前言：中文期刊網(wǎng)精心挑選了循證醫(yī)學(xué)的基本要素范文供你參考和學(xué)習(xí)，希望我們的參考范文能激發(fā)你的文章創(chuàng)作靈感，歡迎閱讀。

循證醫(yī)學(xué)的基本要素范文1

胃癌治療的轉(zhuǎn)變

根據(jù)過去臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，醫(yī)學(xué)界總結(jié)出了對癌癥治療的一種模式或做法，先手術(shù)，后放療、化療以及現(xiàn)在采用的新方法――免疫療法。而且，醫(yī)學(xué)界認為，腫瘤能開刀的，首選開刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學(xué)術(shù)上稱為“去腫瘤負荷手術(shù)”。

但是，在國內(nèi)外一些專家看來，這種治療模式已經(jīng)落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫(yī)院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因為晚期病人開刀后沒多久就會復(fù)發(fā)，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術(shù)。

這種新的治療觀念和做法是國外近幾年提出來的，稱為“轉(zhuǎn)化治療”，是在一些臨床研究的基礎(chǔ)上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統(tǒng)的腫瘤治療觀念，即先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，把晚期腫瘤轉(zhuǎn)化到中期、甚至早期，然后再手術(shù)切除，甚至達到根治的結(jié)果。

手術(shù)前的腫瘤轉(zhuǎn)化方式是化療，即“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”（NIPS），瑞金醫(yī)院試用這種新的治療方法有一年多，結(jié)果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療治療后，再接受腫瘤切除手術(shù)，存活至今。此前，醫(yī)生對他們的生存期預(yù)判僅為3～6個月。

基于這樣的結(jié)果，朱正綱認為開刀沒用，還會起反作用。而且北京協(xié)和醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院等大醫(yī)院的一些醫(yī)生也在轉(zhuǎn)變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。

但是，有些醫(yī)生并不認同這種觀點，朱正綱則認為，明明有更好的治療方法但太多醫(yī)生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進步”的醫(yī)生手里。

為什么朱正綱等醫(yī)生深信對晚期癌癥先化療再手術(shù)的治療方式才能更好地救治患者，因為這是近年來國外醫(yī)生在臨床上進行循證醫(yī)療所得出的結(jié)果，是有科學(xué)依據(jù)的。

循證醫(yī)學(xué)與治病救人

很多疾病是在試錯的過程中找到最好的治療方法，即花錢少，療效顯著，康復(fù)時間縮短和病人的預(yù)后較好（能獲得較長的生存時間和較有質(zhì)量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據(jù)才提出的，這就要引入一個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念――循證醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）。

循證醫(yī)學(xué)（EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實證醫(yī)學(xué)，港臺地區(qū)也稱證據(jù)醫(yī)學(xué)，指的是醫(yī)療決策（即對病人的診斷和治療指南及醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出，同時也重視結(jié)合醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗。

循證醫(yī)學(xué)是1996年由英國牛津大學(xué)約翰?拉德克利夫醫(yī)院國家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授、流行病學(xué)家薩基特提出的，其代表專著就是《怎樣實踐和教授循證醫(yī)學(xué)》。

薩基特在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，再次把循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出對病人的治療措施”。

循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容可以歸納為一個核心概念、兩個金標準證據(jù)、三個基本要素、四個基本步驟和五級證據(jù)梯度。

一個核心概念就是醫(yī)生治病要講證據(jù)和依靠證據(jù)，而證據(jù)來源于高質(zhì)量的臨床研究，是相關(guān)最新而且可靠的文獻信息，這是相對于個人經(jīng)驗的外部證據(jù)。

不過，證據(jù)有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據(jù)，也就是兩個金標準證據(jù)。一是多個隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價（SR），即系統(tǒng)綜述或薈萃分析，二是單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據(jù)。

三個基本要素是指，臨床醫(yī)生對待不同的患者要依靠三個基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生熟練的臨床經(jīng)驗和患者的個體情況及其意愿。

四個基本步驟是指，在臨床實踐中提出問題，在全世界范圍內(nèi)尋找證據(jù)，對收集到的最新、最全面的證據(jù)進行評價，然后應(yīng)用確認為最好的證據(jù)并進行再評價。

