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實施循證醫學的基本步驟范文1
中圖分類號: G642.44;R6 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0954-02
循證醫學(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據與臨床實踐以及患者價 值 觀的結合。EBM的核心是證據,強調臨床醫生要全方位收集證據、研究證據和應用證據, 用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方法指導醫療實踐,使得臨床 決策更加科學。
循證醫學的提出,從根本上實現了從生物醫學模式向生物―心理―社會醫學模式的轉變,這 種新的醫療模式反映了世界醫學的發展趨勢,代表了現代醫學的前進方向,醫學教育必須順 應這一趨勢。從臨床教學的角度看,循證醫學是一種與傳統醫學教育模式不同的教學方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫學以問題為先導,循證、評價、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發式理論教學,創新設計型實驗教學等現代醫學教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學中引入循證醫學的教學觀念,培養學生正確的思維方式。
1 轉變傳統的教學理念
傳統的灌輸式外科教學模式強調以傳授知識經驗和技能為目的,較少重視人的積極性及創造 性。教材與教學大綱的編寫和更新周期過長,教學內容陳舊,教科書多引用過時的經典和來 自于臨床經驗和邏輯推理的原則,缺乏大規模隨機對照研究的驗證。教學方法單一,多為填 鴨式,教師授課時只注重知識灌輸,學生學習時死記硬背,這種教學方式容易養成學生僅僅 接受現成知識被動學習的習慣,不利于培養學生的創造性及自主學習的能力。現代醫學的發 展日新月異,以往學習和掌握的技能必然很快過時,僅僅講授以前的知識是不夠的,現代的 醫學工作者必須掌握不斷學習更新知識的能力。因此,要轉變教育觀念。不僅應將知識 和經驗傳授給學生,更重要的是將循證醫學的原則、嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給 學生。強調不斷進行知識更新,掌握最新醫學證據,以指導臨床工作,使學生掌握以問題為 基礎的循證醫學教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者。
2 提高臨床醫生對循證醫學的認識和應用能力
循證醫學是當今醫學教育的發展方向,在國外發達國家已經開展并取得明顯的良好效果。我 國的循證醫學還剛剛起步,循證醫學教育只在少數高等醫學院校開展,絕大部分臨床醫生對 循證醫學知之甚少。因此,實施循證醫學教育的首要工作是提高教學醫院臨床醫生對循證 醫學的認識。臨床醫生首先應該轉變教學觀念,積極通過繼續教育實現自身知識體系的完善 和發展,更新和學習相關知識。通過循證醫學實踐,使臨床醫生自身的思維能力和模式發 生轉變。掌握循證醫學的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實際問題為目的的思維模式 成為終身學習的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫學的理念傳授給學生。
3 在外科臨床實習教學中引入EBM思想的教學模式
首先,幫助學生樹立正確的循證醫學理念,引入EBM的原則,幫助學生掌握正確的循證醫學 方法。循證醫學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發現問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進行具體實施,培養學生應用EBM的思維習慣。最后指導學生在臨床實踐中 正確應用循證醫學。
其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫學科學的發展,疾病的復雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經濟情況及治療效果等。②收集 證據:根據提出的問題查詢現有的最佳的臨床研究證據,尤其是多中心大樣本隨機對照實驗 的結果與結論。③評估證據:對檢索結果進行綜合分析與評價,并研究證據的真實性、 可靠性,對臨床實踐的重要性,然后作出高層決策。④實施證據:臨床醫生將其應用于 患者,解決臨床情況和臨床專業知識問題如診斷、治療等,并對以上措施作出綜合評價。筆者在外科臨床教學中對學生按照實習小組進行了循證醫學的訓練,各組學生在帶教教師的 指導下,提出外科相關問題,按照循證醫學的方法進行了查詢分析以及判斷,對照書本知識 提出了自己的見解,通過循證醫學知識的訓練,使學生初步掌握了主動、積極、高效的 臨床思維方法。
