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普外科護(hù)理知識(shí)點(diǎn)范文1

【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法； SP教學(xué)法； CP教學(xué)法； LBL教學(xué)法； EMB教學(xué)法

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.12.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）12-0162-03

【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.

【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode

First-author’s address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China

進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著科技的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也隨之轉(zhuǎn)變。這對(duì)醫(yī)學(xué)教育也提出了新的挑戰(zhàn)和要求。只有不斷更新的教育理念與方法，方能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式所需的醫(yī)學(xué)人才。2012年教育部聯(lián)合衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》，提出通過不斷創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)教育改革，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，使新時(shí)期醫(yī)學(xué)生能更好的服務(wù)于祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[1-2]。作為軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院積極引入國際先進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，不斷探索符合我國國情的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，已在多學(xué)科、多層次開展試點(diǎn)教學(xué)，并取得了階段性成績(jī)。筆者結(jié)合多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前筆者所在醫(yī)院以及兄弟單位采用過的各種教學(xué)方法在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)，便于及早發(fā)現(xiàn)新教學(xué)方法存在的問題，優(yōu)化出適于推廣使用的教學(xué)方法。

1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以學(xué)生為中心的教育方式，強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)與實(shí)際問題掛鉤，使學(xué)生投入一個(gè)真實(shí)問題中[3-4]。該方法通過設(shè)置問題，讓學(xué)生從問題的背景知識(shí)出發(fā)，以小組的形式通過集體分工學(xué)習(xí)，形成解決問題的方案和技能，最終達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。這與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有著根本性的差異[5-7]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法，老師是整個(gè)課堂的核心，從頭到尾按大綱教學(xué)，而學(xué)生則處于被動(dòng)的知識(shí)接受者。在PBL教學(xué)中，倡導(dǎo)學(xué)生才是整個(gè)學(xué)習(xí)過程的主宰，是問題的探索者也是講述者。而過程中，教僅僅扮演啟發(fā)者和輔助者的角色。從2012年起，筆者所在科對(duì)臨床醫(yī)學(xué)五年制、八年制多個(gè)班次實(shí)施PBL教學(xué)。在取得成功的同時(shí)，也在實(shí)踐中暴露出一些問題。（1）學(xué)生從小已適應(yīng)應(yīng)試教育模式，對(duì)教師講重點(diǎn)、學(xué)生記重點(diǎn)具有一定依賴性，缺乏自主學(xué)習(xí)及解決問題的積極性和能力。這就要求將考核與PBL討論有機(jī)結(jié)合，讓PBL討論時(shí)的表現(xiàn)反映到最后的考核成績(jī)中。當(dāng)然，在PBL教學(xué)中，一個(gè)好的PBL問題可以激發(fā)學(xué)生興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生就問題去學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。（2）學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的系統(tǒng)性不如傳統(tǒng)教學(xué)方法。在PBL教學(xué)中，學(xué)生就問題進(jìn)行講解和討論，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的覆蓋就不再可能面面俱到。更多的時(shí)候是以點(diǎn)帶面，更重要的是讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的方法和思路。學(xué)生需具備一定自學(xué)能力和熟練使用信息檢索能力，強(qiáng)調(diào)自覺性和上進(jìn)心。（3）教師角色定位不夠準(zhǔn)確。PBL作為一種開放式的教學(xué)模式，對(duì)教師自身知識(shí)儲(chǔ)備以及課堂駕馭能力都提出了更高的要求。部分教師認(rèn)為PBL教學(xué)是在傳統(tǒng)理論授課的基礎(chǔ)上，再抽出部分課堂時(shí)間進(jìn)行病案討論就是PBL教學(xué)。當(dāng)學(xué)生討論偏離教學(xué)內(nèi)容時(shí)，教師就會(huì)介入討論，并將自己準(zhǔn)備的授課幻燈拿出來開始傳統(tǒng)講授。這都是對(duì)PBL教學(xué)模式認(rèn)識(shí)不夠充分。PBL教學(xué)模式應(yīng)該體現(xiàn)在任何一個(gè)環(huán)節(jié)。在剛進(jìn)入PBL課堂討論時(shí)，教師是整個(gè)課堂討論的引導(dǎo)者。將學(xué)生引導(dǎo)入臨床討論后，適時(shí)地對(duì)學(xué)生提出的問題以及解決問題的思路進(jìn)行一定總結(jié)；隨著活動(dòng)的進(jìn)行教師則變?yōu)轳雎犝撸瑢?duì)學(xué)生的大膽創(chuàng)新進(jìn)行鼓勵(lì)、激發(fā)和培養(yǎng)，并引導(dǎo)學(xué)生對(duì)身邊同學(xué)的創(chuàng)新思維或解決問題的方法進(jìn)行借鑒和思考。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP）又稱模擬病人，指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練，逼真地模擬臨床情況，同時(shí)可作為學(xué)生操作的評(píng)判者和指導(dǎo)者的患者或正常人。在當(dāng)前醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變期，我國醫(yī)療法規(guī)不夠完善以及媒體輿論的不實(shí)渲染使得醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，典型而配合的患者越來越少，從而使SP在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)開始凸顯[8-10]。真正的SP應(yīng)該扮演好雙重角色。患者：為學(xué)生提供典型病例，讓學(xué)生進(jìn)行查體以及病史采集，同時(shí)可模擬復(fù)雜、困難的臨床情況，從社會(huì)、心理、文化、經(jīng)濟(jì)等多方面培養(yǎng)學(xué)生處理醫(yī)患關(guān)系的能力，形成良好執(zhí)業(yè)道德和行為；評(píng)估者：SP通過醫(yī)學(xué)生對(duì)自己整個(gè)臨床診療過程的體驗(yàn)，結(jié)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)生評(píng)分。與普通患者不同的是，SP須全面掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保證為每一名醫(yī)學(xué)生打分的可靠性、客觀性。對(duì)具有醫(yī)學(xué)背景的SP，可以同時(shí)對(duì)學(xué)生在操作過程中所存在問題進(jìn)行反饋性指導(dǎo)。普外科是一門涉及多器官系統(tǒng)，涉及疾病種類多，患者構(gòu)成復(fù)雜的三級(jí)學(xué)科。將SP引入普外科臨床教學(xué)為學(xué)生實(shí)習(xí)前提供一個(gè)訓(xùn)練平臺(tái)，很好地解決了我國臨床醫(yī)學(xué)教育中理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐脫節(jié)的問題[11]。但由于經(jīng)費(fèi)、師資等因素制約，筆者所在科SP數(shù)據(jù)庫尚未建立，僅由科室部分主治醫(yī)師在受訓(xùn)后扮演SP，在闌尾炎等少數(shù)課程中試點(diǎn)開展SP教學(xué)。在教學(xué)過程中筆者發(fā)現(xiàn)：（1）對(duì)SP的培訓(xùn)主要是基于典型病例，學(xué)生很容易就掌握問診、操作、治療的規(guī)律，這與變化多端的臨床情況具有一定差異。學(xué)生回到了背“重點(diǎn)”就能獲得高分的情況。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部體征，所扮演的病種比較有限，難以大規(guī)模推廣到所有病種的教學(xué)。（3）標(biāo)準(zhǔn)的SP須專人招募培訓(xùn)，需要大量的人力和時(shí)間配合，這在一定程度上限制了該教育模式的推廣和應(yīng)用。由此可見，SP教學(xué)在提高學(xué)生積極性，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理等方面具有很大優(yōu)勢(shì)。但要將其推廣，還有很長(zhǎng)的路要走。在實(shí)踐過程中筆者發(fā)現(xiàn)，可以將在筆者所在科室住院，具有一定文化水平且依從性較好的患者經(jīng)過本人同意后，招募為SP。同時(shí)，也要明確SP僅是一種教學(xué)媒介，還應(yīng)與其他教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合，相互補(bǔ)充。相信隨著SP教學(xué)方法在廣大醫(yī)學(xué)院校的大量嘗試，定會(huì)總結(jié)出一套適合在中國醫(yī)學(xué)院校運(yùn)用的SP管理及教學(xué)體系，到時(shí)候SP教學(xué)法必將發(fā)揮更大作用。

