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醫療質控分析及整改措施范文1

20xx年醫院質控工作計劃一

20XX年護理質控計劃加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部20XX年工作計劃及目標，制定20XX年婦產科護理質控工作計劃如下：

一、護理質量的質控原則：護士長-科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。

11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

20xx年醫院質控工作計劃二

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部20XX年工作計劃，制定護理質量持續改進方案:

一、護理質量的質控原則：

實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

2、修訂護士長、護士績效考評標準。

(二)建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法

3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

醫療質控分析及整改措施范文2

一、完善管理保安全

我科根據達標上等專家指導意見，逐條落實了整改措施，完善各項規章制度。進一步落實各級醫療操作規程，做到服務規范化，操作規程化，質量標準化。婦產科是個高風險的醫療臨床科室，人員的工作責任心和業務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內切實建立起醫療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人。醫療安全天天抓，堅持每月專業知識、急救知識、技術操作培訓，強化責任意識，急救意識。確保患者就醫安全、防患醫療糾紛的發生。

二、培訓學習強隊伍

我科在2011年將進一步加強婦產科隊伍業務素質的培訓，每月組織業務學習及考試，急救知識的培訓，操作技能培訓及考核，提高產科應急能力，隨時準備應對專科急救，做好建立精干的產科應急搶救小組，加強婦產科業務力量，要求科室人員積極參加上級醫療機構組織的業務知識培訓，開闊醫務人員的知識面，學習新的業務知識，切實提高婦產科人員的業務水平。

三、服務考核促營銷

要切實加強服務就必須有考核，要宣傳營銷沒有后續好的服務反而是浪費資源，所以2011年人事科、服務部要建立科學的考核機制促進這方面的工作，并利用達標升等之加大宣傳營銷力度。

我科在明年的工作中繼續加強全體人員服務意識的教育，加強服務態度，提高服務質量，切實為病員做實事，如繼續為病員提供免費接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時還要加大宣傳力度，走進社區及家屬區、附近醫院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優費政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機會聯系我們，并取得病員的信任。

四、全面建設樹形像

醫院計劃2011年2月20日左右起動醫院基礎建設，我科積極配合醫院，認真科學地做好新建產房的基建規劃，解決產房布局流程不合理的問題，改造產科門診和計劃生育門診，解決面積未達要求、業務用房不夠、通道不規范的問題，建設成為一個科學的、規范的、符合院感要求的、現代的溫馨的產房及病房。

五、專科突破有所長

尋找、培育、練就一技之長，專科突破是醫院2011年一項重要工作，婦科在2011年要重點發展。

我科將重點發展婦科各種手術及檢查手段，（陰道成形術、婦科微創手術、如經陰道子宮肌瘤剝除術、會陰整形術、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護理工作必須緊緊跟上新業務發展需要。

保持達標上等成果，持續改進相關八項工作,我科將繼續保持上等達標成果，以達標上等的二甲標準繼續做好各項工作，重點從以下幾個方面認真落實各項管理工作：

六、科室管理

（一）組織管理

1、依法執業，我科認真落實執業醫師法及護士管理條例，做到依法執業，無證醫生及護士由具有醫院執業資格的醫師及護師帶教，并做好各種醫療文書的審簽。

2、科學規劃，2011年將認真做好新建產房的規劃，合理的布局及安排，新建產科將按照科學管理進行規劃。為醫院及科室長遠發展做好合理規劃。

3、組織架構。2011年，我科繼續保持醫療、護理質量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責及工作制度，并進行合理分工。

4、人力資源。

（1）我科的人力資源結構：保證主管護師1名、護師、護士11名，以滿足臨床護理需要。

（3）建立完善人事分配制度：我科實行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時在分配上實行按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護理質量及服務態度與獎金掛鉤，獎優罰劣，進一步激發員工的積極性。

（4）人員培訓：繼續保持臨床帶教小組，分級分組針對性進行業務培訓，每月組織業務學習，專科知識學習，技能操作培訓及考核，急救知識及技術培訓，做好傳幫帶工作，提高醫療護理技術水平。

