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重癥醫學論文范文1
1中醫藥臨床試驗的同質性
1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。
1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。
2中醫藥臨床試驗的方法學問題
隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。
2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。
2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。
2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫藥臨床試驗的統計學問題
3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。
3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。
4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。
4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。
4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。
循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。
重癥醫學論文范文2
1.1以循證醫學的思路指導腎內科醫師培訓實踐的必要性
當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學思路整合現代腎內科教學實踐，才能在繼承和發揚前人優秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現代腎內科各類疾病的診斷治療發展需求。
1.2以循證醫學理念推動腎內科教學實踐發展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”現舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應當利用循證醫學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發性還是繼發性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫學證據資料，有效的將醫學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類醫學文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫師發現問題和解決問題的能力。在利用循證醫學方法獲取醫學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學思想是進行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實施醫療行為的前提。只有學會以自主尋求醫學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫學在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據循證醫學思路進行腎內科醫師培訓實踐的注意事項
盡管循證醫學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫師打著循證醫學幌子行經驗醫學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學會醫學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發展壯大的，醫學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學專業外語。事實上，我們所倡導的循證醫學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學專業外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫學專業外語而坐等翻譯現成的醫學資料，將會大大限縮醫師循證醫學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫師循證醫學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實踐方面的循證醫學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫學過程中必須具備的科學態度。塑造醫師循證醫學的科學態度，改善已有的循證醫學資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著力培養的內容。
2.結語
重癥醫學論文范文3
【關鍵詞】2型糖尿病；低血糖；胰島素治療；護理
應用胰島素治療2型糖尿病已逐漸被廣大患者所接受，但隨著治療的開展，低血糖癥的發生率越來越高。在臨床工作中發現，低血糖的發生并不僅僅與胰島素的用量有關，還與個體差異有很大的關系。這種個體差異主要表現在年齡、并發癥的多少及嚴重程度、飲食及運動情況等。為了有效預防低血糖的發生，筆者以104例2型糖尿病初次使用胰島素治療的患者為對象，監測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖，并在患者低血糖發作時及時監測血糖水平，探討胰島素治療的患者低血糖發作與個體差異的關系，提出相應的護理措施。
1對象與方法
1．1研究對象按照1998年WHO關于2型糖尿病的診斷標準，選取在我院治療的104例初次使用胰島素治療的2型糖尿病患者為研究對象。其中男59例，女45例，年齡40～76歲，平均55.2歲。
1．2方法
1．2．1胰島素治療方法三餐前皮下注射諾和靈R，睡前注射諾和靈N；或早晚餐前皮下注射諾和靈30R（50R）。胰島素用量30～60u/d。
1．2．2分組方法根據有無并發癥分為4組，第1組無并發癥，第2、3、4組分別為1個、2個、3個及以上并發癥。并發癥的診斷標準根據《內科學》（第6版）［1］，包括糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病心腦血管病變。根據年齡分為4組，分別為40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、70歲及以上組。
1．2．3低血糖診斷標準以21天為觀察期限，用血糖儀常規監測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖（3天為1個周期），若患者出現心慌、饑餓感、出汗等癥狀，甚至出現意識障礙時，及時監測血糖水平，據結果判定有無低血糖。無癥狀但血糖低于2.7mmol/L判定為低血糖癥。
1．2．4統計學分析所有數據采用統計學處理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05為差異有顯著性。
2結果
2．1患者低血糖發生情況見表1。表1患者低血糖發生頻率比較（略）注：與1組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與2組比較，3）P<0.01
2．2不同年齡組低血糖發生情況見表2。表2不同年齡組低血糖發生頻率比較（略）注：與40～49歲組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與50～59歲組及60～69歲組，3）P<0.01
2．3分析104例患者中，低血糖發生頻率與年齡、并發癥個數有關，表1示，糖尿病無并發癥組在治療中發生低血糖的頻率顯著低于有并發癥組，且當并發癥個數升至3個或3個以上時，頻率顯著高于有1個并發癥時。表2示，40～49歲組在治療中發生低血糖的頻率顯著低于其他3組，50～59歲組及60～69歲組之間頻率比較差異無顯著性。在觀察中發現70歲及以上年齡患者低血糖癥多以無自覺癥狀或意識障礙為主，而其他年齡組以心慌、出汗、饑餓為主。
3討論［2～4］
3．1低血糖原因分析隨著胰島素的發明及臨床的應用，糖尿病患者的治療產生了質的飛躍，特別是糖尿病并發癥的治療。但低血糖的發生也日益常見。低血糖主要為三種類型：一為腎上腺素能癥狀，包括出汗、顫抖、無力、心慌、饑餓感；二為出現各種表現形式的意識障礙；三為一小部分人無明顯自覺癥狀。在各組治療過程中，年齡大、并發癥多的患者真低血糖的發生率明顯增高。其主要原因為患者的各器官功能減退明顯，胰升糖素和生長激素對低血糖的反應弱，糖異生功能降低，胰島素的清除能力下降，加之老年人對低血糖的癥狀感知能力差，更加大了其低血糖的危險性。
3．2胰島素治療中低血糖的護理
3．2．1加強宣教向患者及家屬講解低血糖反應的表現及處理辦法，使他們對低血糖有一定的心理準備及應對能力，能及時發現及進行自救。
3．2．2胰島素的使用要選用合理劑型劑量做到個體化，實時化。如進食量少，活動量增加時，可在醫生的指導下適量減少用量，且注射方法及時間準確，避免注射過淺或過深。且喜好運動的患者，胰島素應避免注射到四肢，以免加速胰島素的吸收，發生低血糖。
3．2．3密切觀察病情注意血糖監測，及時發現低血糖，尤其是癥狀不典型及老年人，應適當增加血糖監測次數，以便隨時發現病情變化。
3．2．4根據體重、勞動強度等合理安排飲食讓患者了解飲食要求，熟悉食物等份交換法。進餐定時定量，主食控制在250g左右，在進食量少或不進食時，相應減少藥量或停用。如饑餓感明顯者，可進食黃瓜、西紅柿等。出現低血糖時，如癥狀輕，可立即進食，如重，可直接進食糖塊等，必要時可靜脈應用高滲葡萄糖，并及時就診。
3．2．5適當運動運動方式可選擇走、慢跑、騎車等有氧運動，運動中以感覺微汗、微熱為佳，不能大汗淋漓，運動時脈搏（次/min）=170-年齡。運動宜在餐后1h進行，此時血糖偏高，不易發生低血糖。如運動中出現不適，應立即停止運動。
3．2．6患者外出時應注意一定要隨身攜帶糖尿病卡及聯系方式、糖塊等，病卡上應注明所用藥物的種類及劑量、出現低糖時的癥狀及幫助方法，以便及時發現并得到幫助。
【參考文獻】
1葉任高.內科學，第6版.北京：人民衛生出版社,2001，807-808.
