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常見的護理診斷及護理問題范文1

1病例介紹

患者女性，72歲，半年前主因腫塊，淋巴結廣泛轉移診斷為乳癌晚期。之后保守治療。入院前半小時腫塊表面皮膚發生潰爛，出血且奇臭難聞而入院。入院后立即給予創面清洗后涂生肌玉紅膏[2]，每次一貼，每日一次。并支持及抗炎治療。7天后患者皮膚好轉出院。

2 護理診斷

2.1營養失調，低于身體需要量。癌癥晚期慢性消耗引起 食欲差，代謝需要增加等多種因素均是引起病人 營養失調的原因。

2.2有皮膚完整性受損 的危險?；颊吣挲g大，病情重，長時間臥床易導致皮膚損傷。皮膚完整性受損。

2.3知識缺乏，患者不斷出現新的健康問題，需要有知識指導。

2.4有生命體征改變的可能。

2.5七情護理

3 主要護理措施

3.1飲食問題.鼓勵病人攝取足夠的營養，宜進高蛋白.高碳水化和物 .高維生素.清淡.易消化的飲食。

3.2有計劃合理 用藥，加強皮膚護理。合理安排支持及抗炎治療藥物的輸注時間。定時翻身及按摩皮膚。定時把饋破的皮膚清洗及涂生肌玉紅膏。

3.3與病人和家屬討論護理問題。恰當誠實地回答他們的問題。了解他們的顧慮和感受。幫助他們以減輕壓力。

3.4.嚴密觀察病情 嚴密觀察并準確記錄患者意識變化情況及體溫.脈搏.呼吸.血壓及出入量。發現異常變化及時報告并處理。

3.5.心理護理是很重要的。而祖國醫學的七情與肝腑都有關系，常見的是郁怒和憂思。所以要避免七情的刺激，作好心理護理，使病人保持心情舒暢，精神愉快，消除恐懼。

4 效果評價

病人入院后經過外涂生肌玉紅膏及支持及抗炎治療，病情明顯好轉。

參考文獻

常見的護理診斷及護理問題范文2

關鍵詞：護士；護理；心理

1  心理護理方法

運用護理程序，可以使用五個科學的解決問題的步驟，來解決病人健康問題，從而促進病人康復。這5個步驟分別是：評估病人的健康問題及其形成原因；做出護理診斷；根據診斷制定護理計劃；實施護理計劃；評價護理效果?！?】

1.1  心理社會評估的內容及范圍

1.1.1  病人的一般社會情況   包括病人的年齡、性別、體重、婚姻及家庭情況、營養與代謝，排泄功能、生活習慣及有無其它方面嗜好、職業與教育程度、活動與鍛煉等方面的評估。

1.1.2  病人對健康問題及醫院環境的感知   了解病人對健康問題的感受，如能否正確認識自己所患疾病，是否對自身疾病的診斷、治療護理有不切實際的期望或感受等。是否能接受自己病人角色，是否有角色適應方面的問題，病人是否對住院環境有壓力，是否有醫院壓力等。

1.1.3  應激水平及應對能力  首先要評估病人患病前一年內的應激水平。 應激研究證明，患病前一年內的應激水平，與疾病有直接關系。【1】可以用生活事件量表來測量病人患病前的應激水平。來明確病人疾病的社會心理原因，從而采取心理護理措施，幫助病人預防、減輕或消除以上方面的心理影響；對病人應對能力的評估，包括評估病人的一般應對方法以及技巧等，有無潛意識的心理防衛。

1.1.4  植物神經功能狀態  評估病人的睡眠、精神狀態、食欲、性功能及胃腸功能等。

1.1.5  精神心理狀態   評估其定向力 、注意力、意識水平、儀表及舉止行為、情緒狀態、感知情況、語言及非語言交流情況、思維與記憶、判斷能力等。還有要評估病人的精神信仰等。

1.1.6  人格類型及自我認識  評估病人的人格類型，是否有人格障礙。并且評估病人患病對自身人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面的影響。

1.1.7  患病后的心理 社會問題  患病后有無焦慮、恐懼、否認、絕望以及自責、內疚、憤怒、悲哀、失控、無助等情緒問題。有無信任感改變、自尊變化、自我形象，自我概念方面變化，是否有愛與歸屬及應對無效方面的問題。

2   心理社會評估的方法

2. 1 訪談法  訪談法是應用與病人及家屬交談的方法了解其心理問題的方法。

2.2  觀察法  通過有計劃、有目的的系統觀察法來觀察病人的面部表情、言語動作、身體姿勢、生理反應、儀表及打扮等方面，以了解病人的心理狀況及心理變化。

2.3 整體評估法  是美國護理界以GORDEN的功能性健康模式為指導，為住院病人設計的一套具體而實用的心理社會評估方法。要求護士用會談、觀察、儀器、心理試驗、實驗室檢查等方面來全面收集病人的資料。

