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呼吸系統疾病案例范文1

[關鍵詞] 鹽酸氨溴索注射液；兒科；呼吸系統

[中圖分類號] R974[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）02（b）-155-02

鹽酸氨溴索注射劑(Ambroxol hydrichloride injection， ABX)是溴己新的有效代謝產物（Bromhexine），其化學名反式-4[（2-氨基3，5-二溴芐基）氨基]環己醇鹽酸鹽，為無色透明液體，規格為15 mg/2 ml。作用類似溴己新，但比其作用強大，可顯著增加痰量，降低痰液黏度，刺激天然肺表面活性物質的產生和分泌，是一種呼吸系統的黏痰溶解藥，廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘等患者。近年來，隨著注射劑的制成，其胃腸道反應明顯降低，臨床應用范圍擴大。

1 機制

ABX屬目前臨床上使用最廣泛的祛痰劑之一，具有獨特的黏液排除促進作用及溶解分泌物的作用，能刺激呼吸道界面活性劑的形成及調節漿液性與黏液性的分泌，同時改進呼吸道纖毛區與無纖毛區的消除作用，促進纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復，加速黏膜纖毛運動，從而維護呼吸道的自凈機制。

ABX也有抗氧化作用，可以抑制中性粒細胞產生H2O2，抑制溶酶體釋放，清除氧化物H-、次氯酸（HOCl），減弱氣道高反應性；ABX還有抗炎作用，可以抑制白細胞和肥大細胞釋放組織胺、白三烯，減少嗜酸粒細胞釋放細胞因子，能明顯抑制組織胺誘發的氣道平滑肌收縮。ABX的抗氧化、抗炎作用有利于降低氣道高反應性，減輕氣道炎癥，促進毛細支氣管炎的恢復。

另外，呼吸道合胞病毒（RSV）感染可造成肺實質損傷引起肺泡損傷、塌陷，導致肺泡Ⅱ型細胞產生肺泡表面活性物質減少，肺順應性減低[1]。而ABX能促進胎兒肺泡發育成熟，刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌肺表面活性物質，防止肺泡萎陷，提高肺順應性，減少肺不張，從而減輕肺氧化損傷，維護上皮細胞的完整，減少液體滲出和水腫的程度[2]。

2 兒科臨床應用

2.1 ABX治療小兒支氣管肺炎

支氣管肺炎是嬰幼兒常見的呼吸系統感染性疾病，由于嬰幼兒解剖、生理等原因，其支氣管管腔狹窄，肺彈性組織發育差，支氣管平滑肌薄而小，支氣管壁黏膜表面纖毛運動差，細胞免疫和體液免疫功能較為低下，容易損傷和感染，引發支氣管肺炎[3]。發病時炎性分泌物多而黏稠，由于小兒咳嗽反射不完善，易造成呼吸道阻塞，出現喘憋及呼吸困難，尤其是呼吸道合皰病毒（RSV）引起的喘憋肺，因此消除呼吸道黏稠分泌物，成為治療小兒支氣管肺炎極為重要的一環。

其一般用法為鹽酸氨溴索注射液7.5～15.0 mg，加入生理鹽水20 ml中霧化吸入，2次/d，20 min/次。或鹽酸氨溴索注射液劑量為＜2歲 7.5 mg/次，2 次/d；2～6歲 7.5 mg/次，3次/d，1次/8 h；＞6歲 15 mg/次，2次/d。加入5%葡萄糖液20 ml中靜脈滴注。

2.2 ABX治療小兒急性肺損傷

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是機體遭受嚴重感染等，出現肺泡毛細血管膜損傷，導致的肺水腫和微肺不張，臨床表現為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。大劑量應用鹽酸氨溴索注射液對小兒ALI患者肺功能有明顯的保護作用[4]。

其用法為靜脈滴注配合霧化給予鹽酸氨溴索注射液，15 mg/（kg?d），分2次，用50 g/L葡萄糖5 ml稀釋后，使用注射泵10 min泵入，另外15 mg/（kg?d），分2次，氧氣驅動霧化吸入。

2.3 ABX防治新生兒呼吸窘迫綜合征

呼吸窘迫綜合征（RDS）又稱肺透明膜病（HMD），新生兒特別是早產兒由于肺發育不夠成熟，由Ⅱ型肺泡上皮細胞合成、分泌和貯存的肺表面活性物質（PS）不足，出現肺泡彌漫性肺不張、透明膜形成，發生呼吸功能低下導致此病。