五級證據(jù)梯度是指，將研究證據(jù)按質(zhì)量、可靠度分為五級，證據(jù)程度依次降低。一級為所有多個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，二級為單個樣本量足夠大的多個隨機對照試驗，三級為非隨機的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。

薩基特認為，在臨床治療中應(yīng)首先考慮使用一、二兩級金標準證據(jù)，在沒有金標準證據(jù)的情況下可依次使用其他級別的證據(jù)，專家意見可信度最低。

按照上述循證醫(yī)療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術(shù)再化療到先化療再手術(shù)的治療方式的轉(zhuǎn)變應(yīng)當有證據(jù)，按瑞金醫(yī)院的證據(jù)來看，現(xiàn)在應(yīng)用術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術(shù)轉(zhuǎn)化成功率達到70%，其中RO切除（相當于腫瘤徹底切除）達到77.8%。轉(zhuǎn)化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質(zhì)量也都不錯。

顯然，按照循證醫(yī)療的兩個金標準，多個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，即系統(tǒng)綜述或薈萃分析和單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗來看，僅僅是第二條金標準――單個病例樣本要足夠大，瑞金醫(yī)院的證據(jù)也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來證明這種治療方式的有效性和對病人更大的益處。

不過，國外對此提供了較多的一、二兩級金標準證據(jù)。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的治療標準

要治好病人，還需要遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會、權(quán)威的國家醫(yī)學(xué)研究中心或權(quán)威的國家衛(wèi)生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果。

同樣以胃癌的治療為例，可以通過三個胃癌治療指南來理解醫(yī)生的治療是在遵循什么樣的科學(xué)標準進行治療，一是《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌臨床實踐指南》2015年第3版，二是《美國國家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國衛(wèi)生部的《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級金標準證據(jù)基礎(chǔ)上的。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)是由世界上25個著名的癌癥中心（包括美國的國家癌癥中心）組成的一個非營利聯(lián)盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，由于具有廣泛性和權(quán)威性，得到了全球臨床醫(yī)師的廣泛認可和遵循。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胃癌臨床實踐指南》（簡稱NCCN指南）更新內(nèi)容主要通過醫(yī)學(xué)生命科學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關(guān)于人類胃癌的英文文獻，從檢索結(jié)果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗和治療指南、隨機對照試驗、薈萃（Meta）分析、系統(tǒng)綜述等文獻，為臨床醫(yī)生診治胃癌提供指南。

“NCCN指南”提出，外科手術(shù)是早期胃癌的主要治療方法，但是手術(shù)前應(yīng)用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對病變范圍進行臨床分期，可聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)鏡超聲檢查。手術(shù)的首要目的是達到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠端胃癌首選胃次全切除術(shù)，這種手術(shù)治療的預(yù)后與全胃切除術(shù)相似，但并發(fā)癥顯著減少。

顯然，“NCCN指南”推薦的是對早期胃癌進行手術(shù)治療，同時“NCCN指南”又提出了不可手術(shù)切除的患者包括，進展期胃癌（指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱，又稱中晚期胃癌）、局部復(fù)發(fā)或存在遠處轉(zhuǎn)移的病人，同時把舊版指南中姑息性治療方案中的化學(xué)治療改為系統(tǒng)治療，系統(tǒng)治療包含了術(shù)前新輔助放化療、手術(shù)治療及術(shù)后放化療等一系列治療。也就是說，中晚期胃癌即便考慮手術(shù)切除，也要進行術(shù)前新輔助放化療，現(xiàn)在上海瑞金醫(yī)院的做法也可能是參考和接受這一指南進行的。

另外，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的新版指南重點突出了個體化治療和系統(tǒng)化治療的模式，提出應(yīng)尊重病人的選擇，對“身體狀況差，不能耐受手術(shù)的病人”更名為不適合外科手術(shù)的病人，這就包含了“不能耐受手術(shù)病人和能耐受手術(shù)但不愿手術(shù)病人”兩類。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個人的意愿，體現(xiàn)了個性化的治療。