在實習階段通過對患者的病史、體征、各種檢查發現并提出有關疾病預防、診斷、預后、治 療、病因等方面需要解決的問題,然后按照解決問題的需要,指導學生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關證據。根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則,嚴格評價研究 證據的真實性和臨床價值,幫助學生運用研究證據并結合臨床專業知識及患者的選擇指導醫 療決策。
實施循證醫學的基本步驟范文2
【關鍵詞】循證醫學；婦產科；教學方法
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0124-01
循證醫學是于上世紀90年代在臨床實踐廣泛發展的一種新興醫學模式。循證醫學的定義為“慎重、準確、明智的應用目前所能得到的最佳研究證據，結合醫生的專業技能和臨床經驗，并將患者的愿望完善結合，從而制定出有效的治療方案。”循證醫學體現了現代醫學的先進性、科學性，將循證醫學思想應用到婦產科的教學中是其發展的必然趨勢。
1 傳統醫學教育模式
目前婦產科的教學模式仍采用傳統醫學模式，老師只是注重知識的連貫性以及完整性，老師缺乏創新意識，照本宣科，學生沒有充分思考空間，對于書本上的內容也只是死記硬背、缺乏獨立思考能力。憑借自己的經驗、上級醫師的建議以及醫學期刊上的研究報告為患者治療提供依據的方法，對于新入門的醫學生來說可能是一種捷徑，但是臨床經驗存在一些非科學的成份而且醫學教科書更新換代較慢，因而存在一定的弊端。傳統模式下培養出來的學生，其理論知識和基本技能雖然不錯，但是真正到臨床工作中就會出現綜合分析能力欠缺、解決問題能力不足等缺點。
2循證醫學思想在婦產科教學中的應用
2.1 循證醫學思想在婦產科教學中應用的必要性
將循證醫學應用到臨床教學中，這是一種創新的教學模式。臨床醫學教育應順應循證醫學的發展趨勢，革新教學模式，才可具備新鮮活力。婦產科擁有極強的實踐性，一名優秀的婦產科臨床醫師應具備豐富的臨床經驗以及根據現有的最佳科學依據，用于指導婦產科臨床實踐。根據遵循醫學的理論原理和實踐方法開展實踐教學，可訓練學生將臨床知識和技術發展有機結合的能力。首先，老師應轉變傳統思想，始終秉承患者為中心的教學思想，自覺學習實踐循證醫學，實現由經驗醫學向循證醫學的轉變。其次，老師要向學生講解循證醫學的基本概念，強調此概念與婦產科學理論以及在婦產科臨床應用的關系，如循證醫學與子宮內膜異位癥，激發學生的學習積極性。鼓勵學生在實踐中善于發現問題并及時分析解決問題，指導學生能快速有效的查閱相關醫學文獻，找出具體解決方案。老師應遵循循證醫學的規律，有計劃、有目的的對學生進行專業訓練，促進婦產科的臨床醫生不斷提高自己的專業技術水平，同時能自覺運用循證醫學的原理并結合患者的具體病情，從而為患者制定出最佳的治療方案。
2.2循證醫學的實踐步驟
在婦產科醫學的臨床實踐中，在進行循證醫學實踐前，需要結合病人的病情和老師的指導，提出一個需要解決的關鍵性問題，這是循證醫學應用實踐最關鍵的一步，也是第一步。然后根據患者之前的病歷、身體素質以及檢查后需要解決的問題等幾個方面為依據，并參考最佳的臨床證據以及患者具體情況和自身的臨床專業知識，從而為自己的主治患者制定出一套最佳的診斷、治療方案。老師需要注意的是，在整個教學過程中，老師不要為學生提供答案，而是引導學生自主發現問題、分析問題，然后指導學生如何尋找答案。同時還應通過查閱期刊、數據庫以及網絡資源，如中國循證醫學中心站、美國國立實踐實際指南庫網站等，及時將新的科技成果運用到教學實踐中去。
3 循證醫學思想在婦產科教學中應用的效果
3.1 對教師的影響。
循證醫學改變了老師的傳統教學觀念，深刻認識到循證醫學的價值并熟練掌握了循證醫學的主要程序，從而提高了老師踐行循證醫學的能力。婦產科老師具有豐富的工作經驗，再結合著患者具體情況，可為患者提供更佳的治療方案，充分體現以人為本的思想，形成為人師表的榜樣形象。
3.2對學生的影響。
循證醫學強調培養學生的能力，指導學生如何主動學習，轉變學生的學習方式，從學習知識的被動接收者轉變成學習的主動參與者，使學生能夠自主掌握臨床技能和最新知識，促進學生建立一種以科學證據為基礎的模式。循證醫學更加注重學生的主動性和積極性，在教學過程中營造出一種互動的氛圍，將被動學習轉變為探索知識的過程。婦產科的學生應掌握循證醫學的基本概念和方法，在今后的臨床實踐中不斷發現問題并解決問題，從而成為一名合格的現代醫學人才。
3.3 實踐中的不足。
循證醫學思想在婦產科的教學實踐中十分有益，但是它也存在一些缺點。首先循證醫學的實施要投入大量的人力和物力。其次，由于循證醫學遵循的證據可能因為種種原因在正確性和可靠性方面存在一定的問題，如果我們盲目的遵循循證醫學，可能會引發嚴重問題。因而我們應理性對待循證醫學。
總結：循證醫學是現代醫學發展的趨勢，伴隨著循證醫學理論內容和方法的不斷改進，而且其注重培養學生的自主學習能力以及不斷探索的終生教育目標。醫學是一門社會性很強的學科，我們需要將循證醫學應用到婦產科的教學當中，從而提高學生的綜合素質。