2許樟榮.護士在糖尿病教育和管理中承擔著重大責任.中華護理雜志,2004,39(10):727-729.
重癥醫學論文范文4
關鍵詞：信用證；教學問題；探討
信用證結算是國際貿易實務專業課程教學的一個重點內容，也是一個難點內容，這部分內容的教學質量對于學生能否更深入理解整個外貿業務流程有著重要的影響，應當引起專業課教師的重視。
一、信用證結算教學中的部分爭議問題探討
1．議付與出口押匯的區分。
議付和出口押匯在外貿實務中的具體操作有著本質的區別，但是在教學過程中，因為議付和出口押匯都有追索權，經常有教師把議付和出日押匯兩個概念混淆，認為議付就是押匯，給學生傳授了錯誤的知識。其實，議付和出口押匯的概念、法律關系和法律依據各不一樣，筆者在比較的基礎上初步探討了這個教學問題：
從概念上講，議付是指“由被授權議付的銀行對匯票及／或單據付出對價的行為。只審核單據而不付出對價不構成議付”；出口押匯是指“出口地銀行為解決出口商的資金周轉困難而應出口商請求，以出口商提交的包括貨運單據在內的全套出口單據作抵押向出口商預支部分或全部貨款的融資活動”…。換句話說，議付是被授權議付的銀行對匯票／單據給付對價，從而受讓匯票，是一種票據行為，出口押匯是以出口商的匯票或票據作為押匯行的抵押品，由押匯行墊款付給出口商，是一種借貸與擔保相結合的行為。
議付和出口押匯兩種不同的法律行為產生的法律關系也不一樣：在議付關系中，銀行支付了對價買入了單據，銀行對單據享有所有權，也就同時享有對貨物的所有權，銀行享有議付行的地位，可以行使(ucP6oo)賦予議付行的向開證行、保兌行要求償付憑相符單據議付的信用證項下貨款的權利，如遭拒絕可以向受益人行使‘票據法》賦予的追索權，并因獲得貨物所有權可以有權自行處置信用證項下貨物；在出口押匯中，因為出口押匯是以出口方提供的貨物單據作為質押擔保為基礎，由銀行給予出口方的融資，是一種借貸和質押相結合的法律關系，雖然辦理質押的銀行對貨物沒有所有權(這一點不同于議付)，但如果出口商不能如期償還銀行提供的融資，則銀行對出口方可以根據質押關系對質押物主張優先權。因為銀行在出口押匯中是通過借貸提供的融資，不是通過支付對價(購買單據)提供的融資，所以出口押匯不是議付。
2．信用證到期地點在國外是否一定要改證的問題探討。
在信用證審核的教學中，有的老師們會告訴學生：如發現信用證的到期地點在開證行所在地，為了避免在國外交單延誤時間，導致結匯失敗，最好要修改信用證，把交單地點改為受益人所在地。當然這種做法是一種保守的做法，結果肯定是有利于受益人的，但問題是，在實務操作中遇到這種情況一定要改證嗎?往往產生爭議，下面談談我對這個問題的看法。
在使用信用證時，受益人要想順利結匯，就一定要嚴格按照信用證的要求辦事，這個嚴格要求中就包括一定要在規定的期限內、規定的地點完成交單任務。在實務中，我認為如果這個“規定的期限”足夠長，交單地點在國外就不會有太大問題，如果“規定的期限”較短，交單地點就應該選在國內。
二、信用證結算教學中的部分難點問題探討
1．不同種類信用證中匯票使用問題探討。
不同種類的信用證在使用過程中，匯票的使用情況是不一樣的，這一點在教學中一直是一個難點知識。在教學過程中容易出現講解片面，導致學生一知半解，不了了之，甚至理解錯誤的情況。
關于信用證的分類，其標準各異。為配合闡述匯票的使用情況，現按照信用證兌付的方式來劃分：信用證可分為付款信用證、議付信用證和承兌信用證三種。
付款信用證可分為即期付款信用證和延期付款信用證兩種。即期付款信用證(SightPaymentCredit)是指開證行或付款行收到符合信用證條款的匯票和單據后，立即履行付款義務的信用證。延期付款信用證(DeferredPaymentLetterofCredit)亦稱無匯票遠期信用證，是開證行在信用證上規定貨物裝船后一段較長時間付款，或開證行見單后一段較長時間付款的信用證。之所以沒有匯票是因為有的國家和地區頒布的票據法規定，凡超過六個月期限的承兌匯票，或超過一年以上的遠期匯票，不得在市場上貼現，同時對遠期匯票的期限不得超過180天，在這種情況下為了解決遠期至一年以上或數年時間后的支付方式，在國際貿易的實踐中，延期付款信用證就應運而生，而且被廣泛予以運用J。因為不需要匯票，所以不能貼現，也不能做“福費廷”。
即期付款信用證又可分為見票即付信用證和見單即付信用證，前者需要使用匯票，由信用證受益人開立匯票，匯票的付款人為銀行(一般是進口地的開證行，也可以是第三家付款行)，由銀行直接承擔對匯票的付款責任；后者不需要匯票，開證行或付款行收到與信用證條款相符的單據，立即履行付款義務，也可以在信用證指定的議付行憑單付款(這種不需要匯票的議付較少見，具體解釋見下文)，這里不需要匯票是為了免除開證申請人的匯票印花稅負擔。
