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6s醫(yī)院管理細(xì)則范文1

【關(guān)鍵詞】 門診處方 處方點(diǎn)評 處方分析

The Comments and Analysis of Outpatient Prescriptions

【Abstract】 Objective：To promote rational clinical drug levels by the analysis of common problems of outpatient prescription writing. Methods: analyse， statisics and comment the 3000 daily general out-patient prescriptions and pharmacists prescriptions which are produced in Febrary，2010. Results :there are 345 prescription of irrational behavior， accounting for 11.5%， among of which irregulate prescription writings are 315， inappropriate prescriptions are 49 and extraordinary prescriptions are 23。They separately rank 10.5%， 1.63% 0.77% among sample prescriptions. Conclusion: prescriptions have a lot of problems. The pass rate of prescriptions needs to be improved. Antimicrobial drugs are abused seriously. We need to enhance the learning "Prescription Management" and "clinical application of antibacterial drugs guiding principles".

【Key words】 Outpatient prescription Prescription comment Analsis of typical prescription

處方是醫(yī)生為預(yù)防和治療疾病而給患者開寫的取藥憑證，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù)和患者進(jìn)行藥物治療和藥品流向的原始記錄，也是醫(yī)療活動(dòng)中處方是具有法律效力重要的醫(yī)療文書，其書寫質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康與生命安全[1]。處方點(diǎn)評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理處方的剖析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，合理干預(yù)，將有利于提高臨床醫(yī)師合理用藥水平。《處方管理辦法》（2007）明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，開展處方點(diǎn)評工作。2010年2月10日衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的通知[2]，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評形式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)作了詳盡的規(guī)定。為貫徹落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的規(guī)定，我們對我院2010年2月份門診3000張普通處方根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行點(diǎn)評和不合理處方分析。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性隨機(jī)抽取2010年2月份處方3000張（不包含麻醉、精神藥品處方）和門診疑義處方登記表。

1.2 點(diǎn)評方法

根據(jù)《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)（大通）》、《藥品說明書》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床用藥須知》，檢索《中國醫(yī)院數(shù)字圖書館》近年治療指南或?qū)＜夜沧R等，注重循證醫(yī)藥學(xué)證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，重點(diǎn)從處方書寫形式審核內(nèi)容、用藥適宜性審核內(nèi)容及超常處方三個(gè)方面逐一點(diǎn)評，其中任一項(xiàng)不規(guī)范即判定為不合格處方。填寫醫(yī)院《處方點(diǎn)評工作表》，用Excel2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分類匯總，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果統(tǒng)計(jì)處方合格率并對其中的不合格處方進(jìn)行分析。

2 點(diǎn)評結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo) 年齡：2－67a，平均32a；藥品品種種數(shù)：1－5種，平均3.2種；抗菌藥物：抗菌藥物處方1050張，抗菌藥物使用率35%；注射劑：注射劑處方463張，注射劑使用率15.43%；處方金額：0.2－358元，平均87元。根據(jù)WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)[3](平均用藥數(shù)1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0％ ～26.8％、注射劑的使用率13.4％～24.1％)，我院平均用藥數(shù)和抗菌藥物使用率均超過WHO標(biāo)準(zhǔn)，注射劑使用率在WHO標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

2.2 在抽取的3000張門診普通處方中，有345張?zhí)幏酱嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，占11.5％，其中，處方書寫不規(guī)范共計(jì)315張、處方用藥不適宜49張、超常處方23張，且部分處方同時(shí)存在多處不規(guī)范或錯(cuò)誤，具體情況依次見下列表1、表2、表3、表4所述。

表1 處方書寫不規(guī)范分布情況

（Table 1 prescriptions distribution in irregulate way）

表2 處方用藥不適宜分布情況

（Table 2 prescription distribution of unsuitable medical usage）

表3 超常處方分布情況

（Table 3 supernormal prescriptions distribution）

表4 處方錯(cuò)誤數(shù)分布情況

（Table 4 the wrong prescriptions distribution）

3 典型處方分析

3.1 處方書寫不規(guī)范分析

3.1.1 處方前記、正文、后記缺項(xiàng)。處方前記是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，如果此部分內(nèi)容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時(shí)帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況。從表1可知，處方缺項(xiàng)占不合格處方絕大部分，達(dá)25%左右，突出表現(xiàn)在：部分處方未填寫費(fèi)別、年齡、臨床診斷；幼嬰兒未寫明日、月齡；醫(yī)師忘記簽名或用帶教學(xué)生代替醫(yī)師簽名；處方完畢后未劃斜線。