參考文獻
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實施循證醫學的基本步驟范文3
【關鍵詞】 循證醫學；基礎醫學；異位妊娠
【中圖分類號】G642.0 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02
循證醫學（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據的醫學[1]。其經典定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合醫生個人的專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施” [3]。
循證醫學的證據包括：病人資料，基礎、臨床、流行病學研究，隨即對照實驗和系統綜述。就是這些證據成為了臨床決策的指南。[4]循證醫學中指出了當前所能獲得最好的研究依據，就包涵了基礎醫學的研究，因此在循證醫學革新時代到來的同時，堅守基礎醫學的研究則是格外的重要。
循證醫學帶來了臨床專業的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應用到臨床解決實際問題，因此重視基礎醫學的研究和文獻的檢索，則會開啟更加科學的循證醫學，真正的對循證醫學進行“真理”式的膜拜。
身處既往開來的一代醫學生，醫學院校對其教學模式、培養方法的攫取，貼近循證醫學，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎醫學教育培養、研究做起，也是更加清晰認識循證醫學在臨床上的科學性、實用性和未來性，循證醫學正在改變整個醫療環境；而循證醫學也在實現更加科學的“醫病更要醫人”的理念[8]。
循證醫學最早始于婦產科學領域，同時婦產學科是第一個受益于循證醫學的學科。[8]1987年世界循證醫學之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產孕婦，促進胎兒肺成熟的系統評價表明，早產兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產兒生命，這充分說明循證醫學在指導婦產科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛生資源消耗，提高效率[8]。
循證醫學有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學研究依據：通常基于基礎醫學和臨床醫學的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到科學的準確合理的疾病診斷方法，進而實施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實的臨床經驗：深入學結臨床醫積累的臨床經驗，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]
只有將上述三大要素進行綜合考慮，臨床醫師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質量。然對于醫學教育的起始（本科）教育中，基礎醫學教育的勢頭將以循證醫學的角度開展新的教學法，將循證醫學的思維方式，結合于啟發式等教育方法，以循證思維來扎實基礎醫學知識，為后來的臨床醫學學科學習和臨床實踐打下堅實的理論基礎和更加科學的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。
患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出現陰道流血，色暗紅，量少，自認為月經來潮，昨日出現下腹疼痛，以右側為甚，陣發性加劇。當地醫院以月經不調給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。
看到這個病例時，會讓我們想起與之有關的有多少種疾病，然其基于的大量基礎醫學、臨床醫學知識和研究，依據循證醫學，進行診療：
首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關鍵[2]。我們必須進一步了解其癥狀：（1）有無停經史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內出血者，可行陰道后穹窿穿刺術，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內出血，有剖腹探查的手術指針。當然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認識；要明確診斷，還需要依靠科學的客觀依據―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，其內探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據B朝鑒別是宮內妊娠還是宮外妊娠，動態監測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適于輸卵管未破裂流產早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進行治療。綜上所述，根據患者有無停經史、腹痛性質、陰道流血情況、是否發熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結果，后穹窿穿刺結果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。
