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慢性病總結范文1

1．材料與方法

1.1 病例選擇：按照95年5月北京第5次全國傳染病寄生蟲病學術會議討論修訂的《病毒性肝炎防治方案》所訂診斷及分型標準，于96年至2003年5月選擇慢性丙型肝炎和肝炎肝硬化病人164例：治療組病人104例，其中慢性肝炎（包括輕中重）54例（男34例，女20例），年齡18-78歲，平均年齡為（39±7.9）；肝炎肝硬化病人50例（男35例，女15例），年齡30-74歲，平均年齡為（45+12）歲，均為丙型肝炎病毒傳染所致。對照組60例，其中慢性丙型肝炎31例（男24例，女7例），年齡18-60歲，平均年齡為（32.7±7.3）；肝炎肝硬化29例（男23例，女6例），年齡29-74歲，平均年齡為（44±10）。兩組患者年齡，性別及病情相似，有可比性（P>0.05）。

1.2 治療方法：治療組服用愈肝丹（膠囊），8粒/次，3次/天，3個月為一療程。對照組服用護肝片，5片/次，3次/天，療程同上。兩組基礎治療相同。

1.3 觀察項目：治療前及治療后每月檢查ALT. AST. TBIL. DBIL.TP. ALB. TBA. GGT. ALP，并用B超檢查：門靜脈.脾靜脈.脾臟厚度，療程結束（3個月），查丙肝五項。同時詳細記錄病人癥狀及體征的變化。

1.4 療效判定：顯效：臨床癥狀（腹脹，肝區痛）消失，肝功能正常。有效：臨床癥狀好轉，肝功能較治療前好轉。無效：臨床癥狀及肝功均無變化。

2.結果

2.1

2.2 治療后兩組病人肝臟B超聲像圖,脾臟厚度及門脈系統血管內徑的變化(見表2.表3)

采用日本福田黑白型B超診斷儀，探頭頻率為3.5，50mHz。所有病例均由同一工作人員檢查。病人于檢查前空腹12h，在平靜呼吸狀態下，做肝膽脾胰腎等多切面多臟器超聲探查并記錄有關數據。

脾臟厚度的探測，以脾門處至脾臟外緣切線的最大垂直距離為準。門靜脈及脾靜脈的測量，分別以肝門處V及脾門處脾V的最大內徑為標準。

肝臟的B超聲像圖主要觀察肝臟的左右葉體積大小，形態，表面，肝實質光點，血管紋理等多項指標以綜合判斷，按4級化分為肝臟受損的程度。標準如下:

(1)大致正常：上述各項指標均無異常，或僅有肝實質光點細小至略粗。

(2)輕度異常：肝臟左右葉體積大小正常，形態光整，包膜表面欠光滑或增厚，肝實質光點略粗至較粗亮至粗亮，密集，血管紋理清晰。

(3)中度異常:肝右葉.左葉體積增大或縮小或基本正常，包膜形態:包膜表面欠光滑，增厚或波紋狀；肝內光點粗亮至粗糙明顯密集,伴或不伴光點不均，血管紋理尚清或欠清。

(4)重度異常:肝臟左右葉體積縮小或增大,包膜形態波紋狀至鋸齒狀至結節狀。肝內光點粗大至小團塊狀，分布欠均或不均，血管紋理不清晰或欠清晰。

2.4 治療前后安全性指標的觀察

愈肝丹對病人血尿便常規,心電圖,腎功均未見不良反應

2.5 肝炎肝硬化病例

王某，女，43歲，住址：北京

主訴：患慢性丙性肝炎，打干擾素吃藥2年有余，一直未見好轉。于2002年1月初住院，3月下旬ALT高達170又住院，五一節過后又出院，17日又腹水住院治療，26日出院，在家吃藥。第一次住院曾輸肝泰樂，引起血糖高，打干擾素白細胞下降，所以第三次住院未 輸肝泰樂，輸強力寧，進院查血糖正常，其他值HCV-RNA為8.23 x10的6次方拷貝/ml，總膽汁酸103.5，總蛋白58，白蛋白33，ALT 49，AST 33（出院前查），B超顯示丙肝肝硬化失代償期，門脈高壓，腹水，脾大，膽囊多發結節，由于病情反復，心急如焚，特尋找中醫治療。

四診所見：患者面色黎黑，疲勞乏力，難于行走，經常感冒，協肋疼痛，按之疼甚，右肋可按及腫大之肝臟，較硬，腹脹大，腹壁可見青筋暴露，舌紅苔厚膩，手掌潮紅，納呆，便溏，尿少而赤，脈弦左大于右。