其用法為，①預防用藥：鹽酸氨溴索注射液7.5 mg/次，加10%生理鹽水或葡萄糖10～20 ml中靜滴，1～2次/d；②治療用藥：鹽酸氨溴索注射液15 mg /次，加10%葡萄糖10～20 ml靜滴，2～4次/d[5]。

3小結

ABX霧化使用時注意事項：霧化治療前應幫助患兒擺好適合的，年長兒可取坐位或仰臥位，抬高頭，以利于呼吸通暢和上呼吸道分泌物排出；年幼兒可坐在家長腿上。霧化吸入過程中，若患兒出現面白唇紫、呼吸困難，應立即停止霧化治療，及時給予吸氧。霧化治療后， 還需幫助患兒清除呼吸道分泌物。霧化吸入不僅可使痰液稀釋， 還可濕潤呼吸道，對維持呼吸道黏膜纖毛上皮細胞正常功能及控制炎癥起到十分重要的作用。鹽酸氨溴索注射液通過霧化直接到達呼吸道，刺激性小，副作用少，患兒也易于接受[6]。

臨床研究發現[4]，鹽酸氨溴索注射液預防新生兒呼吸窘迫綜合征確有良好效果且無腎上腺皮質激素副作用，但用藥時間的早晚與其預防效果密切相關，小兒出生后立即臍靜脈插管注射鹽酸氨溴索注射液預防效果好。

靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液具有促進黏液排出及溶解分泌物的作用，減少黏液的滯留，且與阿莫西林、頭孢菌素、紅霉素等藥物協同治療可升高抗生素在肺組織的濃度，提高治療效果[7]。如與四環素類抗生素同用可增加抗生素在支氣管的分布濃度，因而可增加此類抗生素在呼吸道的抗菌療效。

ABX治療兒科呼吸道疾病，其療效可靠，使用方便，但仍需要進一步開展其臨床藥理作用的驗證，尤其是多中心的臨床應用療效評價。

[參考文獻]

[1]李清民.鹽酸氨溴索佐治小兒毛細支氣管炎療效觀察[J].兒科藥學雜志,2004,10(1):50-51.

[2]姜素偉,朱茜淺.談沐舒坦在兒科呼吸系統的臨床應用[J].臨床肺科雜志,2008,13(9):1231.

[3]李丹.沐舒坦在小兒支氣管肺炎中的臨床應用[J].贛南醫學院學報,2007,27(6):940.

[4]譚慶瑜,萬勝明.大劑量沐舒坦治療小兒急性肺損傷的療效分析[J].第四軍醫大學學報,2008,29(16):1503-1505.

[5]牛拴科,任麥存.沐舒坦在兒科的臨床應用[J].中國社區醫師(綜合版),2007,9(15):19.

[6]王舒云.常規療法加霧化吸入沐舒坦治療小兒支氣管肺炎[J].山東醫藥,2002,42(1):37.

呼吸系統疾病案例范文2

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院信息統計室2003―2007年的醫院統計報表、出院病人病案、醫院病案首頁信息管理系統及國

際疾病分類報表。

1.2 分類標準

采用國際疾病分類（ICD-10）編碼原則進行疾病分類。以出院病案首頁第一診斷進行統計分析。

1.3 統計方法

使用Excel數據分析軟件進行統計處理。

2 結果

2.1 惡性腫瘤死亡人數

2003―2007年我院惡性腫瘤死亡人數逐年增加，住院死亡人數共1 929人，其中惡性腫瘤死亡702人，占住院死亡人數的36.39%。惡性腫瘤死亡人數中男性占68.38%，女性占31.62%，見表1。

2.2 惡性腫瘤死亡年齡分布

2003―2007年惡性腫瘤死亡平均年齡為（66.5±13.25）歲，年齡最大94歲，最小12 d。死亡年齡段以50~79歲為死亡高峰。死亡人數513人，占73.08%，見表2。

2.3 前5位死因

2003―2007年，我院惡性腫瘤的病死率、構成比及順位連續5年排名第1，順位第2的是循環系統疾病，順位第3的是損傷與外因，順位第4、第5的是呼吸系統疾病和消化系統疾病。惡性腫瘤死亡人數構成比5年來均超過死亡人數的1/3，最低為33.23%，最高為38.429%。病死率5年來逐年上升，由2003年的17.11%上升到2007年25.04%，見表3。