議付信用證，是允許由開證行指定的銀行有追索權的憑符合信用證規定的匯票及／或單據替開證行向受益人墊付貨款的信用證。議付信用證多數情況下要使用匯票，也可以不使用匯票。在使用匯票的議付中，通常受益人是匯票的出票人，開證銀行是匯票的付款人，議付銀行就是匯票的收款人，作為匯票的三個當事人，如果議付行向開證行提示匯票要求付款或承兌時遭到拒絕，議付行可以行使《票據法》賦予的追索權，向受益人追要貨款，在這里議付行的追索權就是《票據法>賦予的；如果信用證項下的議付缺乏匯票，議付行就只能在議付的單據或獨立的議付協議中找到表明議付是有追索權的依據，一旦這種依據缺乏，議付行的行為很可能會被認為是不具備追索權的買斷所有權行為，如果此時出現意外，議付行的會有較大風險。所以<票據法>在特定情況下賦予議付行追索權的憑證就是匯票，這也就是為什么議付多數情況要使用匯票的原因。
承兌信用證，是指以開證行或付款行為遠期匯票的付款人，并由其承兌遠期信用證項下匯票的一種信用證。承兌前，銀行對出口商的權利與義務是以信用證為準；承兌后，單據與匯票脫離，銀行成為匯票的承兌人，按照票據法規定，應對出票人、背書人、出票人承擔付款的責任。可見承兌信用證要使用遠期匯票。
2．信用證結算方式在規避買方風險上的作用探討。
信用證作為一種較為安全的結算方式，能夠在一定程度上減小買賣雙方的貿易風險，尤其是賣方。在教學中往往強調賣方這個最大的獲益方，同時也明確買方在使用信用證的過程中，因銀行不過問“單貨是否一致”而容易致使買方受到損失，忽視了買方也能從信用證結算中規避一定風險的介紹，這樣就導致學生不能完整理解信用證有益于買賣雙方這一特點。
銀行在審單過程中只從單據的表面審核是否“單證一致、單單一致”，的確容易給賣方憑完整、相符的假單據騙取貨款的機會，但是這種可能性完全可以在買方謹慎處理信用證申請的事宜中予以避免，并轉而利用信用證業務“單據嚴格相符”這一屬性保障買方的利益。摘要：本文對信用證結算教學中部分常見的爭議問題和難點問題進行探討，淺談自己對于議付與出口押匯的區別、信用證到期地點、信用證中匯票的使用和買方如何利用信用證規避貿易風險四個問題的看法。
關鍵詞：信用證；教學問題；探討
信用證結算是國際貿易實務專業課程教學的一個重點內容，也是一個難點內容，這部分內容的教學質量對于學生能否更深入理解整個外貿業務流程有著重要的影響，應當引起專業課教師的重視。
一、信用證結算教學中的部分爭議問題探討
1．議付與出口押匯的區分。
議付和出口押匯在外貿實務中的具體操作有著本質的區別，但是在教學過程中，因為議付和出口押匯都有追索權，經常有教師把議付和出日押匯兩個概念混淆，認為議付就是押匯，給學生傳授了錯誤的知識。其實，議付和出口押匯的概念、法律關系和法律依據各不一樣，筆者在比較的基礎上初步探討了這個教學問題：
從概念上講，議付是指“由被授權議付的銀行對匯票及／或單據付出對價的行為。只審核單據而不付出對價不構成議付”；出口押匯是指“出口地銀行為解決出口商的資金周轉困難而應出口商請求，以出口商提交的包括貨運單據在內的全套出口單據作抵押向出口商預支部分或全部貨款的融資活動”…。換句話說，議付是被授權議付的銀行對匯票／單據給付對價，從而受讓匯票，是一種票據行為，出口押匯是以出口商的匯票或票據作為押匯行的抵押品，由押匯行墊款付給出口商，是一種借貸與擔保相結合的行為。
議付和出口押匯兩種不同的法律行為產生的法律關系也不一樣：在議付關系中，銀行支付了對價買入了單據，銀行對單據享有所有權，也就同時享有對貨物的所有權，銀行享有議付行的地位，可以行使(ucP6oo)賦予議付行的向開證行、保兌行要求償付憑相符單據議付的信用證項下貨款的權利，如遭拒絕可以向受益人行使‘票據法》賦予的追索權，并因獲得貨物所有權可以有權自行處置信用證項下貨物；在出口押匯中，因為出口押匯是以出口方提供的貨物單據作為質押擔保為基礎，由銀行給予出口方的融資，是一種借貸和質押相結合的法律關系，雖然辦理質押的銀行對貨物沒有所有權(這一點不同于議付)，但如果出口商不能如期償還銀行提供的融資，則銀行對出口方可以根據質押關系對質押物主張優先權。因為銀行在出口押匯中是通過借貸提供的融資，不是通過支付對價(購買單據)提供的融資，所以出口押匯不是議付。
2．信用證到期地點在國外是否一定要改證的問題探討。
在信用證審核的教學中，有的老師們會告訴學生：如發現信用證的到期地點在開證行所在地，為了避免在國外交單延誤時間，導致結匯失敗，最好要修改信用證，把交單地點改為受益人所在地。當然這種做法是一種保守的做法，結果肯定是有利于受益人的，但問題是，在實務操作中遇到這種情況一定要改證嗎?往往產生爭議，下面談談我對這個問題的看法。