2.4 實驗法  采用試驗的方法在一定條件下或某種環境下產生某種心理現象，以了解病人的心理活動。

2.5  心理測試 用標準化的心理測量量表或測量儀器來測量病人的心理狀況，以分析病人的心理問題。測量量表的選擇必須根據病人的具體情況及心理問題來決定，且必須考慮量表的信度及效應。

2.6  自我評估法  由服務對象以簡單而準確的方法，了解自己心理狀態，確定自己是否有心理問題，是否需要進一步檢查和治療。

2.7  其它方法  包括與病人家屬、朋友、同事、病友交談，查閱病人病歷，閱讀病人提供的日記書信文章等以了解病人心理變化原因及形成過程等。

3 心理護理診斷

3.1心理護理診斷的步驟 一般包括確定病人心理反應性質、強度、原因，形成恰當的護理診斷，按照心理問題的輕重緩急，確定問題的先后次序。

3.2心理護理診斷的陳述 可以按照PES公式書寫。即按照問題、原因、癥狀體征來書寫護理診斷。

4 心理護理計劃

4.1 護理目標 護理目標是針對病人護理診斷，希望通過心理護理達到病人心理狀況的改變。心理護理目標同時也是檢驗心理護理效果有效性的標準。其分為長期目標、中期目標、短期目標。

5 心理護理的實施 

5.1 心理護理實施的范圍 心理護理貫穿與護理活動的各個環節。可獨立進行也可與其它活動同時進行。其實施對象包括所有的護理對象，即可以是健康人，也可以是患各種疾病，需要治療及護理的病人。因而，心理護理為健康人提供心理保健，同時也為患病人提供心理康復護理。

6心理護理的評價

評價是反饋結果的的過程，計劃實施后要了解實施的效果，并應用反饋過程檢驗原護理計劃的可行性及效果，并在評價的基礎上進行必要的修改和補充。

7 心理護理的方法和技巧

7. 1  包括 ：為病人創造輕松的恢復環境 、解決病人的實際問題而滿足病人各種需要、提供有關疾病的信息、鍛煉病人的自理能力、加強病人的意志鍛煉、心理疏導及自我心理保健訓練。還包括各種放松訓練、治療性的身體接觸、心理支持技術等。

7. 2  臨床中比較重要而常見的 具體心理護理措施主要有;

7.2.1  建立良好的第一印象 “微笑無需成本，卻能創造許多價值” ， 在接待新入院病人時，面帶微笑接待患者是進行溝通的首要條件，微笑可使患者消除陌生感、恐懼感，增強對護士的信任，縮短護患間距離，建立良好的第一印象【2】

7.2.2  語言交流    理解 與尊重，關心與幫助病人，增強其信心。 溝通時 嘗試與患者進行交流，善于觀察，從患者微小的情緒變化來發現其心理矛盾及沖突等，讓患者盡情發泄，訴說、、甚至痛苦流涕等，均不要加以勸阻，等患者心情稍平靜下來后再予以疏導，做有針對性的心理說服及解釋鼓勵工作?！?】溝通時，語言是溝通護患關系之間的橋梁。美好的語言不僅使患者感到親切溫暖和心情愉快，并且起到治療疾病的作用。溝通時，要有技巧，可以利用技巧語言，先耐心傾聽，再發表自己看法感受，盡量使患者感到你在幫他，以達到我們期望的目的。我們只有熱情接待，無形溝通，使他們不知不覺也會尊重你，接納你，使你的工作得到患者和社會 的認可。【4】現代護理學模式要求護士運用 心理學、營養學、行為學等有關知識，對患者實施全方位的整體護理，其中語言的作用就顯得非常重要?！?】

【總結】護士在臨床工作中應用護理心理學方面知識，應用護理程序，應用護患溝通技巧，可使患者心情舒暢，早日康復出院，護士應加強以上方面的知識學習，提高自身素質，為患者提供更為優質的心理護理。

參考文獻

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3 張建芬.老年抑郁患者的護理  醫學新知 2011，24（24）；237

常見的護理診斷及護理問題范文3

護生輪轉到燒傷科實習,首先要求每位帶教老師必須熟悉理解和掌握徐榮祥主編的《中國燒傷創瘍學》和《燒傷醫療技術藍皮書》教材內容及意義,制定出帶教計劃,做出單元學習目標和學習導向(見表1)。單元學習法是一個學習“軟件”包,覆蓋面廣,內容豐富,包括常見的各種燒傷,儀器,評估方法,圖表流程,燒傷科具體的治療方案,護理方法及介紹再生醫學的新技術、新進展等。