轉(zhuǎn)貼于 3.1.2 處方涂改無醫(yī)師簽名或未注明修改日期。如果沒有簽名就難以保證處方的真實(shí)性和時(shí)效性，甚至可能發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。部分處方字跡潦草，難以辨認(rèn)。

3.1.3 藥品名稱應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用說明書通用名，在衛(wèi)生部未正式公布“習(xí)慣用名目錄”之前，各省、各醫(yī)院均不得自行編制、使用“習(xí)慣名” [4] 。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。部分處方未用規(guī)范的通用名稱。如“蘭索拉唑片”寫成“蘭悉多”、“辛伐他汀滴丸”寫成“劍之亭”、“ 復(fù)方磺胺甲基異惡唑片”寫成“SMZ”。

3.1.4 調(diào)查顯示有38張?zhí)幏剿幬锍瑒┝渴褂梦醋⒚髟颉榱吮阌谒帋煂徍颂幏剑瑔未蝿┝亢涂倓┝砍瑒┝渴褂冕t(yī)師必須注明理由。如例1：患者，男，65歲，臨床診斷：支氣管哮喘，處方：0.9%氯化鈉注射液250ml+氨茶堿注射液 0.375，ivgtt，bid。老年人因血漿清除率降低，潛在毒性增加，55歲以上患者酌情減量。例2：患者，女，58歲，臨床診斷：高血壓，處方：非洛地平緩釋片5mg×30片，口服，每日一次，一次1片。此處方超過7日用量，醫(yī)師可批注“慢性病需長期用藥”。

3.1.5 部分處方劑型、劑量、規(guī)格、單位不規(guī)范。如例1：患者，女，24歲，臨床診斷：腹痛待診，處方：654-2（應(yīng)書寫為消旋山莨菪堿） 10mg×10，未寫明劑型是片劑或注射液，無單位。例2：患者，女，38歲，臨床診斷：急性尿路感染，處方：尿感靈顆粒 5.0g×2盒，應(yīng)為5g×12袋；例3：患者，男，28歲，臨床診斷：上呼吸道感染，處方：頭孢克肟分散片 0.1×6s ，應(yīng)寫為“0.1×6片”，單位不能用“﹟”或“s”代替。

3.1.6 單張?zhí)幏匠^5種藥品。為了提高藥物治療水平，提高臨床用藥適應(yīng)癥的針對性，限制大處方，每張?zhí)幏讲怀^5種藥品，每種藥品不僅指處方內(nèi)的各種口服劑和注射劑，也包括大輸液。如0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液應(yīng)算作2種藥品。

3.2 處方用藥不適宜情況分析

3.2.1 臨床診斷與用藥不符。如處方：患者，男，40歲，臨床診斷：高血壓。處方：嗎丁啉（多潘立酮）10mg×30片，口服，每次10mg，3次/日；胃復(fù)安5mg×10片，口服，每次10mg，3次/日。嗎丁啉是胃動(dòng)力藥，胃復(fù)安止嘔，明顯不具有降低血壓的作用。

3.2.2 遴選藥物不適宜。如處方：患者，男，60歲，臨床診斷：頸椎病。處方：碳酸鈣咀嚼片0.5g×30片，口服，每次1g，2次/日；谷維素片10mg×50片，口服，每次40mg，3次/日；維生素B1片10mg×40片，口服，每次20mg，3次/日；復(fù)方氨基酸膠囊0.35×12粒，口服，每次1粒，3次/日；硫糖鋁片0.25×100片，口服，每次0.75g，3次/日。根據(jù)《中國國家處方集》，頸椎病藥物治療可服用復(fù)方丹參片和硫酸軟骨素等。

