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循證醫(yī)學(xué)病例范文1

1電子病歷的發(fā)展和核心價(jià)值

電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息時(shí)代利用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸、重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所對(duì)其的定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。電子病歷不是病人醫(yī)療信息的簡(jiǎn)單電子化，從20世紀(jì)產(chǎn)生開(kāi)始，其形式、功能伴隨著信息技術(shù)發(fā)展不斷進(jìn)步，從紙病歷的圖像掃描化、結(jié)構(gòu)化的電子病歷發(fā)展到帶有臨床決策支持功能的電子病歷階段［1］。人們普遍認(rèn)為電子病歷具有節(jié)約成本、提高工作效率、可以在有限區(qū)域內(nèi)共享醫(yī)療信息等優(yōu)點(diǎn)［2］。但隨著電子病歷形式的變化和功能的增強(qiáng)，也帶來(lái)了人們對(duì)其核心價(jià)值的深度思考。

雷健波認(rèn)為，電子病歷的核心價(jià)值應(yīng)該體現(xiàn)在成熟階段的智能化、知識(shí)化的臨床決策支持功能上，具體表現(xiàn)為：面向醫(yī)生工作中的信息需求，提供在線(xiàn)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，無(wú)縫整合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，實(shí)時(shí)的診療活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)的決策支持，減少?zèng)Q策中的失誤，減少醫(yī)療差錯(cuò)［3］。筆者認(rèn)為，電子病歷系統(tǒng)的核心價(jià)值在于電子病歷能與循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)無(wú)縫整合，為醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策提供最快捷、可靠的方案；同時(shí)反過(guò)來(lái)電子病歷能為循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)提供全面系統(tǒng)的證據(jù)支撐，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)的發(fā)展，為進(jìn)一步醫(yī)學(xué)研究及臨床應(yīng)用提供信息，雙方不斷循環(huán)、互相促進(jìn)。因此電子病歷系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展必須與循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)進(jìn)行整合。

2電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)的整合

2.1整合的原理

循證醫(yī)學(xué)（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其提出將目前所掌握的最佳證據(jù)、病人的具體情況以及醫(yī)生的知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)分有不同級(jí)別，其中級(jí)別最高的是含有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。由CochraneLibrary做出的含RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則被定義為金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接應(yīng)用于臨床。因此，如果電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)進(jìn)行無(wú)縫鏈接，當(dāng)醫(yī)生已在電子病歷上了解到病人信息并已確定疾病種類(lèi)時(shí)，可以即時(shí)通過(guò)循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)獲取該病種有幾種治療方案，每種方案的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，并結(jié)合病人信息作出適合的治療方案。與此同時(shí)，EBM的證據(jù)最直接來(lái)源就是臨床病例。以CochraneLibrary的系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作為例，每種疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)都由研究該疾病的專(zhuān)家組成團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)搜集所能找到的世界上治療該疾病的病例報(bào)告（一般都為RCT病例報(bào)告），并按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選病例報(bào)告，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的統(tǒng)計(jì)分析，最后得出評(píng)價(jià)結(jié)果。能否收集到全面而系統(tǒng)的臨床病例報(bào)告對(duì)于循證醫(yī)學(xué)至關(guān)重要，如果收集到的臨床報(bào)告不全面，將影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性。因此，如果EBM信息中心能與電子病歷系統(tǒng)無(wú)縫鏈接，EBM信息中心將即時(shí)獲取全面而系統(tǒng)的臨床病例報(bào)告。同時(shí)，當(dāng)新的含不同結(jié)果的臨床報(bào)告出來(lái)時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中心就能及時(shí)獲取信息，并根據(jù)新結(jié)果修改系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，這對(duì)臨床治療及醫(yī)學(xué)研究將帶來(lái)深刻的影響。

2.2整合模式

電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息中心的整合涉及三方面的整合：

首先，要對(duì)電子病歷系統(tǒng)的資源進(jìn)行整合，將全國(guó)的各級(jí)醫(yī)院電子病歷進(jìn)行整合，使之能真正做到在保證病人隱私安全的前提下進(jìn)行共享。目前國(guó)際上電子病歷資源整合與挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和數(shù)據(jù)中心3種模式［4］。按照信息技術(shù)的發(fā)展，筆者認(rèn)為數(shù)據(jù)中心模式將各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)、轉(zhuǎn)換、管理、備份、同步，更有發(fā)展空間。采用數(shù)據(jù)中心模式構(gòu)建EMR資源整合與挖掘模型，涉及的核心技術(shù)主要要有數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、數(shù)據(jù)挖掘、XMLWebServices技術(shù)［5］。其中XMLWebServices作為一種可以定義描述對(duì)象結(jié)構(gòu)的元語(yǔ)言，可以使病歷數(shù)據(jù)的交換突破不同平臺(tái)的限制，更適合應(yīng)用于電子病歷系統(tǒng)。

其次，還需將各種循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)整合成循證醫(yī)學(xué)信息中心庫(kù)。循證醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)的最主要來(lái)源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志等，以及各種臨床實(shí)踐指南及其他網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源。要將這些數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整合，必須依靠異構(gòu)資源統(tǒng)一檢索平臺(tái)。目前異構(gòu)資源統(tǒng)一檢索平臺(tái)主要有國(guó)內(nèi)清華同方異構(gòu)統(tǒng)一檢索平臺(tái)、CALIS統(tǒng)一檢索平臺(tái)、TRS資源整合門(mén)戶(hù)、復(fù)鑫跨庫(kù)檢索平臺(tái)、天宇異構(gòu)資源統(tǒng)一檢索平臺(tái)等。

最后，要將電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息中心庫(kù)進(jìn)行整合，這需要建立一個(gè)整合平臺(tái)。該平臺(tái)首先要擁有用戶(hù)身份識(shí)別功能，以區(qū)別醫(yī)院、醫(yī)生、衛(wèi)生部門(mén)管理人員、醫(yī)療保險(xiǎn)人員、醫(yī)學(xué)研究人員、病人的身份，根據(jù)身份的不同給予不同的信息查詢(xún)級(jí)別，以保護(hù)信息的安全和病人的個(gè)人隱私權(quán)。其次以疾病名稱(chēng)為鏈接口，建立電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息異構(gòu)統(tǒng)一檢索平臺(tái)的無(wú)縫鏈接。此外，應(yīng)該建立查詢(xún)及統(tǒng)計(jì)功能，在不泄露病人個(gè)人信息的情況下，可以讓循證醫(yī)學(xué)研究人員查詢(xún)疾病治療情況，并可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息庫(kù)整合存在的問(wèn)題