學習時間可靈活選擇,白班、夜班均可實施。燒傷科每位護士都是帶教老師,有一主管護師負責管理。帶教老師負責解答有關學習單元的各種問題,并親手指導教學,護生們通過實踐臨床護理技術、觀看教學錄像、閱讀相關文章,以及小組討論等形式提高理論與實踐水平。學習效果通過科間實習和效果反饋、理論測試、現場操作考核、整體素質調查等措施綜合分析做出評價。

二、教學法評價,提高再生醫學臨床教學效果

教學評價不僅有“鑒定”和“改進”作用,還有“導向”和“激勵”功能[2]。良好的教學評價可引導和激勵護生的學習積極性。傳統教學評價集中表現在用“一把尺子”來評價所有的學生,學生習慣于死記硬背課本內容,大大限制了學生的思路。

臨床思維能力也是重要的臨床實施能力之一,是一種完成臨床工作所必需的綜合性的實踐能力。如在整體護理中,進行護理計劃練習,《外科護理學》課本中護理診斷/問題、護理措施部分是按照疾病護理順序逐條組織的,我們要求護生制定護理計劃時,按照標準護理計劃格式,以徐榮祥主編的《中國燒傷創瘍學》和《燒傷醫療技術藍皮書》為理論依據,結合燒傷濕性醫療技術護理特點,針對燒傷護理個案的實際情況因人而異地提出護理診斷/問題、每個護理診斷/問題對應相應護理措施。

常見的護理診斷及護理問題范文4

常見的并發癥之一，墜積性肺炎更是神經外科患者死亡的主要原因之一。

1 護理

1.1評估了解起病的急慢程度以及誘因，掌握臨床表現、生命體征、既往史、現病史，采取X哥拉斯分級法評估病人癥狀，重點觀察病人的意識障礙程度、吞咽、咳嗽反射是否存在等問題。上述三點是導致墜積性肺炎發生的直接原因。其中昏迷時間最長的患者達10個月，對這樣的患者做好呼吸系統方面的評估非常重要。要注意聽診雙肺的情況、了解X線的檢查以及有無吸煙史、慢性支氣管炎等。上述病人是墜積性肺炎發病的高危人群。

1.2護理診斷 神經迭外科患者護理診斷包括，應對患者的意識行為、認知行為、認知能力、心理是否健康、呼吸頻率及快慢程度和有無嘆息抽啼樣呼吸的改變、是否存在氣管切開等術后問題進行診斷，注意墜積性肺炎的發生。在護理工作上與呼吸道是否通暢有關，與患者的意識咳嗽反射喪失有關；也與肢體功能障礙與偏癱、手術恢復程度、吞咽障礙、氣管切開、意識障礙或延髓麻醉有關；此外也與語言功能障礙、衛生知識缺乏有關。

1.3護理措施

1.3.1對于氣管內分泌物粘稠不易咳出的患者，可實施間斷霧化吸入。每日4-6次，氣管內持續滴入抗生素和糜蛋白酶，以稀釋粘稠的分泌物。同時每2h為患者翻身，由下向上扣背1次，使氣管末梢的痰液受到振動，將痰液充分排出，可以降低長期臥床患者的墜積性肺炎的發病率。

1.3.2手術后患者多采用氣管內插管及鼻飼。因氣管插管氣囊對呼吸道粘膜的壓迫，使其完整性破壞，屏障作用下降，鼻飼及昏迷時間過長，影響了呼吸道分泌物的排出。而通過翻身推背可使病人被動活動，增加肺通氣，避免分泌物積聚、肺泡壁塌陷造成的肺不張、墜積性肺炎。

1.3.3正確吸痰 首先保持呼吸道充分濕潤，預防因氣道水份減少，導致分泌物粘稠和排出障礙。因此對室內空氣要調整適當濕度(60%-70%)，患者取平臥位，中心吸引壓力應在11-20kPa，采用旋轉提拉手法。注意動作輕柔，吸引時阻斷負壓，插管深度不易過長。從深度向上提拉，左右旋轉，避免上下提拉，造成污染，吸出呼吸道分泌物。抽吸時間不可超過l0s，防止患者腦驢。另外吸痰管應每日更換2-3次，氣管切開局部定期更換敷料、觀察切口有無滲血情況、氣管套管進行高壓滅菌處理，從而降低墜積性肺炎的發生。

常見的護理診斷及護理問題范文5

【關鍵詞】 教學法； 婦產科； 護理

Application of manifold teaching methods in gynecology and obstetrics nursing teaching WANG Xin,ZHOU Ying,ZHAO Guo-xi. College of nursing, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182,China

【Abstract】 Basing on the teaching aims and contents, a variety of teaching methods，such as PBL，systematic teaching, reversed thinking teaching, comparison and association teaching and case-based learning have been applied to gynecology and obstetrics nursing teaching, and we received the good teaching results.