（二）信息管理

1、2011年，我科人員積極參加區、市各級醫療機構組織的業務學習，開闊我們的視野，吸收醫療新的信息。

2、區域協同醫療2011年我科將繼續與龍潭寺醫院建立了技術指導協作醫療，與成都市第二人民醫院建立了技術協作，及雙向轉診機制。同時與周邊的醫療機構、診所、藥店建立協作關系。

（三）物資管理

2011年我科要加強物資消耗管理，加強成本核算，合理利用資源，做到增收節資。

（四）醫學教育科研，我科積極開展科研項目，保持原有的科研成果繼續發展，同時積極開展新業務、新技術。鼓勵護理人員積極撰寫科研論文。

（五）護理質量

1、基礎質量

2011年，我科將結合上等達標與質量萬里行的檢查工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，各項基礎護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫安全。

2、環節質量

①、2011年，我科繼續保持醫療質量管理小組，定期進行醫療質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持醫療質量持續改進；

②、科室用血。2011年，我科繼續加強用血管理、嚴格按照用血管理要求進行規范管理，做到合理用血，及時登記，報廢血液管理等，并定期進行統計分析。

③、醫院感染。我科繼續保持院感管理小組，認真落實醫院感染管理各項制度，定期對科室人員進行院感知識培訓考核，院感管理小組定期或不定期進行院感質量檢查，進行原因分析，及時反饋并進行整改，并認真按照醫院編寫的院感管理手冊落實各項院感規范操作。

3、護理質量管理保障措施

（1）2011年，我科繼續保持護理質量管理小組，定期進行護理質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持護理質量持續改進；結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

（2）、護士長、護理組長隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

（3）、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

（4）、建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

（5）、實行以護士長護理組長為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

（6）、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

（7）、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

（8）、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

（9）、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

（10）、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

（11）、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

（12）、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。

（13）、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。

4、護理各項指標：

（1）、基礎護理合格率》90%

（2）、特、一級護理合格率》90%

（3）、急救物品完好率達100%

（4）、護理文件書寫合格率》90%

（5）、護理人員三基考核合格率達100%

（6）、常規器械消毒滅菌合格率達100%

（7）、年褥瘡發生率為0（除難以避免性褥瘡）

七、醫療服務

我科積極組織學習醫院服務規范，強化醫務人員的服務意識，樹立以病人為中心的服務理念，做到人性化的醫療護理服務，為病員排憂解難。

社會公益性

2011年我科將繼續走進社區積極參加政府組織的社會公益性活動，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

醫療質控分析及整改措施范文3

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

醫療質控分析及整改措施范文4

【摘要】 目的 調動護士質量管理的參與意識、管理意識，提高科室護理質量。方法 建立科室三級質控體系，即：質控員-質控組長-護士長三級質控體系，質控員對其分管項目進行自查、自評、自我完善；質控組長每周向護士長匯報本組質控檢查情況；護士長每月開展科室護理質量的檢查、討論、分析、總結。結果 完善的質控體系是保證護理質量的基礎，同時，提高了護理人員質量管理的參與意識、管理意識。有利于科室綜合管理水平的提高，使護理質量持續改進。結論 科室三級質控體系建立能極大的調動護士的積極性，有效的提高護理管理，是護理質量控制的有效方法之一。

【關鍵詞】 護理質量;三級質控;成效

質量是醫院的生命，質量管理是醫院永恒不變的主題，護理質量管理是護理工作的核心，是護理管理的重點［1］。為強化全員質量管理意識，實行全科質量控制，充分挖掘護理人員凝集力。我科自2006年1月，建立了由質控員-質控組長-護士長組成的三級質控體系，每月完成對全科各項護理質量指標的檢查、評價、反饋、整改，對本科護理質量進行全面監控，取得了良好效果，現報告如下。

1 科室三級質控體系的組成及運作方法

1.1 組成 建立質控員-質控組長-護士長三級質控體系，即：一級危重基礎護理組、護理文書組、急搶救藥品管理（急救技術）組、消毒隔離組、病房管理組、護理技術操作組。每個質檢小組設質控組長1名，質控員2～3名，全科護理人員均成為質控小組的成員。質控組長需具有豐富的臨床經驗、較強的工作責任心、一定的管理協調能力的護理骨干擔任。由科室護理人員討論決定，護士長再根據各位組長的個人特點和工作特長進行具體分工，各負其責。