3.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜。如處方：患者，女，55歲，臨床診斷：陰道炎。處方：奧硝唑氯化鈉注射液100ml:0.5g，2次/日，靜脈滴注；葡萄糖氯化鈉注射液250ml+注射用頭孢曲松鈉2g，1次/日，靜脈滴注；甲硝唑片0.4g，1次/日，外用。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長時(shí)間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會(huì)損傷粘膜，增加刺激性。建議選用相應(yīng)栓劑更為理想。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜。如處方：患者，男，46歲，臨床診斷：急性中耳炎。處方：螺旋霉素片150萬U，3次/日；維生素C片0.1g，3次/日；奧硝唑膠囊0.5g，2次/日，均連用4天；氧氟沙星滴耳液5ml:15mg×1支，用法：0.1ml，3次/日，滴右耳，連用3天。抗菌藥物3聯(lián)不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定。此外，大環(huán)內(nèi)酯類的共同特點(diǎn)為，均為無色有機(jī)堿性化合物，難溶于水，易被酸破壞，在堿性中抗菌活性較強(qiáng)[5]。建議需要聯(lián)用時(shí)囑病人分開服用。

3.2.5 有配伍禁忌或者不良相互作用。如處方：患者，女，59歲，臨床診斷：慢性支氣管炎。處方：左氧氟沙星膠囊0.2g，3次/日；氨茶堿片0.1g，3次/日；沙丁胺醇片4.8mg，3次/日；鋁碳酸鎂片1g，3次/日。慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規(guī)使用抗菌藥物。左氧氟沙星對茶堿的代謝影響較小，但說明書仍要求合用時(shí)應(yīng)測定茶堿類血藥濃度和調(diào)整劑量。配伍使用建議慎重。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。

3.3 超常處方分析

3.3.1 超說明書用藥。超說明書用藥主要表現(xiàn)在藥物靜脈滴注時(shí)未按規(guī)定配制溶媒，例1：患者，女，57歲，臨床診斷：冠心病，處方：0.9% 氯化鈉注射液250ml+舒血寧20ml ， ivgtt ，qd。舒血寧注射液為銀杏葉經(jīng)提取制成的滅菌水溶液，屬于中藥注射液，其物理變化主要是由酸堿度的改變所致。當(dāng)變化后的pH值超出一定范圍，有效成分就會(huì)變質(zhì)或溶解度降低而沉淀，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。在靜脈滴注稀釋時(shí)需按說明書“每日20ml，用5%葡萄糖注射液稀釋250ml或500ml后使用”進(jìn)行配制。例2：患者，男，40歲，臨床診斷：胃潰瘍，處方：0.9%氯化鈉注射液500ml +奧美拉唑 40mg ，ivgtt，qd。奧美拉唑（凍干粉）說明書中配制要求是“溶于100ml 0.9%氯化鈉注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中”，由于奧美拉唑偏堿性，最好用生理鹽水稀釋，綣?50ml或500ml，溶液則易變色或產(chǎn)生沉淀。

3.3.2 調(diào)查發(fā)現(xiàn)有12張?zhí)幏酵瑫r(shí)開具2種相同藥理作用藥物，主要以感冒類和抗菌藥物類藥物常見。如處方：患者，男，26歲，臨床診斷：上呼吸道感染，處方：0.9%氯化鈉注射液250ml﹢青霉素640萬U，ivgtt ， qd ；雙撲口服液6支，口服每次10ml，一日3次；快克（復(fù)方氨酚烷胺）膠囊24粒，口服每次1粒，一日2次。雙撲口服液和快克膠囊主要成分均含有乙酰氨基酚、氯苯那敏，用于緩解普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀，二者作用相似，只用一種即可。

3.3.3 無適應(yīng)癥用藥。如處方：患者，女，30歲，臨床診斷：頭痛待診，處方：0.9%氯化鈉注射液250ml+鹽酸克林霉素磷酸酯0.9，ivgtt，qd；0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢曲松鈉3g，ivgtt，qd。此處方用藥目的不明確，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且無臨床二聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物指征，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定。

4 討論

處方點(diǎn)評是了解臨床用藥水平的重要手段，通過定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，剖析臨床用藥存在的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理干預(yù)，將有利于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平。通過本次處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，我院處方合格率為88.5%，處方書寫形式不合理占不合理處方絕大部分，達(dá)91.3%。造成這種原因不是技術(shù)水平問題而是認(rèn)真書寫的問題，只要處方時(shí)多加重視，處方合格率將有明顯的提升。點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，濫用抗菌藥物現(xiàn)象普遍，高起點(diǎn)用藥和無指征二聯(lián)用藥嚴(yán)重。因此，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)師對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)，提高臨床合理用藥水平。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]吳蓬．藥事管理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：275.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.

[3]李洋，顏紅．處方信息的分析和利用[J](1)：79-81 .