在使用信用證時，受益人要想順利結匯，就一定要嚴格按照信用證的要求辦事，這個嚴格要求中就包括一定要在規定的期限內、規定的地點完成交單任務。在實務中，我認為如果這個“規定的期限”足夠長，交單地點在國外就不會有太大問題，如果“規定的期限”較短，交單地點就應該選在國內。
二、信用證結算教學中的部分難點問題探討
1．不同種類信用證中匯票使用問題探討。
不同種類的信用證在使用過程中，匯票的使用情況是不一樣的，這一點在教學中一直是一個難點知識。在教學過程中容易出現講解片面，導致學生一知半解，不了了之，甚至理解錯誤的情況。
關于信用證的分類，其標準各異。為配合闡述匯票的使用情況，現按照信用證兌付的方式來劃分：信用證可分為付款信用證、議付信用證和承兌信用證三種。
付款信用證可分為即期付款信用證和延期付款信用證兩種。即期付款信用證(SightPaymentCredit)是指開證行或付款行收到符合信用證條款的匯票和單據后，立即履行付款義務的信用證。延期付款信用證(DeferredPaymentLetterofCredit)亦稱無匯票遠期信用證，是開證行在信用證上規定貨物裝船后一段較長時間付款，或開證行見單后一段較長時間付款的信用證。之所以沒有匯票是因為有的國家和地區頒布的票據法規定，凡超過六個月期限的承兌匯票，或超過一年以上的遠期匯票，不得在市場上貼現，同時對遠期匯票的期限不得超過180天，在這種情況下為了解決遠期至一年以上或數年時間后的支付方式，在國際貿易的實踐中，延期付款信用證就應運而生，而且被廣泛予以運用J。因為不需要匯票，所以不能貼現，也不能做“福費廷”。
即期付款信用證又可分為見票即付信用證和見單即付信用證，前者需要使用匯票，由信用證受益人開立匯票，匯票的付款人為銀行(一般是進口地的開證行，也可以是第三家付款行)，由銀行直接承擔對匯票的付款責任；后者不需要匯票，開證行或付款行收到與信用證條款相符的單據，立即履行付款義務，也可以在信用證指定的議付行憑單付款(這種不需要匯票的議付較少見，具體解釋見下文)，這里不需要匯票是為了免除開證申請人的匯票印花稅負擔。
議付信用證，是允許由開證行指定的銀行有追索權的憑符合信用證規定的匯票及／或單據替開證行向受益人墊付貨款的信用證。議付信用證多數情況下要使用匯票，也可以不使用匯票。在使用匯票的議付中，通常受益人是匯票的出票人，開證銀行是匯票的付款人，議付銀行就是匯票的收款人，作為匯票的三個當事人，如果議付行向開證行提示匯票要求付款或承兌時遭到拒絕，議付行可以行使《票據法》賦予的追索權，向受益人追要貨款，在這里議付行的追索權就是《票據法>賦予的；如果信用證項下的議付缺乏匯票，議付行就只能在議付的單據或獨立的議付協議中找到表明議付是有追索權的依據，一旦這種依據缺乏，議付行的行為很可能會被認為是不具備追索權的買斷所有權行為，如果此時出現意外，議付行的會有較大風險。所以<票據法>在特定情況下賦予議付行追索權的憑證就是匯票，這也就是為什么議付多數情況要使用匯票的原因。
承兌信用證，是指以開證行或付款行為遠期匯票的付款人，并由其承兌遠期信用證項下匯票的一種信用證。承兌前，銀行對出口商的權利與義務是以信用證為準；承兌后，單據與匯票脫離，銀行成為匯票的承兌人，按照票據法規定，應對出票人、背書人、出票人承擔付款的責任。可見承兌信用證要使用遠期匯票。
2．信用證結算方式在規避買方風險上的作用探討。
信用證作為一種較為安全的結算方式，能夠在一定程度上減小買賣雙方的貿易風險，尤其是賣方。在教學中往往強調賣方這個最大的獲益方，同時也明確買方在使用信用證的過程中，因銀行不過問“單貨是否一致”而容易致使買方受到損失，忽視了買方也能從信用證結算中規避一定風險的介紹，這樣就導致學生不能完整理解信用證有益于買賣雙方這一特點。
銀行在審單過程中只從單據的表面審核是否“單證一致、單單一致”，的確容易給賣方憑完整、相符的假單據騙取貨款的機會，但是這種可能性完全可以在買方謹慎處理信用證申請的事宜中予以避免，并轉而利用信用證業務“單據嚴格相符”這一屬性保障買方的利益。:
信用證是買方申請并經銀行交給賣方使用的有條件付款憑證，這些條件是從買方的開證申請書中轉錄到信用證中的，信用證一旦被賣方接受，賣方就要嚴格按照信用證要求來處理各項結匯前業務。如果買方在填寫開證申請時，合理利用第三方認證證書，就可以從實質上確保賣方所交貨物能夠符合買方的預期，比如：通過在信用證結匯單據中加入由權威機構出具的商檢證書，就能在一定程度上確保單貨相符。