中醫辨證：正氣內虛，感受邪毒日久，邪毒化濕，濕熱纏綿，同時郁怒伐肝，肝郁脾虛，久病入絡，氣血淤阻，形成氣血水同病，肝脾腎俱虛，殊為難治。

診斷：中醫：臌脹；西醫：肝炎肝硬化，慢性丙型肝炎。

治則：疏肝健脾，化濕解毒，兼以扶正。

處方：愈肝丹 8粒/次 3次/天，愈肝丹2號 2粒/次 3次/天

醫囑：如排尿尚好，可不服利尿藥，如排尿不好，可小劑量間斷服利尿藥，飲食多吃各種瓜類以利尿，白蘿卜以順氣，平素平衡膳食為佳。

2003年2月18日患者服藥2個月后，疲勞，肝區痛好轉，可以下地行走，飲食好，腹脹基本消失，查AFP由676.8降至200.9mg/ml，HCV-RNA由6.632 x 10的6次方降至3.885 x 10的5次方。

2003年 7月14日，5個月來病情明顯好轉，體重增加，可以正常操持家務，干零活做飯等。2月18日至7月14日因受非典影響，5個月未去醫院，今去醫院復查，主要結果指標如下：

因近日有些勞累，ALT升高外，其余指標均好轉，與2月14日比較，ALT由316降至210，TBA由44.90降至22.80，HCV-RNA由3.885 x 10的5次方降至1.945 x 10的4次方。囑繼續服愈肝丹治療。

2003年10月20日病人10個月來未感冒，身體轉好，未見其它不適，未出現腹水，排尿正常，飲食二便均正常。10月17日化驗結果顯示：ALT 68，ALP 195，TBA 27.2，HCV-RNA 7.675?103，AFP 141，GGT 61，囑患者繼續服用愈肝丹治療，愈肝丹2號已減量服用。

此后，該病人病情一直穩定，其父親來電話云：已可正常操持家務。03年末，化驗丙肝病毒全部陰性，之后，未再服藥。至06年初，健康狀況一直良好。06年 1月初化驗，病毒量為1?104，電函購藥，我們始知近兩年的情況。

慢性肝炎和肝炎肝硬化是二者系因果關系故合并討論，肝細胞反復出現壞死和炎癥刺激，肝臟內病理性結締組織異常增生，肝小葉結構改建或小葉形成則發展為肝硬化。

慢性病總結范文2

【關鍵詞】 慢阻肺； COPD； 呼吸衰竭

中圖分類號 R563.8 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0045-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.6.024

慢阻肺（COPD）是一種由于患者氣流不完全可逆的受限而導致的肺部疾病，高發于老年人群，具有反復性、進行性的特點，致死率較高[1]。患者常表現為呼吸困難、能量代謝異常、營養不良、活動不耐受、心理障礙等，限制患者日常活動，嚴重影響生活質量[2]。本次調查針對筆者所在醫院收治的180例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者進行研究，觀察綜合療法對治療效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年1月筆者所在醫院收治的慢阻肺急性加重期患者180例。FEV1/FVC平均為（53.21±11.43）%，分級：（1）2級（中度）112例，FEV1/FVC=（65.23±9.47）%；（2）3級（重度）68例，FEV1/FVC=（38.43±6.93）%。入選患者病情穩定，即氣短、咳痰、咳嗽等癥狀輕微且保持在穩定狀態。靜息狀態下所有患者SpO2均>90%。180例患者中，男103例，女77例，年齡57～84歲，平均（76.3±3.9）歲，隨機分成對照組和觀察組，各

90例。對照組，男55例，女35例，平均年齡（79.6±4.5）歲；支氣管哮喘者12例，肺氣腫者26例，慢性支氣管炎34例，肺心病者18例。觀察組，男48例，女42例，平均年齡（76.1±5.8）歲；

支氣管哮喘者22例，肺氣腫者19例，慢性支氣管炎44例，肺心病者5例。排除精神障礙，血糖、血壓不穩定、有其他嚴重臟器疾患以及依從性較差的患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者吸氧、茶堿平喘、抗感染、吸痰等常規治療。同時給予無創正壓通氣治療，2～3 h/次，2～4次/d[3]。方法如下：利用呼吸機，選擇適宜通氣模式，初始吸氧壓力設置為6～8 cm H2O，初始呼吸壓力設置為2～4 cm H2O，根據患者反應適當加壓加氧。

