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慢性病的隨訪管理范文1

關(guān)鍵詞：慢性病；基層；健康管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

慢性病防治是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)了該項(xiàng)目的重要職責(zé)。慢性病健康管理作為慢性病防治的重要組成內(nèi)容，近年來有了較大的進(jìn)步，但仍存在一些問題[1]。本文主要針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)慢性病健康管理中的現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的措施，旨在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理的效果。

1現(xiàn)狀分析

1.1制度和人員配備不足 慢性病的健康管理首先要有充足的專業(yè)技術(shù)人員，并在完善的制度、規(guī)范、工作流程的指導(dǎo)下，方可取得較好的健康管理效果[2]。然而，目前我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面其慢性病管理的制度雖然也較為豐富，但制度的完善性和制度的執(zhí)行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匱乏是導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理效果不佳的一個(gè)重要原因。其主要體現(xiàn)在人才本身的不足以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以留住專業(yè)技術(shù)人才，一些經(jīng)培訓(xùn)合格、具有一定慢性病健康管理經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生往往流動(dòng)性較大，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理工作多由護(hù)理人員開展。

1.2慢性病的發(fā)現(xiàn)不科學(xué) 及早的發(fā)現(xiàn)慢性病患者是實(shí)施健康教育的第一個(gè)環(huán)節(jié)，目前多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性病患者，多數(shù)患者待確診時(shí)即已有多年慢性病病程[3]。此外，眾多慢性病患者如高血壓、糖尿病患者的確診不科學(xué)，部分患者僅一次測(cè)量血壓或血糖值偏高便被誤診為高血壓或糖尿病，不符合慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，35歲以上首診免費(fèi)測(cè)量血壓在大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已實(shí)現(xiàn)，但血糖的免費(fèi)監(jiān)控尚未普遍開展。尤其是對(duì)高危人群的發(fā)現(xiàn)，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未開展相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。如腦卒中高危人群的定期監(jiān)測(cè)，其具有更高的專業(yè)性，而部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常見的慢性病如高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病等，健康教育的主要目的是為了提高居民防治慢性病的基本醫(yī)學(xué)常識(shí)，提高患者自我保健意識(shí)和能力。多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能夠做到為患者宣傳相關(guān)知識(shí)，如每年10月8日全國(guó)“高血壓日”和11月14日世界“糖尿病日”等，幾乎隨處可見相關(guān)宣傳內(nèi)容。但宣傳內(nèi)容形式較為單一，多數(shù)均以宣傳單、宣傳冊(cè)的形式發(fā)放給慢性病患者，而未能對(duì)其進(jìn)行相關(guān)解說；缺乏足夠的多媒體宣傳和教育，且部分宣傳內(nèi)容的針對(duì)性較差，導(dǎo)致患者難以理解。

1.4慢性病患者健康管理不規(guī)范 規(guī)范化的健康管理是指對(duì)每位慢性病患者進(jìn)行每年4次以上的隨訪、用藥指導(dǎo)、生活質(zhì)量評(píng)估及一次以上的免費(fèi)體檢[4]。但目前大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均沒有做到上述要求。還有部分農(nóng)村外出務(wù)工農(nóng)民，無(wú)法接受完整的隨訪；以及部分行動(dòng)不便的患者也不能如期進(jìn)行隨訪，導(dǎo)致隨訪僅為電話隨訪形式，缺乏對(duì)患者病情的直觀掌握，導(dǎo)致對(duì)慢性病患者的健康管理不夠規(guī)范。

2對(duì)策

2.1加強(qiáng)制度和人才隊(duì)伍建設(shè)。慢性病的患病率有逐年增高的趨勢(shì)，必須給予足夠的重視。首先應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)，全面推進(jìn)慢性病的防治工作，確保國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生政策得以落實(shí)；同時(shí)建立起完善的考核制度，約束相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，促使其樹立更強(qiáng)的責(zé)任心。其次，應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，為更多的專業(yè)醫(yī)生創(chuàng)造更好的深造機(jī)會(huì)和發(fā)展機(jī)會(huì)，為其能夠留在基層發(fā)展提供平臺(tái)。

2.2加強(qiáng)慢性病的篩查。慢性病的篩查對(duì)于慢性病的確診十分重要，是慢性病健康管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。如高血壓和糖尿病患者，并非僅憑一次測(cè)量血壓或血糖異常，需按照標(biāo)準(zhǔn)的慢性病診療規(guī)范，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者的生活方式、家族史等給予綜合判斷。加強(qiáng)慢性病的篩查工作首先要摸清患者的基礎(chǔ)資料，隨后對(duì)其開展定期的、針對(duì)性的監(jiān)測(cè)，如對(duì)35歲以上的人群實(shí)行首診血壓、血糖制度，為慢性病的篩查提供參考[5]。

2.3充實(shí)慢性病健康教育知識(shí)和內(nèi)容。慢性病的健康教育是健康管理的重要內(nèi)容。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者，應(yīng)結(jié)合其年齡、文化程度等進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)學(xué)常識(shí)宣教。健康教育內(nèi)容應(yīng)淺顯易懂，最好為科普性讀物，避免專業(yè)性詞匯，同時(shí)內(nèi)容應(yīng)生動(dòng)，并具有可讀性。此外，還應(yīng)定期為患者開展專題講座，增強(qiáng)廣大慢性病患者自我保健意識(shí)和水平。

2.4規(guī)范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的過程，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力探索適合自我實(shí)際情況的管理模式，加大對(duì)慢性病的健康管理工作，為慢性病的健康管理制定更加切合基層實(shí)際情況的制度、規(guī)范和流程。

3討論

慢性病防治工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病健康管理中起著不可替代的作用。鑒于前文所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影響了慢性病健康管理的效果。綜合全文，為解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病防治中的突出問題，必須建立健全相關(guān)制度，充實(shí)人才隊(duì)伍，加強(qiáng)慢病篩查，并規(guī)范慢病管理工作。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韋明娟.基層醫(yī)院如何開展健康管理[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012， 19（6）：105-106，111.