其次，查閱當前解決問題的最佳證據。根據最新最好最方便的基礎、臨床、流行病學研究依據，確診異位妊娠后，治療就成為了關鍵。根據循證醫學的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。
再次，評價證據。得到證據后首先根據基礎、臨床、流行病學及循證醫學的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據進行評價、鑒別。從研究設計、資料收集、結果觀測、統計分析等方面判斷證據是否真實可靠；從臨床效用指標如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應發生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結果的重要性；從患者的實際情況出發，了解該證據是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質量受作者水平的影響。但高質量的sR已對單個研究的質量進行了嚴格評價，故使用更加方便。
最后，使用證據，實施方案。證據的使用，綜合臨床醫生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術治療分為保守性手術及根治性手術[5]。
1 保守治療：
（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內出血、無輸卵管
妊娠破裂的證據；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。
（2）藥物治療：對于生命體征平穩；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內活動性
出血的表現；停經時間短，流血時間長，估計腹腔內出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。
2 手術治療：對于破裂型（腹腔內有出血征象，生命體征不穩）；無生育要求或要
求結扎者；藥物保守治療失敗；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應行手術治療。手術方式分為：切除患側輸卵管（根治性手術治療）；保留患側輸卵管（即保守性手術）[12]。
（1）根治性手術：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴重；腹腔鏡手術失敗后，尤其適用于出血并發休克的急重癥患者；
（2）保守性手術：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術治療；
另外，若異位妊娠破裂后出現大量腹腔及盆腔內出血時，應盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進行剖腹探查術。
根據循證醫學的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據患者就醫的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創的腹腔鏡手術治療等，在評估了適應癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。
傳統醫學以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人[10]。循證醫學則強調證據，注重查閱大量文獻資料。就在這差別之處顯現了循證醫學理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫生的職業精神中；而循證醫學作為一門新興的學科，在婦產等醫學科學中，也給廣大醫者提出了更高的要求；作為婦產科醫生進入臨床實踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產科疾病診療問題，我們在發現問題的同時，還應歸納總結，將問題變為簡明扼要的問題；此外，我們還應查證資料（循證醫學稱：尋找證據），不斷學習積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉化為診療方法。