表12003―2007年惡性腫瘤死亡情況

表22003―2007年惡性腫瘤死亡年齡構成

2.4 惡性腫瘤死亡順位

2003―2007年我院惡性腫瘤死亡順位依次是肺癌、胃癌、肝癌和胰腺癌。男女癌別順位無差異。男性和女性性別比為2.16∶[KG-*2]1，男性明顯高于女性（表4）。

表32003―2007年主要死因病死率（%）、構成比（%）及順位

表4惡性腫瘤死亡順位及性別比

3 討論

2003―2007年我院惡性腫瘤住院病人的病死率、構成比、順位每年排位第1，病死率呈逐年上升趨勢，說明惡性腫瘤已嚴重威脅了居民的生存狀態、生活質量。世界衛生組織指出，“1/3的癌癥是可以預防的，1/3的癌癥是可以治愈的，1/3的癌癥可以減輕痛苦，延長壽命［2］。”目前人類雖然不能從根本上治愈腫瘤，對惡性腫瘤的病因尚未完全認識，但是惡性腫瘤的早發現、早診斷有助于提高對惡性腫瘤的治療，降低惡性腫瘤的病死率。惡性腫瘤住院病死率中男性明顯高于女性。因此，降低男性病死率的探索和研究，在目前已顯得尤為迫切。當今經濟高速發展，競爭非常激烈，男性公民工作壓力、心理壓力特別大［3］。合理調整男性公民的社會心理壓力，改掉吸煙、飲酒的不良嗜好，減少過多的應酬，養成健康的生活方式，培養有病早治，無病早防的自我保健意識，定期進行健康體檢，有助于降低男性病死率。

與吸煙、大氣污染相關的肺癌死亡人數排位第1，被動吸煙也是造成女性肺癌的高發原因之一。與飲食生活習慣、飲食結構、飲食衛生密切相關的胃癌、肝癌、胰腺癌也依次排位。通過對高危人群定期復查胃鏡、定期復查肝功能、甲胎蛋白、B超，通過乙肝疫苗的接種等措施，提倡戒煙、限酒，多食新鮮蔬菜和水果，合理飲食，低脂低鹽，適當鍛煉，保持良好的心理狀態，可以有效地減少癌癥的發生。

我院按照上海市疾病預防控制中心要求，已經從1997年起對本市腫瘤病人實行跟蹤隨訪，康復指導，提供醫護關懷。對惡性腫瘤的發病情況、治療情況、生存情況、家族史等信息掌握了第一手資料。對胃癌、肝癌、大腸癌高危人群進行監測、管理。這些舉措已經大大提高了社區居民的防病意識，重視了癌癥的早期癥狀和體征，有利于癌癥的早發現、早診斷、早治療，提高了依從性，減少自身延誤，提高了病人的生存率和生活質量，也大大減少了國家和家庭的經濟負擔。

醫院應進一步加強相關科室的建設和科研工作，加大對惡性腫瘤診斷設備的投入，提高醫生的綜合能力和對癌癥的警惕性，規范診療過程和操作過程，提高診治水平。并進一步加強院內健康宣教，深入社區，因為社區是開展健康教育和隨訪追蹤的最好場所。

4 參考文獻

［1］王家泰，沙慧英，高凱銓.某老年醫院老年人惡性腫瘤死亡資料分析［J］.上海預防醫學， 2005，17（10）：476-479.

［2］柏金喜，陳雅珍. 2219例住院死亡病例死因分析［J］.中國衛生統計，2004，21（1）：41-42.

呼吸系統疾病案例范文3

關鍵詞 典型病例 幻燈片報告會 醫學生 綜合素質

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A

Application of Typical Cases Slide Presentation to Increase

Medical Students' Comprehensive Quality

TANG Lili[1]， CHEN Bi[2]

（[1] Xuzhou Medical College， Xuzhou， Jiangsu 221004;

[2] The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Xuzhou， Jiangsu 221006）

Abstract In order to train medical personnel with independent learning， research and innovation， communication and presentation skills， as well as unity and collaboration capabilities， Affiliated Hospital Respiratory actively carry out a typical case slide presentation will explore the clinical medical education innovation. Typical cases slide presentation will be carried out to help improve the doctor's words， language skills， strengthen the foundations of theoretical knowledge， expand their knowledge， develop clinical thinking skills， promote and establish the proper ethics norms. As a beneficial form of improving the overall quality of medical students， typical cases slide presentation will be worth promoting.