在外貿業務中，單據是在一些業務環節產生的，單據的質量能夠在一定程度上說明這些業務環節完成的質量，買方可以通過信用證這種對單據要求嚴格的結算方式，保證賣方在每一個環節都能夠謹慎完成，比如按時裝運，按時寄送有關文件，也正是因為開證銀行付款的前提是“單證一致、單單一致”，銀行在單據處理上的嚴格相符原則，省去了買方反復催促賣方的麻煩，使得買方在信用證中要求的事情，賣方為了能夠盡早交單結匯成功而積極主動的完成，也就能夠讓賣方在一張符合買方利益的信用證下，盡自己最大的努力保障買方的利益。
重癥醫學論文范文5
1對象和方法
1.1研究對象選取在我院內科實習的60名護理專業學生分為兩組，試驗組30例采用循證醫學模式教學，對照組30例采用傳統教學模式。兩組學生在性別、年齡構成和平時成績等方面，P＞0.05，差異不具有統計學意義。
1.2方法
1.2.1對照組采用傳統的內科護理學實習教學模式，以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主要教學模式。
1.2.2試驗組的帶教老師嚴格遵循循證醫學的原則,實行以問題為基礎的教學方法。（1）學生和老師針對具體患者提出內科護理中的主要問題。（2）查閱文獻收集解決問題的研究依據。（3）嚴格評價研究依據的真實性和可行性。（4）將研究結果用于指導具體患者的護理。（5）經過臨床實踐后作出效果評價和總結。
1.2.3采用理論測試和實踐技能考核對教學效果進行評估。并針對試驗組學生對循證醫學教學模式，采用問卷調查。
1.3統計學方法計量資料以(均數±標準差)（x-±s）表示，不同教學模式間成績比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05,差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生評分結果兩組學生評分結果顯示：試驗組學生的理論成績、實踐技能操作及病案分析的評分別為（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，對照組學生評分分別為（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，對比兩組學生在實踐技能操作和病案分析評分，P＜0.05，差異具有統計學意義。
2.2問卷調查結果試驗組學生對自己在內科護理學實習期間自學能力、臨床思維能力、醫患溝通能力、查閱文獻能力和教學滿意程度等方面的肯定率分別為86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均優于對照組的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差異具有統計學意義。
3討論
循證醫學（EBM）是美國流行病學家ArchieCochrane在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，并在1992年由加拿大McMaster大學CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）臨床診療方法和醫療決策應該盡量以客觀研究結果為依據，即在臨床實踐中發現問題后善于查閱醫療文獻尋找現有臨床研究科學依據。（2）科學合理的將最好的研究證據與醫務人員的專業技能、臨床經驗相結合，這樣可以避免研究證據的約束性和醫務人員經驗的局限性。（3）促使醫務人員不斷學習，及時更新醫學知識和診療思維的與時俱進。作為培養臨床醫務人員的醫學教育近年來也在不斷的嘗試將循證醫學的核心思想和理念引入醫學教育，即循證醫學教育。循證醫學教育是循證醫學在普及中向醫學教育領域發展而形成的一種醫學教育新模式，其核心是將現有的最佳醫學證據與臨床教師的臨床經驗、最新的研究證據很好的與患者的具體情況有機的結合起來。
重癥醫學論文范文6
關鍵詞：信息技術；數學課程；整合
我國分別于2001年和2003年頒布了《全日制義務教育數學課程標準（實驗稿）》和《普通高中數學課程標準（實驗）》，其課程理念部分都對現代信息技術與數學課程整合作了明確要求，提出課程設計與實施應重視信息技術的運用，把現代信息技術作為學生學習數學和解決問題的強有力工具，致力于改變學生的學習方式，使學生樂意并有更多的精力投入到現實性的、探索性的數學活動中去。
但目前國內對技術與課程整合有一些不同的理解。有的把這種整合看作是學習信息技術的一種方式，有的則認為整合可以更有效地培養學生的學科素養。基于人們對信息技術作用的不同理解，后一種看法又可分為兩種認識，一種把信息技術看做工具、媒介和方法，可以影響教師教及學生學的方式；另一種則認為整合可以影響學科課程的各個層面，包括教學環境、教學內容、教學活動等整個課程體系。