3 臨床路徑教學(xué)法

臨床路徑（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士頓新英格蘭醫(yī)療中心，運(yùn)用于醫(yī)療管理。CP的使用顯著的降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。CP開始為人們所關(guān)注，筆者所在醫(yī)院也于2010年將包括普外科在內(nèi)的多個(gè)病種納入CP進(jìn)行管理。CP指醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某一種疾病進(jìn)行專門地護(hù)理、檢測(cè)、治療和康復(fù)，共同制定的一個(gè)診療計(jì)劃，能夠?yàn)榕R床工作者提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完整的診斷與治療方式。Steven等首次將CP與教學(xué)計(jì)劃結(jié)合，形成以CP為平臺(tái)的CP教學(xué)法[12]。筆者所在科從2014年開始，對(duì)CP教學(xué)法進(jìn)行了大膽嘗試。按現(xiàn)有的普外科常見病的CP，利用筆者所在科原有的帶教制，引入CP進(jìn)行見習(xí)帶教。由教師統(tǒng)一安排，按照CP對(duì)每個(gè)病種進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)[13]。對(duì)普外科常見疾病，按照CP逐步規(guī)范化提出診療方案，進(jìn)行規(guī)范化操作處理。讓教師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化帶教，讓學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)[14-15]。筆者發(fā)現(xiàn)，CP教學(xué)法可以使學(xué)生完全、系統(tǒng)的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。但在開展的過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)以下不足。（1）CP教學(xué)法易僵化學(xué)生思維。在臨床教學(xué)過程中，學(xué)生過分依賴現(xiàn)成CP，從而限制了學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)；（2）由于存在現(xiàn)成CP，學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及最后自行解決問題的積極性受到影響。因此，筆者考慮在下一步的教學(xué)中，學(xué)生在接觸CP前可自行擬定CP，再與現(xiàn)行CP進(jìn)行比較性學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)體系的缺陷，并從兩者差異中發(fā)現(xiàn)和解決問題。綜上所述，CP教學(xué)可以為學(xué)生提供標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)流程，建立科學(xué)的臨床思維，提高學(xué)生臨床操作的安全性[16]。但在啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新能力等方面，CP教學(xué)法仍難以得到理想效果。隨著普外科CP教學(xué)法的不斷建立和發(fā)展，如何更好地引入CP教學(xué)模式需要進(jìn)一步探索。

4 以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）”。LBL教學(xué)法是臨床教學(xué)中重要的教學(xué)方法，目前是醫(yī)學(xué)生掌握基本理論、基本知識(shí)的主要途[17-18]。通過對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的系統(tǒng)化、重難點(diǎn)講解，LBL教學(xué)法能夠?qū)蛐缘蒯槍?duì)學(xué)生所學(xué)的章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行深度解析，使得每門課程都能兼具相當(dāng)?shù)纳疃取V度，極大地提高學(xué)生精準(zhǔn)接受知識(shí)的效率[19]。以往開展LBL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)合教科書及教學(xué)大綱，采用多媒體課件，從疾病的概念、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行系統(tǒng)講解。這種教學(xué)方式要求授課教員有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和一定的授課技巧，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講授主次分明，對(duì)課堂時(shí)間分配合理。在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，LBL教學(xué)法有高效全面的優(yōu)勢(shì)，利于學(xué)生快速掌握大量的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)。而在臨床課程及見習(xí)階段，LBL亦有利于在較短時(shí)間內(nèi)集中學(xué)習(xí)，促進(jìn)知識(shí)獲取與實(shí)踐，擴(kuò)大知識(shí)面。然而，教師與學(xué)生之間缺乏高效的互動(dòng)交流，形成教師單方面灌輸、學(xué)生被動(dòng)接收的局面，極易導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)以及思維惰性。針對(duì)一項(xiàng)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，94.3%的學(xué)生認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)方式主要是LBL教學(xué)法。但其中71.7%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)方式效果一般[20]。伴隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷豐富和醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的涌現(xiàn)，現(xiàn)行傳統(tǒng)LBL教學(xué)已不能滿足這種快速發(fā)展趨勢(shì)，也不斷暴露出諸多的不足和弱點(diǎn)，如不利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和協(xié)作精神。這需要在掌握知識(shí)點(diǎn)和培養(yǎng)能力方面找到平衡點(diǎn)。筆者認(rèn)為可根據(jù)不同培養(yǎng)層次有所側(cè)重，如臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)，應(yīng)減少LBL教學(xué)法的使用，而盡量運(yùn)用PBL教學(xué)法等教學(xué)。

5 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EMB）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)。21世紀(jì)以來，EMB作為一門快速崛起的新興學(xué)科逐漸被臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和接受，作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新趨勢(shì)，將極大程度地改變當(dāng)今的臨床醫(yī)療模式，并進(jìn)一步影響臨床醫(yī)學(xué)的教育模式。EMB的教育一個(gè)重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何提出問題、分析并解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是使用EMB對(duì)現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進(jìn)行提取、分析和判斷。因此，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者將EMB教學(xué)引入普外科臨床教學(xué)的基本步驟總結(jié)如下：（1）根據(jù)臨床病例提出問題；（2）根據(jù)提出的問題查詢最可靠的臨床研究證據(jù)，尤其是多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果和結(jié)論；（3）對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行篩選評(píng)價(jià)，并研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、對(duì)臨床實(shí)踐的重要性，結(jié)合實(shí)際情況和臨床專業(yè)知識(shí)，選擇最好的研究結(jié)果與證據(jù)，解決臨床問題，如診斷、治療等。有研究顯示，接受EBM教育干預(yù)的醫(yī)學(xué)生在MEDLINE運(yùn)用、批判性評(píng)價(jià)、Meta分析等方面均優(yōu)于未接受EBM教育的學(xué)生[21-22]。同時(shí)，與對(duì)照組相比，接受EBM教學(xué)的學(xué)生在學(xué)科總成績(jī)上并無差異，但病案分析成績(jī)和病歷寫作成績(jī)均明顯高于對(duì)照學(xué)生。但是，任何事物都需要辨證的看待。從目前我國醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀及政策看，要全面推廣EBM教學(xué)具有一定難度。首先，EBM需要具有一定的英語基礎(chǔ)和文獻(xiàn)檢索能力，這對(duì)于部分本科生來說要求偏高，加上課業(yè)壓力大，很多學(xué)生參與EBM教學(xué)主動(dòng)性不強(qiáng)；其次，EMB教學(xué)對(duì)教師本身素質(zhì)要求較高。不僅需要指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生如何按照EBM的具體原則對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。在選擇和分析檢索的資料同時(shí)，教師需要結(jié)合臨床提出合理的意見，并客觀地分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)。然而，部分教員只是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)文獻(xiàn)檢索以及科研思維方面還有所欠缺。這也進(jìn)一步限制了該教學(xué)法的推廣。