Key words typical cases; slideshow report; medical students; comprehensive quality

近年來隨著城市化、工業化和老齡化社會進程的加快，各種系統疾病的發病率逐年增加，其復雜性和嚴重性也日益增加。形勢變化迫切要求我們盡快全面提高醫生的綜合素質和診治、科研水平。培養具有自主學習能力、較好的表達和溝通能力、團結協作能力、良好的適應社會能力以及較強的科研創新能力等綜合素質的醫學生，已經是當務之急。徐州醫學院附屬醫院呼吸科采用幻燈片報告的形式進行典型病例集體討論，探索臨床醫學教育創新之路，取得了較好的效果。

1 對象和方法

（1）對象。附屬醫院呼吸科2012年～2014年在讀碩士研究生18人，以及呼吸科全體醫師14人。選擇典型臨床病例，通過幻燈片報告會的模式進行討論。

（2）病例要求。選擇近半年來收治的在院病例，包括疑難病例、死亡病例、危急重癥搶救病例等，所選病例應具有一定疑難性、對臨床實踐有指導或實際借鑒意義，具體病種包括呼吸系統常見的疾病如肺癌、肺部感染、哮喘、呼吸衰竭等。選擇的病例不僅僅是治療成功的，也可以采用治療失敗的病例進行討論，以從中汲取教訓。

（3）實施過程。每月最后一個星期五為病例討論時間，由呼吸科研究生及住院醫師輪流做幻燈片報告，參加人員及地點固定，提前一月公布報告會主講人名單。主講人對所選病例先進行詳細的資料收集，然后制作幻燈片。幻燈片報告內容應包括病史、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、診治經過、討論五個部分。如涉及到具體數據的比較，盡量用圖表的形式直觀表達。闡述的觀點應附注具體參考文獻。報告會主講人需提前3天將準備討論的病案整理成電子版提交科教學秘書打印，病案資料包含病人基本情況、病史資料、體檢資料、實驗室資料等，并提出相關診斷、鑒別診斷、治療方案等問題。每位講者匯報時間20～30分鐘，并對參會者的提問進行解答，全體參會人員就病因、診斷及鑒別、治療、并發癥等進行自由討論。由科室專家組（規定4名成員）現場打分，評出優秀名單。最后主持人評價本次講課的優缺點。

2 典型病例幻燈片報告會比賽取得的效果

實施典型病例幻燈片報告會3年來，呼吸科的研究生及住院醫師的的綜合能力有了較大的提高，主要表現在：（1）鍛煉和提高了呼吸科醫師和研究生的獨立思考、全面分析及處理問題的能力，使得診療計劃更加完善、檢查和治療措施更加及時、藥物的應用更加合理，醫療內涵質量不斷提高。（2）撰寫科研論文和文獻綜述的水平明顯提高。對于典型病例報告會中未能解決的問題，鼓勵研究生及住院醫師在報告會結束后，進一步查閱文獻、提出研究課題。3年來，呼吸科研究生及住院醫師在《中華結核和呼吸雜志》 、《Respirolgy》等權威專業期刊上發表研究論文32篇、綜述9篇。（3）加強了醫學生的語言表達能力和溝通能力，使得醫學生在面對患者和對外交流時更加自信。（4）形成了良好的協作氛圍，醫學生學會了發揮團隊協同力量解決臨床或科研問題的有效方法。（5）養成了閱讀原始文獻的習慣，提高了專業英語水平，醫學生不僅可以較好地理解英文原文，還能夠準確地凝練文獻的主旨。

3 開展典型病例幻燈片報告會的意義

傳統的醫學教學思想往往只注重知識的傳授，忽視能力的培養，使醫學生畢業后不能很好地適應臨床工作需要。①年輕醫師在參加工作后被要求定期參加國家級以及省級的醫學繼續教育活動。這些活動形式廣泛，但最常見還是演講授課以及學習者的被動參與，受教育者往往不自覺地產生應付的情緒和態度，學習效果難以令人滿意。如何提高醫學生及年輕醫師的學習積極性，變被動學習為主動參與，使醫學生為滿足實際工作需要而學習，成為提高醫學生綜合素質的重要課題之一。