信息技術與數學課程的結合經歷了幾個不同發展階段。1958年IBM公司利用計算機向小學生傳授二進制算術，從此開始了計算機輔助數學教學的階段（CCAI）。此階段，人們主要利用計算機的快速運算、圖形動畫等功能，開發相關的課件輔助教師解決教學重點、難點。大約從上世紀80年代中后期至90年代初期，輔助教學逐步從以教為主轉向以學為主，主要利用計算機幫助輔導自學、討論答疑等，即CAL階段。大約從上世紀90年代中后期開始才進入到了整合階段。
目前，信息技術在數學的教與學中都發揮著重要的作用。在學生學習數學過程中，它能夠為他們進行觀察、猜想提供更多的例子和問題的表示形式；借助技術的計算功能，學生可以解決更多的數學問題，并有更多的時間思考、推理和體驗建模過程；等等。信息技術也為有效教學提供了可能：教師利用信息技術進行模擬或實驗，可以讓學生獲得在沒有使用信息技術的情況下難以進行的問題解決的經驗。除此之外，課程中還增加了一些信息技術（如計算器或計算機基本的使用）或與信息技術使用密切結合的數學內容（如算法等），各種音像資料、計算機、多媒體、互聯網等都成為了課程資源的一部分。因此，我們認為整合意味著將信息技術與數學課程內容、教學過程融合為一體，綜合各種教學媒體和教學手段，創建豐富的課程資源以及新的學習環境，改善教學方式和學習方式，促進學生對知識的理解、建構和能力的形成。
一、信息技術與數學課程整合的現狀
隨著經濟的發展、信息技術的普及，在廣大城市和一些經濟較好的地區，甚至在有些經濟欠發達地區，很多中小學校都安裝了現代信息技術設備。同時在政府和教育專家的倡導下，人們也對整合進行了許多有益的探索，如TI圖形計算器、幾何畫板、Z＋Z智能平臺等的開發和利用都在數學課程及教學中產生了較大的影響。特別是新課程實施以來，信息技術與數學課程整合的進一步明確提出，大大地促進了教育工作者在這方面的研究和實踐步伐。如上海還在中考中進行了如何結合圖形計算器進行數學考試的嘗試。許多研究項目的進行加速了我國信息技術與數學課程整合的進程。在研究過程中，教師和學者們就整合達成了一定的共識，認為使用信息技術可以營造出色的情境、激發學生的學習興趣、進行數學實驗等等。
但是整合在給數學課程帶來許多生機和活力的同時，也存在著許多問題。
2001年“北京市中小學信息技術與學科教學整合”課題組對北京中小學各科教師所作的一項調查表明：整合形式以教師操作、學生觀看大屏幕為主，其強大的網絡功能和超文本功能和交互式功能還遠未開發。2004年“北京市信息技術在農村中小學教學中的應用研究”課題組對北京市農村6所中小學的104名教師進行的調查也表明了同樣的結果，課堂教學依舊以教師操作、學生觀看屏幕為主。
信息技術與數學課程整合主要發生在課堂教學中。筆者通過對大量的數學教學論文資料和課堂教學錄像的分析研究發現，當前課堂教學中信息技術的使用多停留于形式，沒有實現真正意義上的整合。例如，絕大多數教師在教學時常常利用多媒體技術創設問題情境，引入教學內容。但是許多教師卻將情境的創設泛化，出現喧賓奪主的現象，使得技術的運用適得其反，沒有體現整合的效果。
再如，教師不能很好地把握信息技術運用的時機，過多利用動畫模擬和軟件驗證功能，出現小題大作的現象。教師本可以借助實物進行操作，結果卻花費大量時間制作了動畫進行模擬演示，費時費力且沒有效果。一些教師還在探索結論過程中，過分強調軟件的驗證功能，在學生采用多種方法發現結論之后，要求學生再看一遍軟件演示。
此外，很多教師過多地依賴信息技術方便的展示功能，課件代替了黑板，內容轉換過快，課堂成了播放室。
種種問題說明，教師對信息技術和數學課程整合的認識不足。很多時候信息技術并沒有為學生提供更為豐富的學習資源，也沒有成為學生學習數學和解決問題的強有力工具，教學中教師使用信息技術的次數遠遠多于學生使用的次數。
信息技術與數學課程的整合中，教師是關鍵因素。雖然許多文章都從計算機的優勢特性出發對信息技術在數學教育中的作用進行了闡述，但一個不容回避的事實是，只有較好地認識、理解學科的本質并尋找到技術與學科的結合點，信息技術的優勢才能體現。教師對信息技術可以在哪些方面發揮作用，如何恰當發揮作用仍沒有一個整體的認識。那么信息技術到底可以在哪些方面發揮作用呢？
二、信息技術在整合中發揮的作用
整合可以從教學內容、教學方式、學生學習方式等方面對數學課程產生深刻的影響。僅就整合的實施而言，信息技術既能以最有效的方式傳遞數學教學過程中的各種信息，又能強化教師、學生之間的互動。筆者將整合中探索的經驗加以總結，并進行深入思考后歸納出了信息技術在實施過程中發揮的作用，具體包括三個方面。
（一）信息技術能提供豐富的學習資源，有助于構建擬真的、多元聯系的數學學習環境