1.2 運作方法

1.2.1 質控理論培訓 由護士長組織質控小組全體成員進行質量教育，從基本醫療管理制度、護理質量管理、質量控制、質量標準、護理活動中怎樣避免差錯事故發生等方面進行教育。通過全員培訓，使每位護理人員明確質控的內容及運作過程，提高全體成員的質控意識，學會自查、自糾。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 各質控組成員是質控體系的基礎 每個質控小組的成員在完成護理工作的同時，每日對自己的工作進行回顧性分析，對自己分管的護理項目進行自查、自評、自我完善。

1.2.2.2 各質控小組組長是質控體系的重心 質控組長除需向護士長負責外，還需組織本組質控員進行質控檢查，每周將本組質控檢查情況記錄后，向護士長匯報情況。

1.2.2.3 護士長是質控體系的核心 護士長根據護理部全年工作計劃和目標，結合本科特點，制定切實可行的科室計劃并組織實施。護士長每周進行專項質量檢查，平時隨機抽查，并做好記錄。對各質控組遇到的難題或問題給予及時指導，及時解決，杜絕差錯和護理缺陷的發生。每月月末護士長組織各質控組長對本月檢查結果進行總結、分析，并召開護士會進行質量講評，肯定成績，對不足之處分析原因，征求護士的建議和意見，提出整改措施，并作為下月工作重點，同時將檢查結果和護士的建設性意見與獎金掛鉤，做到獎罰分明。

2 運作成效

2.1 完善的質控體系是保證護理質量的基礎

嚴格的質量管理是護理管理永恒的主題［2］，完善的質控體系是護理質量的基本保證，科室質控小組的成立，不僅完善了科室三級質控體系，同時也完善了原三級質控網絡體系，即：護理部-科室護士長-科室質控組長。在護理實踐中，我們感受最深的是：必須有健全的護理質量監控組織，嚴格而科學的管理制度，才能保證各項醫療護理規章制度落實到位，才能確保護理質量的可靠性和護理工作的安全性。

2.2 提高了護理人員的參與意識、管理意識 護士參與質量控制，改變了以前認為質量控制只是護理部、護士長職責的觀念，認識到質量控制是落實在每名護士每時每刻的工作中，護士才是質量控制的基礎，使原來那種“要我做”變成“我要做”。每名護士能從自身做起，她們既是質量標準的執行者，又是質量控制的監督者，平時工作中互相提醒，互為監督，提高了大家的凝聚力、向心力，激發了大家的積極性和創造性。在科室形成了人人參與管理，個個盡責工作的良好氛圍。

2.3 護理質量得到持續改進 全員參與管理的實施為管理者的督導檢查、質量改進提供了可靠依據，管理者不僅可以定期檢查結果質量，定期總結分析，評估管理環節中的不足，及時發現管理中的問題，全科討論并提出整改措施，揚長避短，促進了護士業務能力和綜合服務水平的不斷提高，各項護理環節均得到了廣泛重視，實現了護理質量的連續控制，保證了質量的持續提高，護理缺陷明顯減少，從而使醫療護理質量得到持續改進和提高，各項護理質量指標均有提高（見表1）。表1 2006—2007年度各項護理質量指標

2.4 有利于科室綜合管理水平的提高 由于實施三級質控體系，真正實現了管理的層次性，有利于發揮護士的創造性和管理的積極性，護士長對科室進行宏觀調控，形成了適合科室特色的管理方法。

3 討論

保證護理質量的主體是護士，提高護理質量的關鍵在于調動護士的主觀能動性，要把科室護理工作搞好，必須調動全體護理人員的積極性。我科三級質控體系的建立，極大地調動了護士的積極性，使護士有了“主人翁”的感覺，既要監督檢查他人的工作質量，又要規范自己的護理行為，從而注重了挖掘自身潛力，提高自身綜合素質，在護理實踐中感受到了充實和滿足，增加了工作責任心，有效地提高了護理質量，是護理質量控制的有效方法之一。

