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零售藥店醫(yī)保刷卡管理制度范文1

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)方案

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)方案可以分為這兩大類型：第一類是需要及時(shí)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息，這些數(shù)據(jù)信息主要包括參保人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)基本信息，住院基本狀態(tài)及開設(shè)的賬戶信息；第二類是固定的急需要傳輸?shù)臄?shù)據(jù)信息，主要包括參保人員住院費(fèi)用支出明細(xì)信息、參保人員在醫(yī)院中的整個(gè)費(fèi)用具體信息、社保局在醫(yī)療中的報(bào)銷比例、報(bào)銷限額、報(bào)銷范圍等各種政策。針對(duì)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的特點(diǎn)和傳輸數(shù)據(jù)的特殊性不難看出，采用這個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸要實(shí)現(xiàn)整個(gè)各個(gè)醫(yī)院中的醫(yī)療信息和社保局各項(xiàng)管理信息及時(shí)進(jìn)行相互傳輸，如下圖所述，在這個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中，整個(gè)醫(yī)院必須及時(shí)地將參保人員在醫(yī)院中的各種賬戶信息傳輸?shù)结t(yī)療保險(xiǎn)管理信息中心，從而在社保信息中心對(duì)參保人員的費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算，參保人員在醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)院會(huì)將參保人員的最新個(gè)人基本信息在電子卡中進(jìn)行更新，醫(yī)院將定時(shí)地向社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)中傳輸參保人員的住院具體消費(fèi)情況，該系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案的主要優(yōu)點(diǎn)在于，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息中心能夠及時(shí)地快速掌握到每一個(gè)參保人員在醫(yī)院期間的消費(fèi)明細(xì)和整個(gè)醫(yī)院在參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心產(chǎn)生的各種費(fèi)用。

二、在醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)根據(jù)實(shí)際情況決定數(shù)據(jù)傳輸

醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要進(jìn)行數(shù)據(jù)的及時(shí)傳輸，以免在數(shù)據(jù)的傳輸中出現(xiàn)各種問題，由于參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)在固定的時(shí)間內(nèi)才能收到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的補(bǔ)助，這些參保人員的個(gè)人賬戶中的具體補(bǔ)助信息將在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的數(shù)據(jù)管理庫中相應(yīng)的賬戶下發(fā)生著變化，這些參保人員的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)卡中沒有這些數(shù)據(jù)的信息，要及時(shí)依據(jù)刷卡站點(diǎn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳中心，中心計(jì)算后立即返回結(jié)算數(shù)據(jù)這一流程進(jìn)行規(guī)范操作。當(dāng)參保人員在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)的實(shí)現(xiàn)參保人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)信息的一個(gè)傳輸。該傳輸過程主要是，參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用個(gè)人醫(yī)保信息卡，整個(gè)醫(yī)保信息系統(tǒng)將會(huì)判斷出此張卡的具體情況，從而決定如何計(jì)算費(fèi)用，醫(yī)保刷卡信息都是實(shí)時(shí)上傳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者刷卡的過程中，可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中實(shí)時(shí)傳過來的數(shù)據(jù)對(duì)參保人員的所有信息即可掌握。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)采用FTP編碼的程序來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸

面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中需要及時(shí)傳輸數(shù)據(jù)時(shí)，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)將會(huì)采用FTP編碼的程序來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸，該系統(tǒng)在數(shù)據(jù)的傳輸過程中需要的數(shù)據(jù)都是由醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中心來完成整個(gè)數(shù)據(jù)的整體性傳輸過程，參保人員的個(gè)人醫(yī)保信息在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸成功后，系統(tǒng)將整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的參保人員的信息情況下載到定點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中去，整個(gè)系統(tǒng)中采用FTP的編碼實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳輸過程主要表現(xiàn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)管理中間將醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T醫(yī)保情況數(shù)據(jù)進(jìn)行整體打包后，在經(jīng)過數(shù)據(jù)加密后，存放到相對(duì)應(yīng)的文件夾目錄中去，這些數(shù)據(jù)包通過整個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體運(yùn)輸，將整個(gè)數(shù)據(jù)包傳輸?shù)较鄳?yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的文件夾中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自己運(yùn)行的程序中收到數(shù)據(jù)后將數(shù)據(jù)的文件夾進(jìn)行解壓后，在進(jìn)行數(shù)據(jù)的具體修改然后存放到自己系統(tǒng)中的文件夾數(shù)據(jù)中，在這個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中采用FTP編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸?shù)囊粋€(gè)設(shè)計(jì)，主要是方便于醫(yī)療保險(xiǎn)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員醫(yī)保的使用情況中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)的一個(gè)傳輸過程，有利于在數(shù)據(jù)傳輸中產(chǎn)生的不必要麻煩的減少，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握到參保人員的醫(yī)保具體情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作帶來了許多的便捷之處。