而以典型病例幻燈片報告會的形式提高醫學生和住院醫師的處理問題、解決問題的能力，是目前培養年輕醫師們綜合素質的重要方法之一。②同時采用幻燈片報告的形式進行典型病例討論，具有信息量大、圖文并茂、表達直觀的優點，視覺沖擊強，能夠激發聽眾的學習興趣，③取得事半功倍的效果，具體從以下幾個方面對提高醫生綜合素質有促進作用：

（1）鍛煉醫生對醫學事件文字、語言的表達能力，促進專業英文、信息檢索能力的提高。典型案例的討論為參與者設立了預知的情景和結論，有利于匯報者能夠獨立思考病史采集中所必須注意的項目，如病史的描述、輔助檢查的重要性及處理問題的全面性;在制作幻燈片方面，督促了參與者去學習掌握PPT制作流程和技巧;英文表述方面又考驗了參與者的專業詞匯量和檢索英文文獻的能力。通過這一系列的鍛煉，使臨床醫師綜合素質不斷提高。

（2）鞏固基礎理論知識，熟悉學科進展方面的理論或學說，擴展知識面。臨床專業培養方案中強調了醫學生必須擁有堅實的基礎和臨床理論知識，但在現實的臨床實際工作中，一名合格的臨床醫生不僅僅要掌握這方面知識，更需要通過不斷自我學習了解學科進展的程度及目前解決問題的方法。如社區獲得性肺炎、支氣管哮喘、肺癌等呼吸系統常見疾病診治指南經常更新，新的循證醫學證據表明一些傳統認為有效的治療手段并無臨床獲益等。在病例討論中，針對臨床具體問題追蹤學科進展，使臨床醫生的知識不斷更新。此外，由于個體差異的存在，某一疾病所表現的臨床癥狀也有所不同，一個人的思考可能會有一些局限，討論時，可能會出現觀點不一致的情況，必然會引起辯論，通過討論可集思廣益，拓展自己的思路、擴展知識面，從而得到正確的結論。④

（3）培養臨床思維能力。醫學的授課方法仍然以講授法為主，傳統的教學方法注重灌輸，弊端就是學生缺乏主動性，缺乏靈活運用所學知識進行創造性、評判性思考的能力，進入臨床往往容易處于被動狀態，對上級大夫的診斷及治療措施完全服從，依懶性強。而通過典型病例討論，報告人首先給出一個典型病例，列出患者病史、陽性體征及輔助檢查結果。在匯報過程中需從該疾病的病因、發病機制、臨床表現和實驗、病理檢驗結果之間的聯系來進行分析及鑒別診斷討論，并對診斷及治療措施提出相應依據，必要時可參照國內外文獻，這樣在病例的展示過程中有利于匯報人抓住問題的主要矛盾，看待病例具有整體性，有利于培養醫學生由點到面、由外及內的發散性思維方式和評判性思維，增強他們的臨床診斷鑒別能力。如肺炎患者血小板減少提示病情嚴重、死亡率高，這已被大家公認。但在進行重癥肺炎的病例討論中發現，部分患者血小板增多，隨著病情的治療好轉，血小板數量逐漸降至正常。因此，大膽設想，血小板增多可能提示肺炎患者病情更加嚴重、死亡率升高。通過對110例社區獲得性肺炎的臨床研究發現，血小板增多與病情嚴重程度及死亡率相關，驗證了上述假設，并將研究結果發表于核心期刊。

（4）促進樹立正確的醫德規范，學習正確處理醫患關系。在臨床醫學教育過程中，上級醫師的價值觀念和人文修養在很大程度上會影響著醫學生道德價值的建立。因此，在進行典型病例討論過程中，應嚴格遵守法律、法規、診療規范， 從人道主義角度考慮病人及家屬的情感、意愿和痛苦， 為病人保守醫密，比如在具體病情匯報和診療討論時避開患者和外界人員，適當的時候采取隱瞞甚至采取“善意的謊言”做法。上級醫師通過以身試教不但使醫學生掌握正確處理醫患關系的方法，而且可促使其樹立正確的道德規范，養成良好的醫德醫風和愛傷觀念。⑤