總之，循證醫學是現代婦產科等臨床學科發展的一個方向。作為醫學院校的園丁，我們應積極開展高質量的基礎、臨床、流行病學研究，創造證據，為循證醫學提供“原料和營養”；為推進醫療改革創新貢獻應有的責任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應用診療。使現代各學科早日走入循證醫學的軌道，實現有據可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實現更加規范的醫療環境，國內的醫療體制也會因此得到更多科學的制定，循證醫學必將止于盡善盡美，我國的衛生事業也將會因為基礎、臨床、流行病學等研究，使未來的循證醫學例證更加具有活力和魅力！扎實基礎從源頭做起！
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實施循證醫學的基本步驟范文4
隨著醫學日新月異的發展，傳統灌注式教育的不足日漸明顯，這種經驗式的教育方法已不能適應醫學發展的需求。循證醫學教學模式的提出，使醫學生變被動學習為主動學習，可培養他們的臨床創造能力、創新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學模式可在對基本知識、基本技能進行理論教學的基礎上，結合具體病例，提出問題，針對提出的問題尋找科學的證據來解決問題，從而樹立醫學生嚴謹、科學、求實的工作作風。從基本的理論教學到病例討論，最后回到臨床解決實際問題，既增加了學生的學習興趣，也提高了臨床教學的效果，達到了很好的實踐教學目的。醫學生的培養，是對高素質人才的培養，其要求是非常嚴格的。目前,許多國家都在探索適應醫學發展的教學模式和實施方法,強調循證醫學和以問題為基礎的自我教育式的學習方式。結合我國目前醫學生教育的發展現狀及兒科專業特點,在兒科研究生臨床學習階段引入EBM教育是可行的,其教學過程主要包括4個步驟:
⑴根據處理病人時遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據；
⑵檢索回答相關問題的文獻，即如何發現證據；
⑶迅速評價所找到證據的科學性、適用性和準確性；
⑷把這些證據有效用于解決臨床實際問題，即用這些證據做什么。這4個步驟概括了循證醫學教育模式的特色和創新之處，是該教學模式的精髓所在,順應了臨床教育的發展趨勢。
2循證醫學教學在兒科研究生培養中的應用
2.1在兒科領域應用循證醫學的必要性
兒童時期是人生的基礎階段。兒科學是一門特殊的臨床醫學學科,其特殊性主要表現在兒童年齡及個體差異都非常大,不能用同一標準去衡量每一個兒童的健康和疾病狀態。兒科疾病特點是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時、處理不當則會錯失搶救時機，造成難以挽回的后果。因此兒科醫師不僅要有豐富的跨專業的臨床經驗，同時更應具有良好的臨床思維和不斷更新的專業知識及技能。隨著社會進步及醫學的發展，醫學模式的轉化是不可避免的，也是醫學變革的主流。循證醫學是評估醫學實踐的重要手段，在兒科專業人才的教學培養中應用循證醫學原理，使教、研、學一體化，有助于培養復合型人才，促進學科發展。
2.2在兒科研究生培養中采用循證醫學教育的意義
兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能,但他們缺乏足夠的臨床經驗和應變能力,因此在教學過程中，需引導他們掌握正確學習方法、不斷總結,才能迅速提高診療水平。這就要求每一個兒科專業研究生必須不斷學習醫學知識，大量閱讀專業最新文獻及診治指南,從而用更科學、準確的臨床證據來指導患者的診治,不斷積累經驗，才能成為一名合格的兒科醫師，而循證醫學教育模式為醫學研究生的培養提供了一種新的思路,彌補了傳統醫學教育模式的不足。兒科研究生在本科學習階段都受過正規系統的醫學教育,積累了一定專業知識及技能，同時具備一定的英語水平和文獻檢索能力，但他們對循證醫學的理論比較陌生。傳統的臨床教學中,帶教老師往往只依據教科書或自身臨床經驗為依據指導他們去處理病人，而醫學專業技能的培養，不是單純的理論或臨床經驗的堆積。所以在醫學研究生專業學習中采用循證醫學教學模式可以將理論知識、臨床經驗與科學證據相結合來為患者作出最佳診療，使醫學生具備科學的臨床思維和扎實的專業技能，為今后的住院醫生規范化培訓打下良好基礎，更是為他們成長為一名合格的兒科醫師創造有利的條件。此外，EBM強調一切以病人為中心,尊重病人的價值和愿望,充分體現了良好醫德醫風的基本要求，可培養學生以病人為主的人本主義思想。在循證醫學中，醫生有義務將診療方案及制定該方案的證據如實告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權及選擇權。這對醫學生確立醫患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關鍵，這也是醫學生人文教育的重要部分，是研究生專業素質培養不可或缺的部分。
2.3循證醫學教育模式在兒科研究生培養中的實施