1．信息技術提供的豐富的學習資源，有助于激發學生數學學習的興趣，增加學生對數學與實際生活之間聯系的理解
在信息量膨脹的現代社會，學生獲得知識的渠道越來越多。因此仍靠以往傳統教學中的教科書等信息源來激發學生的學習興趣，促進學生學習是不夠的。現代信息技術可以為學生提供豐富的學習資源，如展現具有平移關系的圖片和動態畫面、演示生活中的軸對稱圖形等；利用網絡媒體，收集與一次函數、扇形統計圖等數學對象相關的生活數據；等等。而這些資源又有利于創設貼近生活的情境，讓學生更能意識到數學與其相關的社會情境之間的相互聯系，以及這些聯系給我們的生活帶來的影響，從而有助于學生形成正確的數學價值觀。
2．信息技術提供的“多元聯系”的呈現方式有助于學生從多方面加深對數學知識的理解
建構主義認為，學習不是學習者對知識的機械記憶，而是學習者最終對知識的意義建構。這樣的學習要求學習者應從多個角度 、多個層次來理解知識的豐富含義及其復雜性。信息技術提供的豐富的學習資源使得學生從多種形式、角度認識數學對象成為可能。多元聯系表示的意義是使用多種方式表示同一數學對象。信息技術在數學教學中的運用使得數學對象可以圖像、圖表、動畫等多種形式呈現，如課件中函數以表達式和圖像兩種同時呈現，并且圖像還可以是通過跟蹤滿足函數關系的點的軌跡得到；多媒體課件使得隱性的數學關系顯性化，抽象的數學概念可視化。如我們利用生活中實物圖片“亭子”抽象出幾何圖形，在設計課件時隱藏“亭子”的顏色和裝飾物，逐步顯示出由圓錐、圓臺等幾何體組成的“亭子”組合體，使學生看到數學抽象的過程。總之，運用信息技術可以創設一種多元的、數學對象（公式、法則、定義等）不同方面的特征相互聯系的數學情境。在這種學習情境下，學生可以從直觀的角度理解抽象的數學概念，通過對數學對象的操作（如圖像局部放大，重復立方體的折疊過程等等）加深對數學對象的各部分特征及其相互之間關系的變化情況的認識，從中體會到數學對象的本質屬性。
轉貼于 （二）信息技術有助于凸顯發現式學習的過程
1．信息技術有助于學生進行猜測和驗證
以往教材中呈現的數學結論常常是演繹性的，掩蓋了思考的過程。而實際上數學結論的獲得常常是猜想和發現的過程。幾何畫板、圖形計算器等技術可以使學生在較短時間內獲得大量的實例或是數學對象中參數變化后的不同結果，從中發現規律并產生猜想。如探索“三角形三條角平分線交于一點，并且這一點到三條邊的距離相等”，以往需要畫出許多三角形并畫出三條角平分線。而教學時間的限制使得教師不得不縮減學生探索的時間，讓學生對一兩個三角形進行嘗試之后就推測結論，結論的可靠性不強，學生對結論的體驗也不多，導致了學生對定理的記憶不深。而使用幾何畫板或Z＋Z智能平臺可以只畫一個三角形，分別做三條角平分線，這時三線交于一點。然后學生只需拖動三角形的頂點就可以將原三角形變成各種形狀的三角形。在拖動中就可以發現無論如何改變三角形的形狀，三條角平分線仍交于一點。
除此之外，學生還可以利用計算器、數學軟件等收集相關的證據對數學猜想進行驗證。如果使用技術驗證時出現了與猜想不相符的實例，還可以激勵學生去修正猜想，增強解決復雜問題的能力，體驗歸納和演繹之間的相互關系。比如研究“由中點四邊形形狀推斷原四邊形形狀”問題時，許多學生借助畫圖猜測中點四邊形是菱形則原四邊形是矩形，但當他們借助數學軟件驗證時才發現其猜想并不成立。在嘗試—錯誤—糾正的過程中，學生就會認清數學問題的本質獲得初步結論。而在結論獲得過程中積累的大量的、成功的經驗，將增強學生對自己數學思維的自信心。
2．信息技術有助于拓展學生的數學視野
使用信息技術，學生比以往有更多機會去思考一些所學知識以外的問題。比如有的學生在利用Z＋Z驗證等腰三角形兩底角相等時，拖動三角形的頂點改變等腰三角形的腰長，很容易發現頂點越遠離底邊，兩腰就越長，兩底角就越接近于90°，而同時計算機屏幕上的圖形看上去像是個矩形。于是學生產生疑問，兩個底角會不會達到90°？如果達到90°，由兩旁內角互補兩直線平行知兩腰平行，那么此時兩腰是相交還是平行？可它畢竟是將等腰三角形兩腰拉長得到的，此時的頂點又在哪兒呢？利用信息技術可以得到一定的感性認識。還有的學生在利用Z＋Z智能軟件自己設計幾何圖案時需要畫出橢圓，而軟件的設計要求學生必須給出橢圓方程才能畫出相應的圖形，那么學生可能會在興趣的引導下自發地去探究未知知識并積極地學習如何運用。在這種興趣的引導下，學生自然也就拓寬了數學視野。
（三）信息技術有助于呈現和交流學習結果
運用數學語言進行交流是學生學習和應用數學不可或缺的一項內容，是分享觀點和澄清理解的一種方式。而發展學生數學交流的能力，最佳途徑就是給予學生決策的機會，讓他們有機會寫作和討論，自然地運用數學語言。信息技術準確、方便、呈現方式多樣化的特點，可以幫助學生迅速而準確地呈現運算后得到的數學結果，并利用Word、PPT或投影將自己對數學結果的解釋以數學符號、數學圖表等多種方式呈現給教師和其他同學來交流數學思想。