參考文獻

醫療質控分析及整改措施范文5

【關鍵詞】護理記錄；缺陷；分析

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-140-02

護理記錄是醫療病案的重要組成部分，是護理人員對患者病情和實施護理過程的原始文字記錄，是重要的法律文書[1]，其缺陷的發生將直接影響病案的質量及法律效應。重癥護理記錄單是病人病情危重時所做的護理記錄，是搶救過程的描述，屬于客觀病歷的范疇，是糾紛發生時的重要書證[2]。隨著優質護理服務的廣泛開展，護理記錄多采用表格式護理記錄單，以簡化護理文件書寫，縮短記錄時間。由于重癥監護病房病員病情變化快、治療、護理、搶救措施多，記錄雖經簡化，仍較復雜。加之隨著床位的增加，新進護士多，低年資護士比例高，護理記錄書寫缺陷較多，為提高護理記錄書寫質量，避免護理記錄不當可能導致的法律糾紛，我科建立護理記錄日質控方案，每日由組長護士對前一日的護理記錄進行詳細檢查并做好登記，現將2012年10月-12月記錄的缺陷進行分析，以期發現問題存在的原因并提出整改措施，現總結匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料：我科為綜合性重癥監護病房，收治全院內外科危重搶救病員，床位24張，編制護士60人，2012年10月-12月在崗護士56人；年齡最大48歲，最小18歲，平均年齡27.14±6.00歲；有副主任護師2名，主管護師10名，護師12名，護士32名；本科學歷13名，大專40名，中專3名；ICU最長工齡18年，最短3個月，平均工齡3.93±4.90年，3年以下低年資護士27人，占48.21%，。直接參與護理記錄書寫者48人。

1.2方法：科室護士長按照衛生部、四川省衛生廳、院護理部護理文件書寫要求結合科室工作特點制定《綜合ICU護理記錄書寫標準》，建立每日護理記錄檢查方案，由ICU工齡>5年的責任組長每日檢查前一日的護理記錄，對缺陷情況做好記錄，并通知責任人限期整改。護士長每周檢查缺陷情況，每月進行缺陷分析并組織討論，提出整改意見，對缺陷較多的責任人進行談話指導，缺陷未納入績效考核。

1.3結果分析：2012年10月-12月，科室護理記錄主要缺陷共計135例，初步劃分為項目填寫不全（包括缺項、漏簽名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息錯誤（包括年齡、住院號、頁碼錯誤）、文字記錄不完善（包括語句不通、表達不清、無效果評價等）4類，具體結果如下：

護理記錄缺陷數量逐月上升，項目填寫不全、文字記錄不完善為主要缺陷類型（詳見表1）。

2討論

責任組長參與護理質控檢查有一個學習和提高的過程。本次結果顯示，護理記錄缺陷沒有因為加強了質控檢查而減少，相反呈上升趨勢，分析原因是因為參與護理記錄檢查的責任組長隨著參與質控檢查的時間累積，責任心的加強，對質量標準的掌握更加熟練，更能發現護理記錄書寫中存在的缺陷并及時記錄。

護理記錄反映護理人員的工作態度和責任心[3]，護理缺陷記錄便于護理管理者發現問題和解決問題，從而提高科室整體的護理質量。從結果分析中可以發現，有6名護士在3個月的檢查中沒有護理記錄缺陷發生，而有11名護士缺陷總數>5個。對無缺陷記錄者給予及時的肯定及表揚可樹立積極的榜樣，對缺陷較多者給予及時的指導幫助，可促進其加強工作責任心、不斷成長。

工作3年以下的低年資護士是科室管理及培訓的重點人群。此次分析結果顯示，低年資護士已成為科室護理工作的主體力量，缺陷數量最多，由于其工作時間短，知識、能力、經驗的不足，存在缺陷不可避免，應通過加強培訓、指導、檢查、整改，盡可能降低其缺陷的發生。通過教育和培訓應讓護理人員遵循“三個隨時、三個重點、三個不能有”原則，即有問題隨時記，病情變化隨時記，特殊檢查、治療、用藥及手術前后隨時記，重點記錄客觀事實，記錄護理行為，記錄護士確實做過的事，主觀描述、判斷不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有[4] ，明確重癥護理記錄單中風險，采取有針對性的改進措施，提高書寫質量。只有做到完整、準確、真實、客觀地記錄病人的病情，才能真正維護自身的合法權益[5] 。