電子病歷雖然起步已有幾十年，世界各國(guó)和地區(qū)也大力提倡，但發(fā)展并不是很順暢。在美國(guó)，截至2009年，擁有任何一種電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院只有48.3％，擁有基本電子病歷系統(tǒng)的有21.8％，而只有6.9％的醫(yī)院擁有一套完整集成的電子病歷系統(tǒng)。造成這一局面的客觀原因主要有以下方面。

3.1硬件軟件及維護(hù)成本太高

EMR的實(shí)施過(guò)程需要有穩(wěn)定而高性能的存儲(chǔ)設(shè)備以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。如果以單獨(dú)的一個(gè)醫(yī)院為一個(gè)系統(tǒng)，除了每個(gè)科室都要配備足夠的計(jì)算機(jī)，醫(yī)院還要配備服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)施以及購(gòu)買(mǎi)一整套軟件、運(yùn)行平臺(tái)并配備優(yōu)秀的維護(hù)人員，而小醫(yī)院很難有足夠經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。而如果一個(gè)地區(qū)甚至一個(gè)國(guó)家眾多醫(yī)院整合成一個(gè)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)量大且安全性能要求高，對(duì)服務(wù)器性能和存儲(chǔ)空間及軟件功能提出更高的要求，初次投入和后續(xù)維護(hù)及更新所需經(jīng)費(fèi)巨大，目前很難有醫(yī)院或衛(wèi)生管理部門(mén)能承擔(dān)這樣的重任［6］。

3.2技術(shù)障礙

要把一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國(guó)家的電子病歷信息整合成一個(gè)系統(tǒng)，進(jìn)行海量信息的實(shí)時(shí)存儲(chǔ)、查詢(xún)，這對(duì)技術(shù)提出很高的要求。首先各個(gè)地區(qū)電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)平臺(tái)并不同；其次各地電子病歷系統(tǒng)所采用的標(biāo)準(zhǔn)各不相同。目前世界上電子病歷所采用的標(biāo)準(zhǔn)有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每個(gè)國(guó)家內(nèi)部都存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)，如美國(guó)各個(gè)大型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保健系統(tǒng)公司會(huì)選擇不同標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)自己的電子病歷系統(tǒng)。在我國(guó)，由于之前全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)很難整合，容易形成一個(gè)個(gè)信息孤島。基于以上原因，當(dāng)前在全世界范圍內(nèi)病歷系統(tǒng)的整合工作進(jìn)展緩慢，如再與循證醫(yī)學(xué)信息中心庫(kù)進(jìn)行整合，數(shù)據(jù)量則更為龐大，所涉及的數(shù)據(jù)庫(kù)種類(lèi)及平臺(tái)更多，對(duì)軟、硬件及維護(hù)人員要求更高，技術(shù)難度也增加。近幾年“云計(jì)算”的適時(shí)出現(xiàn)則為它們之間的整合提供了物質(zhì)及技術(shù)等條件。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

4云計(jì)算環(huán)境為兩者的整合創(chuàng)造了條件

4.1云計(jì)算概況

云計(jì)算（CloudComputing）是網(wǎng)格計(jì)算、分布式處理、并行處理等計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展融合的產(chǎn)物，也是這些概念的商業(yè)實(shí)現(xiàn)［7］。云計(jì)算從狹義上講是指IT基礎(chǔ)設(shè)施的交付和使用模式，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)以按需、易擴(kuò)展的方式獲得所需資源；從廣義上講是一種服務(wù)模式，即將大量的高速網(wǎng)絡(luò)連接的計(jì)算資源集中管理和調(diào)度，向用戶(hù)提供軟件、數(shù)據(jù)、存儲(chǔ)、信息處理等多種服務(wù)，客戶(hù)可按需付費(fèi)隨時(shí)獲取服務(wù)并可隨時(shí)擴(kuò)展需求。云計(jì)算目前所提供的服務(wù)可分成3層：云軟件、云平臺(tái)、云設(shè)備。近幾年，云計(jì)算發(fā)展迅速，亞馬遜、Google、IBM、Microsoft等IT巨頭都已啟動(dòng)其云計(jì)算計(jì)劃,我國(guó)這兩年來(lái)也開(kāi)始開(kāi)展云計(jì)算的試點(diǎn)示范工作。

4.2云計(jì)算為電子病歷與循證醫(yī)學(xué)信息的整合提供了條件

4.2.1降低成本

在云計(jì)算環(huán)境下，各醫(yī)院不需要購(gòu)買(mǎi)大量的高性能服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)施以及聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的維護(hù)人員。在國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生部門(mén)的牽頭下，可以組團(tuán)向云服務(wù)提供商租借存儲(chǔ)設(shè)備，只要網(wǎng)絡(luò)暢通，就可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、調(diào)用及共享。同時(shí)每個(gè)醫(yī)院不需要聘用系統(tǒng)維護(hù)人員，這極大地降低了整合的費(fèi)用。

4.2.2技術(shù)支持

云設(shè)備只是最低端的服務(wù)，云平臺(tái)及云軟件才是其高端服務(wù)。云平臺(tái)主要提供程序開(kāi)發(fā)平臺(tái)與操作系統(tǒng)平臺(tái)服務(wù)，云軟件提供完整軟件開(kāi)發(fā)及應(yīng)用服務(wù)。通過(guò)云平臺(tái)及云軟件，提供了一個(gè)開(kāi)放的平臺(tái)及軟件開(kāi)發(fā)環(huán)境，同時(shí)也可通過(guò)采取租用的方式獲取平臺(tái)及軟件的使用權(quán)。這對(duì)于各地采用不同操作平臺(tái)、不同標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)之間的整合，以及電子病歷系統(tǒng)與循證醫(yī)學(xué)信息的整合，提供了良好的技術(shù)開(kāi)發(fā)環(huán)境；同時(shí)各醫(yī)院及其他用戶(hù)可根據(jù)所需，通過(guò)租用方式使用該整合平臺(tái)及各種應(yīng)用軟件，無(wú)需自己進(jìn)行開(kāi)發(fā)、部署和維護(hù)。