美國國家癌癥中心指南

美國國家癌癥中心胃癌治療指南也為醫(yī)生治療胃癌提出了指南或參考意見，并且對于各期胃癌的治療有比較具體的意見。

0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預(yù)后很好，根治性手術(shù)后超過90%的病人可以生存5年，美國的一個系列研究也證實了這一點。

Ⅰ期胃癌：由于該期胃周圍區(qū)域淋巴結(jié)可能有累及，該期病變需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，至少包括胃大、小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)。如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠端胃大部分切除術(shù)（D1），已證明該術(shù)式和全胃切除術(shù)有同樣的根治效果，而且手術(shù)死亡率較低。當病變侵及賁門時，推薦進行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的近端胃大部分切除術(shù)（D1）或全胃切除（包括足夠長度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須行全胃切除術(shù)。

對于有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術(shù)后行聯(lián)合放化療的輔助治療。一項前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗證明，術(shù)后進行放化療聯(lián)合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。

歸納起來，Ⅰ期胃癌的標準治療選擇有兩種。一是適當?shù)氖中g(shù)方案：包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠端胃大部分切除術(shù)、近端胃大部分切除術(shù)和全胃切除術(shù)，不推薦進行常規(guī)脾切除。二是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有肌層侵犯的病人進行術(shù)后放化療聯(lián)合的輔助治療。

Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的遠端胃大部分切除術(shù)（D1），當病變侵及賁門時，推薦進行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須進行全胃切除術(shù)（D1）。無證據(jù)證明擴大的區(qū)域淋巴結(jié)清掃（D2）能改善患者預(yù)后，相反在某些試驗中該術(shù)式增加了手術(shù)死亡率。

此外，對Ⅱ期胃癌患者都推薦術(shù)后進行放化療聯(lián)合輔助治療，INT-0116試驗已經(jīng)證明Ⅱ 期患者術(shù)后放化療聯(lián)合的輔助治療能夠明顯改善患者的預(yù)后，不但能減少復(fù)發(fā)率，而且能提高生存期。INT-0116試驗是由著名的北美胃癌治療協(xié)作試驗組進行的試驗，針對胃癌根治術(shù)后同期放化療獲益情況進行研究。

此外，歐洲研究人員評價了手術(shù)期間的化學(xué)治療的作用，在多中心隨機對照試驗中，病人被隨機分成兩組，一組為單純手術(shù)組，一組在手術(shù)前后各接受3個療程的化療，與單純手術(shù)組相比，手術(shù)期間化療組具有明顯生存優(yōu)勢，5年生存率由23%提高到36.3%。

顯然，瑞金醫(yī)院的“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”也符合美國國家癌癥中心胃癌治療指南的標準。

中國的胃癌治療規(guī)范

中國衛(wèi)生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規(guī)范（2011年版）》（簡稱“中國規(guī)范”）。

“中國規(guī)范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學(xué)科綜合治療（MDT）原則，根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動免疫，P為被動免疫，I即個體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善患者生活質(zhì)量。

早期胃癌并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。

“中國胃癌診療規(guī)范”詳細規(guī)定了手術(shù)治療的原則和適應(yīng)癥，認為手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，還有部分進展期胃癌手術(shù)（D2）及擴大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。

外科手術(shù)應(yīng)當完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當至少3厘米;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當超過5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。

腹腔鏡是發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用應(yīng)當選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國規(guī)范”提出，D2根治術(shù)是胃癌的標準術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當行標準手術(shù)（D2根治術(shù)）。

姑息性手術(shù)僅適用于有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。

此外，不適合進行胃癌根治術(shù)（根治性手術(shù)禁忌癥）的病人包括，全身狀況無法耐受手術(shù);局部浸潤廣泛無法完整切除;已有遠處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。

根據(jù)以上美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、美國國家癌癥中心、中國衛(wèi)生部的胃癌診治指南，胃癌應(yīng)采用綜合治療原則，并且要個體化，手術(shù)治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說，手術(shù)適用于早期、進展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對于全身轉(zhuǎn)移的晚期胃癌以及身體狀況無法耐受的病人不宜進行手術(shù)。