1.2.2 觀察組 在對照組常規治療的基礎上，加用益氣活血化瘀湯劑，藥方組成如下：黃芪30 g，黨參20 g，丹參、杏仁、桑白皮、法半夏、川芎、桔梗、補骨脂各10 g，甘草6 g，水煎服，1劑/d，分3次服用，7 d為一療程。同時霧化吸入布地奈德混懸液，2 mg/次，3次/d，5 d為一療程[4]。

1.3 療效評價

參照文獻[5]的評價標準：顯效：治療3 d，患者神志清醒，咳喘消失，呼吸困難癥狀明顯緩解，肺部喘鳴音消失，各項生命體征完全恢復正常；有效：治療3～7 d后，患者咳喘消失，呼吸困難癥狀好轉，肺部喘鳴音消失，各項生命體征趨于正常；無效：治療7 d后，患者仍有喘息、咳嗽，呼吸頻率加快癥狀，肺部喘鳴音無明顯減少。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。同時觀察治療前后用力肺活量（FEV1/FVC）、呼吸峰流速（PEF）指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

2.1 兩組患者治療前后FEV1/FVC、PEF值比較

治療前，兩組患者的FEV1/FVC、PEF比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療7 d后，觀察組癥狀明顯改善，兩組數據比較差異均有統計學意義（P

2.2 兩組患者治療前后各項指標對比

觀察者患者的舒張壓、收縮壓、PCO2、PaO2改善情況均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P

2.3 兩組患者治療效果比較

觀察組患者的治療總有效率為97.8%，明顯高于對照組的81.1%，兩組比較差異有統計學意義（P

3 討論

目前，西醫治療慢阻肺主要以抗感染為主，同時輔助以氧療，支氣管擴張劑、糖皮質激素等藥物，若伴隨呼吸衰竭，需采用機械通氣的方式，在進行無創正壓通氣時，吸氣壓力可明顯減弱患者的氣道阻塞情況，減少氣道阻力，使患者能夠充分獲得潮氣量，且不費力，同時減少呼吸用功及耗氧量[6]。呼氣正壓可明顯減少呼氣做功，擴張呈萎縮狀態下的肺泡，有效增加氣體交換時間，改善呼吸功能。說明該種治療方式可明顯緩解肺梗阻急性發作患者的呼吸困難，降低二氧化碳分壓，提高氧分壓，提高血氧飽和度。

中醫學理論認為慢阻肺屬于“肺脹病”范疇，發病根本在于肺脾腎虛，瘀血、水飲、痰濁為虛[7]。自擬益氣活血化痰方可有效改善患者氣虛、淤血、痰濁的癥狀，方劑主要成分黃芪、黨參，可補脾益肺，為君藥；茯苓、法半夏、陳皮化痰除燥；川芎、丹參活血化瘀，為臣藥；杏仁、桑白皮平喘止咳；桔梗化痰宣肺；補骨脂納氣補腎；甘草化痰止咳清熱，調和諸藥。全方將化痰藥、補氣藥、活血藥合用，補虛泄實，標本兼治。結合臨床經驗及資料，推測益氣活血化痰湯劑治療慢性梗阻性肺疾病加重期并呼吸衰竭的機制可能為：干預炎癥細胞的釋放及聚集過程，減少痰液分泌，緩解呼吸肌疲勞，解除氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，改善心、肺、腦的血液供應，提高機體心肌呼吸肌的做功及對缺血缺氧的耐受性，提高免疫力[8]。布地奈德混懸液是一種新合成的腎上腺皮質激素，具有明顯的抗過敏、抗炎作用，可通過霧化吸入的方式到達患者整個肺部，重建氣道平滑肌β2受體功能，抑制氣道高反應性，抑制肥大細胞及細胞因子的產生，具有良好的支氣管擴張作用。在藥物治療基礎上，配合布地奈德吸入，可明顯增強治療效果。

本次研究中，觀察組患者采用綜合療法進行治療，治療7 d后，患者的FEV1/FVC、PEF值均明顯優于治療前，同對照組相比，差異均有統計學意義（P

綜上所述，在常規治療基礎上，加服益氣活血化瘀湯劑，同時給予布地奈德混懸液霧化吸入來治療慢阻肺加重期合并呼吸衰竭患者，臨床療效顯著，安全性高，值得廣泛推廣。

參考文獻

[1]秦豐，張焱.納洛酮治療慢阻肺并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及安全性評價[J].中外醫療，2015，35（4）：136-137.

[2]馬秀芬.納洛酮治療慢阻肺并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及安全性評價[J].中國現代醫生，2013，20（7）：63-64，67.