4.2.3帶來(lái)了超強(qiáng)計(jì)算能力

整合平臺(tái)里除了有系統(tǒng)內(nèi)眾多醫(yī)院的病歷信息，還有大量的醫(yī)學(xué)信息，而且信息隨時(shí)在更新。眾多客戶(hù)（醫(yī)生、病人、保險(xiǎn)公司人員、醫(yī)學(xué)科研人員等）同時(shí)對(duì)平臺(tái)的海量信息進(jìn)行遠(yuǎn)程查詢(xún)、利用、統(tǒng)計(jì)、分析，這對(duì)于普通的服務(wù)器根本沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)。而在云計(jì)算環(huán)境下，可以通過(guò)對(duì)大量的服務(wù)器進(jìn)行協(xié)調(diào)聯(lián)合提供超強(qiáng)計(jì)算能力，其計(jì)算能力可與超強(qiáng)計(jì)算機(jī)媲美。

4.2.4安全性能

循證醫(yī)學(xué)病例范文2

21早期康復(fù)訓(xùn)練的目的腦血管疾病后遺癥的患者早期康復(fù)訓(xùn)練的目的是保持肢體的活動(dòng)能力及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側(cè)的肌萎縮。同時(shí)在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產(chǎn)生，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。否則，患肢不但會(huì)因缺乏活動(dòng)而變得肌肉無(wú)力，嚴(yán)重者更會(huì)引致肌肉痙攣增加，甚至?xí)袛伩s及關(guān)節(jié)僵硬和變形的情況，這樣既會(huì)大大減低患者的活動(dòng)能力，還會(huì)增加其患上肺炎和褥瘡的機(jī)會(huì)。另外，通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練，更可提高患者的肢體功能和自我照顧能力。如果患者能夠在日常生活上配合正確的護(hù)理和姿勢(shì)，以及積極參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，將有助于最佳的治療效果。

22早期康復(fù)訓(xùn)練的適宜時(shí)間早在1947年，Diken就曾指出，對(duì)于腦血管疾病患者，只要決定性的治療一旦停止，就應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練。日本上田敏教授以在東京代代木醫(yī)院神經(jīng)科十年腦血管疾病早期康復(fù)實(shí)踐為基礎(chǔ)，于1987年倡導(dǎo)“腦卒中康復(fù)應(yīng)從急救開(kāi)始”，推行早期康復(fù)。在國(guó)內(nèi)，有學(xué)者把治療后3個(gè)月內(nèi)定為早期康復(fù)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后30 d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療均為早期，但以盡可能早地進(jìn)行為好。腦梗死患者一般于發(fā)病后7 d，腦出血患者可于發(fā)病后15 d進(jìn)行康復(fù)治療，并且要根據(jù)患者病情的輕重做出決定。患者入院后病情的嚴(yán)重程度、是否伴有意識(shí)障礙或昏迷、腦血管疾病的臨床類(lèi)型、心血管的狀況等的正確判斷對(duì)決定康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間尤為重要［1］。腦出血患者在48 h內(nèi)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察出血灶是否擴(kuò)大，腦梗死患者則應(yīng)注意是否有再發(fā)或進(jìn)展性卒中。

23密切觀察病情變化

231觀察患者的意識(shí)情況密切觀察患者病情變化，如血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。指導(dǎo)患者家屬反復(fù)呼喚患者的姓名，叫患者做睜眼、閉眼、伸舌、握拳等動(dòng)作，以了解患者的意識(shí)情況，一旦發(fā)現(xiàn)能完成以上動(dòng)作，說(shuō)明患者神志清，應(yīng)及時(shí)訓(xùn)練患者的進(jìn)食、語(yǔ)言等功能。

232試探患者的進(jìn)食情況經(jīng)常將調(diào)羹放在患者的口唇上左右活動(dòng)，觀察患者有無(wú)口腔活動(dòng)，然后喂少量溫開(kāi)水，觀察有無(wú)吞咽動(dòng)作，當(dāng)見(jiàn)患者嘴唇收攏并咽下，再喂蛋糊、香蕉、稠厚的粥等食物也無(wú)嗆咳時(shí)，建議醫(yī)生及時(shí)拔除胃管。試進(jìn)食時(shí)護(hù)士一定要在場(chǎng)或親自喂，如有嗆咳，應(yīng)停止進(jìn)食，及時(shí)將氣道中的食物清除，以免造成吸入性肺炎。流質(zhì)易引起嗆咳，應(yīng)盡量避免。

233觀察患者的言語(yǔ)能力在患者呈嗜睡狀態(tài)時(shí)，經(jīng)常教家屬與患者對(duì)話(huà)，問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，同時(shí)利用各種刺激法，強(qiáng)化患者的應(yīng)答能力，給患者聽(tīng)音樂(lè)，認(rèn)人，認(rèn)數(shù)，做簡(jiǎn)易的加減法，以鍛煉患者的語(yǔ)言功能，提高患者的思維能力。

24重點(diǎn)加強(qiáng)癱瘓肢體的功能鍛煉

241肢體功能鍛煉的原則既要?jiǎng)屿o結(jié)合、筋骨并重、身心兼治、醫(yī)患合作，又要方法有效、量力而行、循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈。訓(xùn)練腦血管疾病患者的一般順序是：從仰臥到側(cè)臥，由側(cè)臥到坐起和坐的平衡，再由坐到站和站的平衡，最后練習(xí)行走。訓(xùn)練上肢和口、面部功能要貫穿其中。