[2] 景玉芝，樊立坤，張興平，等.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，（8）：367-368.

[3] 孫停曹.福州市鼓山鎮(zhèn)高血壓患者自我健康管理俱樂部實(shí)施效果評(píng)價(jià)[D].福建中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

慢性病的隨訪管理范文2

關(guān)鍵詞：慢性病管理；社區(qū)護(hù)理；老年患者

中圖分類號(hào)：R592 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）10-171-01

老年人的健康逐漸被社會(huì)所關(guān)注，其慢性病逐漸成為危險(xiǎn)老年人健康的主要疾病，作為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，要對(duì)社區(qū)老年患者進(jìn)行系統(tǒng)化的管理，對(duì)慢性病的防治進(jìn)行宣教，改善社區(qū)居民的健康，調(diào)整合理的生活習(xí)慣，提高社區(qū)老年患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選自 2010年 3 月至 2012 年 3 月期間，我院對(duì)社區(qū) 180 例老年慢性病患者進(jìn)行護(hù)理管理。其中男 87 例，女 93 例，年齡 55 ～85 歲，平均（ 67. 3 ± 5. 3） 歲。所有慢性病患者中高血壓 108 例，腦血管后遺癥 42 例，糖尿病 30 例。高血壓控制率采用 2005 年《中國(guó)高血壓防治指南》（ 修訂版） 評(píng)估。

1. 2 護(hù)理管理方法

1. 2. 1 慢性病宣教

在社區(qū)內(nèi)針對(duì)不同的慢性病進(jìn)行專題講座，宣講健康知識(shí)，提高保健意識(shí)，同時(shí)在社區(qū)內(nèi)舉辦義診活動(dòng)，開設(shè)免費(fèi)咨詢，發(fā)送健康宣傳冊(cè)。通過不同形式的慢性病宣教，糾正患者不規(guī)律用藥、不愛吃藥、不出現(xiàn)癥狀不吃藥的不良用藥習(xí)慣。

1.2. 2 心理疏導(dǎo)

慢性病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，患者會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生厭煩，以及對(duì)疾病治療產(chǎn)生悲觀心理，長(zhǎng)期的治療經(jīng)濟(jì)開銷，也增加了思想負(fù)擔(dān)，從而抵制治療，血壓升高，加重病情。為此社區(qū)護(hù)理人員對(duì)不同患者的心理特征，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，增加對(duì)患者的關(guān)心，避免患者情緒波動(dòng)，鼓勵(lì)患者以積極樂觀的心態(tài)配合治療。同時(shí)，還要讓患者家屬積極參與，消除患者消極心理，避免情緒波動(dòng)。

1.2.3 日常護(hù)理

日常生活中應(yīng)糾正患者不良的生活習(xí)慣和行為，加強(qiáng)患者遵從醫(yī)囑和

接受治療的依從性，改善生活方式和節(jié)奏，保持充足睡眠，安排正常的生活起居，避免熬夜和勞累，并且適量鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。同時(shí)，讓社區(qū)患者認(rèn)識(shí)到良好的生活方式和樂觀的心態(tài)對(duì)治療慢性病的積極作用，且在日常生活中，加強(qiáng)堅(jiān)持服藥治療和監(jiān)測(cè)身體各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是對(duì)血壓、血糖、血脂的監(jiān)測(cè)。

1.2.4 飲食指導(dǎo)護(hù)理

針對(duì)患者的日常飲食進(jìn)行評(píng)估，使患者了解到不良飲食與慢性病之間的關(guān)系，從而糾正不良的膳食結(jié)構(gòu)，并對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食進(jìn)行指導(dǎo)護(hù)理。控制每日攝鹽量，每日鹽量攝入不超過 6 g，少食高脂食物，多食蔬菜水果和高纖維食物，增加微量元素膳食，每日低鹽低脂低糖飲食，控制進(jìn)餐量和次數(shù)，戒煙戒酒。

1.2.5 適量鍛煉身體

社區(qū)護(hù)理人員建議患者每天堅(jiān)持適度鍛煉，幫助患者控制體重，增強(qiáng)體質(zhì)，有助于患者慢性疾病的康復(fù)。制定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)量，以有氧運(yùn)動(dòng)為佳，如慢跑、打球、騎自行車等，建議每天運(yùn)動(dòng) 1 次，每次 30 min ～ 1 h，每周運(yùn)動(dòng) 5 ～7 次，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度不宜過大，以患者感覺合適為宜，運(yùn)動(dòng)注意要持之以恒，循序漸進(jìn)地進(jìn)行。

1.2. 6 加強(qiáng)隨訪

在社區(qū)內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)隨訪患者每周進(jìn)行血壓血脂血糖檢測(cè)。檢測(cè)前，通知患者攜帶病歷本、用藥情況本以及醫(yī)保卡； 檢測(cè)后，針對(duì)患者檢測(cè)情況，對(duì)比上次檢測(cè)隨訪情況，給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)，并叮囑患者及時(shí)復(fù)診、用藥、監(jiān)測(cè)，隨訪檢查患者健康情況。對(duì)不能到隨訪檢測(cè)社區(qū)點(diǎn)的患者，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供患者上門服務(wù)。