【Key words】 Teaching methods; Gynecology and obstetrics; Nursing

婦產科護理學是臨床護理教學的主干學科之一，歷年來婦產科護理學教學內容多而雜，課時數較緊，加上專業特殊性，給婦產科護理學的教學帶來了很多困難。如何針對學科特點把枯燥的、難以理解記憶的內容傳授給學生，用什么方法教學使學生易懂、易接受、易感興趣且扎實、牢固地掌握知識是教育工作者努力的方向。筆者在近幾年的婦產科護理學教學工作中，整合教學內容和教學資源，就理論課教學方法進行了一些探索，采取多種教學方法結合，收到了較好的效果，匯報如下。

1 循序漸進式PBL教學法

以問題為基礎的教學法(Problem Based Learning,PBL)是以學生為中心，由教師引導，學生通過多種途徑在解決實際問題中獲取知識的主動學習模式［1］。選取具有重要臨床意義、可以橫向或縱向聯系的章節作為PBL內容，如為筆者所在學校按生命周期模式培養的雙語班學生編寫了“不孕癥及護理-輔助生殖技術及護理-卵巢過度刺激綜合征及護理”的循序漸進式PBL內容。具體操作：學生每8~10人一組，第一次課先由老師給出不孕癥的典型病例“患者，女，32歲，結婚4年未懷孕，診斷為‘原發性不孕癥’”，然后學生開始討論，教師把握學生討論的節奏及方向。經過積極的討論后，圍繞PBL病例形成一系列問題，之后各組每個學生分配1~2個問題，課后通過自學、查閱書籍、文獻、檢索或咨詢獲取答案。第二次課先由每組學生以PPT形式交流自己收集的資料，然后在教師帶領下進行小組討論，通過小組討論,綜合各種信息和資料，解決第一次課提出的問題，之后由老師給出有縱向聯系的第二個病例“病史同前，該患者被建議進行體外受精與胚胎移植（IVF-ET）”，由學生討論形成問題，課后查閱資料。第三次課同樣由各組學生匯報，老師組織討論總結，然后老師給出第三個病例“病史同前，該患者3天前行促排卵治療后出現下腹脹痛、惡心、嘔吐、呼吸困難，遂急診入院，診斷為‘卵巢過度刺激綜合征’”，第四次課時匯報總結上次課提出的問題。通過這幾次縱向聯系的PBL課程，學生們對不孕癥的定義、常見病因、評估方法及護理措施，輔助生殖技術的種類、各類的適應證、禁忌證、主要操作步驟、護理要點等有了全面的了解，“卵巢過度刺激綜合證”這一目前臨床多見而理論課一般不講授的輔助生殖技術常見并發癥都有了全面深入的認識。

2 系統講述法

不可否認PBL教學法有顯著的優點，但也存在不足。首先，PBL費時太多。為了得到解決問題的答案，學生必須在討論課開始前一周通過各種途徑搜尋所需要的資料，由于醫學生課程太多，花費在該環節上的時間過多，勢必影響學生對其他學科的學習。其次，如果在醫學教學過程中全部采用PBL教學法的話則學生對基礎知識缺乏系統性、連貫性學習，這對醫學生的知識體系的構建是不利的［2］。因此筆者采取了PBL加系統講授法的雙軌教學法，將傳統的教學方法與新型教學法相結合，既引入了PBL教學法在教學內容、方法和手段上的創新性，又避免了PBL教學法可能存在的知識面不全面，基礎不扎實的局限性［3］。

3 “逆向思維”教學法

長期以來，臨床護理課程的教學絕大多數老師都是按照“疾病概念-病因-臨床表現-診斷-處理原則-整理護理程序”的思維程序組織教學。這種教學程序與教材編寫的邏輯順序是一致，是一種順向思維過程，不易激發學生的學習興趣，也不利學生以后的實習。如果在教學過程中適當時候模仿臨床“患者-臨床表現-疾病-病因-處理原則-整理護理程序”的逆向思維過程組織教學，不僅能激活學生的思維，使他們充滿思辯能力，也能培養學生分析問題的能力。筆者在講解“念珠菌性陰道炎的護理”時，先給出學生“38歲已婚女患者，主訴外陰瘙癢、內褲上有豆腐渣樣白帶，診斷為‘念珠菌性陰道炎’”的病例。教師利用病例激發學生探求問題的欲望，然后啟發學生提出問題：(1)什么是念珠菌性陰道炎？這種病常見嗎？（2）這種病還有其他臨床表現嗎？（3）什么原因會導致這種疾??？（4）這種疾病怎么治療？（5）作為一名護士，怎樣為她提供護理？這樣就把學生注意力集中到探求問題上，通過啟發引導，使學生的思維層層深入，從而使學生較好的掌握所學的內容。