4 開展典型病例幻燈片報告會的注意事項

在實施典型臨床病例幻燈片報告會過程中注意從以下幾個方面做好組織工作：（1）病例討論一定要固定時間，固定地點，原則上雷打不動;（2）提前安排好每次病例討論的組織醫師;（3）應該是自己親自管理的病例;（4）給予主講者充足的的時間和一定的獎勵;（5）可能引起糾紛的病例緩做;（6）充分利用影像資料和電子資料;（7）不追究失誤者的責任;（8）對每次病例討論要有記錄、整理和歸檔。

綜上所述，采用典型臨床病例幻燈片報告會的方式進行臨床教學，目前已經積累一定經驗，并初見成效。這種病例討論方式，適合于國內現在的醫療、教學實際情況，值得進一步研究和推廣。

課題來源：江蘇省社會科學基金項目（課題編號：13JYD21）

注釋

① 傅曉敏，王水英.臨床醫學實習教學中的問題與對策探討[J].中國高等醫學教育，2006.4：82-83.

② 關濤.病例討論在臨床醫學教育中的作用[J].企業家天地，2010.9：99.

③ 張星虎.多媒體醫學教學之特點[J].中國醫師雜志，2002.S1：356.

呼吸系統疾病案例范文4

關鍵詞 病理學 病例教學法 教學改革

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A

Practice and Significance of the Case Teaching Method in Pathology Teaching

LIU Shuangping[1][2]， LI Zhuhu[1]， JIN Tiefeng[1]， LIN Zhenhua[1][2]

（[1] Department of Pathology， School of Medicine， Yanbian University， Yanji， Jilin 133000；

[2] Ministry of Education Key Laboratory of Natural Resources of Changbai

Mountain and Functional Molecules， Yanbian University， Yanji， Jilin 133000）

Abstract Pathology teaching is an important part of pathology teaching reform. Mainly through the selection of typical cases in pathology teaching practice， combined with the new teaching model conducted clinical pathology practice content. This way of teaching the teacher can give full play to both teaching and student learning initiative， to change the current status of a single teaching， students' imagination and logic ability to change the current mode of teaching， and provides kinds of new ideas on teaching reform of Pathology.

Key words pathology； case teaching method； teaching reform

1 方法概述

病理教學法是通過對典型病例進行分析、推理和判斷，來學習病理知識的一種方法。這種方法的創立是在充分采納學生教學要求的基礎上，開創的一種理論聯系實際的教學方法，因此表現了生動、直觀、易理解、便于記憶等優勢。比如在學習動心肌梗塞時，首先靈活運用各種教學方法精講心肌梗塞的病理基本理論知識，再讓學生對一個典型的心肌梗塞病例進行分析，并推斷出該病例的病因、病變、診斷等，使學生通過實際的病例分析，對心肌梗塞的病理理論知識理解更為準確透徹，做到在理解的基礎上加強記憶。

2 病例選取要點

根據病理學教學特點，每個章節都有不同的側重點，選取病例時應當選擇可以概括該章節主要知識點，并具有一定趣味性和推理性的案例。應注意避免少見病例或者診斷難度較大的病例。無論選擇什么病例，都應當包括患者的一般情況、病史、體格檢查、輔助檢查、臨床表現、病理圖片等幾個部分真實而準確的描述。當教師在討論課之前將材料發放給學生的時候，使每個學生在閱讀病歷時產生作為醫生的責任感，對其作為醫生的身份生出自豪感，可以投入地結合已經學過的知識進行診斷。例如，在呼吸系統疾病這一章節中，課題組選擇的病例為62歲老年男性因糖尿病住院期間，出現咳嗽，咳膿性痰，發熱等癥狀，X光片顯示肺部有小片散在不規則陰影，同學們在課堂上經過討論，診斷為小葉性肺炎。本病例的癥狀與體征與大葉性肺炎及病毒性肺炎等均有異同，卻又在高發人群及X光片顯示上具有自身特點，選擇該病例，學生不但可以復習小葉性肺炎，還可以同時回顧支氣管炎，大葉性肺炎，支原體肺炎及病毒性肺炎等疾病的病征。同學們在課后紛紛表示，通過具體病例分析才真正了解醫學生扎實學習理論知識的重要性，也為他們培養出診斷和鑒別診斷的思維方式。