242床上被動(dòng)功能鍛煉在患者病情穩(wěn)定后的3 d內(nèi)，以床上被動(dòng)鍛煉為主，主動(dòng)鍛煉為輔。護(hù)士要反復(fù)講解、指導(dǎo)，教會(huì)家屬對(duì)患者完成患肢的屈曲與伸展、內(nèi)收與外展等動(dòng)作，每日不限定活動(dòng)次數(shù)，每次10 min，囑患者主動(dòng)伸、屈健肢，健側(cè)上肢幫助患側(cè)上肢活動(dòng)，每日多次，每次5 min，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間，為站立和步行打基礎(chǔ)。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，應(yīng)盡量避免在患手輸液，避免過(guò)度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。

243下床主動(dòng)功能鍛煉在患者病情穩(wěn)定后的3 d后，抓緊下床活動(dòng)，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。讓患者在家屬的攙扶下先站立，患者的雙臂鉤住兩家屬的頭頸，再由家屬幫助搬動(dòng)患腿。當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作:雙上肢扶床邊或周?chē)潭ㄎ铮p擺放與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲做下蹲和起立練習(xí)，繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲，髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭(zhēng)達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱(chēng)。在鍛煉過(guò)程中，對(duì)患者的微小進(jìn)步要加以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，以增強(qiáng)患者的信心，取得患者的配合。鍛煉時(shí)間一般每日3次，安排在補(bǔ)液前、補(bǔ)液后、睡覺(jué)前。活動(dòng)量要逐日增加，從3人協(xié)助活動(dòng)到1人協(xié)助活動(dòng)，最后獨(dú)立行走。上肢練習(xí)也是從被動(dòng)-助動(dòng)-主動(dòng)-負(fù)重的順序進(jìn)行，手指由粗大功能到精細(xì)功能，盡量使生活走向自理。

244心理護(hù)理腦血管疾病患者均有紊亂的思維和惰性思想，對(duì)自身疾病的轉(zhuǎn)歸無(wú)法考慮，都有嗜睡現(xiàn)象。針對(duì)這些情況，護(hù)士對(duì)家屬要詳細(xì)解釋?zhuān)瑢?duì)患者要耐心開(kāi)導(dǎo)，指出大腦的功能用則進(jìn)，不用則退的基本道理，強(qiáng)調(diào)早期鍛煉的好處和不肯鍛煉的嚴(yán)重后果，只有堅(jiān)持不懈地鍛煉，才能使病情早日康復(fù)，并列舉以往鍛煉成功的事例，使患者及家屬樹(shù)立信心，積極配合治療。

245語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字（1～10）和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單數(shù)字、句子說(shuō)起，再循序漸進(jìn)地加深復(fù)雜的語(yǔ)句，鼓勵(lì)其經(jīng)常與家人進(jìn)行語(yǔ)言交流，為患者創(chuàng)造良好的語(yǔ)言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強(qiáng)患者的信心，逐步提高患者的語(yǔ)言表達(dá)能力。

25綜合康復(fù)訓(xùn)練

251日常生活能力訓(xùn)練一般采取“替代護(hù)理”的方法來(lái)照料患者，即患者在被動(dòng)狀態(tài)下，接受護(hù)理人員喂飯、漱口、更衣、移動(dòng)等生活護(hù)理，而自我護(hù)理是通過(guò)耐心地引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動(dòng)參與日常生活能力訓(xùn)練。腦血管疾病后遺癥患者會(huì)有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護(hù)理，使他們達(dá)到部分或全部自理，以利于回歸社會(huì)，適應(yīng)新生活。

252訓(xùn)練膀胱括約肌的功能為防止泌尿系統(tǒng)的感染，在留置導(dǎo)尿期間，會(huì)陰護(hù)理每日2次，膀胱沖洗每日2次，并給予持續(xù)夾管，定時(shí)，以鍛煉膀胱壁的收縮功能，為拔除尿管做準(zhǔn)備。

253訓(xùn)練患側(cè)上肢的功能患側(cè)上肢功能鍛煉效果遠(yuǎn)比下肢差，要使患側(cè)上肢功能恢復(fù)，不但需要較長(zhǎng)的時(shí)間，還要有堅(jiān)強(qiáng)的毅力。在病房里，患者要主動(dòng)用健肢幫助患肢活動(dòng)，或家屬幫助活動(dòng)，或手掌撐在椅子上，肘關(guān)節(jié)伸直，盡量將身體的重力壓向患肢，以增強(qiáng)肌肉張力，讓患者在患肢上舉位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等，或在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍。出院前將具體的訓(xùn)練方法、訓(xùn)練工具，作為出院康復(fù)指導(dǎo)的重要內(nèi)容傳授給患者及家屬。

26評(píng)價(jià)早期康復(fù)訓(xùn)練14 d后分別做功能評(píng)價(jià)，以L(fǎng)ovett 6級(jí)肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1腦血管疾病后遺癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練14天后

四肢肌力變化對(duì)比（n）肌力（級(jí)）上肢下肢訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后0～Ⅱ4026219Ⅲ～Ⅳ27364448Ⅴ163113討論

31近幾年來(lái)，各國(guó)的神經(jīng)病學(xué)家非常重視對(duì)腦血管疾病早期康復(fù)治療的研究，隨著腦血管疾病損傷機(jī)制研究的不斷深入，全新的治療模式正在逐步形成，隨著新的治療模式的開(kāi)展，主張腦血管疾病患者應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療的觀點(diǎn)越來(lái)越盛行，甚至有超早期康復(fù)治療的說(shuō)法［2］。早期進(jìn)行康復(fù)治療，有利于防止廢用性肌肉萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側(cè)的肌肉萎縮［1,2］。同時(shí)在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產(chǎn)生，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。早期康復(fù)治療，才能把廢用綜合征減少到最低限度，才能保證有足夠的能力使站立、步行訓(xùn)練等康復(fù)治療早期開(kāi)始，使患者能重新步行，這一點(diǎn)尤為重要［3］。腦血管疾病需完全幫助的患者，入院后第8周癱瘓側(cè)肌萎縮可高達(dá)60%～70%［1,3］，萎縮的速度快，程度明顯;同時(shí)非癱瘓側(cè)也有較大程度的萎縮。而進(jìn)行早期康復(fù)治療，在14 d內(nèi)肌肉萎縮僅為5%～10%，然后開(kāi)始恢復(fù)，至第8周時(shí)，肌肉斷面面積則與入院時(shí)無(wú)明顯差別。前14 d的肌萎縮不管多早開(kāi)始康復(fù)治療都無(wú)法避免，但可減輕肌肉萎縮程度。