結(jié)束語

零售藥店醫(yī)保刷卡管理制度范文2

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；“合署辦工”；功能探析

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）21-0112-02

中國(guó)大病保險(xiǎn)采取政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)模式，這是中國(guó)醫(yī)改制度創(chuàng)新，其目標(biāo)是將醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，抑制過度醫(yī)療，提高群眾健康水平。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，大病保險(xiǎn)實(shí)踐中出現(xiàn)“合署辦工”制度。本文對(duì)“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”基本做法

中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在相關(guān)政府部門內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，依靠政府從事大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作。日常工作主要有：醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦、參保病人的關(guān)系維護(hù)；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報(bào)銷、手工結(jié)算、特殊補(bǔ)助異地零星費(fèi)用審核；現(xiàn)場(chǎng)核查、不定期巡查、醫(yī)療稽核實(shí)地審查；參與政策制定；醫(yī)保輔助工作；區(qū)縣醫(yī)保審核人員審核知識(shí)培訓(xùn)工作。崗位包括醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗和綜合支持崗，醫(yī)療審核崗職能為：核對(duì)參保人身份、診療、費(fèi)用等信息；根據(jù)醫(yī)保目錄以及其他相關(guān)規(guī)定（臨床診療常規(guī)）進(jìn)行審核，剔出不合理的醫(yī)療費(fèi)用；定期到定點(diǎn)醫(yī)院抽取病案進(jìn)行核查（稽核），提出扣款意見；將醫(yī)療審核和扣款意見反饋定點(diǎn)醫(yī)院；根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療巡查崗職能為：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生預(yù)警；醫(yī)院巡查工作安排、監(jiān)督和結(jié)果匯總反饋；駐院代表（醫(yī)保專員）招聘、培訓(xùn)、考核以及日常管理工作；協(xié)助醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳；協(xié)助參保人員辦理入出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地就診），告知醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷政策和辦理手續(xù)；協(xié)助參保人員索取、提交有關(guān)醫(yī)保申請(qǐng)材料，并進(jìn)行初審；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查和參保人員住院情況核實(shí)與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業(yè)務(wù)檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫(yī)保大廳窗口服務(wù)；收集社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)文件和業(yè)務(wù)實(shí)務(wù)問題，建立完善政策法規(guī)資料庫和知識(shí)庫；零星手工報(bào)銷申請(qǐng)登記、材料收取、移交；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；核心系統(tǒng)理賠案件受理和結(jié)案后給付確認(rèn)；定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算與對(duì)賬管理。

政府醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定；負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員和審核人員進(jìn)行醫(yī)保政策、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)操作等業(yè)務(wù)方面的直接指導(dǎo)和培訓(xùn)；按照合同約定向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保；協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；通過信息系統(tǒng)協(xié)助其采集理賠案件明細(xì)清單、就診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，授權(quán)可巡查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，同時(shí)協(xié)助完成調(diào)查工作；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部考評(píng)制度；通過對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信、服務(wù)、管理水平進(jìn)行日常及年終考評(píng)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果，確定下一個(gè)年度商業(yè)保險(xiǎn)公司承保資格。

商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承辦投保工作（醫(yī)保中心按被保險(xiǎn)人繳納的保費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保）；負(fù)責(zé)承辦理賠工作（在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保中心認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店累計(jì)發(fā)生的超過本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)）；對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院的參保病人的住院病歷、門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽審；對(duì)確認(rèn)的不合理醫(yī)療收費(fèi)提出處罰意見；完成醫(yī)保中心交給的現(xiàn)場(chǎng)核查、醫(yī)療保險(xiǎn)事件調(diào)查等工作；建立保險(xiǎn)公司間的共保內(nèi)部考評(píng)制度，每季度進(jìn)行日常考評(píng)，年底進(jìn)行年終考核；針對(duì)審核人員擬定管理制度及考核辦法，對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行管理和量化考核。

二、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當(dāng)事人：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者，如醫(yī)院、醫(yī)生和護(hù)士；二是要求并消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人；三是政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，他們提供保險(xiǎn)以支付未預(yù)期的個(gè)人醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)的提供者天生具有技術(shù)的壟斷地位，一般比消費(fèi)者更多了解所需的服務(wù)，醫(yī)生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數(shù)消費(fèi)者并沒有資格去質(zhì)疑醫(yī)生的決定，而且許多消費(fèi)者不愿意（或者認(rèn)為這樣做成本太高）征詢醫(yī)生的第二次意見。結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)其服務(wù)需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會(huì)創(chuàng)造對(duì)其服務(wù)的需求。而醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者由于人的本性，會(huì)產(chǎn)生兩方面道德風(fēng)險(xiǎn)：一是由于個(gè)人繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與個(gè)人期望索賠成本沒有很大關(guān)系，在個(gè)人生病之前，他們可能以一種更為危險(xiǎn)的方式生活；二是人們犯小病時(shí)，會(huì)不計(jì)成本接受醫(yī)療專家等服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)過度利用。在目前中國(guó)醫(yī)保支付制度下，醫(yī)療服務(wù)的提供和保險(xiǎn)的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關(guān)注成本的情況下，傾向要求過多醫(yī)療服務(wù)，或者愿意接受提供者提供的過度醫(yī)療，加大了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于提供者的收入會(huì)隨所提供服務(wù)的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險(xiǎn)人而非病人自己負(fù)擔(dān)，提供者就有動(dòng)機(jī)提供任何服務(wù)，包括額外服務(wù)、不必要的服務(wù)，以減少出現(xiàn)誤診訴訟可能性。當(dāng)絕大部分成本最終由保險(xiǎn)人承擔(dān)時(shí)，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者就都缺乏動(dòng)機(jī)來經(jīng)濟(jì)地利用費(fèi)用高昂的醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)數(shù)量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當(dāng)邊際成本超過邊際收益時(shí)，過度醫(yī)療就出現(xiàn)了。