循證醫(yī)學(xué)的基本要素范文2

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)學(xué)；方證相關(guān)；運動神經(jīng)元病；痿證

“方證相關(guān)”是中醫(yī)辨證論治的核心，是方劑學(xué)中一個重要的邏輯命題，已成為臨床防治疾病的最基本技術(shù)規(guī)范。方藥與病證一脈相承，兩者之間具有高度的相關(guān)性或針對性。運動神經(jīng)元病(motor nerve disease，MND)是神經(jīng)科的疑難病癥，屬于中醫(yī)“痿證”范疇。我們基于中醫(yī)學(xué)“方證相關(guān)”的內(nèi)涵，即“方證相關(guān)”是在中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治基礎(chǔ)上探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”，并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系來治療運動神經(jīng)元病。

1 中醫(yī)學(xué)方證的相關(guān)內(nèi)涵

“方證相關(guān)”學(xué)說是探討臨床處方藥物應(yīng)用規(guī)律的學(xué)說之一。“方從法出，法隨證立”，方劑與證候是中醫(yī)學(xué)兩個最基本的概念。病證是疾病處于某一階段的病因、病性、病位、病勢、邪盛正衰等病理要素的綜合性表征；方劑是在一定的治則、治法指導(dǎo)下，針對所主病證的基本病機，根據(jù)藥物的性味功能及其配伍關(guān)系，將多味藥物合并在一起運用的形式，并在長期醫(yī)療實踐中逐漸固化；“方證相關(guān)”則是指一個方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對的病證病機或病理環(huán)節(jié)之間具有高度相關(guān)性或針對性[1-2]，強調(diào)了方劑的功用是特定方藥與其作用對象特定證之間相互作用的效應(yīng)程度及其結(jié)果，即“方藥-機體”密切的整體相關(guān)性。作為醫(yī)療實踐過程中的基本要素，病、證、方、藥在理論上存在必然的相關(guān)性[3]。《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。”其中“求之”、“責(zé)之”均與“病機”相應(yīng)，是“方證相關(guān)”內(nèi)涵的體現(xiàn)。筆者現(xiàn)將其學(xué)術(shù)內(nèi)涵分述如下。

1.1 “方證相關(guān)”是中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的有機統(tǒng)一體

辨證論治一直被認為是中醫(yī)學(xué)理論體系中最具特色的學(xué)術(shù)精髓，而且作為一種普遍適用的臨床指導(dǎo)原則、最基本的技術(shù)規(guī)范，支撐與支配著中醫(yī)臨床實踐的全過程[1-2]。“方證相關(guān)”理論是在整體觀的基礎(chǔ)上對辨證論治的具體應(yīng)用，達到“有是證用是方，用是方而治是證”。方劑作為一復(fù)雜系統(tǒng)干預(yù)了復(fù)雜系統(tǒng)的人體，病證亦是一個非線性的“內(nèi)實外虛”、“動態(tài)時空”、“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)[4-5]，“方證相關(guān)”規(guī)律是一種復(fù)雜的對應(yīng)關(guān)聯(lián)性規(guī)律，反映了方證在多系統(tǒng)、多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次、多時空效應(yīng)的整體相關(guān)性。方藥-機體密切關(guān)聯(lián)性的整體觀即“方證相關(guān)”是中醫(yī)學(xué)臨床辨證論治的核心，而以方證相關(guān)性為核心的中醫(yī)學(xué)辨證論治體系則是臨床辨證、立法、選方、遣藥的有機統(tǒng)一體，也是中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的有機統(tǒng)一體。