32腦血管疾病患者的預(yù)后，殘疾程度取決于病變的部位、范圍、大小以及早期實(shí)施行之有效的康復(fù)治療護(hù)理。發(fā)病早期康復(fù)是否得當(dāng)，將直接影響患者后期的康復(fù)效果及生存質(zhì)量，靜臥不僅不能預(yù)防復(fù)發(fā)和解除其他危及生命的因素，而且還會(huì)使患者的身體和精神極速衰竭，早期開(kāi)始康復(fù)護(hù)理可以解除患者的身心障礙［1］。本報(bào)告中救治的68例腦血管疾病患者，通過(guò)筆者所在科室實(shí)施的早期康復(fù)訓(xùn)練，四肢肌力都有不同程度的明顯提高，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。這表明：對(duì)腦血管疾病后遺癥患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)做好被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和其他適時(shí)的康復(fù)措施，可以避免或減輕痙攣的發(fā)生，杜絕廢用綜合征的出現(xiàn)，可極大地推進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 周寶玉，孫啟良，桂德超，等.腦卒中患者早期康復(fù)的預(yù)后研究.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，5（5）:269-270.

［2］ 馮大剛，黃君霞.缺血性腦卒中的超早期治療.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1998，11（5）:302.

［3］ 李紅玲，郭力，宋蘭欣.老年腦卒中偏癱早期康復(fù)療效觀察.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，14（5）:202.

循證醫(yī)學(xué)病例范文3

教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)，并通過(guò)各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索特點(diǎn)以及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中。

二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)

以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實(shí)踐方法，使其認(rèn)識(shí)到:

1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個(gè)人的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來(lái)，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。

2．循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括5個(gè)步驟:①提出明確的臨床問(wèn)題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐;⑤后效評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐及結(jié)果。

3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來(lái)源、科學(xué)性和可靠性分為5個(gè)等級(jí)(可靠性依次降低):Ⅰ級(jí)，所有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗(yàn);Ⅱ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;Ⅲ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Ⅳ級(jí)，無(wú)對(duì)照的病例觀察;Ⅴ級(jí)，病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專(zhuān)家意見(jiàn)。

4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過(guò)文獻(xiàn)檢索。絕大部分學(xué)生對(duì)于文獻(xiàn)檢索缺乏相關(guān)的知識(shí)，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻(xiàn)，因此所獲得的文獻(xiàn)資料較局限，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻(xiàn)，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書(shū)館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫(kù)。并教會(huì)他們?cè)鯓佑弥黝}詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻(xiàn)類(lèi)型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)。由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中所獲得的證據(jù)常常種類(lèi)繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會(huì)學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和二次摘要文庫(kù)，正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，以便快速、有效地獲取所需要的知識(shí)，了解本專(zhuān)業(yè)最新動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題和不足，及時(shí)更新、豐富醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)體系。

循證醫(yī)學(xué)病例范文4

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是培養(yǎng)高素質(zhì)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才，臨床血液學(xué)檢驗(yàn)是我國(guó)高校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)類(lèi)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程體系的必修課程之一，作者就在循證醫(yī)學(xué)理念下，就目前臨床血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中的體會(huì)和認(rèn)識(shí)進(jìn)行探討闡述，使得大多數(shù)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段就接觸循征醫(yī)學(xué)，從而對(duì)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的全面提高起推動(dòng)作用。

1循證醫(yī)學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)（evidence－basedmedicine，EBM）是20世紀(jì)90年代在臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門(mén)新興學(xué)科和醫(yī)學(xué)模式，是系統(tǒng)地搜尋、評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)前研究成果的醫(yī)學(xué)方法，并以此作為臨床決策的依據(jù)。其主要是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的價(jià)值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每一個(gè)患者［1］。其目的是促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化提高醫(yī)療質(zhì)量。多數(shù)西方國(guó)家已經(jīng)將EBM學(xué)列入了醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，美國(guó)70％以上的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)辦了EBM課程。最有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)應(yīng)來(lái)自于國(guó)際公認(rèn)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及嚴(yán)格進(jìn)行的系統(tǒng)分析（systematicreview，SR）或Me－ta分析（Metaanalysis）。1993年英國(guó)牛津正式成立國(guó)際Co－chrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是為EBM實(shí)踐提供可靠的證據(jù)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這極大地推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展。從網(wǎng)絡(luò)上可得到Cochrane圖書(shū)館服務(wù)，網(wǎng)址是http：／／www．cochrane．org。WHO倡導(dǎo)成員國(guó)循證篩選基本藥物其衛(wèi)生政策和體制研究聯(lián)盟提議循證制定衛(wèi)生管理政策；EBM的方法和原理已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家政府衛(wèi)生部門(mén)制定疾病指南的可靠參考依據(jù)。EBM證據(jù)和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論已成為解決臨床爭(zhēng)議的最高級(jí)別證據(jù)，EBM課程已成為國(guó)外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的必修課，也被越來(lái)越多的國(guó)家作為臨床各科醫(yī)師及全科醫(yī)師繼續(xù)教育的重要內(nèi)容［2］。