在現(xiàn)實(shí)中，人們?cè)敢獾綄＜夷抢锞驮\，愿意在醫(yī)院停留過長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也愿意過度投資醫(yī)療檢查設(shè)備和其他醫(yī)療技術(shù)，這樣的好處是人們活得更踏實(shí)，壞處是醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)虧損。如何減少過度醫(yī)療，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這是世界醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。在理想的情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同中將會(huì)載明，醫(yī)療服務(wù)成本超過期望收益的醫(yī)療服務(wù)將得不到保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)償，但這個(gè)醫(yī)療服務(wù)最佳數(shù)量是無法預(yù)測(cè)的。“合署辦公”在一定程度上解決了這個(gè)問題。通過“合署辦公”機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司及時(shí)得到第一手的理賠資料，防止可能出現(xiàn)的過度賠付。有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控專業(yè)優(yōu)勢(shì)，尤其在對(duì)醫(yī)院的審核力度上，通過商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)審核人員對(duì)住院、門診病歷的抽審，現(xiàn)場(chǎng)核查、專項(xiàng)審核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，防止醫(yī)療費(fèi)用虛高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)合理化。

三、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”制度實(shí)施建議

“合署辦工”將保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，以最少醫(yī)療成本達(dá)到最高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)中國(guó)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。我們應(yīng)圍繞“合署辦工”功能，完善機(jī)制，有效促進(jìn)中國(guó)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（一）不斷提高醫(yī)保局和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的合作水平

醫(yī)保局是大病保險(xiǎn)政策制定者、管理者，是大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)委托人，具有政策、信息等優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過“合署辦工”機(jī)制，在醫(yī)保局指導(dǎo)下開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，兩者在業(yè)已形成的一整套行之有效的管理監(jiān)控制度基礎(chǔ)上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)、調(diào)節(jié)權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)評(píng)價(jià)好的醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)評(píng)價(jià)差的醫(yī)院進(jìn)行罰款。監(jiān)管方式由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進(jìn)，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進(jìn)。醫(yī)保局應(yīng)科學(xué)確定大病保險(xiǎn)的價(jià)格，使大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金能達(dá)到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業(yè)保險(xiǎn)公司有持續(xù)經(jīng)營(yíng)的能力，為共同推動(dòng)大病保險(xiǎn)事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

（二）不斷提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“合署辦工”專業(yè)化服務(wù)能力

大病保險(xiǎn)是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門要規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)。大病保險(xiǎn)是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相連接，另一方面和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能對(duì)大病保險(xiǎn)精細(xì)化經(jīng)營(yíng)，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺(tái)，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，使市場(chǎng)成為有效市場(chǎng)；其次，保監(jiān)會(huì)應(yīng)對(duì)承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對(duì)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予減免保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對(duì)惡性競(jìng)爭(zhēng)等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（三）有效促進(jìn)醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合

在中國(guó)目前醫(yī)療體制中，醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般只關(guān)心為承保服務(wù)收取多少費(fèi)用，而對(duì)提供服務(wù)質(zhì)量不甚關(guān)心。醫(yī)療服務(wù)提供者最關(guān)心的是提供最好的服務(wù)，而對(duì)所提供服務(wù)成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費(fèi)來獲得最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮所投保險(xiǎn)在此項(xiàng)服務(wù)開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協(xié)作機(jī)制，不將籌資和醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，不將費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，大病保險(xiǎn)將不能達(dá)到其應(yīng)有功能，與制度設(shè)計(jì)初衷不符。通過“合署辦工”平臺(tái)，在利益面前各有退讓，四方利益有機(jī)統(tǒng)一，將形成一個(gè)廉價(jià)、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療管理體系。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各種服務(wù)通過預(yù)先選定的醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)來提供；要實(shí)行包干制支付方式，按照預(yù)定的、按月預(yù)付的保險(xiǎn)金提供所需要服務(wù)；要建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)所接受的醫(yī)療和醫(yī)療成本進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地審核，對(duì)門診搶救費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查。

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