3種治療方法進行的評估表明,10年節省為:家用氧氣600-000萬美元,心臟起搏器的電化監測為0.87-0.97億美元,風濕性關節炎的血漿提取療法為100-150億美元[6]。而且,有些HTA本身就可以產生直接的臨床作用,即通過參與評估所進行的臨床試驗,直接使患者受益[17]。例如某些癌癥和艾滋病患者,通過參與HTA的臨床試驗嘗試先進的治療方法,即可能會直接受益。在預防醫學領域,HTA也起著明顯的作用。例如加拿大一項有關乳腺癌普查的HTA結果顯示,對于50-70歲的婦女進行普查其成本-效果最佳,這使政府改變了過去對所有育齡婦女進行普查的政策,節約了相當的衛生保健經費,優化了衛生保健系統[10]。

1978年美國對肺炎球菌疫苗的成本-效果評價,發現成本-效果比最佳的是65歲以上的老年人。國會據此修改了老年保健法,規定從1981年開始給老年人接種肺炎球菌疫苗。1988年OTA發表關于在老年人口中進行青光眼篩查的報告。報告中指出,這種篩查成本高,效益不確定。分析結果表明,識別和證實1例青光眼患者的成本在000-1600美元。通過對技術評估結果的應用,減少一些沒有效果的或不必要的醫學技術的支出。據報道,美國國家衛生保健技術中心對老人保健項目覆蓋政策的咨詢工作,使項目開支每年節省幾億美元[6]。總之,在選擇適宜衛生技術、合理利用衛生資源和優化資源配置上醫學技術評估做出了相當大的貢獻。

9醫學技術評估的障礙

雖然總的趨勢是鼓勵廣泛開展HTA,但是仍然有一些因素和情況不利于HTA,其中包括:

1)技術方面:存在對技術的盲目崇拜,尤其在美國一些人認為“技術是迫切的”,只要是新的就是好的,不管技術是否有效。還有一些技術權威人士在沒有可信的證據情況下控制技術的使用。更有些人認為,技術評估的目的是阻止技術的創新和傳播[7]。

2)醫學方面:醫生對于醫學實踐的慣性,他們習慣了長期形成的實踐常規,其醫學知識也已過時,且接受科學咨詢的機會甚少,同時也缺乏對臨床知識的批判態度,故產生了他們對舊的作法的慣性,這對于HTA結論的傳播和利用是一種障礙[7]。再者,一些醫生希望自己有選擇技術的自由,不希望HTA來干涉他們的自由[19]。

3)商業方面:一些生物醫學領域的企業認為,HTA限制了他們的醫學創新獲得最大經濟利益的自由。他們一般通過法律程序來限制HTA。1997年加拿大的BMS(BristolMyers-SquibbCanadaInc.)藥品公司CCOHTA來阻止其對該公司藥品的技術評估報告的發表。類似的事情也發生在美國的Merck公司。目前國際的經濟條例也對HTA是一種威脅,在經濟條例中給予商業機構過多的權利。1998年WHO表示要關注與貿易相關的知識產權協定(theAgreementonTrade-RelatedAspectsofIntellectualPropertyRights,TRIPs)的有關問題。這些由商業目的引發的法律威脅,對HTA造成了嚴重的影響,包括評估人員在評估中將會過多考慮技術以外的社會因素,研究者、研究機構、出版商和基金組織不愿進行可能引起法律糾紛的評估等不利影響[0]。

4)資金方面:HTA的資金不足。一些醫學研究人員不愿意將資金從基礎研究轉向HTA,還有一方面HTA要花費一定的經費用于應付技術生產商的[19,0]。

總之,HTA的發展過程中確實存在一些困難和障礙,并且這些困難正在擴大且還會出現新的障礙,HTA能否在未來順利地發展,將需要政府給予更多的關注和支持。

10醫學技術評估的展望

未來,HTA將在范圍、方法學、機構的聯合和評估結論的轉化方面進一步發展,今后著重強調基于證據的醫學技術評估。不僅對現代醫學領域中的技術進行評估,也要對傳統醫學領域的技術實施評估。在方法學上力求不斷創新、靈活運用,盡可能地縮短評估的時間,及早推廣先進的、有價值的適用技術。目前,國際上正在努力探索一套規范化的方法,促進國際間的技術評估交流和共享。重視國際和國內的評估機構聯合,最好是形成評估機構網絡,有利于資源共享、信息交流,減少不必要的重復評估。