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母嬰分離的護理診斷及措施范文1

[關鍵詞] 中醫院；金黃色葡萄球菌；微生物；抗菌藥物；耐藥性

[中圖分類號] R378.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（b）-0173-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of Staphylococcus aureus in hospital of traditional Chinese medicine， to provide reference for the prevention and control of hospital infections. Methods From January 2012 to December 2014， various specimens from hospital inpatients of Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were isolated and cultured. Then the bacterial identification and sensitivity analysis were performed. Results In 3 years， Staphylococcus aureus strains detected in positive strains were increasing year by year， which were mostly found in sputum specimens. The main source is department of cerebral surgery and respiratory medicine. Non restricted， restricted and special drug resistance rate showed an overall downward trend. Conclusion Staphylococcus aureus isolated rate is increased year by year， antimicrobial drug classification management system has achieved initial success， we should prevent overuse and unreasonable use of antibiotics.

[Key words] Hospital of traditional Chinese medicine； Staphylococcus aureus； Microorganism； Antimicrobial agent； Drug resistance

目前，在全球范圍內感染性疾病是最常見的疾病，同時金黃色葡萄球菌是人類最常見和最重要的致病菌之一，也是目前感染尤其是醫院感染中重要的致病菌[1]。據美國疾病控制中心報告，由金黃色葡萄球菌引起的感染占第2位，僅次于大腸埃希菌[2]。近年來，由多重耐藥為特征的金黃色葡萄球菌引起的感染已成為臨床棘手的難題，這種感染在一些國家如美國、日本等已作為傳染病進行管理[3]。金黃色葡萄球菌在自然界中無處不在，空氣、水、灰塵以及人和動物的排泄物中都可以找到，因而，食品受其污染的機會很多[4]。約20%人的皮膚和30%人的鼻腔中有金黃色葡萄球菌定植，在適當條件下可導致皮膚和軟組織化膿性感染，如癤、癰、膿腫等，還可引起燙傷樣皮膚綜合征和中毒性休克綜合征等全身性感染[5]。醫院患者和工作人員的帶菌率略高[6]。在醫院和社區，耐抗菌藥物菌株常見[7]。新生兒和哺乳的母親好發金黃色葡萄球菌感染，而流感和慢性支氣管肺部疾患、白血病、腫瘤、器官移植或其他異物、燒傷、手術切口、糖尿病，以及血管內導管留置的患者，也容易受此菌感染[8-9]。接收腎上腺皮質類固醇、放射治療和免疫抑制劑或抗腫瘤化療的患者，感染的危險性也很大[10]。為此，本研究擬對臨床分離的金黃色葡萄球菌的分布及其耐藥性情況進行分析，旨在為中醫院預防和控制醫院感染提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2012年1月～2014年12月湖北省中醫院（以下簡稱“我院”）住院患者送檢的各類標本，按照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）分離培養出病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株，共檢出金黃色葡萄球菌58株。

1.2 儀器與試劑

麥康凱瓊脂平板（批號201201011、201206014、201301009、201306011、201401002、201406009），血瓊脂平板（批號201201009、201206008、201301009、201306010、201401005、201406016），購自武漢致遠公司；葡萄球菌鑒定藥敏分析體外診斷試劑板（批號201201020、201310012），購自合肥恒星公司；細菌鑒定藥敏分析儀（型號HX-21），購自合肥恒星公司。

1.3 細菌鑒定及藥敏分析

采用合肥恒星公司生產的HX-21細菌鑒定藥敏分析儀進行細菌的鑒定和藥敏分析；藥敏部分采用最低抑菌濃度（MIC）值報告結果，按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2012年版標準判讀結果。

1.4 質控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC 25923，菌株購自國家衛計委臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 金黃色葡萄球菌檢出占比陽性菌株情況

2012～2014年間金黃色葡萄球菌在陽性菌株中檢出逐年增多，呈上升趨勢。見表1。

2.2 金黃色葡萄球菌檢出標本來源

58株金黃色葡萄球菌在痰標本中檢出率最高，檢出23株占比39.66%，其次檢出依次遞減的分別為傷口分泌物、膿液及其他類型標本。見表2。

2.3 金黃色葡萄球菌檢出臨床科室分布

58株金黃色葡萄球菌檢出最多的臨床科室是腦外科，占37.93%，其次是呼吸內科、骨傷科、泌外科及其他臨床科室。見表3。

2.4 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性

金黃色葡萄球菌對非限制級的耐藥率在整體上呈逐年上升趨勢，但限制級和特殊級抗菌藥物與之相反，其中對青霉素和萬古霉素的耐藥率始終分別為100.00%和0.00%。見表4。