1.2 “方證相關(guān)”是探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”的有效途徑

張仲景在《傷寒論》中指出“證以方名，方由證立”。孫思邈亦主張“方證同條，比類相附”，有是證用是方，方證相關(guān)，方證一體。“方證相關(guān)”包含著證與方之間相關(guān)性的程度，方證的高度相關(guān)性是臨床所尋求的，從而在理、法、方、藥、效的一體上反映了醫(yī)者的水平。所謂“同證異治”、“異證同治”的法則，也取決于臨床方證相關(guān)性。方劑的本質(zhì)是關(guān)系學(xué)[6]，方藥與證實質(zhì)上都是關(guān)系學(xué)[7]，方與證之間存在著特定的關(guān)系，一首方劑總是有其適應(yīng)的病證，而機體的一種病證在方證相關(guān)體系的指導(dǎo)下定會有與其最佳匹配的方藥。故方證之間的關(guān)系具有類似鎖-鑰間的對應(yīng)關(guān)系[8]。中醫(yī)臨床尋求最佳匹配方主要依靠經(jīng)驗摸索，豐富的臨證經(jīng)驗與實現(xiàn)方證高度相關(guān)性之間成正比關(guān)系，名老中醫(yī)在臨床上治療病證取得的較高療效，表明了臨床實踐對正確發(fā)揮中醫(yī)療效的重要性。因而，方藥與病證高度相關(guān)性及針對性的原則是指導(dǎo)臨床從中醫(yī)理、法、術(shù)上探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合的“最佳匹配方”。

1.3 “方證相關(guān)”是中醫(yī)臨床指向兼合具體定量、微觀精確特征的循證中醫(yī)學(xué)趨勢

縱觀中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，是一個繼承-總結(jié)-創(chuàng)新-繼承的過程[9]，是建立在實踐上的以經(jīng)驗為主的醫(yī)學(xué)科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利價值和期望，三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。可見，循證的特點是中醫(yī)本身已具有的。然而，如何構(gòu)筑中醫(yī)學(xué)從抽象到具體、從定性到定量、從宏觀到微觀、從模糊到精確，以及兼而有之的循證辨證論治體系，“方證相關(guān)”體系顯然成為其最好的指導(dǎo)原則。證的物質(zhì)基礎(chǔ)應(yīng)是一組相關(guān)物質(zhì)[10]，隨著對“方證相關(guān)”療效物質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的逐漸深入研究，方與證的相關(guān)性研究必然使中醫(yī)臨床導(dǎo)向具體、定量、精確、微觀的趨勢，以及兼合抽象、定性、宏觀、模糊自身特點的更為完善的循證中醫(yī)學(xué)體系。“方證相關(guān)”是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究思路取向的邏輯依據(jù)[1]，在很大程度上是中醫(yī)藥與世界主流醫(yī)學(xué)接軌的橋梁。由此可見，“方證相關(guān)”實質(zhì)上是在中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治基礎(chǔ)上探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”，并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系。

2 基于“方證相關(guān)”內(nèi)涵治療運動神經(jīng)元病

MND是指一組病因未明，選擇性地侵犯脊髓前角細胞、腦干顱神經(jīng)運動核及大腦運動皮質(zhì)錐體細胞及錐體束受損的上、下運動神經(jīng)元的運動系統(tǒng)進行性變性病，包括運動神經(jīng)元障礙和運動神經(jīng)病，屬于中醫(yī)“痿證”范疇。方證相關(guān)體系在臨床上具有很強的指導(dǎo)性，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗，基于“方證相關(guān)”內(nèi)涵將MND分為以下7個證型。

2.1 血虛肝熱，筋脈拘急

由于感受寒濕之邪，寒濕侵犯于下，血虛不養(yǎng)筋，故以筋急而攣為主。如《素問·痿論》云：“肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣。”以兩上肢痙攣性癱瘓為主，肌肉拘急，或有大小便失禁，晚期可有強哭強笑，并有肝氣郁滯、情志失常等癥狀，脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。肌電圖和肌活檢提示神經(jīng)源性損害。治宜養(yǎng)血清肝、柔筋通絡(luò)，取大定風(fēng)珠加減。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蠶、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟絲子；強哭強笑甚至神志不寧、失眠者加茯苓、茯神、遠志。