由此可見，作為臨床醫(yī)學(xué)生教育中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床見習(xí)課程是醫(yī)學(xué)理論向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的始發(fā)點(diǎn)；同時(shí)，醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展不斷地影響、促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式也必須以更嚴(yán)格、更高效的要求不斷提升和轉(zhuǎn)變，以更好地適應(yīng)時(shí)展的需求。通過結(jié)合多種創(chuàng)新教學(xué)模式，積極引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程，倡導(dǎo)大膽假設(shè)、小心求證、多提問、多實(shí)踐，努力營造開放、多元化、嚴(yán)謹(jǐn)而不失活潑的教學(xué)氛圍，更好地敦促學(xué)生完成見習(xí)階段的學(xué)習(xí)，為其日后臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。時(shí)展不僅對(duì)教育革新提出了新的要求，對(duì)醫(yī)學(xué)教師也提出了更高的要求。作為醫(yī)學(xué)教師，除了具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更應(yīng)具備與時(shí)俱進(jìn)的教育學(xué)理論，二者的有機(jī)結(jié)合才能在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮積極高效的效果。以上5種教學(xué)法能否提高學(xué)習(xí)和保持效果，取決于教師是否全面深入地了解學(xué)生能力和知識(shí)狀況，是否充分理解、掌握各種教學(xué)方法的精髓，是否合理、高效地組織教學(xué)進(jìn)程。同時(shí)，每種教學(xué)手段和方法并非孤立和完美的，通過借鑒、補(bǔ)充、交叉和并用實(shí)現(xiàn)彼此互補(bǔ)和完善，更好地應(yīng)用到教學(xué)實(shí)踐中。綜上所述，教學(xué)方法是隨時(shí)代和科技發(fā)展不斷革新的，正所謂教無定法，有參考、有借鑒，卻無標(biāo)準(zhǔn)答案。針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生，教師應(yīng)當(dāng)因地制宜，靈活選用適宜的教學(xué)方法，綜合考慮以達(dá)到最佳的授課效果。

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普外科護(hù)理知識(shí)點(diǎn)范文2

[關(guān)鍵詞] 批判性思維；中西醫(yī)結(jié)合；外科；護(hù)理；學(xué)生；教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R282.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）08（a）-0149-04

[Abstract] Objective To study the effect of critical thinking in integrative medicine surrgery nursing teaching. Methods 86 practice five-year undergraduates practiced in the Department of General Surgery of Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from July 2014 to July 2015 were selected， including 18 men， 68 women， aged 21 to 23 years， mean （22.2 ± 1.1） years. Students were divided into control group and observation group using random number table method， with 43 people in each group. The traditional teaching method was applied the control group， critical thinking teaching method was used in the observation group. The changes of two groups of students' critical thinking skills were observed. "Nursing Research" Teaching Evaluation Questionnaire （questionnaire independently researched by our hospital） was issued in late practice， two groups of nurses participating in the study were evaluated of teaching effectiveness analysis， including the conscious use of critical thinking， analytical skills， cognitive maturity degree， scientific thinking， reasoning， judgment， each contained 10 items （2 points per item）； every major item equaled to 20 points out of 100 points； ②Two groups of students graduation were compared， including theoretical results， nursing results，both full marks for 100 points. Results The difference between the two groups of students before teaching ability in general was not statistically significant （P > 0.05）， which was comparable； conscious use after teaching critical thinking， cognitive maturity， scientific thinking， reasoning， judgment and ability in both groups were improved（P < 0.05）， but the observation group of students improved more significantly（P < 0.05）； analytical capacity of observe group improved more significantly（P < 0.05）， control group had certain improve， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）； clinical results of theoretical knowledge， practical nursing skills scores of observation group were higher than control group， the results of the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The critical thinking philosophy and teaching methods in Chinese and Western medicine surgery clinical care can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.Western medicine surgery clinical care in critical thinking philosophy and teaching methods can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.

[Key words] Critical thinking； Integrative medicine； Surgery Nursing Student Teaching

批判性思維泛指人們對(duì)某一事物或現(xiàn)象長(zhǎng)短利弊的評(píng)斷，又稱為評(píng)判性思維、解放性思維、辨證思維以及邏輯思維，要求人們對(duì)所判斷的事物做出有意義的建設(shè)性、綜合性、獨(dú)立性的見解，不能依賴個(gè)人的喜好，思維過程要根據(jù)理性思考，簡(jiǎn)而言之就是提出恰當(dāng)?shù)膯栴}與做出合理論證的能力。目前已有許多學(xué)者提出了情景教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、自學(xué)討論、程序教學(xué)、概念形成、案例教學(xué)等各種教學(xué)方法[1]。目前，世界發(fā)達(dá)國家新西蘭、澳大利亞、美國等在大學(xué)本科基礎(chǔ)授課中，增加開設(shè)批判性思維課程。我國也自20 世紀(jì)末期，開始提出重視在護(hù)理教育中護(hù)理學(xué)員的批判性思維方面的培養(yǎng)，進(jìn)行積極研究探索，但是對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理方面的研究相對(duì)較少，筆者結(jié)合所在的中西醫(yī)結(jié)合外科臨床護(hù)理的特點(diǎn)，根據(jù)批判性思維方法進(jìn)行臨床教學(xué)和帶教，目的是提高學(xué)生的素質(zhì)及解決臨床實(shí)際問題的能力[2-3]，在臨床工作中發(fā)揮其創(chuàng)造能力以及主觀能動(dòng)性，在實(shí)習(xí)后期進(jìn)行理論知識(shí)、操作技能等成績(jī)考核，對(duì)照兩組護(hù)生情況，實(shí)驗(yàn)研究組護(hù)生在教學(xué)的各個(gè)方面都有不錯(cuò)的成績(jī)，目前具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2014年7月～2015年7月期間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）普外科進(jìn)行護(hù)理實(shí)習(xí)的五年制本科生86人，其中男18人，女68人，年齡21～23歲，平均（22.2±1.1）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組43人，對(duì)照組男護(hù)生8人，女護(hù)生35人；研究組男護(hù)生10人，女護(hù)生33人，對(duì)照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組學(xué)生采用批判性思維教學(xué)方法。兩組參與實(shí)踐教學(xué)研究的護(hù)生，教學(xué)前其年齡、性別、技巧運(yùn)用能力、實(shí)操經(jīng)驗(yàn)累計(jì)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)方法 對(duì)照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，由授課老師使用PPT加教具進(jìn)行授課，內(nèi)容包括中西醫(yī)結(jié)合外科臨床護(hù)理的特點(diǎn)、特殊性、一些護(hù)理知識(shí)的基本概念、臨床意義，特別是圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理的操作步驟、禁忌證，在教學(xué)中也提及批判性思維的概念和思考方法。授課結(jié)束后教師結(jié)合教具進(jìn)行演示操作，增加學(xué)生感官認(rèn)識(shí)，學(xué)生分小組在仿真模擬人上反復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組教學(xué)基礎(chǔ)上采用批判性思維方法教學(xué)，具體方法有：①采用新的教學(xué)評(píng)價(jià)方式。觀察學(xué)生的特長(zhǎng)和不足，在基本知識(shí)、基本操作基礎(chǔ)上增加個(gè)性化護(hù)理意見，根據(jù)批判性思維提出的合理措施來設(shè)立新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)體化護(hù)理程序，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理中潛在的問題并提前加以糾正，在提高鍛煉批判性思維的同時(shí)又可以發(fā)現(xiàn)一些新穎的護(hù)理方法，要注重批判性思維過程的培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)思考中的問題，而不是注重結(jié)果[4-5]；②采用新的教學(xué)方法。批判性思維其實(shí)是一個(gè)較為抽象的思考過程，不僅需要教師的教學(xué)和引導(dǎo)，更需要學(xué)生的親身體會(huì)、實(shí)踐以及主動(dòng)參與。由教師提出4～5個(gè)問題，例如中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的特點(diǎn)，怎樣發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合外科疾病的特點(diǎn)等。由學(xué)生成組進(jìn)行討論，查閱資料、文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)分析來制訂具體護(hù)理方案，解決教師提出的問題，若未達(dá)成預(yù)期目標(biāo)，再進(jìn)行新一輪討論、學(xué)習(xí)以及分工。通過小組人員之間的互相評(píng)價(jià)以及自我評(píng)價(jià)來衡量學(xué)習(xí)效果[6]；③創(chuàng)造開放式學(xué)習(xí)氛圍和環(huán)境。以往的傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)習(xí)是在說-聽的嚴(yán)肅環(huán)境中進(jìn)行，學(xué)生是以一種嚴(yán)肅、畢恭畢敬的心態(tài)被動(dòng)的去接受知識(shí)點(diǎn)，要提倡學(xué)生提出與課本知識(shí)不相同的問題和見解，了解學(xué)生的的興趣點(diǎn)和想法，對(duì)于學(xué)生提出的任何問題都要耐心解答、引導(dǎo)、共同探討，鼓勵(lì)其發(fā)展好奇心來主動(dòng)地思考問題，征求學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)的想法和建議，通過與中西醫(yī)結(jié)合理論相關(guān)的游戲、故事來活躍課堂氣氛，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)氣氛，老師要放低姿態(tài)，以朋友、親人的姿態(tài)去跟學(xué)生交流，鼓勵(lì)其發(fā)展與教師觀點(diǎn)不同的想法，促進(jìn)學(xué)生對(duì)課堂內(nèi)容用批判性思維進(jìn)行性思考[7-8]。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①觀察兩組學(xué)生批判性思維能力的改變。實(shí)習(xí)后期，發(fā)放護(hù)理研究教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷（問卷由我院自主研究制訂），對(duì)參與研究的兩組護(hù)理人員進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)分析，內(nèi)容包括：自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力，每項(xiàng)含10小項(xiàng)內(nèi)容（一項(xiàng)2分），每大項(xiàng)20分，總分100分；②兩組學(xué)生畢業(yè)成績(jī)比較。包括理論成績(jī)、護(hù)理操作成績(jī)，滿分各為100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s ）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生批判性思維能力的變化情況