[3]蒙婷.宣肺化痰顆粒治療慢性阻塞性肺病急性加重期（痰熱郁肺證）療效與安全性觀察[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2013.

[4]梁景華.活血法治療慢阻肺急性加重期合并Ⅱ型呼衰的臨床研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2012.

[5]木合塔爾?阿尤甫.平喘敷貼治療慢性阻塞性肺病穩定期肺脾氣虛證的臨床研究[D].北京：北京中醫藥大學，2013.

[6]狐啟貴，劉良麗.益氣活血化痰法聯合無創輔助通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭[J].中國實驗方劑學雜志，2013，20（8）：303-306.

[7]狐啟貴，劉良麗.益氣活血化痰法聯合無創輔助通氣治療慢阻肺急性加重期呼吸衰竭療效觀察[C].2013年貴州省中西醫結合學會呼吸專業學術年會論文匯編，2013.

慢性病總結范文3

【關鍵詞】 基層離退休干部；保健；慢性病

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.207

文章編號：1004-7484（2014）-04-1982-01

近年來，針對基層離退休干部進入“三高”（高齡、高發病、重癥高發）期，如何進一步加強離基層離退休干部的保健與慢性病防治工作已成為當前的一個新課題。筆者對2010年1月至2012年10月間來我院就診的1000例基層離退休干部的保健和慢性病臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年10月間來我院就診的1000例基層離退休干部的保健和慢性病臨床資料進行回顧性分析，其中男性558例，女性442例；年齡65-97歲，平均78±1.9歲；病程3年-38年。基層離退休干部年齡結構，見表1。

1.2 研究方法 回顧性分析1000例基層離退休干部的臨床資料，并填寫自制分析表格。自制表格內容包括：

1.2.1 一般內容 包括被調查人員的年齡，性別，職業，學歷及婚姻狀況等。

1.2.2 既往健康狀況，家族史，主要生活習慣（包括吸煙，飲酒，喜鹽等），慢性病史，藥物治療史。

1.3 統計學分析 統計學軟件采用SPSS13.0版，組間計量數據采用（χ±s）檢驗，計量資料行t檢驗，P

2 治療結果

1000例基層離退休干部的臨床資料情況匯總如下。

2.1 患慢性病者與年齡及性別關系情況 見表2。

3 討 論

基層離退休干部機體生理功能老化，免疫功能下降，患各種疾病尤其是慢性病的幾率就會增加。必須要把基層離退休干部人群作為疾病預防控制的重點人群。老年人慢性病多與環境因素、遺傳因素密切相關，而不良的生活行為方式也是其關鍵因素，這可能與人口老齡化機體衰老、不良生活習慣如吸煙、酗酒、缺乏運動、高脂、高糖、高鹽飲食、精神壓力大等危險因素水平隨年齡增長而增加有關[1]。

越來越多的基層離退休干部開始有意識地調整生活習慣，控制慢性病的高危因素。基層離退休干部慢性病的預防，筆者總結以下幾點：①飲食上：生活要有規律，不偏食，食物多樣，并且應該選擇低熱量、低脂肪、低糖、充足蛋白質和富含維生素的飲食。②健康教育：大多數基層離退休干部對慢性病風險因素的知曉率很低，因此基層離退休干部應每年定期到專業的體檢機構進行健康檢查，有些慢性病的癥狀不明顯，及早檢查可以讓疾病早期階段得到有效控制。根據體檢結果有針對性地進行治療和干預，增強基層離退休干部的健康保健意識，增加防病治病的知識，提高防病治病的自覺性和主動性[2]。③體育鍛煉：基層離退休干部應根據自身情況和鍛煉的水平，選擇適宜的內容與方法，進行一些速率均勻、動作緩慢、強度不大、簡易安全的活動。

綜上所述，基層離退休干部慢性病發病率高，應早期預防和及時治療，提高基層離退休干部的生活質量。

參考文獻

慢性病總結范文4

【關鍵詞】全科醫療模式；慢性病；防治

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0259-02

現階段人們生活水平逐漸得到提升，飲食結構也發生了很大變化，再加上老齡化人口越來越多，進而導致社區內出現越來越多的慢性病病例[1]。其中糖尿病和高血壓是比較常見的慢性疾病，發病率非常高，對老年患者的生活質量造成很大影響。全科醫療處于衛生服務的金字塔底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區和家庭的衛生資源，以低廉的成本維護大多數民眾的健康，并干預各種無法被專科醫療治愈的慢性疾患及其導致的功能性問題。為了控制慢性病的發病率，我社區實施全科醫療模式，并獲得了滿意的效果，現總結如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我街道內的常住人口大約2.18萬人，流動人口約2000人，其中有5125人超過60歲，占有率達23.51%，高血壓和糖尿病患者分別有1372名、451名，約占常住人口的6.3%、2.1%。社區衛生服務中心共有18名醫護人員，其中醫生7人，護理人員4名，公共衛生人員3名，管理人員4名。每季新增高血壓和糖尿病患者各位62人、95人。實施前各項一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析。