3 討論

典型的金黃色葡萄球菌呈球形，直徑為0.5～1.5 μm，顯微鏡下可見其排列成葡萄串樣，無芽孢和鞭毛，少數菌株能形成莢模。金黃色葡萄球菌革蘭染色陽性。從臨床上分離的金黃色葡萄球菌，一般都為致病菌。金黃色葡萄球菌是引起醫院感染的主要微生物之一，是化膿性感染最常見的病原菌，外環境及人體上的金黃色葡萄球菌都是醫院感染的重要來源，在葡萄球菌及所有革蘭陽性菌中占重要地位。該菌可感染人體多個部位，引起局部或全身感染，如人工瓣膜性心內膜炎、靜脈導管感染、人工關節炎、血管抑制物感染、菌血癥、骨髓炎等。金黃色葡萄球菌所引起的感染通常為急性和化膿性，同時擴散至周圍組織，或者經由血液循環轉移至機體的其他組織器官，導致其他部位感染。

2008～2010年中國細菌耐藥監測網數據顯示，14所教學醫院臨床分離金黃色葡萄球菌的數量呈逐年上升趨勢[12-14]。目前某些地區臨床分離出的金黃色葡萄球菌株50%以上為抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。本研究也表明，金黃色葡萄球菌在陽性菌株中的占比緩慢提高，從2012年的3.26%到2014年的4.83%。多耐藥的葡萄球菌能在醫院環境中，如塑料病歷、夾層桌面和布藝窗簾等表面長久生存，無論溫度、濕度和陽光如何變化[11]。當醫務人員忽視環境衛生等清潔程序時，會促使該菌的廣泛傳播感染。

龔亞利等[15]報道顯示，該院檢出金黃色葡萄球菌最多的標本為痰，占比50.6%；余下依次為膿液、傷口分泌物、血液等。與其類似的是，金黃色葡萄球菌在我院痰標本中檢出率也為最高，主要原因在于金黃色葡萄球菌致病性較強，有多種致病物質，常定植于人體表面、呼吸道等部位，而我院作為大型中醫院，內科部門收治患者較多，且大部分患者年齡偏高，伴有多種原發性和繼發性病癥，機體免疫力低下，伴隨季節和醫院環境等變化，定植于鼻腔等部位的金黃色葡萄球菌易誘發呼吸道及肺部感染。研究表明，鼻腔和皮膚定植的金黃色葡萄球菌可以轉移到身體的其他部位，在皮膚破損后易繼發感染[16]。與其不同的是，我院傷口分泌物、膿液中的檢出率較高，這可能與我院缺乏金黃色葡萄球菌等重要病原菌的去定植措施有關，從而忽視了骨科和外科患者的傷口暴露感染風險。

綜合醫院不同科室住院患者金黃色葡萄球菌的醫院感染率有所不同，應注重高危區域分離病原菌的監測[15]。本區域內的武漢大學中南醫院報道表明，該院檢出金黃色葡萄球菌的主要科室為ICU、呼吸內科，分別占比22.6%、10.8% [17]。與其稍有不同，我院分布科室依次為腦外科、呼吸內科、骨科、泌外科，占比分別為37.93%、29.31%、17.24%、12.07%，整體分離率偏高。主要原因有以下幾點：一是我院擁有ICU的腦外科以及其他外科的硬件和軟件條件較為薄弱，相比于西醫類醫院存有一定差距，易造成醫務人員、醫療器械、患者間的交叉感染；二是我院內科尤其是呼吸內科收治患者較多，且常為老年人，伴有嚴重基礎疾病、免疫抑制狀態、心肺疾病等，易于繼發醫院內葡萄球菌感染性肺炎。