重癥護理記錄項目多、專業性性強，缺陷較難避免，通過建立完善質控體系，層層把關，可減少或避免缺陷的發生，避免出院、出科病歷檢查中的缺陷，也避免由護理記錄不當而導致的法律糾紛。

鑒于目前護理記錄檢查中存在的缺陷較多，也提示護理記錄設計中存在缺陷，科室尚需結合專業特點優化重癥護理記錄的設計，最好達到標準化，以便于護士掌握及運用，并有效減少護理記錄的書寫時間。由于我國尚無統一標準的語言體系用于護理記錄書寫，造成各類書寫模板或信息系統多樣化，不能充分體現護理對健康事業的貢獻，也不利于數據分享及國際交流[6]。希望通過護理同仁的共同努力，能早日實現護理記錄的標準化。

基于人性化管理的理念，為消除質控人員不愿記錄缺陷的心理負擔，科室未將缺陷納入個人的績效考核，可能會在一定程度上影響優秀者的工作積極性及后進者的改進，值得探討。

結論：每日質控檢查是發現并改進護理記錄缺陷的有效方法，低年資護士是護理質量管理的重點人群，重癥護理記錄尚需進一步優化完善。

參考文獻

[1]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編[M].北京：中國法治出版社，2002：1.

[2]王保華，曹穎.環節質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案，2011，12（1）：28.

[3]中華人民共和國衛生部.2007國家衛生統計調查制度[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007：500-505.

[4]馬喜娟，周曉蘭，呂書青.護理記錄單存在的問題及對策[J]. 西北國防醫學雜志，2011，4（32）2：156.

醫療質控分析及整改措施范文6

關鍵詞：科級質控；PDCA；醫療質量與安全

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年～2011年我院共發生有效投訴及糾紛206人次

由此可見，對醫患溝通、工作責任心、核心制度、診療常規工作方面監管的缺失是患者投訴及糾紛發生的主要原因。

1.2方法 運用PDCA循環質控方法在醫院臨床、門診、醫技部門開展全員醫療質控執行標準培訓；規范醫務人員醫療行為；嚴格進行全程醫療監控管理，最終達到全員參與質量管理的目的。

1.2.1全員培訓醫療質控執行標準

1.2.1.1每年開展1～2次醫務人員質量意識、醫療安全教育。

1.2.1.2依據有關法律法規、核心制度、診療、技術操作常規等內容，結合本院實際情況制定執行標準。

1.2.1.3加強對新員工、實習人員的崗前培訓，加大醫務人員職業道德、服務規范的培訓和管理力度，注重醫院品牌形象的樹立。

1.2.1.4醫務人員對醫療質控標準的知曉率達到95%以上。

1.2.1.5加強醫療人才隊伍建設，對各級各類人員進行分層培訓、管理，并建立人才技術檔案。

1.2.2規范醫務人員醫療行為

1.2.2.1嚴格執行各項核心制度、服務規范、工作認真負責，將患者的生命看得高于一切。

1.2.2.2恪守醫務人員職業道德，做好首診、首問負責制，熟練掌握專業技能，執行技術操作規程及診療常規，保證患者醫療安全及合法權益，不越權越級行醫。

1.2.2.3對突發事件不隱瞞，對力所不及的事情及時向上級匯報，以減少負面影響及對患者不利因素的擴大態勢。

1.2.3嚴格全程醫療監控管理

1.2.3.1選拔科室優秀的業務骨干為科室質控員，成立以科主任、護士長為組長的科級質控組織，充分發揮科級質控管理作用，完成從患者就醫直至離院整個醫療活動的全程質量控制，努力較低醫療事故、醫療糾紛的發生率。