那么，在兒科研究生的培養過程中，如何實施循證醫學教學模式呢？醫學研究生進入臨床實習后，邁出了他們專科醫師職業生涯的第一步，研究生不僅要在上級醫師的指導下逐漸熟悉臨床工作流程,親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理,還要將課堂所學的理論知識合理應用于臨床，完成理論聯系實際的過渡，因此他們每天都會面臨許多臨床實際問題。各級帶教老師不僅要定期給研究生講課，進行基礎及最新的專業知識培訓，還要帶領研究生進行日常查房、疑難病例討論及教學查房。教學中，教師一定要自覺應用循證醫學的理念，采用以問題為中心的學習方式，充分調動學生探討及解決問題的興趣，提高學習主動性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時，也培養了他們的臨床思維及創新能力。從而真正體現了循證醫學利用科學證據解決實際問題的優勢所在。循證醫學教育模式的實施，應在研究生進入兒科臨床工作階段即開始進行，在他們熟悉科室工作環境及流程之后，就應安排有循證醫學教學經驗的高年資醫師對學生進行相關知識講座,讓他們充分認識到該醫學模式的特點及其對日常臨床工作的重要性。在平時臨床帶教中除直接傳授經過EBM驗證的知識外,應鼓勵和引導研究生不斷閱讀國內外級別高、有價值的專業醫學文獻及疾病診治指南,并對這些資料進行科學分析，從社會、經濟、倫理的角度評價其可行性。培養他們進行循證醫學實踐及對專業的學習興趣。針對臨床典型疑難病例科室可進行集體交流，由主管住院醫師帶領研究生詳細詢問病史，搜集并總結第一手的臨床資料，結合病例特點綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關的書籍和文獻資料來解決問題，做出有理有據的臨床診斷，同時對相關疾病進行鑒別診斷，最后是診療計劃的制定、預后判斷。上級醫師指導整個過程并進行總結，同時介紹一些專業前沿知識，針對具體病例提出一些有科學依據的新觀點，以拓寬學生的知識面，培養他們的科研意識和創新能力。
2.4循證醫學教育模式的應用效果評價
實施循證醫學的基本步驟范文5
（一）理論考試評價
統一對兩組學生進行理論測試，成績以百分制評分。與傳統教學比較，P<0．05
（二）開題報告評價
對兩組學生規定時間內完成的開題報告進行評價，評價結果以優秀、合格、不合格表示。與傳統教學比較，P<0.05
二、討論
（一）循證醫學指導下CBL教學能有效提高教學效果
GreenML將循證醫學描述為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”。現代醫學教育因為循證醫學的出現而出現了一種新的教學模式，循證醫學應用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎的自我教育學習方式，其基本的解決步驟包括：依據臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據提出的問題尋找最好的臨床證據；評價證據的真實性、合理性和實用性；結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫學可為多因素疾病的預后及有效治療提供有力的指導，眾多研究者認為循證醫學是臨床醫學教育發展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統的經驗醫學。以病例為基礎的學習(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問題為基礎的學習(problembasedlearning，PBL)模式發展而來的全新教學方法。1969年Barrows教授首先創立了以學生自學為中心，老師為引導者，自我指導學習及小組討論為教學形式的PBL教學法。循證醫學和CBL教學都強調：尋找發現問題、查找參考資料、解決問題的循環式學習方法。因此循證醫學導向下采用CBL教學是打破傳統教學模式，提高教學效果的有效方法。
（二）循證醫學指導下CBL教學可激發學生創造性思維
目前我國的醫學教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學習、臨床見習再臨床實習，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進的道理，但是卻忽略了理論和實際結合思維能力培養以及學生自己分析解決問題能力的培養。而且目前我們的教材大多落后于實際醫學前沿發展，傳統的理念固然重要，但是接受醫學最前沿發展動態對于醫學生，特別是研究生是不可或缺的。因為只有了解和掌握了最新的知識才能激發其創造性思維。缺乏創造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經外科專業而言其醫療技術和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠不可能有自己的創造性成果和獨特的見解。因此而對于神經外科研究生來說重要的是要學會查閱并運用最新的醫學證據來驗證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統經驗積累的思考。這正符合循證醫學的理念和要求。而對于導師，也不能再停留在傳統的教學模式，而是要運用更為開放和互動的教學方式，例如CBL、PBL等教學法進行授課，這樣才能“授之以漁”。有學者在本科臨床教學中運用循證醫學取得了良好效果，也說明了循證醫學對于醫學教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實踐教學中引用CBL教學法也取得了良好效果。