4 巧用比喻聯想教學法

恰當的比喻聯想不僅能夠幫助學生理解授課內容，還可以加深印象、幫助記憶、活躍課堂氣氛，使學生更牢固地掌握知識，有些知識可多年不忘。如講授子宮內膜的基底層和功能層時，筆者引入一首唐詩“離離原上草，一歲一枯榮，野火燒不盡，春風吹又生”，將基底層比喻為“根”，功能層比喻為“春風吹又生”的“草”，每次月經剝脫的就是這層“草”，使學生容易理解記憶。在講授內生殖器的解剖結構時，筆者參照幻燈圖片給學生講了一遍理論，然后叫一個學生到講臺上前臂展開，兩手掌分別握住一個小球，并向下彎曲，兩下肢并攏相當于陰道，軀體相當于子宮，兩手臂相當于輸卵管，兩球相當于卵巢。用這種聯想的方法形象地講解內生殖器的結構，學生一般都能牢固掌握有關教學內容。

5 比較教學法

婦產科護理學內容多，需要記憶的知識也多，學生普遍反映“重點太多，容易混淆”，針對這一問題。筆者在教學過程中運用了比較教學法。即把內容或形式上有一定聯系的章節及之前學過的內外科知識加以聯系比較，辨別異同。通過比較，不僅認知異中之同，掌握知識的共性，也辨別同中之異，了解知識的個性。比如：分別將前置胎盤與胎盤早剝、侵襲性葡萄胎與絨癌、常見生殖系統惡性腫瘤、常見生殖系統炎癥、妊娠高血壓綜合征與高血壓疾病、妊娠期合并糖尿病與糖尿病等的異同點進行比較。在比較的過程中，學生對所學的知識進行充分的遴選、聚合，從而加深理解和記憶。

6 典型病例教學法

在教學中適時地運用典型病例，有助于學生系統地識別患者疾病問題，在掌握?？谱o理知識的基礎上學習如何計劃和實施綜合的護理措施［4］。例如講解“產后出血”、“前置胎盤”、“子宮頸癌”等章節，由典型病例場景導入，其主要癥狀、體征映入學生眼簾，再講授產生這種癥狀的原因，診斷、處理原則，然后重點講授護理評估、護理診斷、護理措施等。從課堂氣氛可以看出，運用這種教學方法，課堂氣氛輕松、愉快，學生課堂反應興奮、興趣勃發、全神貫注、提問踴躍，取得了課堂理論教學的較好效果。

7 模型直觀教學法及多模體技術

在理論教學中充分利用模型可變抽象為形象、變復雜為簡單，提高理解、記憶效果。比如，在講授“分娩機轉”時，如果僅講述理論，過于抽象，學生很難理解，若輔之以模型邊講邊演示就很明了，講完后讓學生在模型上練習，使學生對該堂課的內容有較強的感性認識。在講授“工具避孕法”時，給學生展示男、女用，各種類型和形狀的宮內節育器；使用正面透明的子宮模型演示如何放置和取出宮內節育器，并講解適應證、禁忌證、副反應及護理要點，既激發了學生的學習興趣，又加強了學生的理解、記憶。同時在教學過程中將難以用抽象的語言描述清楚的內容，如受精卵的形成、正常分娩、人工流產術的過程，以及罕見病例、珍貴的錄像資料以幻燈、錄象、VCD等多媒體教學手段展現出來，使課堂教學變得直觀、生動，提高學生的學習興趣，鞏固所學的知識。

教師選擇教學方法的目的是要在實際教學活動中有效地運用，應根據具體教學實際，對所選擇的教學方法進行優化組合和綜合運用。教學方法無所謂好壞，每一種方法都各有優缺點，教師在選擇教學方法時應依據教學目標、教學內容的特點、學生的實際特點、教師的自身素質以及依據教學條件選擇適當的教學方法，以提高教學質量為最終目的?？傊?，單一的教學模式會抑制學生的學習興趣，靈活多樣的教學方法可以使抽象難懂的知識變得具體易懂，多種教學方式也會促進合作學習的開展［5］，在婦產科護理臨床教學改革、提高整體素質、培養合格的醫學人才方面具有積極的意義。

參考文獻

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常見的護理診斷及護理問題范文6

隨著我國法律的日臻健全，人們運用法律保護自己的權益已成為一種趨勢。法律觀念和自我保護意識的日益加強，對醫療、護理安全提出了更高的要求。為了讓醫務人員充分認識自己的法律責任，有效避免法律風險，增進醫護患之間的有效合作，從法律角度約束自己的行為，現將法律知識缺陷對醫療護理安全的影響綜述如下。