教學(xué)前兩組學(xué)生在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性；教學(xué)后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組學(xué)生在自覺使用批判思維、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學(xué)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組學(xué)生教學(xué)后在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比對(duì)照組護(hù)生提高程度更加明顯且增幅較大，兩組成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生理論、操作成績(jī)比較

兩組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后成績(jī)比較，觀察組學(xué)生理論成績(jī)、操作成績(jī)分別為：（97.35±13.59）、（98.33±14.00）分，對(duì)照組學(xué)生理論成績(jī)、操作成績(jī)分別為：（93.11±13.21）、（93.07±13.03）分，可以看出理論基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能兩方面觀察組護(hù)生的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組護(hù)生，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 小結(jié)

自20世紀(jì)60年代國外學(xué)者提出批判性思維概念并加以研究，近年來關(guān)于批判性思維在我國的應(yīng)用領(lǐng)域被不斷地發(fā)展擴(kuò)大，特別在教育領(lǐng)域，更加重視為學(xué)生培養(yǎng)起批判性思維[9-10]。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制訂的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中把批判性思維能力的運(yùn)用規(guī)定為醫(yī)學(xué)生具備的核心技能[11-12]。

批判性思維是一種可以進(jìn)行培養(yǎng)和訓(xùn)練的技能，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生的重要素質(zhì)之一，目前國內(nèi)外護(hù)理教育系統(tǒng)，將學(xué)生批判性思維能力看作是護(hù)理教育重要的基本職能之一[13]。在日常教育教學(xué)中缺少批判性思維的理念，教學(xué)手段單一，以教師為中心，以考試為目的的教學(xué)理念貫穿在教師和學(xué)生的教-學(xué)活動(dòng)中[14-15]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)：教學(xué)前兩組學(xué)生在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性；教學(xué)后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所增多和提高[16]，與接受教學(xué)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而對(duì)照組護(hù)生在自覺使用批判思維、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學(xué)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組學(xué)生在自覺地用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面與對(duì)照組的一定程度增加比較，使用的頻率以及效果等更加出色明顯。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。促成此結(jié)果的主要因素：即教學(xué)方法的不同致使學(xué)生學(xué)習(xí)方式的不同，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，新的教學(xué)方法能夠活躍教學(xué)時(shí)課堂氣氛[17]，還有助于促進(jìn)護(hù)生開放思想[18-19]，使護(hù)理學(xué)生的思維更加清晰、理性，認(rèn)知得到發(fā)展，以發(fā)散的思維創(chuàng)造解決問題的條件[20]，通過反復(fù)的質(zhì)疑與探究，從而促進(jìn)了批判性思維能力的提高[21]。

綜上所述，批判性思維教學(xué)法組得分均顯著高于對(duì)照組，說明這種批判性思維教學(xué)法能夠在日常工作學(xué)習(xí)中促進(jìn)實(shí)習(xí)生的批判性思維的形成，同時(shí)，對(duì)其理論知識(shí)、操作能力的提高均有幫助，增加護(hù)理學(xué)生的臨床工作能力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力，值得推廣應(yīng)用。

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普外科護(hù)理知識(shí)點(diǎn)范文3

【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法； 傳統(tǒng)教學(xué)法； 外科手術(shù)

中圖分類號(hào) R61 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）6-0160-02

外科手術(shù)基本操作的教學(xué)是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中的重要步驟，其對(duì)學(xué)生綜合技能的要求較高。PBL（problem-based learning），是一種以問題為向?qū)У慕虒W(xué)方法，其原理是以臨床問題為中心，學(xué)生為主題，教師參與引導(dǎo)，學(xué)生以自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)和小組討論的形式來對(duì)問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和研究[1]。此法克服了傳統(tǒng)教學(xué)方法中學(xué)生缺乏主動(dòng)性、創(chuàng)造性等缺點(diǎn)，并加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)基本知識(shí)的掌握能力、思維能力和操作技能[2]。筆者就采用PBL教學(xué)法對(duì)104名學(xué)生進(jìn)行外科手術(shù)基本操作的教學(xué)后，得到較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在學(xué)校2009級(jí)208名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組104名，其中男65名，女39名；年齡18～21歲。觀察組104名，其中男68名，女36名；年齡18～22歲。本次課程的內(nèi)容為外科打結(jié)法。兩組學(xué)生年齡、性別、學(xué)習(xí)成績(jī)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法：上理論課時(shí)教師對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，并放映教學(xué)錄像輔助教學(xué)，學(xué)生有問題時(shí)可向老師請(qǐng)教；實(shí)驗(yàn)課教師作出正確操作示范，學(xué)生按照實(shí)驗(yàn)冊(cè)上的步驟進(jìn)行操作，期間老師在學(xué)生做實(shí)驗(yàn)時(shí)指導(dǎo)并糾正其所犯的操作錯(cuò)誤。

觀察組采用PBL教學(xué)法：上理論課前，教師把將所要講授內(nèi)容的重要知識(shí)點(diǎn)和思考題發(fā)給學(xué)生，讓其進(jìn)行預(yù)習(xí)，然后隨機(jī)將其分組，每組8～10人，以小組為單位進(jìn)行討論，并要求下次上課時(shí)學(xué)生自己以小組為單位在課堂上進(jìn)行講解，教師和其他組的學(xué)生對(duì)其進(jìn)行提問、補(bǔ)充。實(shí)驗(yàn)課前學(xué)生做好充分的準(zhǔn)備，并對(duì)所做實(shí)驗(yàn)的目的、操作流程及結(jié)果有明確的了解，操作過程中遇到問題時(shí)要積極思考原因和解決措施，然后再請(qǐng)教老師。

1.3 評(píng)價(jià)方法

本次課程結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論課考核和實(shí)驗(yàn)操作的考試，比較兩組學(xué)生的考核成績(jī)；發(fā)放問卷調(diào)查208名學(xué)生對(duì)這兩種教學(xué)方法的接受情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 成績(jī)得分