1.2.3.1.1對科室每位醫務人員進行醫療質量管理內容的培訓，主要內容為醫療安全教育、相關法律法規、提高安全意識。

1.2.3.1.2科室質控員首先應熟悉醫療質量管理指標及方法，質管科將相關內容制定成手冊，人手一份，讓每位醫務人員熟悉質控標準。

1.2.3.1.3建立醫務人員技術缺陷檔案，科室對醫務人員的"三基"、"三嚴"、日常醫療技術行為、醫療糾紛或投訴次數等考核內容每月有信息記錄，目的是讓全院醫務人員重視并參與醫療質量管理。

1.2.3.1.4細化規章制度落實等方面的獎懲細則，加大獎懲力度，主要是核心制度落實、病歷文件書寫、處方質量、專科理論及業務技術水平、醫患溝通、醫療糾紛及投訴等方面的獎懲。

1.2.3.2始終堅持管理與監督并重的理念

1.2.3.2.1科級質控小組制定切實可行的質控方案、落實目標、計劃、效果評價及獎懲措施，對存在的問題及時整改。

1.2.3.2.2定期對科室醫療質量進行分析、討論，對不能解決的問題向院級質控部門反饋。

1.2.3.2.3檢查科室質量管理上的薄弱環節，不安全因素、診療常規、操作規程、醫院規章、各類人員崗位職責的落實情況。

1.2.3.2.4重視對醫生醫患溝通技巧的培訓工作，根據中華醫學會近年來的跟蹤調查，醫患關系80%源于溝通不好[1]，醫務人員不善于傾聽，傾聽是發展醫患間良好關系重要的一步，也是最基本的一項溝通技巧[2]，做好此項工作，可以充分了解病情，減少漏診、誤診，從而減少醫療糾紛和差錯。

1.2.3.3全面落實六個關鍵環節的質量管理

1.2.3.3.1抓關鍵制度的落實，開展醫療安全專項檢查整治工作，解決醫療安全工作中存在的突出問題，每月按標準督查醫生核心制度、診療技術操作常規實施情況，定期組織科室醫務人員突發事件應急處理能力的演練，確保快捷、準確、有效地搶救患者。

1.2.3.3.2抓關鍵質量的管理：嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求，制定具體評分標準、獎懲措施，堅持科室、醫院兩級審查在院和出院病歷，保證住院病歷甲級率達95%以上。院科兩級質控組織聯合督查毒麻藥品和抗生素的使用及管理；保證科室各類急救設備處于功能狀態。這些管理，對住院患者的診斷、治療、康復等環節質量起到保障作用，為取得預計的終末質量提供質量保證。

1.2.3.3.3抓關鍵的工作人員：質控科負責對科主任工作的監管，科主任對業務骨干、思想有波動、責任心不強、技術水平差、新上崗人員要加強監控。

1.2.3.3.4抓關鍵的服務對象：科室高度重視對危重、疑難、新轉入、手術、有糾紛隱患患者的診療服務工作。

1.2.3.3.5抓關鍵的環節：危重搶救、醫患溝通、臨床診療、技術操作、突發事件應對等工作環節。

1.2.3.3.6抓關鍵的時間：交接班、早夜班、節假日、特別繁忙和易疲勞的時間段。

1.2.3.4對影響診療活動質量的諸多因素進行調研，有計劃、針對性地制定全面的干預措施，做好持續質量改進工作。

1.2.3.4.1科室組織醫生從患者角度討論醫療質量，尋找阻礙醫療質量提高、影響醫患關系的癥結及因素，及時制定整改措施，進入下一個質控循環。

1.2.3.4.2將每月各項醫療質量檢查結果記錄于醫務人員技術缺陷檔案，根據獎懲條例給予相應的懲罰措施。

2 結果

通過加強對科級質控組織的管理和監控，我院2012年～2014年發生有效投訴及糾紛114例、醫療糾紛及投訴發生率比前3年下降了43.06%

3 結論

巧用PDCA方法加強醫院科級質控組織的管理和監控，真正發揮了其作用，做到了全員參與質控管理，是提高醫療質量，防范醫療糾紛的重要舉措。總之，計劃是寫好要做的、實施是做好所寫的、查核是看所做的、處置是指導下一步質控工作重點，運用PDCA進行循環醫療質控，讓我們的工作思路清晰、層次分明、有條不紊。

參考文獻：