2.2 肝腎陰虛，筋肌枯萎

久病內(nèi)傷精血，肝腎陰虛。肝主筋，腎主骨，精血虧損，精虛不能濡養(yǎng)筋骨，血虛失于灌溉肌肉，則筋骨失榮、肌肉萎縮消瘦。首先多見于兩手肌肉，以大小魚際肌肉、骨間肌、蚓狀肌肌肉萎縮為主，嚴重則成爪形手、握固無力。肌肉萎縮從遠端向上發(fā)展則有前臂、上臂及肩胛肌萎縮，前臂抬舉困難，形體消瘦，情緒不穩(wěn)，脈沉細，舌體萎縮，舌紅，少苔。肌容積變小，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。治宜滋補肝腎、養(yǎng)血柔筋，施地黃飲子加減。若伴四肢萎縮、肌肉攣急者加地龍、僵蠶；肌膚干澀、握力不固者加女貞子、白芍；陰虛有熱、掌熱顴紅者加玄參、知母。

2.3 脾胃氣虛，精血不足

久病氣虛，脾胃不足，精微虧虛，肌肉失于水谷精微之溉養(yǎng)，上肢肌肉萎縮，下肢萎縮無力，此即《素問·太陽陽明論》“脾病而四肢不用……令脾不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。臨床見上肢肌肉萎軟，其后相隔數(shù)日，下肢也發(fā)生肌肉無力，或僵直，動作不協(xié)調(diào)，行走困難，疲乏無力，但無明顯肌肉萎縮；由于肌肉拘攣，行路呈痙攣步態(tài)，肌張力增高，肌肉拘緊，運動不靈活，或肢體麻木、發(fā)涼，脈沉弱無力，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白。肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。治宜益氣養(yǎng)血、生精潤脈，方用補中益氣湯加減。若伴食少腹脹者加砂仁、枳殼、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬蟲夏草、刺五加；氣虛心悸者加龍眼肉、遠志、柏子仁。

2.4 陰虛內(nèi)熱，精虧肉陷

由于體弱，病久傷陰，精血不足，筋肌失養(yǎng)，肌肉陷下。主要癥狀為肌肉枯萎，手掌肌肉最為明顯，肌膚干枯，肉消陷下，手指間肌肉萎枯，肌腱間呈現(xiàn)凹溝，握之無力，或見肌顫，伴有頭暈耳鳴，兩目昏花，或見兩顴潮紅，陰虛盜汗，口燥咽干，心煩口渴，聲音嘶啞，脈沉細數(shù)，舌質(zhì)紅絳少津、有裂紋，少苔。患者的血清和腦脊液中可能存在免疫復(fù)合物增高，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變。治應(yīng)益精填髓、育陰清熱，取大補陰丸合左歸丸加減。若伴腰背疼痛酸軟、肌肉消瘦者加續(xù)斷、狗脊、肉蓯蓉、巴戟天；聲音嘶啞、言語蹇澀明顯者加木蝴蝶、錦燈籠；陰虛內(nèi)熱明顯者加秦艽、雞血藤、銀柴胡。

2.5 脾腎兩虛，津精匱乏

脾主津液，腎主藏精；脾主肌肉，腎主閉藏；脾主倉廩，腎主作強。脾氣虛則津液匱乏，肌肉痿軟無力；腎氣不固，精關(guān)失守。臨床表現(xiàn)為肢體痿軟，活動乏力，肌肉瘦剝，皮膚松弛，舉握無力，精神疲憊，面浮氣短，面色不華，或伴腎虛陽痿，精關(guān)不固，遺精，脈沉細，舌體胖質(zhì)淡，苔薄白。生化檢查提示神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變。治以溫腎健脾、固精生肌，方從右歸丸加減。若伴陽氣虛衰者加人參、黃芪；遺精者加金櫻子、蓮須、生龍骨、生牡蠣；陽痿者加巴戟天、肉蓯蓉、羊藿。

2.6 氣虛血滯，筋肌失煦

由于氣虛不能運血，血滯肌膚，肌筋失于溫煦，故肌肉枯萎，筋弛無力。主要癥狀為手指及手肌肉削陷萎軟，雙手痿軟無力，運動功能障礙，抬舉握固無力，神疲乏力，肌倦懈怠，易汗出肢冷，心慌氣短，口不干，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯、有瘀斑，脈細澀。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。治宜益氣活血、壯筋起痿，方取人參歸脾湯合虎潛丸加減。若伴氣虛明顯者加紫河車、冬蟲夏草；肌肉萎枯明顯者加川芎、白芍、丹參；肌束顫動者加白僵蠶、蜈蚣、鉤藤。