2 結(jié)果

對(duì)本文觀察的 180 例老年慢性病患者進(jìn)行為期半年護(hù)理管理，患者對(duì)自身慢性病知識(shí)有所了解，健康康復(fù)情況效果較好，同時(shí)社區(qū)醫(yī)院管理更好的掌握患者病情變化情況及用藥情況。本文研究中，護(hù)理管理半年的高血壓控制情況、糖尿病控制情況、腦血管病康復(fù)評(píng)估明顯比護(hù)理管理前效果好。

3 討論

社區(qū)護(hù)理是一種長(zhǎng)期連續(xù)的護(hù)理模式，本文通過對(duì)社區(qū)慢性病老年患者進(jìn)行管理，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)患者的心理護(hù)理，了解患者心理需求和情緒變化，取得患者及家屬的信任，和諧醫(yī)患關(guān)系，通過各項(xiàng)社區(qū)護(hù)理措施，增加患者心理上的認(rèn)可度和親密度，通過社區(qū)慢性病護(hù)理管理效果非常明顯。本文研究中，社區(qū)護(hù)理管理半年后，其高血壓控制情況、糖尿病控制情況、腦血管病康復(fù)，明顯比管理前效果顯著。本文研究中，高血壓患者占慢性病患者的 60%，成為護(hù)理重點(diǎn)病癥。通過社區(qū)慢性病管理后，讓患者了解高血壓，以及如何預(yù)防高血壓所引起的并發(fā)癥； 積極引導(dǎo)患者采取樂觀的心理接受治療； 改善生活方式和節(jié)奏，加強(qiáng)堅(jiān)持服藥治療和監(jiān)測(cè)身體各項(xiàng)指標(biāo)； 合理調(diào)整飲食習(xí)慣，每日低鹽低脂低糖；每日?qǐng)?jiān)持鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力； 每周定期到院隨訪，對(duì)血壓血脂血糖進(jìn)行檢測(cè)。高血壓控制率在社區(qū)護(hù)理控制前為45. 37% ，社區(qū)護(hù)理控制后位 78. 70% ，說明社區(qū)慢性病管理對(duì)老年患者具有指導(dǎo)性意義。

綜上所述，社區(qū)慢性病管理對(duì)老年患者行慢性病宣教、心理疏導(dǎo)、日常護(hù)理、飲食指導(dǎo)護(hù)理、適量鍛煉身體、加強(qiáng)隨訪，能夠有效改善社區(qū)居民的健康，提高社區(qū)老年患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 許桂芝.老年癡呆患者的社區(qū)護(hù)理 [J]. 天津護(hù)理. 2011 （04）

[2] 楊依，蔣曉蓮.慢性病自我管理概述及其在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展 [J]. 護(hù)理學(xué)報(bào). 2011 （20）

[3] 張玉蓉.社區(qū)老年患者護(hù)理需求的調(diào)查研究 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué). 2011 （20）

慢性病的隨訪管理范文3

【關(guān)鍵詞】社區(qū)糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影響

【中圖分類號(hào)】R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3965-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取社區(qū)糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年齡范圍54歲～79歲，平均年齡63.4±3.7歲。將86例社區(qū)糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各43例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無(wú)明顯差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組給予社區(qū)慢性病管理，對(duì)照組給予常規(guī)社區(qū)健康管理干預(yù)措施。對(duì)觀察組43例糖尿病患者給予慢性病管理，可以通過建立詳細(xì)的健康檔案、對(duì)患者給予具有針對(duì)性的健康教育、心理輔導(dǎo)等方面來實(shí)現(xiàn)社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理[1]。

1.2.1加強(qiáng)家庭保健員的培訓(xùn)

由取得衛(wèi)生局慢性病規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證的醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭保健員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，使其掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)糖果尿病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而正確有效地指導(dǎo)糖尿病患者，引導(dǎo)家庭成員共同創(chuàng)建健康的生活方式。

1.2.2組建健康志愿者隊(duì)伍

社區(qū)還要組建一支健康志愿者隊(duì)伍，對(duì)這些志愿者進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，使其具備協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行入戶隨訪工作的能力，為社區(qū)糖尿病患者提供更舒適、有效的健康服務(wù)。

1.2.3飲食與鍛煉指導(dǎo)

對(duì)飲食習(xí)慣不合理、肥胖、缺乏體育鍛煉的患者，可以發(fā)放能量檢測(cè)儀，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的飲食與運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)糖尿病患者進(jìn)行健康飲食，飯后進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持每天鍛煉身體。

1.2.4在社區(qū)進(jìn)行大范圍的糖尿病知識(shí)宣傳

通過網(wǎng)絡(luò)及宣傳手冊(cè)來宣傳如何預(yù)防與防治糖尿病，為患者詳細(xì)講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)。正確并客觀地宣傳糖尿病的疾病原理及防止措施，引導(dǎo)人們走出對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，通過問卷調(diào)查來了解社區(qū)糖尿病患者及其家屬對(duì)糖尿病的疑問，設(shè)置一個(gè)問答板來解答大部分社區(qū)居民對(duì)糖尿病存在的疑問及列出預(yù)防與防治糖尿病的措施。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

研究患者在進(jìn)行干預(yù)前后抽取空腹靜脈血，測(cè)定HbAlc（糖化血紅蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

通過比較對(duì)照組與觀察組兩組患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在實(shí)施干預(yù)前后的變化情況，可以看出觀察組的各個(gè)指標(biāo)在干預(yù)后有明顯的改善（P