理論課和實(shí)驗(yàn)課的考核成績(jī)，觀察組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 教學(xué)效果比較

調(diào)查問卷的結(jié)果顯示觀察組的學(xué)生的滿意率為91.35%（95/104），對(duì)照組學(xué)生的滿意率為73.08%（76/104），即學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法的滿意度更高（P

3 討論

外科手術(shù)基本操作的掌握需要很強(qiáng)的實(shí)踐操作能力和扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，因此對(duì)于學(xué)生的學(xué)習(xí)有一定的難度，這就需要有合適的教學(xué)方法來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。目前主要采用兩種教學(xué)方法來教授學(xué)生，即傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL教學(xué)法[3]。

傳統(tǒng)的教學(xué)法雖然能夠幫助學(xué)生系統(tǒng)地掌握知識(shí)，但是不能夠發(fā)揮出學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，學(xué)生只是靠死記硬背或者一定程度的理解來學(xué)習(xí)老師上課教授的內(nèi)容，無法深、全面地掌握所教授的知識(shí)。PBL教學(xué)法是老師提出問題，學(xué)生自己通過課前預(yù)習(xí)或到圖書館查閱資料等方式來自己找出答案，再以小組的形式進(jìn)行討論分析，最終不明白的問題由老師解答。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)模式教學(xué)的中心是學(xué)生，以問題的方式提出知識(shí)，學(xué)生在教師幫助和引導(dǎo)下進(jìn)行討論和自學(xué)，同時(shí)加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，提高先生的技能水平[4-6]。PBL教學(xué)模式具有培養(yǎng)學(xué)員的自學(xué)能力，提高學(xué)生閱讀講義、查閱網(wǎng)絡(luò)資源及參考資料能力，幫助拓展臨床相關(guān)的知識(shí)和技能等特點(diǎn)。如何引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)和提高學(xué)習(xí)能力是教學(xué)工作者面臨的一個(gè)重大難題。PBL教學(xué)在理論上是一個(gè)通用的基礎(chǔ)模式，它促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育理念的變革，重構(gòu)臨床基本操作課程體系，重建教學(xué)方法革新及教學(xué)評(píng)價(jià)，極大地推動(dòng)著臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研的發(fā)展[7]。

PBL教學(xué)法主要注重于學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，而教師只是擔(dān)任輔助和引導(dǎo)的作用，因此，此法有助于培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力、創(chuàng)新能力以及解決問題的能力，有助于學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的方法，進(jìn)而對(duì)以后其他知識(shí)的學(xué)習(xí)具有一定的幫助。近年來，PBL教學(xué)法作為一種新型的教學(xué)理念在我國剛剛起步，還沒有制定出比較完整的規(guī)范化教程，尚存在一定的缺陷需要大家來探索和補(bǔ)充[8-10]，因此，PBL教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)時(shí)要注意以下三點(diǎn)：首先，要重視前期的預(yù)習(xí)和小組之間的合作；其次，指導(dǎo)教師必須具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；最后，設(shè)計(jì)合適的問題也十分重要[11-12]。經(jīng)本次研究顯示，在對(duì)208名臨床專業(yè)學(xué)生的外科手術(shù)基本操作的教學(xué)中，學(xué)生的綜合考核成績(jī)，即理論知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能，和學(xué)生對(duì)于教學(xué)方法的滿意程度，PBL教學(xué)觀察組均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)照組。

綜上所述，PBL教學(xué)法應(yīng)用于外科手術(shù)基本操作的教學(xué)中，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力，增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)理念，值得在外科手術(shù)基本操作教學(xué)中推廣使用。

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普外科護(hù)理知識(shí)點(diǎn)范文4

1.1研究對(duì)象

2010年5月，某大學(xué)護(hù)理本科2008級(jí)64名學(xué)生，均為女性，大學(xué)二年級(jí)，剛完成健康評(píng)估臨床情境下基于問題的問診學(xué)習(xí)。根據(jù)學(xué)生來源、學(xué)習(xí)成績(jī)、是否擔(dān)任班干部等情況，采用目的抽樣法，從中選擇12名有代表性的學(xué)生，年齡20~22歲。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法設(shè)計(jì)與實(shí)施

臨床情境下PBL的問診學(xué)習(xí)包括2輪。第1輪為理論學(xué)習(xí)，在教室進(jìn)行，共5次課，15學(xué)時(shí)，時(shí)間跨度為5周。教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容編寫標(biāo)準(zhǔn)病例，涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)的常見癥狀，學(xué)生采用基于問題的學(xué)習(xí)方式學(xué)習(xí)各大系統(tǒng)的常見癥狀的臨床表現(xiàn)、評(píng)估要點(diǎn)。第2輪為臨床情境下PBL的問診學(xué)習(xí)，在臨床科室進(jìn)行，共4次課，12學(xué)時(shí)，時(shí)間跨度為2周。教師選擇呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、普外5個(gè)臨床科室，為保證學(xué)生對(duì)各個(gè)系統(tǒng)癥狀均有全面的了解，5組學(xué)生在不同科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。教師在每次輪轉(zhuǎn)前會(huì)預(yù)先在5個(gè)科室各選定3~4例具有不同癥狀的典型病例，每3~4名學(xué)生作為1個(gè)小組，對(duì)5個(gè)科室的不同病人進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估結(jié)束后，在示教室由主問的學(xué)生向大家匯報(bào)病人的一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史以及功能健康型態(tài)評(píng)估的情況，教師引導(dǎo)學(xué)生討論癥狀的評(píng)估要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，針對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐中關(guān)于癥狀的疑問，教師及時(shí)給予解答。

1.2.2現(xiàn)象學(xué)研究

采用訪談法，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)、深度訪談結(jié)合觀察法收集資料。具體方法如下。

①選擇訪談員。

為避免研究對(duì)象產(chǎn)生顧慮，訪談員為護(hù)理學(xué)院的科研助理，不涉及對(duì)學(xué)生的成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。該科研助理具有碩士學(xué)位，熟練掌握了開展訪談和資料分析的方法，同時(shí)全程跟隨學(xué)生進(jìn)行臨床情境下基于問題的問診學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行觀察。

②資料收集方法。

訪談前由訪談員向受訪對(duì)象說明研究的目的、過程、可能的受益，征得受訪者的同意，該研究結(jié)果不會(huì)涉及學(xué)生的任何學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)。訪談提綱為：能否談?wù)勀阍谂R床情境下基于問題的問診學(xué)習(xí)經(jīng)歷？有哪些情況是讓你印象深刻的？你當(dāng)時(shí)有怎樣的感受？你是怎樣面對(duì)這些情況的？你覺得這些方法的效果怎么樣？你希望在哪些方面得到幫助和支持？訪談時(shí)充分運(yùn)用有效溝通技巧鼓勵(lì)學(xué)生描述其學(xué)習(xí)體驗(yàn)，表達(dá)其感受。訪談?wù)邔?duì)其談話內(nèi)容不加任何評(píng)價(jià)。對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，認(rèn)真傾聽并仔細(xì)觀察訪談過程中她們的情緒變化，同時(shí)做訪談?dòng)涗洠òㄊ聦?shí)記錄和訪談?wù)叻磻?yīng)記錄），每次訪談時(shí)間為60~80min。

1.2.3資料分析方法

訪談結(jié)束后，研究人員反復(fù)聆聽錄音，將受訪者的陳述內(nèi)容（包括受訪者的非語言行為）和研究者的現(xiàn)場(chǎng)記錄分別錄入計(jì)算機(jī)。反復(fù)閱讀形成的書面文字資料，逐一推敲談話內(nèi)容和訪談?wù)叩姆磻?yīng)，采用Colaizzi內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行分析［5］。包括：