2.7 邪中廉泉，喑痱失語

病久纏綿不愈，病邪侵入，內(nèi)犯廉泉，發(fā)聲障礙，而為喑痱失語癥，多屬于疾病的晚期。臨床可見構(gòu)音不清，聲音嘶啞，鼻音重，飲水嗆咳，吞咽困難，流涎，可兼見表情淡漠，呆板，強哭強笑，肢體痿軟無力等癥。電生理可能顯示多灶性傳導(dǎo)阻滯，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變。治從滋補肝腎、開關(guān)通竅，投以地黃飲子加減。若伴痰盛者加貝母、竹瀝、膽南星、天竺黃；口流涎、吞咽困難者加旋覆花、法半夏。

3 結(jié)語

在中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治基礎(chǔ)上，探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床辨治體系即“方證相關(guān)”的指導(dǎo)下治療MND取得較好療效。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八歲……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”因此，腎之精氣虧損應(yīng)為MND之本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，MND主要損害腦與脊髓，即延腦及上下運動神經(jīng)元。中醫(yī)認為，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎精虧損必腦髓空虛，精氣虧損無以化生氣血，可見肌肉萎縮、肢體軟弱無力之氣血不足之虛象，臨證分析應(yīng)為陰血虧虛、內(nèi)風(fēng)擾動、筋骨失養(yǎng)、痰熱內(nèi)盛、經(jīng)絡(luò)阻滯之證，病位涉及腦髓、腎、脾、肝及三臟相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)。若三臟受損或邪氣侵襲可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，即所謂“三痿”。本病的病機應(yīng)概括為髓海不足、腎精虧損、肝血不足、脾虛失健、痰瘀阻絡(luò)，臨床表現(xiàn)為“三痿”并存。MND的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查包括肌電圖、肌活檢、血生化、免疫組化檢查以及基因診斷等。早期階段癥狀單一，僅涉及單一肢體、單側(cè)肢體，或僅現(xiàn)吞咽、語言困難，以經(jīng)絡(luò)病變?yōu)橹鳎K腑之氣未見大衰，治療以調(diào)理脾胃、疏通經(jīng)絡(luò)、滌痰化瘀祛邪為主；中期病情加重，病損范圍擴大；晚期易合并呼吸麻痹，以臟腑病變?yōu)橹鳎萦蓽\入深，臟腑之氣衰敗，病情較復(fù)雜，治療以填精補髓、補益肝腎、化痰熄風(fēng)、開竅補虛為主。總之，早期診斷、早期治療最為重要，做到“方證相關(guān)”，有的放矢，可減輕癥狀，能穩(wěn)定病情，或延緩病情的發(fā)展。

參考文獻

[1] 謝 鳴.“方證相關(guān)”邏輯命題及其意義[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003， 26(2)：11－12.

[2] 朱邦賢.“方證相對”是中醫(yī)辨證論治法則之魂[J].上海中醫(yī)藥雜志， 2006，40(8)：52－54．

[3] 謝元華，張京春，陳可冀.病證方藥相應(yīng)及其意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(1)：1－2.

[4] 陳家旭.試論開展方證相關(guān)內(nèi)涵研究的意義[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2007，30(9)：581－582.

[5] 郭 蕾，王永炎，張志斌.關(guān)于證候概念的詮釋[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，

2003，26(2)：5.

[6] 蔣 明.藥物的規(guī)律性組合研究及其方劑學(xué)意義[J].中醫(yī)雜志，2006， 47(4)：243－246.

[7] 郭文娟，煙建華.基于《內(nèi)經(jīng)》對“證”內(nèi)涵的認識解讀方藥與證的關(guān)系[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31(8)：519－521.

[8] 范 穎.方證相關(guān)的系統(tǒng)論探討[J].中醫(yī)雜志，2005，46(4)：249－250.