抗菌藥物治療時代到來之前，金黃色葡萄球菌的感染常常是致命的。那時就已經證實，該菌對抗菌藥物具有很強的適應能力。臨床選擇抗菌藥物的原則一般是結合臨床療效及耐藥菌株流行情況，預防耐藥菌株產生和經濟等因素綜合考慮，最后達到控制金黃色葡萄球菌感染的目的。隨著抗菌新藥不斷的涌現，給治療感染金黃色葡萄球菌相關疾病帶來了極大的益處。但是同時因為抗菌藥物的廣泛應用或不太合理的使用，使得該菌對抗生素的敏感性發生了很大的變化，給臨床治療感染金黃色葡萄球菌帶來了極大的困難，影響疾病的預后。到目前為止，金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物如青霉素的耐藥性在醫院和社區獲得性分離菌株中同樣嚴重[18]。2012年初我院實施了抗菌藥物分級管理制度，將我院常用抗菌藥物依據臨床需求劃分為非限制級、限制級和特殊級抗菌藥物，并制訂了嚴格的使用適應證和制度。同時院感辦公室聯合醫務處、護理部等部門聯合督查，以達到減少交叉感染風險的目的。

與本區域的武漢大學人民醫院[19]報道類似的是，我院非限制級抗菌藥物如環丙沙星、克林霉素等對金黃色葡萄球菌耐藥率近年來持續走高，青霉素耐藥率一直維持高位；限制級抗菌藥物如頭孢西丁耐藥率有所降低，而特殊級抗菌藥物如萬古霉素未出現耐藥菌株。非限制類抗菌藥物的“非限制”濫用，極易誘生耐喹諾酮類抗菌藥物的突變菌株。但喹諾酮類抗菌藥物如環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等具有良好的組織滲透性，廣泛用于葡萄球菌引起的皮膚組織、呼吸道感染等，特別是新出現的左氧氟沙星對多耐藥葡萄球菌抑制作用更強。我院喹諾酮抗菌藥物耐藥率的持續增高，應引起感染部門的高度重視。早在1952年，β-內酰胺類抗菌藥物如青霉素的使用，選擇性地造成金黃色葡萄球菌生長，使得該類藥物耐藥率達到75%[20]。產β-內酰胺類金黃色葡萄球菌的生長進一步促進了青霉素類β-內酰胺類衍生物的商品化發展，如甲氧西林、頭孢西丁、頭孢菌素等。但是在新的選擇壓力下，金黃色葡萄球菌會發展多種機制去抵制修飾的β-內酰胺類抗菌藥物，導致新的耐藥問題，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的出現。從本研究看，β-內酰胺類抗菌藥物如青霉素、頭孢菌素等耐藥情況令人堪憂，需要我院進一步規范非限制性抗菌藥物的臨床應用。由于我院限制級和特殊級抗菌藥物需經由臨床專家會診后才能使用，且耐藥率排前3位的抗菌藥物會暫時停用，從而令該級別抗菌藥物如高等級頭孢菌素、萬古霉素等的耐藥率有下降的趨勢。其中，萬古霉素屬于糖肽類抗生素，對革蘭陽性球菌有強大的抗菌作用，對金黃色葡萄球菌有獨特的療效，在1996年之前未發現有對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌出現，直到1996年5月Hiramatsu在日本終于分離出世界上首例耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌[21]，現在耐萬古霉素的問題已逐漸受到臨床醫療界的重視。表4中顯示我院暫未出現萬古霉素耐藥性惡化情況，醫院實施抗菌藥物分級管理制度后，取得了一定的效果，但醫院管理部門并不能由此放松警惕，反而應進一步加強金黃色葡萄球菌感染的預防與控制工作。

金黃色葡萄球菌的傳播可以由很多的因素導致，控制其傳播最重要的手段包括兩個：一個是采取有效措施預防感染，另一手段為臨床合理規范地使用抗菌藥物[22]。故醫院在加強對醫務人員手衛生及無菌操作意識的提高的前提下，應規范合理地使用抗菌藥物。眾所周知，抗菌藥物的過度使用或不合理使用是產生金黃色葡萄球菌定植或感染的重要因素，導致MRSA感染難以治療的主要原因是多藥耐藥性[23-25]?？咕幬锸褂每蓪е抡＞簻p少，使得耐藥菌株生長繁殖。因此，應關注重點科室、重點人群、重點標本。同時，合理使用抗菌藥物，治療診斷明確的感染而非定植或污染，避免長期、長期預防性和廣譜抗菌藥物使用，經驗性用藥應根據細菌培養和藥敏使用及時調整。臨床醫生應注重感染性疾病的實驗室檢測，結合藥敏結果合理地選擇應用抗菌藥物，以達到快速且有效地控制病情、減少金黃色葡萄球菌耐藥菌株產生的目的。

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