2臨床血液檢驗(yàn)引入

EBM的理念EBM又可分為兩大分支：（1）循證臨床醫(yī)學(xué)（evidence－basedclinicalmedicine）即根據(jù)患者疾病的資料，通過(guò)求證、尋證、驗(yàn)證、用證的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析對(duì)疾病作出診斷和制訂最佳的防止措施。（2）循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)或稱(chēng)循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（eviden－cebasedlaboratorymedicine）是臨床實(shí)驗(yàn)室以各種方法和手段（如使用各種現(xiàn)代最先進(jìn)的檢測(cè)儀器和診斷試劑）尋找疾病的客觀物證（包括形態(tài)學(xué)的、功能和物質(zhì)變化的、定性的、定量的等），提供有力“證據(jù)”的過(guò)程［3］。是針對(duì)臨床中具體問(wèn)題而進(jìn)行的證據(jù)考驗(yàn)、證據(jù)評(píng)價(jià)以及結(jié)合臨床實(shí)踐而進(jìn)行的證據(jù)應(yīng)用、及應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)。《臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)血檢）是一門(mén)內(nèi)容豐富，覆蓋面廣、拓展學(xué)生知識(shí)面，提高學(xué)生素質(zhì)的重要基礎(chǔ)課程。研究對(duì)象為血液和造血組織，血細(xì)胞的來(lái)源、增殖、血細(xì)胞的流變學(xué)等；包括造血檢驗(yàn)及基本方法、白細(xì)胞和紅細(xì)胞檢驗(yàn)及基本方法、血栓及止血檢驗(yàn)及它們的臨床應(yīng)用，要求學(xué)生掌握臨床血液檢驗(yàn)常用技術(shù)和實(shí)驗(yàn)方法。除血檢外，其他檢驗(yàn)學(xué)科的機(jī)體實(shí)驗(yàn)指標(biāo)如血清胱抑素C檢測(cè)也需開(kāi)展EBM教學(xué)［4］，但目前在大多數(shù)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段對(duì)循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必需重視和亟待解決的問(wèn)題。在血液檢驗(yàn)教學(xué)中可以應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維開(kāi)展教學(xué)，診斷某一血液疾病，然后通過(guò)討論、收集相關(guān)實(shí)驗(yàn)證據(jù)信息，而這些證據(jù)中，最有力度的就是客觀性強(qiáng)血液學(xué)的實(shí)驗(yàn)檢查。如貧血中的缺鐵性貧血，不管物理體征如何支持該疾病的診斷，最主要要有血清學(xué)及骨髓等相關(guān)鐵的實(shí)驗(yàn)室檢查作為證據(jù)。一旦有了這樣的證據(jù)信息，鑒別診斷也隨著容易解決。故在EBM的理念下，在教學(xué)過(guò)程中，使學(xué)生投入于問(wèn)題的證據(jù)尋找中，通過(guò)學(xué)生的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。實(shí)驗(yàn)檢測(cè)信息的真實(shí)性和科學(xué)性得到充分質(zhì)量考證之外，同時(shí)在檢驗(yàn)儀器應(yīng)用的同時(shí)，也許循證醫(yī)學(xué)地熏陶［3］，教會(huì)他們一種思維方式。EBM重視證據(jù)并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的特點(diǎn)及特定需要，將評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于臨床診療；對(duì)臨床決策的應(yīng)用效果進(jìn)行追蹤和再評(píng)價(jià)，修正失誤，發(fā)現(xiàn)更好的方法，進(jìn)一步完善證據(jù)并提高自己的臨床技能和水平，為臨床診療與科研提供最有價(jià)值的證據(jù)。如網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，Ret）的檢測(cè)，不僅對(duì)貧血的類(lèi)型鑒別，對(duì)貧血的療效都是很好的評(píng)價(jià)篩查手段之一。溶血性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞高達(dá)0．20或更高，急性失血后5～10d，網(wǎng)織紅細(xì)胞達(dá)高峰，2周后恢復(fù)正常。典型再生障礙性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比常低于0．005［5］。骨髓增生功能良好的患者，在給予有關(guān)抗貧血藥物后，網(wǎng)織紅細(xì)胞在l周左右可達(dá)高峰，例如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血患者治療前，Ret僅輕度增高（也可正常或減少），給予鐵劑或維生素B12、葉酸治療后，用藥3～5d后，Ret開(kāi)始上升，7～10d達(dá)高峰，2周左右，Ret逐漸下降，表明治療有效。

3EBM理念下臨床血液檢驗(yàn)教學(xué)改革

EBM以患者為中心，從解決臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，提出問(wèn)題，尋找并評(píng)價(jià)證據(jù)，綜合分析后指導(dǎo)疾病的診斷、治療。從醫(yī)學(xué)教育的角度來(lái)看，EBM教育觀是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的教學(xué)方法，是以證據(jù)為核心的教育觀，主要體現(xiàn)在“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem－basedlearning，PBL）上。應(yīng)用PBL原理，結(jié)合EBM以問(wèn)題為開(kāi)端、以解決問(wèn)題為目的，設(shè)計(jì)了以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式（casebasestudy，CBS）運(yùn)用于臨床血液檢驗(yàn)的教學(xué)改革中［6］。經(jīng)過(guò)前期精心和周密的準(zhǔn)備后，在每次的授課中，將選好的與本節(jié)課理論授課和實(shí)驗(yàn)授課內(nèi)容密切相關(guān)的一個(gè)的典型病例，將病例全部展示給學(xué)生，對(duì)病例資料按照主觀資料、客觀資料描述為主線(xiàn)，同時(shí)注意病因－癥狀－部分實(shí)驗(yàn)室檢查－診斷一條線(xiàn)內(nèi)容；最后，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行分析問(wèn)題。如問(wèn)學(xué)生是否可以對(duì)所提供的病例進(jìn)行初步診斷？其中哪些實(shí)驗(yàn)室檢查是該病診斷的重要依據(jù)等等？這就要求學(xué)生上課時(shí)認(rèn)真分析與思考病例，最后在實(shí)驗(yàn)報(bào)告中詳細(xì)分析整理自己的思考結(jié)果。老師要重視學(xué)生問(wèn)題培養(yǎng)，巧妙提出問(wèn)題、敢問(wèn)［7－8］，指導(dǎo)病例的設(shè)問(wèn)難易要適中，并富有啟發(fā)性［9］。經(jīng)過(guò)在臨床血液檢驗(yàn)的病例式教學(xué)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣提高了，但是，EBM強(qiáng)調(diào)重視證據(jù)，但不否定醫(yī)學(xué)實(shí)踐中經(jīng)驗(yàn)的作用，但重視證據(jù)可消除個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中的非科學(xué)成分，從而更有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐；在臨床教學(xué)中應(yīng)用EBM思想，學(xué)生不僅學(xué)會(huì)充分利用循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源，而且能樹(shù)立勇于探索的意識(shí)和信心，有目的地進(jìn)行臨床實(shí)踐。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