3 充分利用多媒體進行病例教學

在病例選取后，傳統的病理學教學模式因無法形象描述病案 ，大大影響了病理學教學效果。因此，利用現代多媒體技術，綜合圖像、動畫、音視頻等多媒體資源，可將病案有邏輯性、條理性、形象生動地逐一展現在學生面前，提高學生的認知效果，加深感知度，激發學生的學習興趣和熱情，將使學生更好地參與到課堂，大大提高教學效果。結合多媒體技術，知識講授中用病例導入教學內容，并以病例貫穿于整個教學過程，能夠使學生對病例有很好的感性認識。由于多媒體技術的特點是直觀、形象，在此基礎上結合病例提出問題，易使學生高度集中注意力，加深對問題及相關理論知識的理解。理論知識的學有些枯燥乏味，但在具體病例、及其引發的病理問題帶動下，輔助以多媒體音像圖片等的生動演示，大大提高了學生的學習興趣、積極性。比如在講“肝硬化”一章時可以利用動畫列舉肝硬化腹水的形成過程，以及許多臨床上常見肝硬化引發的蜘蛛痣、肝掌等體征，并具體用圖片表現臨床譫妄等表現，讓學生立體掌握病例的具體病理變化和發病機制。根據學生的調查結果顯示，學生普遍反映通過多媒體病例教學后，在今后的臨床課程中再次遇到相同病例，（下轉第160頁）（上接第140頁）可以充分回憶起病理變化過程、基本病變和臨床病理聯系，收到教學生動、深入淺出等良好教學效果。

4 學生代表發表病理診斷并討論

在病理課進行一半以后，學生基本接受并熟知病例教學法的進行方式。病理學各論講解開始后，可以在病例教學時段開展分組討論。基本方式為：提前提供詳盡的病例資料，以小班為單位，由學生自薦或由本班學生推薦宣講人，在課堂上以報告方式講解分析病情并作出診斷。一般幾個班組間的推理和診斷可能不盡相同，再以自由發言的形式向宣講人的論斷提出質疑，說明理由并展開討論。這一過程的開展，大大激發了學生的團隊精神，學習熱情和動腦能力。在前期課堂中，學生都表現出極大的積極性，紛紛就病例資料查閱大量相關文獻，并利用互聯網等生物信息學手段進行判斷和佐證。在前期開展的教學實踐中可以發現，臨床病例討論課時氣氛十分活躍，學生學習興趣濃厚，爭論激烈，有時甚至達到白熱化程度，在最后教師做課堂總結并揭示最終診斷結果時，同學們的聽課精力都非常集中，并對本次課程的相關知識點以及擴展知識掌握牢固，觸類旁通。

5 根據討論課內容布置技術思考路線類作業

在活躍的課堂氣氛中結束教學時，要求學生將本次課的內容從病史，體征，癥狀，到診斷過程的思考路線總結成線性圖表，并根據課堂中各小組診斷的異同分析該種疾病的鑒別診斷要點。例如，在講述結核病的病理過程時，同學們基本可以總結出從結核桿菌感染宿主肺部結核原發灶淋巴管炎淋巴結結核淋巴道/血道播散這一過程，可以強化教學效果，讓同學們溫習所學內容的同時，養成良好的邏輯思維習慣。在每學期教學結束時，學生都可以根據這些教師批改過的作業總結出重點難點內容，對病理學課程知識的掌握是一種有效總結和促進。此外，在常見病多發病的病例討論后，還會布置學生進行臨床病理聯系及思考，例如目前發病率明顯增高的甲狀腺腫瘤，在病例討論后，布置甲狀腺腫瘤高發原因探討的作業，很多學生利用分子生物信息學、網絡連接等手段，可以從多個角度充分分析這一現象，大大提高學生的綜合思考能力，學生反映良好。

總之，通過課題組多年的教學實踐，在開展新的教學方法-病例教學法過程中，不斷根據教學反饋和學生調查來調整和優化教學方法，充分利用教研組具有尸體解剖實例和臨床教學醫院的具體案例優勢，可以將典型病例從臨床檢驗數據、病理取材信息、病理鏡下標本、病理診斷到臨床預后評估一系列連續的病例過程詳盡講解給學生，能夠收到很好的教學效果，對培養具有綜合素質的臨床醫生具有良好的推進作用。

*通訊作者：林貞花

基金項目：國家自然科學基金（No.31301065）及延邊大學教研課題病理解剖學教學方法改革的實踐與研究（2012-28）

參考文獻

[1] 黃寧波.病理教學中的病例教學法初探[J].現代中西醫結合雜志，2009.18（8）：957-958.