醫護患溝通中的法律因素

醫療方面：醫學之父希波克拉底說過醫生有三大法寶――語言、藥物和手術刀。闡玉英等［1］報道醫師的言行會以一定的方式影響患者的情緒狀態，醫師高超的談話能力可以給患者增加信心、希望和力量。醫護人員和患者及家屬的良好溝通，是建立良好的和諧醫患關系，減少或避免醫療糾紛的重要環節。陳鳳霞［2］報道傳統醫學的概念中，醫護人員與患者的關系僅僅是人與人之間的關系，而當今社會，醫護人員的關系由個人關系變為社會關系，患者的治療需要有一整套的規章制度和整個系統的正常運轉來保障。但臨床工作中，因溝通不暢引起的糾紛屢見不止。在很多醫療機構中由于種種原因醫師與患者之間的溝通和理解顯著不足，患者沒有得到應有的尊重，醫師則缺少傾聽的姿態，醫患交流時間短，交流方式呆板，信息溝通不充分［3］。醫生對一些重要的檢查、治療僅簡單告知，沒有將其治療方法、可能出現的并發癥等向患者及家屬做好解釋工作，在病歷上沒有相應談話或操作的文字內容，患者情況出現異常時會造成醫療糾紛［4］。高葉青［5］報道由于腫瘤患者疾病的特殊性，很多患者的家屬都不愿意將患者的真實病情、治療措施、醫療風險等如實告知患者，避免對患者產生不利后果。然而一旦告知，就有可能對患者產生不利后果，違背其家屬的意愿，導致家屬產生過激行為。因此，對如何執行這一規定所采取的方法還值得商榷。樓海舟等［6］報道加強與患者家屬之間的溝通，可以要求患者家屬參加醫患之間的交流和討論。王吉善［7］認為應提供真實信息以獲得患者信任。

護理方面：護患溝通的幾種常見情況有對護理專業技術解釋不到位；委托非專業人員進行護理技術操作；護理風險告知不夠；治療不良反應交代不清。護患溝通障礙的法律風險有患方誤會醫療護理行為，產生不必要的爭議和糾紛；溝通不夠影響護理效果，構成醫療事故；告知不到位構成侵權［8］。溝通障礙表現為交流信息量不足；責任心不強、專業技術不精湛；語言交流方式不恰當；護士不良情緒等［9］。孫玉英［10］報道部分護士對患者及家屬提出的需求解決不夠熱心，對在治療和護理過程的解釋不夠耐心，服務態度生硬。部分護士不注意自身修養，護理用語不恰當，溝通缺乏一定的技巧。曾選飛等［11］報道護士與患者之間以及護士與醫生之間的交流對保障患者的健康非常重要。護士需要及時把患者的病情變化告訴醫生，又要及時的執行醫囑，在這雙向溝通過程中，護士需要耐心傾聽患者的敘述，同時要細致地觀察患者的病情變化心理反應。由于實際工作中患者及危重患者多，工作量大。但護理人員的配置不能滿足患者的需求［12］。醫護之間多忙于治療和護理一些操作性的工作，彼此之間幾乎沒有溝通，加之護理人員嚴重缺編，大量的非技術性工作占用護士的大部分時間，護患之間溝通交流不及時。護理人員自我保護意識缺乏，導致言行上的不慎，說話無技巧做事不講究方法，導致法律糾紛。

患者方面因素：隨著社會經濟的繁榮和人們生活質量的提高，患者的經濟意識和法律意識逐步增強［13］。張蓉等［14］報道患者和家屬維權過當濫用法律給予的權利以維護自身的生命權和健康權而提出一些不合理的要求?；颊哂捎诜N種原因不能很好配合治療與護理，如有的患者不遵守醫院的規定擅自離院使治療與護理不能正常進行［15］。對醫療期望值過高，對病情變化不了解，將情感發泄遷怒［16］。王大壯等［17］報道全國范圍內醫療糾紛數量明顯上升，但與醫療事故并不成比例，這反映醫療技術問題不是主要原因。當前衛生工作中存在的基本矛盾，是群眾越來越高的衛生健康需求與醫療服務的供應嚴重不足之間的矛盾，并提出有些患者因為缺乏法律知識，通過“醫鬧”等不正當途徑希望醫院給于相應的賠償。這必然會增加醫療機構的負擔，所以提升患者方的法律意識也是當務之急。