（三）循證醫學指導下CBL教學更易調動師生的積極性和互動性
實施循證醫學的基本步驟范文6
【關鍵詞】 中成藥 藥物評價 臨床定位 循證醫學
2008年初，國務院將“重大新藥創制”列入國家中長期發展規劃中16個重大專項，而名優中成藥的二次開發是當前開展重大新藥創制的主要途徑之一。其目的是對已上市的中成藥進行再研究，提升科技含量，并通過臨床實踐以消除和改善患者的病癥，提高患者的生存質量。每個品種不但應有確切功效，而且應有明確的適應病癥，即臨床定位明確。但在實際工作中，臨床定位不清已成為影響中藥療效發揮的常見問題之一，同時是制約名優中成藥做大做強的關鍵問題。
1 導致中藥臨床定位不清的主要原因
1.1 歷史的原因 現存的一部分上市藥物缺乏系統性臨床研究。在這些品種中，很多并沒有經過Ⅰ～Ⅳ期嚴格的臨床試驗，當時法規的不健全導致了中藥品種的“先天不足”。
1.2 研究者對臨床階段的重視程度不夠 20世紀90年代末期，《藥物臨床試驗管理規范》的引進使上述歷史原因造成的不足得以改善。但是更多的新藥臨床研究僅僅滿足于及格賽，研究者缺少創新型設計的積極性和熱情，完全照搬《中藥新藥臨床研究指導原則》，臨床各專業研發知識薄弱，缺乏尋找中藥優勢特點的能力和意識。此外，關于新藥上市后臨床再評價與臨床資料的進一步統計、分析和總結一直以來都沒有引起足夠重視，生產企業也往往是“跟著感覺走”，缺乏用數據說話的意識，使得對產品的臨床定位缺乏深入研究。這既成為中藥現代化的瓶頸，又制約了中成藥的二次開發。
1.3 新藥審評體制存在不足 一段時間以來，國內對于中藥的審評程序和方式主要借鑒美國食品藥品監督管理局現行的相關立法，采取與西藥相同的標準進行，對新藥臨床定位和特點的抽提、凝練缺少制度保障。這個問題一直在中藥界存在較大爭議。新藥審評應鼓勵進行這類研究，建立相應的技術要求。既然要體現出中藥個性化的臨床特點，其審評標準就應與西藥區分開來，建立一個適合中國國情的標準。令人欣慰的是，國家食品藥品監督管理局已就此不足制定了《中藥注冊管理補充規定（征求意見稿）》，并在網上。
2 臨床定位在名優中藥品種二次開發中的必要性
2.1 臨床定位的提出有利于中藥療效的充分發揮 中藥是否有效的爭論一直存在，到2007年發展到極點［1，2］。臨床定位過于寬泛導致臨床應用不合理是影響中藥療效的主要原因之一。它不僅影響中藥療效的發揮，而且導致中藥不良反應甚至毒性事件屢屢發生［3］。眾所周知的日本“小柴胡湯事件”，就是臨床定位不清導致誤用的例證，而在我國臨床醫學界同樣的例子也很多見。一旦臨床定位準確，不僅毒副反應會減到最低，同時中藥的療效也會得到最大限度的發揮。
2.2 臨床定位的提出有利于中藥特點的真實體現 鑒于中醫治病的主要手段是方劑，因而形成中藥品種組方不同、功效相近的現象，使得臨床上同類品種過多而區分困難。這就需要強調每一個品種應該體現自身的特點。合理地進行臨床定位正是解決這一問題的關鍵。
一方面，中醫藥“未病先防、既病防變”的學術思想和預防特點決定了應該將其定位在疾病發展的前期。例如，糖耐量低減和空腹血糖異常統稱為糖尿病前期，臨床上多以α糖苷酶抑制劑拜唐蘋和雙胍類藥物二甲雙胍進行防治，但病人多出現體質量驟降等不良反應，同時藥價較高導致患者用藥依從性不佳。針對糖尿病前期這一定位，合理選擇中成藥品種，進行防治糖尿病的二次開發將有較好的市場前景。
另一方面，中醫藥又主張“瘥后防復”，使我們認識到疾病的恢復期也應該成為中藥品種臨床定位的“主戰場”。國家科技攻關計劃項目“芪參益氣滴丸對心肌梗死二級預防的臨床試驗研究”即是一個范例［4］。針對心肌梗死恢復期治療方案上的種種不足，將芪參益氣滴丸定位在這一階段，取得了很好的臨床效果。
2.3 臨床定位的確定有利于創新藥物的產生 臨床定位不清，造成中藥品種低水平重復，嚴重制約了創新藥物的產生。中藥產品必須有明確的功能定位，國外產品在這方面做得較好，國內中成藥能做到明確定位的不多，做到這一點就基本成功了一半。例如，一個知名的活血化瘀中成藥，起初定位于神經內科、心內科、骨科、眼科和婦科等領域，運作一段時間后發現范圍太廣；后來又根據產品特點集中定位于心腦血管疾病預防和康復用藥，主要用于神經內科和心內科；最近又進一步明確其臨床應用有效靶位是腦卒中的預防及康復治療，并已開始按照循證醫學的原則開展大規模的臨床研究。再如，植物雌激素已成為國內外醫藥界研究的熱點［5，6］，若將其定位在更年期綜合征和圍絕經期等疾病或疾病階段，假以時日，有理由相信會再次發現類似青蒿素的創新藥物。