循證醫(yī)學(xué)病例范文5

關(guān)鍵詞：PBL；生物化學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）31-0087-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，便于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[1]。以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL），是指在學(xué)習(xí)過(guò)程中以設(shè)置問(wèn)題為中心，最終圍繞這一中心問(wèn)題展開(kāi)學(xué)習(xí)的過(guò)程，這一教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維[2]。近年來(lái)，隨著教育理念的更新，教育的主題思想是：老師要幫助學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力。在這一新的形勢(shì)下，循證醫(yī)學(xué)思維方法和PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式，終極目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。在生物化學(xué)教學(xué)中，將這兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題的能力，還能夠充分調(diào)動(dòng)個(gè)體的求新和創(chuàng)新意識(shí)，進(jìn)而提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。因此，本人從提高生物化學(xué)的教學(xué)質(zhì)量方面，近年來(lái)有意識(shí)地將EBM和PBL引入生物化學(xué)教學(xué)，結(jié)果提示這一方法可以有效地提高教學(xué)質(zhì)量。

一、具體實(shí)施過(guò)程

1.研究對(duì)象。甘肅中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生52人，隨機(jī)分為5個(gè)討論小組。

2.方法。采用PBL教學(xué)法的提問(wèn)-討論-總結(jié)三段式教學(xué)法，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的手段和證據(jù)來(lái)研究和解決問(wèn)題。（1）提出問(wèn)題。選擇合適的病例，對(duì)此提出有針對(duì)性的問(wèn)題是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。在生物化學(xué)教學(xué)章節(jié)《物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)與聯(lián)系》中開(kāi)篇之前，首先提出一系列與代謝相關(guān)的病例，并設(shè)置一系列問(wèn)題，如，病例1：李××，男，61歲，家住天津市塘沽區(qū)。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無(wú)力3年。患者既往體健，食欲好，工作能力強(qiáng)，身居要職，近3來(lái)出現(xiàn)口渴喜飲，食欲旺盛，腰膝酸軟無(wú)力，周身疲乏，大便偏干。輔助化驗(yàn)檢查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。針對(duì)病例1，設(shè)置下列問(wèn)題：病人應(yīng)該診斷為何種疾病？該病的病因、病機(jī)、治療及預(yù)防措施各是什么？病例2：夏某，55歲，干部。患者無(wú)誘因于5年前出現(xiàn)手指、足趾關(guān)節(jié)腫痛，以夜間痛為甚，右手指關(guān)節(jié)僵硬破潰已2年。患者于5年前經(jīng)常出差。頻頻飲酒，屢進(jìn)膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風(fēng)寒，時(shí)感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手指關(guān)節(jié)及左足拇指內(nèi)側(cè)腫痛尤甚，以夜間痛為劇，即去醫(yī)院就診，以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所緩解，時(shí)輕時(shí)重，未根治。2年前右手指近端破潰，流出白色脂膏，化驗(yàn)血尿酸高達(dá)918umol/L。針對(duì)病例2，設(shè)置下列問(wèn)題：根據(jù)上述病例描述，該病人患有什么病？用生化的知識(shí)揭示其發(fā)病機(jī)理是什么？藥物治療的機(jī)理是什么？預(yù)防的措施是什么？病例3：郝某，男，48歲，干部。飲酒20余年，主訴：口苦、乏力、頭昏、腹脹、胸悶、氣短。血生化指標(biāo)顯示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。針對(duì)上述病例設(shè)置下列問(wèn)題：脂肪肝的發(fā)病機(jī)理是什么？如何治療？如何預(yù)防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17歲，主訴惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴心悸1天。既往身體健康，近5年無(wú)任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診史，無(wú)明確的心血管系統(tǒng)及消化道疾病史，最近2年患者出現(xiàn)多飲、多尿、多食等癥狀。其家族無(wú)遺傳代謝疾病病史，生活環(huán)境及日常生活條件優(yōu)良。尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH

表1結(jié)果表明：（1）大多數(shù)學(xué)生課前對(duì)EBM的內(nèi)涵、實(shí)施流程、教學(xué)模式、評(píng)估、教學(xué)優(yōu)點(diǎn)、考核等方面認(rèn)識(shí)度不夠，了解很少，更別提在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性的認(rèn)識(shí)了；通過(guò)在PBL教學(xué)中巧妙應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，幾乎每位同學(xué)對(duì)EBM有了全新而深刻的認(rèn)識(shí)，有顯著性差異（經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P

二、討論

循證醫(yī)學(xué)教育是隨著EBM的普及，以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，逐漸向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據(jù)與教師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和學(xué)者的選擇相結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[4]。可見(jiàn)，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個(gè)體在思維過(guò)程中不斷產(chǎn)生問(wèn)題，不斷解決問(wèn)題。而在解決問(wèn)題的同時(shí)又產(chǎn)生新的證據(jù)，不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)向更深層次發(fā)展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教學(xué)模式為“由教師指導(dǎo)，每小組6~7人為單位組成”，以學(xué)生為中心教師為輔進(jìn)行自學(xué)與討論的一種新的授課方式[5-7]。該教學(xué)模式教學(xué)的基本要點(diǎn)是以學(xué)生為中心，設(shè)置問(wèn)題，通過(guò)交互式學(xué)習(xí)，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主性。有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生在自學(xué)、團(tuán)隊(duì)合作、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等方面的能力。

總之，EBM和PBL兩者的共同特點(diǎn)都是以設(shè)置問(wèn)題為中心展開(kāi)。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中融入EBM和PBL，改變了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其變被動(dòng)接受為主動(dòng)攝取，大大提升了學(xué)習(xí)效果；更有利于學(xué)生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力；同時(shí)還有助于教師不斷提高教學(xué)水平，有助于學(xué)生成為能自覺(jué)更新知識(shí)的終生自我教育者。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝瑜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)：從范式到文化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2010，31（6）：4-6.

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[3]王錦帆，季曉輝.循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（3）：48-49.