3 討論

目前我國(guó)已經(jīng)成為糖尿病患病率增長(zhǎng)速度最多的國(guó)家之一，所以加強(qiáng)我國(guó)糖尿病患者的治療與防護(hù)工作勢(shì)在必行。慢性病作為影響人類健康的主要疾病，不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量與幸福感，還會(huì)對(duì)患者及社會(huì)造成一些直接或者間接的影響，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者及國(guó)家的經(jīng)濟(jì)造成一定的損失，給我國(guó)的衛(wèi)生資源帶來一定的負(fù)擔(dān)。糖尿病作為慢性疾病中對(duì)人們生活及身體健康有嚴(yán)重負(fù)面影響的常見疾病，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極完善慢性病管理服務(wù)，提高患者的信任及認(rèn)可度，通過慢性病管理能對(duì)糖尿病患者的血糖進(jìn)行有效的控制[2]。

通過對(duì)家庭保健員進(jìn)行糖尿病專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)家庭保健員對(duì)糖尿病的正確認(rèn)識(shí) ，充分發(fā)揮家庭保健員的能動(dòng)作用，提高社區(qū)糖尿病患者的自我管理水平，從而有效地引導(dǎo)糖尿病患者與家庭成員共創(chuàng)健康的生活方式。對(duì)于已經(jīng)確診的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員每年都要對(duì)患者進(jìn)行適量的面對(duì)面的隨訪服務(wù)，規(guī)范使用糖尿病患者的隨訪服務(wù)記錄表。與此同時(shí)，社區(qū)還要組建健康志愿者協(xié)會(huì)，加強(qiáng)志愿者關(guān)于糖尿病的基本知識(shí)原理的培訓(xùn)，協(xié)助入戶隨訪工作的進(jìn)行[3]。然而，慢性病管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響作用的發(fā)揮還存在不足之處，比如健康檔案的使用率并不高，沒有跟上信息化社會(huì)的發(fā)展腳步來進(jìn)行慢性病管理，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平有限，距離社區(qū)糖尿病患者的需求還有很大的差距。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過各種渠道在社區(qū)宣傳糖尿病的預(yù)防與防治措施，發(fā)揮慢性病管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響的重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 盧銀侃.健康教育干預(yù)對(duì)社區(qū)糖尿病患者的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，15（17）：39-41

慢性病的隨訪管理范文4

關(guān)鍵詞 社區(qū)居民 慢性病 分析 控制

隨著近年來國(guó)家經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，國(guó)家綜合實(shí)力的迅速提升，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)亦取得了長(zhǎng)足發(fā)展，居民的疾病譜也發(fā)生了根本變化，一些慢性非傳染性疾病發(fā)病率開始攀升，已經(jīng)成為全球各個(gè)國(guó)家重大的社會(huì)問題，甚至成為考驗(yàn)政府工作能力的重要表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)因患慢性疾病死亡占總死亡率的70%［1］。目前不少國(guó)家都已提倡慢性病應(yīng)以預(yù)防為主、以社區(qū)為主的早期防控模式開展，亦取得了較大成績(jī)。我國(guó)目前正面臨醫(yī)改的重要時(shí)刻，社區(qū)醫(yī)療被提到了重要議事日程，受到國(guó)家高度重視。筆者通過對(duì)近年開展的社區(qū)居民健康檔案建立過程中收集的資料分析當(dāng)?shù)鼐用竦穆圆“l(fā)病情況，以探討今后應(yīng)采取的有效防控措施，為慢性病的防治提供參考。

資料與方法

對(duì)象為羅定市羅城社區(qū)35歲以上常住居民。

方法：根據(jù)羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。

疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓參照中國(guó)高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內(nèi)服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據(jù)中國(guó)肥胖問題工作組的最新體質(zhì)指數(shù)（BMI）標(biāo)準(zhǔn)，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續(xù)或累積≥3個(gè)月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動(dòng)。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時(shí)進(jìn)食等行為。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患病率及百分構(gòu)成比用趨勢(shì)X2>/sup>檢驗(yàn)，以（P＜0.05）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區(qū)居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學(xué)以下929人（11.5%），小學(xué)2065人（25.6%），中學(xué)4251人（52.7%），大學(xué)及以上822人（10.2%）。

各種慢性病患病情況：從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，羅城社區(qū)35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。

表1 羅城社區(qū)居民主要慢性病患病情況

不同年齡居民慢性病危險(xiǎn)因素分布，見表2。

不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

討 論

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，羅城社區(qū)35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發(fā)病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區(qū)研究報(bào)道的相當(dāng)。本次研究還顯示本地區(qū)>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國(guó)內(nèi)一些研究報(bào)道，可能與我院加強(qiáng)了對(duì)60歲以上老人免費(fèi)體檢而導(dǎo)致部分有癥狀老人積極參與有關(guān)。但高血壓已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)高血壓患者的排查，按要求對(duì)>35歲居民實(shí)行首診測(cè)血壓，對(duì)發(fā)現(xiàn)的患者進(jìn)行社區(qū)跟蹤隨訪，并教育其對(duì)該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。