3 中成藥臨床定位的確定原則
面對中藥國際化的需求，如何賦予中藥一個明確、合理的臨床定位，使之不再毫無理由地擴大應用范圍，是當前的重要任務之一。
1995年，Richardson等學者［7］針對研究中臨床問題的構建提出臨床的問題和人群干預措施對照結局（patient/probleminterventioncomparisonoutcome， PICO）四步法，即后來的PICO模型。其中，第一點就是臨床的問題和人群，實際上就是本文提到的臨床定位。
一段時間以來，中醫藥界對中醫藥的優勢病種和優勢階段缺乏系統整理和研究，說法不一。研究中鮮見強調針對中醫藥優勢病種及優勢階段的臨床方案，嚴重影響了中醫藥療效的真實反映和科學表達。
循證醫學理念和方法在中醫藥研究領域的傳播和應用，為中藥品種的二次開發帶來了新的契機。采用循證的理念，把握中藥品種二次開發的朝向，即根據現有的基線資料初步判斷某個中藥品種在某種疾病狀態的干預中處在主導抑或從屬地位。英國Cochrane中心主任Mike Clarke認為“不了解過去就不可能開展新的研究”，提倡開展新的研究之前，需要了解既往同類研究的結果和存在的不足，避免重復研究和相似問題的發生，明確研究的定位并完善設計［8］。然后運用循證的方法，系統評價當前可獲得的不同級別的證據，進而明確中醫藥的優勢病種，同時確定其優勢階段，進行針對性設計和研究，此將成為明確定位和彰顯療效的有效途徑之一。
在現階段，中藥品種二次開發臨床定位的確定原則是“與時俱進”。針對優勢病種的優勢階段，運用現代科學技術和方法，運用中藥藥理、循證醫學、臨床流行病學和信息學等多個交叉學科理論，解決臨床定位問題。
4 中成藥臨床定位的確定方法和步驟
中成藥臨床定位的具體方法和步驟是搜集某中藥品種的臨床研究文獻，采用循證醫學的系統評價方法逐一進行分析、評價，為二次開發提供臨床基線資料，初選該品種的臨床適應癥；結合該中藥品種主要組成藥物的現代藥理學研究成果，進一步分析、歸納，有根據地局限該品種的臨床定位。前兩個步驟均是基于前人研究的成果，經過分析與評價，汲取對當前研究有參考價值的結果［8］。最后經多學科專家論證，總結該品種的臨床特點，明確其主效應，兼顧次效應，重視負效應，從而確定其臨床定位并重新評價。依據其方法和步驟命名為文獻評價藥理研究臨床經驗（literature evaluationpharmacology researchclinical expertise， LPC）分析法。見圖1。
圖1 LPC分析法示意圖
例如，一個具有益氣養陰作用的中藥注射劑，臨床上多用于心力衰竭。根據LPC分析法仔細分析，文獻評價結果表明該品種主要適應癥是心功能的改善，而組成藥物更多的是針對心肌受損的臨床狀態，具有心肌保護作用，臨床提示常用于腫瘤放化療后的心肌損傷。因此將其定位在放化療后的心肌損傷，然后就此重新設計、研究與評價，可有助于其臨床療效的發揮，有極好的國際化前景。又如，在治療艾滋病藥物的評價中，抗病毒應該不是中藥的強項，基線資料也表明中藥在調整免疫和提高生活質量等方面可體現出其優點和優勢，這也取決于對臨床定位的把握。
LPC分析法的實施需要多學科之間的對話、交流和合作，可能會遇到一些固有理念的障礙和方法學上的問題，但對于中成藥的二次開發來說無疑獲益強于風險。
5 結 語
藥品研發的目的是滿足臨床治療的需要，因此從臨床角度確定中藥品種的適應癥定位尤為必要。
為突出中醫藥的特色和優勢，中藥臨床適應癥定位及臨床試驗方案設計顯得非常重要。中成藥多為復方，含有多種藥效物質，具有效應途徑和靶標多以及效應強度低的作用特點，因此中藥多以整合調節的綜合效應為優勢，反映在臨床療效上，呈現起效慢但作用時間持久以及遠后效應和綜合效應較好的特點。正如在晚期腫瘤的治療中，西醫采用的是世界衛生組織實體瘤療效評價標準，若按此標準進行療效評價，則中醫的治療效果不佳，甚至無效，但加上生存時間、生存質量、證候緩解率和腫瘤緩解率等標準后，中醫的治療優勢和特色就得以體現［9，10］。中成藥的臨床研究與評價應注重挖掘和總結這種優勢，更客觀、全面地進行療效評價，以突出中藥的整體效應，彰顯中藥優勢。
中醫藥長于辨證治療，亦可對癥治療，對病治療亦非不可能。中藥臨床試驗治療方案既可采取單獨治療，更應考慮聯合治療（特別是與西藥聯合）；既可重在對抗治療，也可強化輔助治療；既可采取序貫治療，也可考慮替代治療（中藥替代西藥）。中醫藥治療指標既要重視有效性，也要重視安全性；既要考察近期效果，更應考察遠期效果。
循證醫學深入到不同領域，基本原理沒有變，但是針對不同領域，需要研究不同條件下的方法學，只有方法學跟進，學科才能發展。在吸收循證醫學及其他學科新的研究方法和成果的基礎上，結合中藥的特點，在研究方法與思路上加以改進和創新，按照科學的方法研究與評價，將促進中藥臨床療效的科學表達。
在未來的研究中，應加強中成藥上市后臨床數據的收集整理，針對目前西藥尚無有效治療方法的病癥或某一階段（可能是中醫藥優勢病種的優勢階段）進行科學的臨床試驗，尋找新的合理的臨床定位。
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