1.2實施方法

在社區內開展全科醫療模式主要是從多方面對社區內存在問題進行改進和強化。（1）社區領導：需加強領導對社區衛生工作的認識度和不斷的更新思想才能保障開展各項工作的順利進行，協助慢性病防治工作逐漸轉變為政府綜合管理。通過社區領導重新整合社區工作人員和醫務人員，并對其進行相應的崗前培訓；（2）社區群眾：因為在對社區進行隨訪過程中，需要調查社區部分居民的健康情況、飲食情況、生活狀況，會受到一些居民的排斥，因此有效開展社區慢性病的防治工作離不開社區群眾的大力支持[2]。可以通過人口調查、居委會收取衛生費等手段收集相關的家庭資料；（3）針對性防治：讓社區居民加強對血糖升高、血壓升高、肥胖、超重等方面的掌握程度，并了解不合理膳食、使用煙草、飲酒過量和運動量不足對身體產生的影響，做到早診斷、早治療，降低社區內的發病率、病殘率和病死率，從而提升居民的生活質量；（4）強化實施：分級制度管理不同人群。針對一般人群需宣傳衛生知識，加強健康教育，養成良好的生活習慣。針對高危人群可采用職工定期檢查、社區免費體檢和醫療結構的診療活動進行登記和篩查，對其進行相應的干預工作。

1.3觀察指標

觀察實施前與實施后的每季新增慢性病發生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫療費用支出、群眾知曉升高率。

1.4統計學處理

2結果

實施后全科醫療模式后，每季新增慢性病發生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫療費用支出、群眾知曉升高率均優于實施前，差異比較有統計學意義（P

3討論

全科醫療模式屬于一種協作式、高素質、人性化的醫療保健服務，具有持續性和綜合性的服務特點，主要以社區為范圍、以家庭為單位和以患者為中心的醫療模式[3]。社區全科醫生工作的一個特點是上門服務，全科醫生常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據病人的各自不同的情況建立各自的家庭病床和各自的醫療檔案。全科醫療負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關注的中心是人而不是病，無論其服務對象有無疾病或病患，全科醫療都要為其提供令人滿意的照顧，也即它對自己的“當事人”具有不可推卸的責任。因此，全科醫師類似于“醫學服務者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責任既涉及醫學科學，又延及與這種服務相關的各個專業領域（包括醫學以外的行為科學、社會學、人類學、倫理學、文學、藝術學等），其最高價值既有科學性，又顧及服務對象的滿意度，即充分體現了醫學的藝術性方面。此外，隨著社會進步和民眾健康需求的增加，基層醫療的公平性、經濟性與可及性日益顯現，也成為全科醫療中重要的價值之一。

表1全科醫療模式實施前后的成效比較

本次研究結果顯示，實施后的每季新增慢性病發生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫療費用支出、群眾知曉升高率均優于實施前，差異比較存在差異（P

【參考文獻】

[1]陳小萍.社區慢性病防治的全科醫療模式和效果分析[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（10）：46-47.

慢性病總結范文5

2020年冠心病、腦卒中工作上半年總結 隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，呈井噴之勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。半年來我們的冠心病、腦卒中管理工作總結如下：

冠心病、腦卒中人群的健康指導和干預：冠心病、腦卒中人群健康指導和干預對該人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對冠心病、腦卒中相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，囑定期測心電圖。

同時進行隨訪管理，我站腦卒中管理人數142人，健康管理53人，腦卒中患者健康管理率37.3%。冠心病管理人數189人，健康管理79人，冠心病患者健康管理率41.8%。

以上是我站冠心病、腦卒中半年來工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和轄區內居民的要求還有一定的差距。我們一定會克服困難，更加努力搞好冠心病、腦卒中慢病管理工作,使轄區內慢病的發病率控制在有效范圍內，更好地為轄區居民的健康貢獻我們的綿薄之力！

慢性病總結范文6

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。

（二）具體目標

1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）

1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。

4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。

三、保障機制

（一）統一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。

縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。

縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。

縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。