①仔細(xì)反復(fù)閱讀訪談資料；

②析取有重要意義的陳述；

③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；

④將編碼后的觀點(diǎn)匯集，寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；

⑤辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；

⑥將整理結(jié)果返回受訪者處求證。

1.2.4訪談資料的嚴(yán)謹(jǐn)度

主要依據(jù)Lincoln和Guba提出的可信賴度的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［6］：

①可信度：以建立被訪者的信任取得資料；研究者具有一定的訪談?dòng)?xùn)練和經(jīng)驗(yàn)。

②推廣度：本研究共訪談12名學(xué)生，將所獲得的豐富資料加以分析后，所形成的概念能推廣至臨床實(shí)踐上應(yīng)用。

③可靠度：研究者親自訪談、錄音并逐字轉(zhuǎn)錄成文字資料，并經(jīng)具有一定研究經(jīng)驗(yàn)的第二人核對(duì)。

④可確認(rèn)度：將所有原始資料、分析過程都予以保存；分析得到的主要概念和次要概念經(jīng)由第二名研究者驗(yàn)證。

2結(jié)果

本研究共提取“壓力與挑戰(zhàn)”“應(yīng)對(duì)方式”“感知的教師支持”“收獲與反思”4個(gè)主題，分?jǐn)⑷缦拢?/p>

2.1壓力與挑戰(zhàn)

學(xué)生在第一次進(jìn)行臨床問診時(shí)，會(huì)面臨來自個(gè)體本身、人際間、個(gè)體外的許多問題，既是壓力，也是挑戰(zhàn)。

2.1.1個(gè)體本身

（1）經(jīng)驗(yàn)不足：

學(xué)生在下臨床問診之前，由于沒有問診的經(jīng)歷，缺乏問診經(jīng)驗(yàn)。有7名學(xué)生表示自己?jiǎn)栐\時(shí)很緊張。學(xué)生A：“看別人問診的時(shí)候感覺比較清楚，但是等到自己?jiǎn)柕臅r(shí)候，思路馬上就斷了，連貫不上來，很緊張。臉蠻紅的，然后我出來了一身汗。”學(xué)生C：“第一次問診時(shí)有點(diǎn)恐懼，有點(diǎn)害怕。”學(xué)生問診時(shí)容易使用專業(yè)術(shù)語，而不是通俗易懂的話，也容易出現(xiàn)表述不恰當(dāng)?shù)那闆r。學(xué)生J：“我問病人，是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難，病人就不懂。”學(xué)生F：“有一次問子女健康狀況，我說‘你的子女有啥疾病沒有？’話說出口后，就覺得用詞不當(dāng)”。

（2）知識(shí)不足：

學(xué)生在學(xué)習(xí)問診時(shí)，只學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)課，還未學(xué)習(xí)與疾病有關(guān)的專業(yè)課，會(huì)出現(xiàn)專業(yè)知識(shí)和心理知識(shí)缺乏的情況。學(xué)生D：“有一個(gè)腸造瘺的病人，開始他說話我沒聽清，聽完我都不知道他得了什么病，只知道是腸有問題。造瘺可能是專業(yè)術(shù)語，我對(duì)疾病的了解不是很多。”學(xué)生L：“有個(gè)結(jié)腸癌的病人問我，咳嗽與他的病有什么關(guān)系，我也不知道怎么回答他。”學(xué)生H：“我們問診一個(gè)要切除右腎的年輕人，我們還沒學(xué)過對(duì)這樣的病人怎樣做心理輔導(dǎo)，就是不能開導(dǎo)他，不好說話，怕說錯(cuò)話什么的。”

（3）能力不足：

①溝通能力不足。

臨床問診時(shí)需要學(xué)生與病人進(jìn)行深入交談，而學(xué)生之前與病人溝通的機(jī)會(huì)較少，因而溝通能力比較欠缺。學(xué)生B：“跟病人之間的交流，有點(diǎn)不太習(xí)慣，不知道怎么去拉近跟他們的距離。感覺就不能像平常聊天一樣”

②知識(shí)技能的實(shí)際應(yīng)用能力不足。

學(xué)生D：“學(xué)習(xí)問診的時(shí)候嘛，當(dāng)時(shí)學(xué)得都很好，這些步驟也挺清楚的，但是真正的一站到病人面前去，就感覺是另外一回事了吧。”學(xué)生I：“體檢剛考試完，再給病人做體檢，突然發(fā)現(xiàn)在病人身上真正體檢，有很多東西都會(huì)忘掉。”

③鑒別信息真?zhèn)文芰Σ蛔恪?/p>

學(xué)生E：“有些病人說話前后矛盾，之前說沒有住院史，后來又說因?yàn)槭裁床≡?jīng)住過院。”學(xué)生G：“有位便血的老年人，病人說沒有腹瀉，兒子說‘你那天不是腹瀉了嗎？’病人就說‘哦哦好像是這樣吧’。我也不太清楚怎么去判斷。”

④應(yīng)變能力不足。

學(xué)生K：“第一次下臨床問診前，老師說重點(diǎn)看一下便血和腹痛，我們就只準(zhǔn)備了這兩個(gè)癥狀的問題，結(jié)果有個(gè)病人主要癥狀是腹瀉。腹瀉在上課時(shí)也不是重點(diǎn)，所以不知道該怎么問，也沒有問腹瀉時(shí)大便是什么樣的之類的問題。”

⑤控制力不足。

學(xué)生由于問診次數(shù)少，接觸各種病人的機(jī)會(huì)少，所以在問診過程中出現(xiàn)了對(duì)問診過程和場(chǎng)面控制不好的問題。學(xué)生F：“我問的一個(gè)病人是警察，他特別敏感。他說‘看你的表情就知道你下一句要問什么’。就覺得我們是被他控制的，而不是我們來問他的。”學(xué)生A：“有個(gè)病人我們一進(jìn)去，他就開始自己講了，也不聽我們?cè)趺磫枺覀兪孪葴?zhǔn)備的問診問題也沒派上用場(chǎng)。那次問診好像就是次序啊，重點(diǎn)啊，都把握得不太好。”

（4）閱歷不足：

學(xué)生由于一直在學(xué)校學(xué)習(xí)，沒有工作和獨(dú)立生活的經(jīng)驗(yàn)，閱歷較淺，對(duì)于病人的一些感受認(rèn)識(shí)不足。學(xué)生L：“我們這個(gè)年齡年紀(jì)輕，自己沒有社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，像病人生病后對(duì)家庭、工作的影響，這些我們可能體會(huì)不到。”

（5）無助感：

學(xué)生在問診過程中，見到一些病人病情嚴(yán)重或有沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同情病人的同時(shí)，卻又覺得無論是治療還是經(jīng)濟(jì)方面，自己能做的事情太少，所以會(huì)產(chǎn)生無助感。學(xué)生D：“有一個(gè)晚期肝癌病人，來自農(nóng)村，家里依靠種田為生，經(jīng)濟(jì)狀況不好，生病后為了看病，把房子都賣掉了。病人很黑很瘦，咳嗽比較厲害，還有嘔血。和我們說話時(shí)，一直低著頭，不停的重復(fù)家里沒錢了。我們看到這個(gè)病人床邊有7張催款單，交的錢不夠了，已經(jīng)欠費(fèi)了。我們覺得這個(gè)病人特別可憐。”學(xué)生F：“我看到了催款單，眼淚都快流出來了。我感覺自己很無能為力，幫不上他什么忙。”學(xué)生K：“治療費(fèi)用太大了，即使發(fā)動(dòng)我們所有學(xué)生捐款也幫不上什么忙。”