課題編號(hào)為：甘中教研2011-ZBQN03

循證醫(yī)學(xué)病例范文6

關(guān)鍵詞：循證骨科學(xué)；骨科臨床教學(xué)；骨科教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R642.0【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)02-0397-01

隨著臨床醫(yī)學(xué)觀念的不斷更新，骨科的治療理念和治療的方法也在不斷更新，因此，骨科的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式也面臨著極大的挑戰(zhàn)。只有不斷地更新教學(xué)方法，才能符合當(dāng)代臨床醫(yī)生的工作實(shí)際，培養(yǎng)出具有創(chuàng)新精神、慎獨(dú)精神、科研精神等高素質(zhì)骨科醫(yī)生[1]。循證醫(yī)學(xué)是骨科學(xué)中的新觀念，其要求醫(yī)生將最佳的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，進(jìn)而做出最佳的治療方案[2]。我校在進(jìn)行骨科教學(xué)中，將循證骨科學(xué)應(yīng)用到其中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下:

1資料與方法

1.1一般資料:選擇我校2010年、2011年兩屆臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象。所有學(xué)生均需要進(jìn)行骨科教學(xué)。2010屆學(xué)生180名，其中男74名，女106名，學(xué)生年齡在19~25歲之間，平均（21.03±1.85）歲。2011屆學(xué)生190名，其中男80名，女110名，學(xué)生年齡在19~26歲之間，平均（21.41±1.77）歲。兩屆學(xué)生的性別、年齡和入學(xué)成績(jī)等無(wú)明顯差異，使用SPSS18.0軟件分析，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05，具有可比性。

1.2方法:2010屆學(xué)生采用常規(guī)教學(xué)方法，采用大課堂授課形式，結(jié)合多媒體教學(xué)、案例分析與板書(shū)教學(xué)，并加入課間實(shí)習(xí)。

2011屆學(xué)生在2010屆學(xué)生教學(xué)方法中融入循證骨科學(xué)理念。

在兩組學(xué)生課程結(jié)束后，實(shí)施理論考試和病理分析考試，滿(mǎn)分均為100分。并調(diào)查學(xué)生對(duì)骨科的學(xué)習(xí)興趣，10分為非常感興趣，0分為非常沒(méi)興趣，學(xué)生在0~10分之間選擇一個(gè)數(shù)字表達(dá)自己的學(xué)習(xí)興趣得分。

1.3循證骨科學(xué)的教學(xué)方法:在教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、尋找證據(jù)和評(píng)價(jià)分析、歸納總結(jié)，創(chuàng)新性地解決患者問(wèn)題的能力。

首先，在教學(xué)中，提供學(xué)生完整的病例，讓學(xué)生自己通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，收集患者的主要問(wèn)題，取得可靠的資料，并尋找出臨床需要解決的疑難問(wèn)題。病例可包括標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師、書(shū)面材料等。

第二，組織學(xué)生檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，鼓勵(lì)學(xué)生在知網(wǎng)等資料庫(kù)中，尋找出大量相關(guān)文獻(xiàn)，找出與提出的臨床問(wèn)題有關(guān)的資料。

第三，組織學(xué)生分析收集的資料，剔除不可靠資料。同一位患者可能同時(shí)存在有多種問(wèn)題，需要將資料按照問(wèn)題的主次要進(jìn)行分析。

第四，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床決策，從嚴(yán)格評(píng)價(jià)過(guò)的文獻(xiàn)中，獲取臨床可靠的，最具有應(yīng)用價(jià)值的證據(jù)，使之服務(wù)臨床，輔助學(xué)生制定臨床決策。同一位病例的臨床決策可多樣，如決策制定較為困難，可再進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

最后，對(duì)學(xué)生制定的決策，選出一部分由學(xué)生討論分析，并提供醫(yī)院目前針對(duì)此類(lèi)疾病的治療方案，尋找不足，以提高學(xué)生的認(rèn)識(shí)。

1.4數(shù)據(jù)處理:將本次實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，即（X±S），數(shù)據(jù)組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。取95%可信區(qū)間，當(dāng)p＜0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2011年屆學(xué)生理論考試結(jié)果平均為（87.84±5.95）分，病例分析平均為（89.74±4.32）分，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣更高，各方面測(cè)試結(jié)果均高于2010屆學(xué)生，p＜0.05，SPSS軟件統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯著差異。詳見(jiàn)表1。

1992年加拿大David Sackett正式提出了循證醫(yī)學(xué)，即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)[3]。要求醫(yī)生在臨床工作中，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用其所能收集到的最好的證據(jù)，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)儲(chǔ)備，考慮患者的實(shí)際情況和醫(yī)院，制定出最佳的治療方案。

這種理念，要求醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，要以客觀的結(jié)果為依據(jù)。而隨著這種理念的不斷研究和應(yīng)用，其已經(jīng)形成了相對(duì)固定的步驟。這種步驟的有效實(shí)施，對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)也有了更高的要求。

我校將循證骨科醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床骨科教學(xué)中，從學(xué)生抓起，將此思維模式深入到學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程中，使其在對(duì)病例進(jìn)行分析時(shí)，自然而然地按照循證醫(yī)學(xué)的步驟進(jìn)行，即尋找患者存在的問(wèn)題-提出要解決的問(wèn)題-收集資料-評(píng)價(jià)資料-實(shí)施資料-追蹤和再評(píng)價(jià)。學(xué)生能夠通過(guò)這種思維，逐漸形成自主學(xué)習(xí)、探究性學(xué)習(xí)的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，積累知識(shí)。

通過(guò)研究結(jié)果可看出，實(shí)施循證骨科醫(yī)學(xué)能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)、病例分析的能力，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣更高，與2010年屆學(xué)生比較，差異明顯，p＜0.05。但是，此教學(xué)方法由于處于實(shí)施初期，仍有一定的問(wèn)題，如學(xué)校的硬件設(shè)施不足，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力轉(zhuǎn)變較慢，病例采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，缺乏全面性等，其需要學(xué)校、教師、學(xué)生等，共同努力，以更好地運(yùn)用此教學(xué)理念。

參考文獻(xiàn)

[1]王德超,包少英,李奎等.淺談提高骨科教學(xué)效果的措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(15):272-273