病案中的法律因素

病案是醫院和醫護人員醫療行為過程的客觀記錄和文字見證，是臨床醫療、教學、科研、法律等不可缺少的醫學資料，是評價醫療質量的依據之一，也是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要根據［18］。王艷紅等［19］報道護理記錄體現護理措施的連續性和護理效果；體現醫生與護士之間、護士與護士之間的工作職責與法律責任，同時又要有利于筆記，有利于事故處理部分對事故的調查分析，保護護士與患者的合法權益，有助于記錄病情觀察的實際結果，不對結果加以分析和評價，以體現記錄的客觀性。

醫師的書寫缺陷：蘇軍霞［20］報道病案首頁填寫主要缺陷有各級醫師簽名；科主任簽名通常缺陷；基本信息不準確；出院主要診斷選擇正確。余秀琴等［21］報道首頁中的入院診斷往往錯寫成入院記錄的初步診斷；主要診斷與次要診斷選擇正確；主訴描述缺陷表現在以診斷代主訴或主訴與現病史不符的現象；對于“診斷”與“修正診斷”的問題，部分資歷淺的醫師概念模糊。吳兆雪［22］報道病案首頁填寫缺陷主要是不良習慣造成的，醫護人員從思想上不重視首頁的填寫；進修生實習生及試用期醫生沒有經過嚴格的入科培訓，對《病歷書寫規范》內容生疏，掌握不夠，加之帶教老師對他們書寫的部分沒有審查、修改隨便簽字了事，導致病案缺陷；三級醫師負責制落實不到位；重操作輕記錄也是導致病案出現缺陷的主要原因。陳有彩［23］報道病案質量中存在有醫生的責任心和法律意識不強。重做輕寫，未按時完成病案記錄。實習生寫記錄未及時請帶教老師審核簽名。部分醫生依賴心理，病案有病案室終末把關，未認識到病案在醫療保險、傷殘鑒定及醫療糾紛和醫療事故評定中起法律依據的重要性。

護理記錄的真實性、完整性、客觀性和及時性缺陷：田丹生［24］報道護理記錄中存在回憶性記錄、虛填觀測結果、重抄護理記錄、隨意簽名、代簽名等，使護理記錄失去了真實性和完整性。在護理實踐中，由于對病歷主觀資料認識區分不清，記錄中時常出現主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料認為轉化等情況，造成對護士的舉證不力［25］。劉麗［26］報道中指出，護理記錄缺乏真實性、及時性。在日常工作中，護士忙于處理各種醫囑及治療護理，不能完全將病情變化、護理活動及時記錄，常常是臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護理進行補記，導致記錄不及時，有時使關鍵的內容漏記。張玉蘭等［18］報道護理記錄有遺漏的現象。由于各方面的原因，護理記錄常常不清楚，被遺漏，如體溫單的點線描繪不清晰，護理記錄中護理診斷不清等。長期以來護理人員只注重治療，以為護理記錄純屬是多余勞動，與醫生的病歷記錄重復，有的護士干脆照抄醫生的病程記錄［27］。周曉等［28］報道，對護理記錄書寫不重視，重操作、輕書寫是目前護理工作中存在的較為普遍的問題。在日常工作中，有的甚至存在抄襲現象，嚴重影響了護理記錄的真實。部分護理記錄過于簡單，往往流于形式、不夠完整。

醫療護理記錄不相符：蘇曉麗等［29］報道，主要是因醫護之間溝通不夠和醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產生的。王兆明［30］報道醫療和護理是兩個不同的學科，有著各自的體系，在臨床醫療過程中兩者是密不可分的，但是由于具體的工作內容不一致，在涉及患者隱私的時候，護士往往陷入兩難的境地。李永蓮等［31］報道醫護記錄不一致，存在護士收集的資料與醫生的不同。表現在病情判斷的差異；病情變化時間、主訴等內容記載不同；醫囑開出時間與護士執行時間不同。一旦發生糾紛，這些存在缺陷的護理記錄無法證明醫療機構的醫療行為是否存在過失。陳素珍［32］報道，在病歷書寫過程中，經常有醫護記錄不符和，前后記錄不符合的情況發生，兩者之間必有一方是正確的。它反映醫務人員工作責任心不強，做事不認真，粗心大意。工作時沒有全身心投入。吳愛平報道，護理記錄不及時，導致了護士與醫生的記錄不一致，特別是為重患者的記錄、死亡患者的搶救時間及具體死亡時間與醫師記錄不一致［33］。當護士發現護理記錄與醫生的病情記錄不一致時，應主動找醫生核實避免醫護記錄的不相符性［34］。

醫護行為中的法律因素

醫療行為具有法律性，是一種合法行為且受法律嚴格限制的行為［35］。護理行為廣義指護士為護理對象提供護理服務的一切活動，包括生理的、心理的和社會的活動。狹意指護士在實現基本使命的同時所進行的基礎護理，環境調整、保健教育、輔助診療等方面的行為，其中部分是由護士獨立自主進行的，部分是執行醫師的醫囑［36］。