（6）挫敗感：

當(dāng)學(xué)生問診不順利或問診沒有達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，學(xué)生內(nèi)心就會(huì)產(chǎn)生挫敗感。學(xué)生I：“第一次問診時(shí)，一開始大家都找不到頭緒，思路啊全被打亂了，當(dāng)時(shí)覺得挺懊惱的。”學(xué)生C：“那次問診回來都感覺自己不好不行，就感覺自己特別失敗。”

2.1.2人際間

（1）病人：

①語言溝通障礙。

由于病人來自不同地方，有些病人聽不懂或不會(huì)說普通話，造成學(xué)生與病人之間的語言溝通障礙。學(xué)生D：“很多病人口音很重，有很多都聽不懂說什么，經(jīng)常是教師在旁邊翻譯。”學(xué)生J：“有個(gè)病人是福建的，他聽不懂我們說普通話，我們也聽不懂他的話。”病人的病情也是影響溝通的一個(gè)重要因素。學(xué)生H：“有個(gè)病人戴著氧氣面罩，說話很不方便，我們聽不清，我覺得這是一個(gè)很大的障礙，很影響我們的溝通。”

②不配合。

一些病人會(huì)因?yàn)椴∏榛蜃陨淼男愿裨虿慌浜蠈W(xué)生的問診。學(xué)生G：“有一名肺癌術(shù)后的病人，因用靶向治療的藥導(dǎo)致肺水腫、引起急性呼吸困難，病人情緒比較激動(dòng)，我們問啥，他就說‘這我哪知道啊？’”學(xué)生C：“有一個(gè)男病人，問他結(jié)婚了沒有，他就說這個(gè)保密。好像有個(gè)問題我們問重復(fù)了，他說‘成績(jī)不好的，就這樣，不認(rèn)真，老開小差，讓你們成績(jī)最好的來問’。我們后面都沒人敢吭聲了”。

③對(duì)學(xué)生缺乏信任。

一些病人對(duì)見習(xí)期間的學(xué)生缺乏信任。學(xué)生D：“有一個(gè)25歲因右腎積水導(dǎo)致腎衰竭需要手術(shù)切除的男病人，我們問他生病后的精神壓力，他看我們年紀(jì)小，敷衍地跟我們講一下‘一般般’。其實(shí)他把真實(shí)的感受隱藏了起來，不會(huì)跟我們說真實(shí)的感受。”

（2）家屬：

一些家屬出于保護(hù)病人的心情，會(huì)降低對(duì)學(xué)生問診的配合程度。學(xué)生L：“有一個(gè)直腸癌的病人，自己不知道病情，我們問診時(shí)家屬在旁邊，基本上都是家屬替他回答的，感覺是在搶答，就怕會(huì)說漏嘴，讓他知道。”學(xué)生D：“家屬覺得病人有點(diǎn)兒累了，就說‘行了行了，我們要吃飯’，就感覺有點(diǎn)兒不想再談下去了。”

2.1.3個(gè)體外

（1）病房環(huán)境：

很多學(xué)生問診之前沒有去過病房，對(duì)病房環(huán)境不熟悉、不適應(yīng)。學(xué)生A：“我們?nèi)ツ莻€(gè)呼吸科，關(guān)著窗子不通風(fēng)，還戴口罩，病房本來就小，有一種壓抑感，人圍的也多，很多學(xué)生都反映特別難受，覺得很悶，透不過氣。”學(xué)生K：“老病房大樓光線比較昏暗，還有一種藥味，有的病房還有加床橫在那兒，感覺太擁擠，一種說不出的感覺，很難受。”

（2）作業(yè)：

學(xué)生問診后要求完成學(xué)員手冊(cè)上的作業(yè)即書寫病歷，多數(shù)學(xué)生反映作業(yè)比較難。學(xué)生G：“現(xiàn)病史那一部分，具體就是一些小癥狀不知道該不該寫上去。把問診的內(nèi)容以文字的形式寫出來吧，感覺這個(gè)比較有難度。”學(xué)生E：“接觸這些材料（病歷）啊比較少，還是不知道怎么寫，不會(huì)組織這個(gè)語言。”

（3）倫理問題：

學(xué)生在遇到一些惡性疾病的病人時(shí)，不知如何把握獲取疾病信息同時(shí)又能保護(hù)病人，這樣的倫理問題會(huì)給學(xué)生造成壓力和困惑。學(xué)生B：“在普外科問診時(shí)，教師上來就跟我們說‘這個(gè)科的病人都是得了癌癥的，你們問診的時(shí)候小心點(diǎn)，不要老提到什么病’。當(dāng)時(shí)我準(zhǔn)備了很多資料，一提到這點(diǎn)我就很緊張，很擔(dān)心，怕影響到病人的情緒，很多地方都不好意思開口，不敢問了，所以就草草地結(jié)束了，不敢去問那個(gè)病人，怕引起人家的傷心。”學(xué)生H：“有個(gè)直腸癌病人，他只以為自己是痔瘡，不知道是癌。問的時(shí)候我們的表情、用詞，都不能太敏感。”

2.2應(yīng)對(duì)方式

2.2.1小組合作

當(dāng)學(xué)生在臨床問診時(shí)遇到壓力和挑戰(zhàn)時(shí)，學(xué)生會(huì)采取小組合作的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)。小組合作體現(xiàn)在問診前、問診中和問診后的各個(gè)環(huán)節(jié)，可以化解難題、分解壓力、提高學(xué)生應(yīng)對(duì)的效果。學(xué)生A：“我們小組3個(gè)人，下臨床之前，分配了一下任務(wù)，想到底要問什么？怎么問啊？問的順序是怎樣的？到問診的時(shí)候還蠻順利的。”學(xué)生C：“按照書上內(nèi)容結(jié)合教師的講課幻燈，整理問診的框架，列出具體問題。把要問的東西寫到本子上的，是有準(zhǔn)備的，然后根據(jù)問題來問。”學(xué)生I：“（問診時(shí)）一個(gè)主問，一個(gè)輔問，不問的時(shí)候思路還比較清晰，輔問一邊記錄，一邊看一下主問有哪些沒有問到的，可以幫忙補(bǔ)充問。”學(xué)生E：“每個(gè)人記錄的不是很全面，把資料拼在一起然后去寫，有自己漏的什么的，就相互探討一下。”

2.2.2行為調(diào)整

學(xué)生在問診時(shí)，通過病人的反饋或自身的學(xué)習(xí)，會(huì)做出行為調(diào)整。學(xué)生C：“有時(shí)候我們問題里有專業(yè)術(shù)語，病人聽不懂，我們就換了一種方式，改成比較通俗的話，病人就聽懂了。”學(xué)生F：“有個(gè)病人跑題了，我就乘病人說話的間隙吧，趕緊問我的問題。”學(xué)生J：“一開始我不知道怎么開場(chǎng)，怎么自我介紹，怎么問現(xiàn)病史。看第一組問了以后，感覺對(duì)我?guī)椭Υ蟮摹！?/p>

2.3感知的教師支持

學(xué)生在問診的過程中，遇到壓力或挑戰(zhàn)時(shí)，教師會(huì)在第一時(shí)間給予學(xué)生支持。這種支持包括專業(yè)知識(shí)、問診技能以及情感等方面。學(xué)生B：“問診之前教師會(huì)給我們把問診的內(nèi)容、要點(diǎn)、注意事項(xiàng)提一提，然后問完一個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)和提出不足，然后把注意點(diǎn)再強(qiáng)調(diào)一下，然后進(jìn)行下一個(gè)病人的問診。這樣的方式比較容易接受。”學(xué)生D：“教師會(huì)補(bǔ)充我們沒問到的問題，這一點(diǎn)挺好，就感覺突然豁然開朗。”學(xué)生F：“問診時(shí)教師在旁邊，我就覺得特別踏實(shí)。”學(xué)生L：“問診結(jié)束后我會(huì)看一下教師，就看她對(duì)我問的滿不滿意啊，一般教師都會(huì)笑笑，說問得挺好的’。得到老師的表揚(yáng)和肯定，我很高興。”