本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險(xiǎn)因素，所以在慢性病的防治上應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)患者的健康教育及指導(dǎo)，要用一些鮮活病例指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣。許多患者在早期往往不重視，導(dǎo)致了溫水煮青蛙效應(yīng)，到嚴(yán)重時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)多器官病變，難以治療，給國(guó)家和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。為此，筆者建議：①積極爭(zhēng)取政府重視；政府職能部門應(yīng)充分掌握慢性病的發(fā)病情況，制訂長(zhǎng)遠(yuǎn)的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)中拿出一部分資金來免費(fèi)為地區(qū)群眾制定一套可行的體檢方案，一個(gè)可以加快落實(shí)國(guó)家推行的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施，另一個(gè)又推動(dòng)了群眾到社區(qū)建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數(shù)據(jù)可靠真實(shí)。②明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險(xiǎn)因素，提高人群的健康水平和生活質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中亟需解決的問題［6］。所以衛(wèi)生管理部門應(yīng)合理制定社區(qū)慢性病管理考核標(biāo)準(zhǔn)及考核工作要點(diǎn)，使慢性病防治工作得到逐步規(guī)范化、系統(tǒng)化、常態(tài)化，落實(shí)對(duì)患者的隨訪工作，并加強(qiáng)督導(dǎo)。③加強(qiáng)社會(huì)健康知識(shí)教育；政府應(yīng)從多層面積極推行相關(guān)疾病的健康知識(shí)宣傳教育，包括電視，播放一些簡(jiǎn)短的防病公益廣告；報(bào)紙、網(wǎng)頁(yè)、短信、橫幅、標(biāo)語(yǔ)，在社區(qū)建立宣傳長(zhǎng)廊等，均可以收到良好效果。通過知識(shí)的傳播，引導(dǎo)群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實(shí)是知道飲酒、吸煙等不良行為是對(duì)身體有害，但因?yàn)闆]有急性危害，導(dǎo)致意識(shí)不高。所以，慢性病的防治應(yīng)以公共衛(wèi)生觀念為主，貫徹落實(shí)預(yù)防為主的原則，全人群干預(yù)，高危人群重點(diǎn)干預(yù)，患者進(jìn)行隨訪管理相結(jié)合，以健康促進(jìn)為手段，才會(huì)獲得防治效果，達(dá)到促進(jìn)人群健康的目的。

參考文獻(xiàn)

1 嚴(yán)俊.中國(guó)慢性病流行現(xiàn)狀與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,1998,6（2）:49-51.

2 中國(guó)高血壓防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:14.

3 Roden M.Diabetes mellitus-definition,classification and diagnosis［J］.Acta Med Austriaca,2004,31:156-157.

4 余娜,袁林.武漢市社區(qū)慢性病患病情況調(diào)查.醫(yī)學(xué)與社會(huì),2009,22（3）:6-8.

5 劉曉春,章梅云,彭蓮梅.高血壓腦卒中患者既往史干預(yù)因素的作用分析［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2006,4（4）:311-313.

6 孫愛國(guó),鄒躍威,鐘志強(qiáng).社區(qū)慢性病防治現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)策略［J］.健康教育,2006,3（25）:137-138.

慢性病的隨訪管理范文5

中圖分類號(hào)：R126.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）2-319-02

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民生活水平的提高和人口老齡化進(jìn)程的加快,我國(guó)的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病，成為危害我國(guó)居民健康的主要疾病。不良的生活方式、飲食習(xí)慣，生活中的壓力過大等是慢性病產(chǎn)生的重要原因。通過健康教育引導(dǎo)和干預(yù)，使居民摒棄不良生活習(xí)慣，建立科學(xué)、健康的生活方式和行為，可降低慢性病的發(fā)病率和死亡率。以社區(qū)為基礎(chǔ),開展對(duì)慢性病的綜合防治,是當(dāng)前衛(wèi)生工作的一個(gè)重點(diǎn)。對(duì)此我們從2008年開始以取得政府支持為前提，以構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以開展居民健康篩查，建立居民檔案為主導(dǎo)，采取多種健康教育方式和干預(yù)措施，促進(jìn)了防治工作的順利開展，取得初步成效。我們的主要工作做法是：

1 規(guī)劃防治目標(biāo)，健全防治網(wǎng)絡(luò)

1.1 為科學(xué)、規(guī)范地開展社區(qū)慢性病綜合防治工作，我們結(jié)合實(shí)際情況制定了《文登市創(chuàng)建慢病社區(qū)綜合防治示范市實(shí)施方案》及年度實(shí)施計(jì)劃。目標(biāo)是通過對(duì)普通人群實(shí)施以健康促進(jìn)為主的干預(yù)，降低人群中慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素；對(duì)高危人群進(jìn)行篩選和重點(diǎn)干預(yù)；早期發(fā)現(xiàn)患者并及時(shí)進(jìn)行隨訪管理和規(guī)范化治療，控制其病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，降低慢性病患病率和死亡率，達(dá)到慢性病社區(qū)綜合防治的總體目標(biāo)。

1.2 為適應(yīng)開展慢性病防治工作的需要，我們建立了三級(jí)管理構(gòu)架。首先是建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制，成立了由分管市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，衛(wèi)生局、教育局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、老干部局等相關(guān)科局為成員的“慢病防治領(lǐng)導(dǎo)小組”；建立了以醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)務(wù)骨干為主的“慢病防治技術(shù)協(xié)作組”；利用已初步建成的、運(yùn)行比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源即城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，開展慢性病綜合防治的基礎(chǔ)性工作。為保證此項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，我們制定了考核標(biāo)準(zhǔn)，組織對(duì)全市慢性病防治骨干培訓(xùn)（內(nèi)容包括“慢病危險(xiǎn)因素評(píng)估與篩查方法”、 “患者發(fā)現(xiàn)、登記與隨訪管理”、“社區(qū)慢病防治與管理”、“患者自我管理”、“非藥物治療”、“高危人群的管理” 等）。同時(shí)我市計(jì)劃從2008年到2011年共投資1000萬(wàn)，完善和建設(shè)126個(gè)標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)村衛(wèi)生室、8個(gè)社區(qū)服務(wù)站，并改革現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)模式，落實(shí)居民健康查體、雙向轉(zhuǎn)診以及慢性病隨訪等制度，將慢性病綜合防治工作真正融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體” 服務(wù)模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撐環(huán)境