在信息技術與數學課程整合的過程中，我們應該認識到信息技術在數學課程及其實施中發揮各種作用的同時，還存在著一些由技術自身難以克服的問題給數學教學帶來的一些不利影響。
三、信息技術與課程整合應注意的問題
（一）從呈現方式上來講，計算機和計算器的快速成象易阻礙人們對數學對象深入的理解
利用計算機和計算器可以產生直觀的圖像，但是這一特點也使得教學中出現了一些困惑，如是否有了計算機、計算器，就不需要手工作圖、計算了。
的確，計算機和計算器的出現使得作圖、計算變得非常簡單，但是計算機圖像或計算結果帶來的這種完善的、非常光滑的表征卻產生了另一個問題，即很難引發學生深入學習的過程。首先，如果學習者僅僅是按動按鈕在計算機輔助下生成圖像、算出結果，或者僅僅通過教師的演示接受這種結果，就很難在頭腦中形成一種深刻的印象。其次，使用計算機制作、計算或觀察已做好的結果，都不能保證能將隱含在其中的數學概念或原理中的因素表達清楚，比如輸入函數表達式后計算機給出的函數圖像，看不到圖像上各點的坐標。并會因此阻礙學生對數學知識真正的理解。因此教學中不能忽視學生動手計算和畫圖能力的培養。要安排恰當時機使用技術，以保證學生有足夠的動腦和動手的時間，這樣的教學才是有效的。
（二）從呈現結果上來講，信息技術自身的缺陷帶來許多新問題
計算器、計算機等有著強大的計算功能，但它能夠表示的數值的大小往往是有限的。如在Excel中多于15個數字的數既不能用數，也不能用圖像表示，在使用計算機或計算器計算大數的平方時也是同樣的情況。因此教師在設計課件或讓學生利用技術進行運算時需要考慮數值位數問題。
其次，計算機軟件的動態效果雖強，但還不是很完善。例如研究某個在垂直情況下才成立的結論，當學生利用軟件的測量功能測量交角很接近90°，結論也是成立的。這種想象使得大家對技術的信賴度大大降低，許多教師因此放棄了信息技術的使用。其實，信息技術相對于其他教學手段來說，呈現的結果要準確得多，但由于自身程序設計或課件設計上的不足，它必然還存在著一些問題，如果我們不仔細地去分析產生問題的原因，必然會得到一些錯誤結論。因此我們對待技術應有一個清醒的認識，技術實際上只能是增強可靠性的一種手段，而最終的驗證是靠理論證明得到的。而這也就是演繹證明與歸納證明的區別。
（三）從工作方式而言，信息技術是一個“黑箱”，容易使一些學生對其正確性產生懷疑
以多媒體計算機為代表的信息技術從其工作原理來說是一種程序，其運行方式及結果都是預先設計好的。當輸入某種指令后，程序便會自動運行并輸出結果。這種自動性就導致其運行所依據的工作原理、運行的過程等，對于使用者的教師和學生都無法得知。因此信息技術從工作方式而言可以說是一種“黑箱”。比如說Z＋Z軟件中的測量功能，當選定測量對象后，只需點擊“測量”這個功能菜單，計算機屏幕上便會自動出現相應的測量結果，至于結果是怎樣得到的，結果是否正確，人們無法知道。再如，當我們在利用多媒體的動畫技術將一個圖案的一部分沿一條直線通過翻折與另一部分重合，以示其軸對稱時，翻折的過程是否能保證圖形的形狀不變，也會引起一些學生的疑惑。所以，這種工作原理容易導致一些理性思維能力較強的學生對信息技術最后呈現的結果產生懷疑。而這種懷疑從某種程度上來說，也是合理的，是在理性精神指引下的必然結果。因此教師在整合中不能單純地使用信息技術，應當結合各種教學手段、教學工具，采用靈活、多樣的方式加深學生對數學的理解和認識。
（四）從交流方式上來講，使用信息技術容易阻礙師生之間的互動、交流
1．信息技術的運用，容易導致師生之間交流的淡化
很多數學概念的引入，數學的基本原理、方法的學習以及技巧的訓練，往往需要教師根據課堂上學生的反映來進行。如果教師只是利用技術手段展示事先設計好的解題思路而不能更多地考慮學生的想法，反而不如教師用粉筆在黑板上邊寫邊講解，更能增加與學生的交流，更益于發揮學生的主觀能動性。
2．僅僅使用課件教學，減少了教師對學生反應的關注，不利于學生整體水平的提高
對于班級中基礎知識欠缺、課堂反應慢的學生來說，經常會有某些問題需要教師從多角度、不同側面反復解釋。如果教師只用課件授課，雖然節省了時間，但會使講課速度加快，一些學生反應跟不上，且不易記筆記，容易導致上課沒聽懂，下課無法看筆記的現象。此外，由于教師更多關注課件的播放，減少了對學生反應的關注，不能及時發現、解決學生的問題。久而久之，學生問題越積越多，會有“氣喘吁吁”還是趕不上教師腳步的感覺，失去學習的信心。這樣使用技術反而起到不良的效果。