2.4收獲與反思

2.4.1收獲

①知識(shí)掌握的深入和問診技能的提高。

學(xué)生D：“經(jīng)過4輪的問診學(xué)習(xí)，畢竟是自己準(zhǔn)備的，對(duì)癥狀的了解更深刻，掌握知識(shí)更牢一點(diǎn)。”學(xué)生K：“4輪問診下來，一開始很拘謹(jǐn)，后面會(huì)放開點(diǎn)。對(duì)于問診的理論知識(shí)，像主訴、現(xiàn)病史、既往健康史，怎么問啊，通過這次問診都弄得很清楚了。”

②對(duì)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)同感的提高。

學(xué)生K：“有個(gè)病人說，我讓他看到了護(hù)士這個(gè)職業(yè)的崇高，他會(huì)永遠(yuǎn)記住我美麗的天使一般的笑容。我當(dāng)時(shí)覺得原來人與人之間是相互的，我很感動(dòng)。”學(xué)生D：“一開始一想到別人老是用端屎端尿來形容護(hù)士，我也不喜歡護(hù)士這個(gè)職業(yè)，但是現(xiàn)在看學(xué)到很多知識(shí)，對(duì)病人、自己、家庭朋友有很多幫助，現(xiàn)在觀念有些改變了，能夠適應(yīng)了，感覺能接受了，不是那么排斥了。”學(xué)生C：“問診結(jié)束后病人說‘你們真好’，還給我們鼓掌。聽到他們（病人）的表揚(yáng)，還蠻自豪的。”學(xué)生B：“第一次看到護(hù)士給病人剪指甲，感覺真好。”

③增強(qiáng)了同理心，學(xué)會(huì)了關(guān)心病人。

學(xué)生E：“那個(gè)來自農(nóng)村的肝癌病人，我們小組的學(xué)生回來后買了氨基酸、西瓜、梨、牛奶，第二天去看他，他很開心。”學(xué)生A：“病人一吃力就會(huì)咳嗽，如果病人有不舒服，我們就會(huì)停下來，稍微等等。”學(xué)生F：“我能感覺到病人很痛苦，（作為學(xué)生）其實(shí)我們緩解不了病人的生理痛苦，但可以給些心理上的安慰，給他們（病人）多一點(diǎn)關(guān)懷吧。”

2.4.2反思

學(xué)生在問診中見到很多病人患病后的痛苦以及對(duì)個(gè)人家庭的影響，會(huì)重新反思疾病與健康的關(guān)系、生命的意義，對(duì)自己現(xiàn)在的生活充滿感激。學(xué)生E：“我現(xiàn)在覺得人的健康特別特別重要，真的要好好愛惜自己的身體。”學(xué)生J：“健康最重要。之前感覺這句話就是一個(gè)很籠統(tǒng)的概念，直到去醫(yī)院見到這么多病人，我才發(fā)現(xiàn)健健康康平平安安原來是多么不容易的一件事。”學(xué)生G：“我突然很慶幸自己沒有生這樣或那樣的病，我得重新思考一下我以后的日子應(yīng)該怎么過。”

3討論

3.1學(xué)生在問診學(xué)習(xí)中的體驗(yàn)

對(duì)于二年級(jí)的學(xué)生來說，前期只學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課，缺乏臨床專業(yè)課的相關(guān)知識(shí)，缺少與病人溝通交流的體驗(yàn)和實(shí)踐，當(dāng)學(xué)生第一次深入臨床進(jìn)行問診時(shí)，感覺到緊張、恐懼、害怕，這與香港、臺(tái)灣的相關(guān)研究結(jié)果類似［7-8］。問診屬于策略性知識(shí)，雖然學(xué)生下臨床前學(xué)習(xí)了相關(guān)的理論知識(shí)，但要轉(zhuǎn)化為實(shí)際問診的能力還是需要不斷的實(shí)踐。學(xué)生初次問診時(shí)，溝通能力、知識(shí)技能的應(yīng)用能力、應(yīng)變能力以及對(duì)場(chǎng)面的控制力尚有不足，容易面臨不會(huì)與病人溝通、問題專業(yè)術(shù)語多不通俗、表述不準(zhǔn)確、病人跑題、問診內(nèi)容不全、問診無序等問題。這些問題對(duì)學(xué)生來說既是壓力，又是學(xué)習(xí)中不可避免的挑戰(zhàn)。由于學(xué)生在PBL的學(xué)習(xí)模式中，小組合作就成為學(xué)生應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)的有效策略。在下臨床問診前小組討論問診提綱、細(xì)化具體問題，問診過程中主問輔問相互支持，問診后討論、寫作業(yè)相互補(bǔ)充，小組合作可以充分發(fā)揮學(xué)生各自的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使學(xué)生碰撞出思想的火花，順利完成問診的臨床學(xué)習(xí)。

3.2教師對(duì)學(xué)生臨床問診學(xué)習(xí)的支持

學(xué)生在基于臨床PBL的問診學(xué)習(xí)中，會(huì)遇到很多的壓力和挑戰(zhàn)。此時(shí)，教師支持就成為學(xué)生學(xué)習(xí)中的重要資源。在問診前，教師提醒學(xué)生有關(guān)癥狀問診的要點(diǎn)、內(nèi)容、順序和注意事項(xiàng)。問診過程中，教師陪伴在學(xué)生身旁，給予學(xué)生精神和情感上的鼓勵(lì)和支持；對(duì)于學(xué)生遺漏的重要問題進(jìn)行補(bǔ)充提問。問診后，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，對(duì)問診過程中的優(yōu)點(diǎn)、不足、相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行探討。面對(duì)學(xué)生在問診中的挫敗感、與病人接觸后產(chǎn)生的無助感，教師給予學(xué)生更多的是理解、接納，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生從更積極的角度看待問題，挫敗感和無助感是學(xué)生成長(zhǎng)途中不可避免的，重要的是如何振作、做好力所能及的事情。

3.3學(xué)生的收獲與反思

經(jīng)過4輪基于臨床PBL的問診學(xué)習(xí)，學(xué)生見過了各種病人，對(duì)癥狀相關(guān)知識(shí)的理解更深刻、更生動(dòng)，掌握得更牢固；每位學(xué)生都有主問的經(jīng)歷，再加上多次觀察其他學(xué)生問診的經(jīng)歷，問診技能得到了很大的提高。其次，學(xué)生臨床問診學(xué)習(xí)的過程，也是與病人溝通交流的過程，同時(shí)也是觀察護(hù)理工作的過程。在這個(gè)過程中，學(xué)生看到了護(hù)士對(duì)專業(yè)的認(rèn)同和奉獻(xiàn)，感受了護(hù)理專業(yè)的價(jià)值，對(duì)護(hù)理專業(yè)認(rèn)同感有了極大的提升。同時(shí)，在與病人交流的過程中，學(xué)生也感受到了生命的可貴、健康的不易，對(duì)生命與健康的意義有了更深入的思考。

3.4下一步教學(xué)改進(jìn)的建議

①學(xué)生進(jìn)行第一次臨床問診前缺乏問診經(jīng)驗(yàn)，因而會(huì)產(chǎn)生一系列的問題。建議在下一步教學(xué)中，在學(xué)生下臨床問診前引入基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬問診教學(xué)，讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診情境模擬，鍛煉問診能力，以利于學(xué)生下臨床后能熟練應(yīng)對(duì)真實(shí)病人的問診。