慢性病綜合防治離不開政策、法律、經(jīng)濟(jì)等多方面的支持，為此，我們積極給政府當(dāng)好參謀，先后出臺(tái)了《文登市公共場(chǎng)所禁煙管理辦法》、《文登市新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢實(shí)施辦法（試行）》、《文登市新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病特殊病種門診統(tǒng)籌補(bǔ)償管理暫行規(guī)定》等。自2009年開始，政府逐步加大公共衛(wèi)生的投入，完善了改革補(bǔ)償機(jī)制等，為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供慢性病防治公共衛(wèi)生服務(wù)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府預(yù)算安排；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施鎮(zhèn)村一體化管理，為我市開展慢性病綜合防治提供了政策支撐。

3 全面開展居民健康查體和健康行為基線調(diào)查，建立居民健康檔案，對(duì)慢性病病人實(shí)行規(guī)范管理

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理主要是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康篩查，對(duì)篩查的結(jié)果進(jìn)行分類管理，建立居民健康檔案，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。同時(shí)對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行流行病學(xué)分析，為采取綜合干預(yù)措施提供理論依據(jù)。對(duì)篩查出的病人評(píng)估危險(xiǎn)程度，進(jìn)行分類，錄入計(jì)算機(jī)實(shí)施規(guī)范管理，包括健康教育、行為干預(yù)和藥物治療。為進(jìn)一步做好病人管理，我們制定了《慢性非傳染性疾病管理制度》、《居民檔案管理制度》、《慢性病鎮(zhèn)村雙向轉(zhuǎn)診制度》、《35歲以上人群首診測(cè)血壓制度》、《腦卒中報(bào)告制度》等下發(fā)至各基層醫(yī)療單位。同時(shí)應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息管理，既可以評(píng)價(jià)個(gè)體患病的危險(xiǎn)性及危險(xiǎn)因素水平，又可以幫助基層醫(yī)生實(shí)行個(gè)體化指導(dǎo)、量化評(píng)估效果和提示定期隨訪。社區(qū)居民在基層醫(yī)生的指導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)個(gè)體健康管理，并引導(dǎo)逐步實(shí)現(xiàn)自我管理。兩年來，全市的慢性病防治工作，取得了明顯效果，目前已建立居民健康檔案543223份，健康檔案覆蓋率為93.08%，查出糖尿病患者15828人，規(guī)范化管理11348人，查出高血壓患者56196人，規(guī)范化管理50634人。

4 有針對(duì)性地進(jìn)行多種形式的健康教育和行為干預(yù)措施促進(jìn)防治工作全面進(jìn)步

通過健康教育可以樹立正確的健康觀念，消除和減少不健康的行為因素，自覺建立健康的行為和生活方式，達(dá)到預(yù)防和控制慢性病，促進(jìn)健康的目的。為此我們采取了多種方式提高居民健康教育覆蓋率：一是組織慢性病防治骨干對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行高血壓、糖尿病、乙肝等慢性病防治知識(shí)講座，同時(shí)制作慢性病宣教資料、編印慢性病健康教育處方和宣傳畫免費(fèi)發(fā)放和張貼。二是加強(qiáng)社會(huì)公眾健康教育，在媒體開辟慢性病防治健康教育欄目和利用“世界無(wú)煙日”、“全國(guó)高血壓日”、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等主要慢性病宣傳日進(jìn)行健康促進(jìn)。三是社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的健康指導(dǎo)，對(duì)查出的患者根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行隨訪管理，從飲食生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理因素、精神狀態(tài)等方面進(jìn)行危險(xiǎn)因素的干預(yù)管理。四是與教委聯(lián)合制定了“小手拉大手?健康一家人”活動(dòng)，利用“小手”拉動(dòng)家庭成員及其親友共同參與“平衡膳食、合理運(yùn)動(dòng)、拒絕肥胖，健康成長(zhǎng)”，以此提高全民慢性病知識(shí)普及率，促進(jìn)慢性病綜合防治的開展。

另外，我們還對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行了不同程度的健康干預(yù)。一是示范引導(dǎo)，推行低鈉低脂飲食。我們首先在天福、龍山兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展限鹽、限油活動(dòng)，放發(fā)定量限鹽勺和油壺，鼓勵(lì)長(zhǎng)期堅(jiān)持使用，并逐步在全市推廣。二是積極引導(dǎo)他們利用社區(qū)多種健身場(chǎng)所和設(shè)施開展各種健身運(yùn)動(dòng)，充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)在慢性病綜合防治中的重要作用。經(jīng)調(diào)查目前我市的健康教育覆蓋率達(dá)90%以上。

5 幾點(diǎn)體會(huì)

5.1 政策支持是關(guān)鍵 慢性病綜合防治是一項(xiàng)大投入的社會(huì)的任務(wù)，政府投入的多少直接影響著慢性病綜合防治工作的進(jìn)度和質(zhì)量，我市出臺(tái)的政府購(gòu)買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、居民社區(qū)免費(fèi)查體、將慢性病門診治療費(fèi)納入新農(nóng)合報(bào)銷、慢病防治工作納入年度衛(wèi)生工作目標(biāo)責(zé)任制考核等措施，保障了我市慢病綜合防治工作的不斷進(jìn)步和提高。

5.2 隊(duì)伍建設(shè)和部門協(xié)調(diào)是前提 三級(jí)網(wǎng)絡(luò)隊(duì)伍是社區(qū)慢性病防治的中堅(jiān)力量，擁有一支高能力和素質(zhì)防治隊(duì)伍保障了整個(gè)慢性病綜合防治工作的開展。新聞媒體、老干局、社區(qū)居委會(huì)、勞動(dòng)保險(xiǎn)等部門是我們開展慢性病綜合防治工作的重要幫手，有他們的密切配合促進(jìn)了我們工作的順利開展，應(yīng)充分重視社會(huì)各部門所發(fā)揮的作用。