醫德醫風方面的因素：張大有［37］報道，因醫德醫風引發的糾紛表現為醫務人員在服務質量、態度上缺乏耐心、細心和同情心；有的醫生對患者漫不經心，給患者一種不信任的感覺；醫務人員在查房時某些方面處理不妥當或當患者的面討論治療效果、預后等；對病情解釋或交代不清。對患者的病情保密應對患者情緒無不良刺激為原則，必要時，應把患者治療中可能出現的后果詳細向家屬講清。在患者轉運過程未隨時觀察搶救措施進展情況及患者病情變化，以致患者液體外滲致肢體腫脹，以及有的患者呼吸心跳何時停止都不知道，使患者失去搶救機會［38］。夜班護士獨立值班，無旁人監督，有些護士工作責任心不強，不嚴格執行醫囑；或是護士礙于情面執行非搶救治療中的醫囑；或是對一些病情尚穩定的護理記錄提前書寫［39］。

護理工作中的侵權行為：田景華［40］報道，長期以來形成的護理傳統中，存在著不可忽視的缺陷。護士在床頭進行口頭交接過程中，不顧及患者的自尊或不考慮患者是否愿意讓周圍的探視者或臨床患者了解自己的??；護士在為女患者體檢、備皮、導尿時，僅知道讓男性暫避，而不注意應該讓除醫患其他同室的女患者回避，這均是忽視患者保密權和隱私權的一種表現，護士自身還沒有真正意識到護士的言行也會觸犯患者的某些權益。李虹等［39］報道，我國大部分醫院的護理工作制度是夜班獨立一個護士值班，如果該病區當夜危重患者多，如果由于某種原因不能臨時調配護理人員支援，就容易出現侵犯患者生命健康權。由于工作較忙，一些操作程序被簡化，或者違反操作規程。雖然這些操作短時間內不會導致患者出現臨床癥狀和體征，但對其心理和生理將造成潛在的不良影響，也侵犯了患者的健康權。吳桂芳［41］報道，護理操作中，如沒經患者同意強迫注射藥物、身體敲打、約束治療等，都可能構成侵犯他人身體的潛在危險。護理操作有時帶有強制性，如術前備皮、導尿、灌腸等操作，護士習以為常，但患者總覺得是一件難為情的事，在接受操作時顯得無可奈何。

醫護患法律知識

陽紅［42］報道，法律意識是人類關于法律現象的思想、觀點、心理和知識的總稱。由于醫學科學的復雜性，決定了對疾病的認識是一個過程，來就醫的患者不可能對自己的疾病有一個客觀、科學的認識，患者中有的缺少相關疾病的知識，對病情變化及預后不了解，對疾病的診斷難度不了解，是醫患關系緊張，甚至使醫生和患者成為仇人。

住院患者法律意識現狀：陳婷等［43］通過對住院患者法律意識現狀的調查表數據分析，提出患者對自身權利已有一定的了解，86%的患者了解自身的知情同意權的范圍及內容，92%的患者知道自己有可以向醫院要求獲得有關病情資料的權利，87%的患者及家屬知道自己對有些治療方案可以做出自己的選擇。96%的患者及家屬了解尊重醫務人員是患者在享受權利同時義不容辭的義務。駱嘯等［44］報道在住院患者滿意度調查結果中，患者“不滿意”的主要問題是部分房間空間太擠、患者太多，同室患者之間缺少私密空間，并存在增加交叉感染的隱患。肖等［45］報道，在住院患者醫療服務滿意度調查結果中，患者最不滿意的是病房內患者隱私權得不到保護。

護理人員法制教育現狀：國內護校教育中未常規開設法制教育課［46］。段清萍等［47］報道，護生護理安全知識來源，588%來源于臨床實習，221%來源于學校，147%通過電視、報刊、雜志等媒介獲得相關知識，其他途徑獲得占44%，絕大多數實習護生的護理安全知識及行為是在臨床帶教老師的指導下形成的。臨床護理教師掌握的有關法律知識有35%是通過學校教育獲得的［48］。巴桑鄧珠等［49］報道，目前我國護理基礎教育中，中專教育法學課程設置只占全部學時的291%，主要講授法律基礎知識，沒有與職業有關的法律知識培訓內容。護理人員現有的法律知識主要來源學校教育。

討 論

醫療、護理工作是一個特殊的職業，工作的每一個環節都會涉及各種各樣的法律問題，醫護人員需要知法、懂法，善于用法律知識來約束自己的行為，并且懂得在尊重患者合法權益的同時，正確地運用法律知識來維護自身的合法權益。

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