5.3 規(guī)范管理和治療是主導(dǎo) 對(duì)慢性病人進(jìn)行規(guī)范管理和治療是綜合防治中的重要環(huán)節(jié)，建立居民健康檔案和個(gè)人病歷檔案、對(duì)各種慢性病信息利用計(jì)算機(jī)軟件、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行管理，醫(yī)生能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解患者的各種情況，制定相應(yīng)的干預(yù)和治療方案，降低慢性病的并發(fā)癥和死亡率，在社區(qū)慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

慢性病的隨訪管理范文6

[關(guān)鍵詞] 健康教育干預(yù)；慢性病；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1492-02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、心臟病、糖尿病以及高脂血癥等慢性病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅了人類的生命和健康[1]。我們根據(jù)2011年在我區(qū)檢查的患者進(jìn)行相關(guān)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析了高血壓、高血糖、心電圖異常以及高尿酸血癥等慢性病的發(fā)病情況，并積極給予有效的健康教育干預(yù)如：飲食指導(dǎo)、生活規(guī)律、服藥治療等，1年后此組人群進(jìn)行復(fù)檢，并對(duì)有關(guān)針對(duì)性項(xiàng)目檢查結(jié)果進(jìn)行前后比較，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 于2011年選取我區(qū)慢性病的患者68例進(jìn)行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年齡在60-88歲，平均年齡67.19±3.02歲。此組患者進(jìn)行體檢結(jié)果其中患有高血壓，冠心病，糖尿病以及高尿酸血癥。針對(duì)此組患者進(jìn)行規(guī)范化管理和有效的治療后在2012年對(duì)此組患者再次進(jìn)行體檢。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 針對(duì)此組體檢對(duì)象采用現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括：患者的一般狀況、不良嗜好（吸煙、飲酒）、慢性病危害的知曉情況以及曾經(jīng)的規(guī)范治療情況等。

1.2.2 體檢表收集體檢結(jié)果 根據(jù)統(tǒng)一的檢查項(xiàng)目，統(tǒng)一的要求進(jìn)行體檢。內(nèi)科慢性病檢查分別設(shè)定專人負(fù)責(zé)測(cè)量血壓、測(cè)量體重和身高并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；對(duì)于常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有：心電圖、胸片以及腹部B超，進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)：血常規(guī)、血糖、血脂、肝、腎功能、血尿酸等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 健康教育干預(yù)措施

1.3.1 建立個(gè)人檔案 對(duì)慢病此組調(diào)查對(duì)象的患者建立健康檔案，醫(yī)院設(shè)立保健醫(yī)師每個(gè)月進(jìn)行隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓、做心電圖、測(cè)量血糖、進(jìn)行稱體重等，并將每次測(cè)量的數(shù)值及時(shí)登記并分析評(píng)價(jià)干預(yù)治療后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，適當(dāng)?shù)闹贫ɑ蚋倪M(jìn)下一步治療方案與健康教育干預(yù)措施方法。

1.3.2 健康教育及行為干預(yù) ①宣傳：對(duì)于調(diào)查的對(duì)象每年舉行三次內(nèi)科慢性病防治宣傳活動(dòng)，包括關(guān)于血壓、血糖、血脂檢查、心電圖的意義，制定專家咨詢以及知識(shí)宣傳、進(jìn)行分發(fā)資料；每季度進(jìn)行一次有慢性病的防治講座。②隨訪：對(duì)與此組調(diào)查研究對(duì)象，定期上門或電話開展健康教育宣傳活動(dòng)，指導(dǎo)疾病防治保健。主要的宣傳內(nèi)容：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)處方：包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)消耗量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)方法、注意相關(guān)的各種運(yùn)動(dòng)中的事項(xiàng)等；提供合理飲食的處方：包括進(jìn)食總熱量膳食、膳食結(jié)構(gòu)搭配合理、烹調(diào)方法（避免煎炸食物）、就餐時(shí)間與就餐頻率等。突出針對(duì)性的個(gè)體化的指導(dǎo)；指導(dǎo)患者正確的使用能量測(cè)儀，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和飲食的監(jiān)測(cè)，使每日的攝入的熱量與消耗的體能達(dá)到平衡狀態(tài)，避免過度運(yùn)動(dòng)，肥胖者則為負(fù)平衡[1]。

1.3.3 藥物治療 針對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)采取干預(yù)效果不理想或者不滿意的對(duì)象，依據(jù)不同基礎(chǔ)疾病遵醫(yī)囑給予合理的藥物治療，密切觀察藥物干預(yù)后的效果，在病情得到控制的基礎(chǔ)上逐漸減量維持，必要時(shí)可以進(jìn)行逐步停藥改為飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.4 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)指證[2] 正常血壓維持在

1.5 數(shù)據(jù)處理 此組研究對(duì)象所有數(shù)據(jù)用SPSSI3.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料和率的比較采用X2檢驗(yàn)。P

2 結(jié) 果

2.1 健康教育干預(yù)后調(diào)查人群慢性病患病率與2012年比較總患病率均降低，比較差異顯著（P

[摘要] 目的 探討老年慢性病患者社區(qū)護(hù)理體會(huì)。方法 選取我區(qū)的患者進(jìn)行分析慢性病的發(fā)病特點(diǎn)，其中慢性病為高血壓、心臟病、糖尿病以及高尿酸血癥，針對(duì)幾類疾病的患者進(jìn)行有效的健康教育干預(yù)措施，進(jìn)行統(tǒng)一針對(duì)性規(guī)范治療，1年后進(jìn)行復(fù)查，兩次體檢結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 此組健康教育干預(yù)的患者，高血壓、心臟病。糖尿病以及高尿酸血癥指證均有不同程度恢復(fù)正常水平，平均值與第一次體檢進(jìn)行比較，差異顯著（P

[關(guān)鍵詞] 健康教育干預(yù)；慢性病；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.356 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1492-02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，高血壓、心臟病、糖尿病以及高脂血癥等慢性病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅了人類的生命和健康[1]。我們根據(jù)2011年在我區(qū)檢查的患者進(jìn)行相關(guān)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析了高血壓、高血糖、心電圖異常以及高尿酸血癥等慢性病的發(fā)病情況，并積極給予有效的健康教育干預(yù)如：飲食指導(dǎo)、生活規(guī)律、服藥治療等，1年后此組人群進(jìn)行復(fù)檢，并對(duì)有關(guān)針對(duì)性項(xiàng)目檢查結(jié)果進(jìn)行前后比較，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 于2011年選取我區(qū)慢性病的患者68例進(jìn)行分析研究，其中男性患者38例，女性患者30例，年齡在60-88歲，平均年齡67.19±3.02歲。此組患者進(jìn)行體檢結(jié)果其中患有高血壓，冠心病，糖尿病以及高尿酸血癥。針對(duì)此組患者進(jìn)行規(guī)范化管理和有效的治療后在2012年對(duì)此組患者再次進(jìn)行體檢。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 針對(duì)此組體檢對(duì)象采用現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括：患者的一般狀況、不良嗜好（吸煙、飲酒）、慢性病危害的知曉情況以及曾經(jīng)的規(guī)范治療情況等。

1.2.2 體檢表收集體檢結(jié)果 根據(jù)統(tǒng)一的檢查項(xiàng)目，統(tǒng)一的要求進(jìn)行體檢。內(nèi)科慢性病檢查分別設(shè)定專人負(fù)責(zé)測(cè)量血壓、測(cè)量體重和身高并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；對(duì)于常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有：心電圖、胸片以及腹部B超，進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)：血常規(guī)、血糖、血脂、肝、腎功能、血尿酸等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 健康教育干預(yù)措施

1.3.1 建立個(gè)人檔案 對(duì)慢病此組調(diào)查對(duì)象的患者建立健康檔案，醫(yī)院設(shè)立保健醫(yī)師每個(gè)月進(jìn)行隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓、做心電圖、測(cè)量血糖、進(jìn)行稱體重等，并將每次測(cè)量的數(shù)值及時(shí)登記并分析評(píng)價(jià)干預(yù)治療后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，適當(dāng)?shù)闹贫ɑ蚋倪M(jìn)下一步治療方案與健康教育干預(yù)措施方法。

1.3.2 健康教育及行為干預(yù) ①宣傳：對(duì)于調(diào)查的對(duì)象每年舉行三次內(nèi)科慢性病防治宣傳活動(dòng)，包括關(guān)于血壓、血糖、血脂檢查、心電圖的意義，制定專家咨詢以及知識(shí)宣傳、進(jìn)行分發(fā)資料；每季度進(jìn)行一次有慢性病的防治講座。②隨訪：對(duì)與此組調(diào)查研究對(duì)象，定期上門或電話開展健康教育宣傳活動(dòng)，指導(dǎo)疾病防治保健。主要的宣傳內(nèi)容：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)處方：包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)消耗量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)方法、注意相關(guān)的各種運(yùn)動(dòng)中的事項(xiàng)等；提供合理飲食的處方：包括進(jìn)食總熱量膳食、膳食結(jié)構(gòu)搭配合理、烹調(diào)方法（避免煎炸食物）、就餐時(shí)間與就餐頻率等。突出針對(duì)性的個(gè)體化的指導(dǎo)；指導(dǎo)患者正確的使用能量測(cè)儀，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和飲食的監(jiān)測(cè)，使每日的攝入的熱量與消耗的體能達(dá)到平衡狀態(tài)，避免過度運(yùn)動(dòng)，肥胖者則為負(fù)平衡[1]。

1.3.3 藥物治療 針對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)采取干預(yù)效果不理想或者不滿意的對(duì)象，依據(jù)不同基礎(chǔ)疾病遵醫(yī)囑給予合理的藥物治療，密切觀察藥物干預(yù)后的效果，在病情得到控制的基礎(chǔ)上逐漸減量維持，必要時(shí)可以進(jìn)行逐步停藥改為飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.4 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)指證[2] 正常血壓維持在

1.5 數(shù)據(jù)處理 此組研究對(duì)象所有數(shù)據(jù)用SPSSI3.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料和率的比較采用X2檢驗(yàn)。P

2 結(jié) 果

2.1 健康教育干預(yù)后調(diào)查人群慢性病患病率與2012年比較總患病率均降低，比較差異顯著（P

3 討 論

對(duì)社區(qū)保健人群進(jìn)行一年的調(diào)查研究，進(jìn)行慢性病的健康教育干預(yù)取得了較為滿意的臨床效果，控制了慢性病的患病率，提高患者的生活質(zhì)量，社區(qū)慢性病臨床的預(yù)防應(yīng)納入衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院保健中心的主要工作計(jì)劃當(dāng)中；每年制定一個(gè)切合實(shí)際的慢性病發(fā)展的控制目標(biāo)；重視慢性病的發(fā)病率，做好社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持系統(tǒng)；健康教育干預(yù)措施盡可能采取循證醫(yī)學(xué)研究的成果發(fā)揚(yáng)到廣大群眾工作中，加強(qiáng)社會(huì)人們對(duì)慢性病的知曉率，提高防范措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳秀珍.873名中老年干部體檢結(jié)果分析及健康指導(dǎo)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，6（1）：9172.