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精準醫學綜述范文1

【關鍵詞】 picco監測；燒傷；液體復蘇

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.21.064

嚴重燒傷后創面大量滲出引起循環血容量減少或血液濃縮， 體液分布異常而導致患者受到侵襲性感染， 嚴重感染是造成燒傷患者死亡的主要原因之一。嚴重感染的最突出表現為血流動力學紊亂， 改善血流動力學狀態能改善器官的功能損傷， picco是一種全新的能進行血流動力學準確監測的微創檢測技術， 為判斷肺水腫程度和心臟負荷狀態提供實時資料， 盡早進行picco監測， 進行液體復蘇治療能有效改善危重燒傷患者預后[1， 2]。本次研究選取本院危重燒傷患者84例， 分別采用picco和常規方法監測， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年10月～2015年10月危重燒傷患者84例， 隨機分為觀察組與對照組， 每組42例。觀察組中男30例， 女12例， 年齡15～67歲， 平均年齡（41.08±

10.69）歲；對照組中男31例， 女11例， 年齡16～65歲， 平均年齡（40.69±11.12）歲。兩組患者的燒傷面積均達到60%～95%，

深度為Ⅱ～Ⅲ度， 均為火焰燒傷。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。經本院倫理委員會批準審核， 患者家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

1. 2 方法 對照組采用常規方法監測指導液體管理， 實時監控患者心電指標。觀察組在對照組基礎上采用picco心肺容量監護儀器進行血流動力學監測， 行鎖骨下或頸內深靜脈置管， 置入雙腔靜脈導管， 連接CVP導聯線， 監測患者CVP變化， 測量開始向導管勻速注入無菌生理鹽水。

1. 3 觀察指標 ①比較兩組液體復蘇前后APACHEⅡ評分和HR、MAP、CVP變化， APACHEⅡ分值為0～71分， 分數越高病情越嚴重；②比較觀察組復蘇前后血流動力學指數變化。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組液體復蘇前后APACHEⅡ評分和HR、MAP、CVP變化比較 觀察組液體復蘇前APACHEⅡ評分和HR、MAP、CVP分別為（25.55±5.36）分、（143.64±37.28）次/min、

（60.18±12.54）mm Hg、（4.24±1.68）mm Hg， 復蘇后分別為（18.48±5.59）分、（98.64±20.69）次/min、（91.65±17.68）mm Hg、（10.49±2.64）mm Hg；對照組液體復蘇前分別為（26.15±5.16）分、（142.65±35.68）次/min、（61.65±11.11）mm Hg、（4.31±1.63）mm Hg， 復蘇后分別為（22.48±5.38）分、（120.59±26.16）次/min、（83.97±17.61）mm Hg、（8.04±2.05）mm Hg。復蘇后觀察組APACHE Ⅱ評分和HR顯著低于對照組（P

2. 2 觀察組復蘇前后血流動力學指數變化比較 觀察組復蘇后EVLWI（5.24±0.94）ml/kg、ITBVI（738.64±125.68）ml/m2、GEDVI（734.61±125.29）ml/m2顯著高于復蘇前（4.31±1.34）ml/kg、（532.08±65.05）ml/m2、（417.94±92.64）ml/m2（P

3 討論

危重燒傷患者常常合并嚴重合并癥， 直接威脅到自身生命安全， 液體復蘇管理是危重燒傷患者治療的關鍵， picco監測能夠準確反映患者血流動力學各項指標的變化， 為臨床提供血流動力學信息[3]。picco監測能為血管活性藥物調節提供準確的指標， 患者能在早期進行液體復蘇治療， 恢復各臟器的血液循環功能。有研究表明， 及時的早期液體復蘇治療可令危重燒傷患者死亡率降低26%[4]。

魯海燕[5]認為治療嚴重感染的傳統液體復蘇方法是大量的液體輸注， 而不合理的輸注量會對后續治療帶來不良影響， picco監測在復蘇過程中能準確的顯示相關參數異常， 為診斷和治療提供了精準的參考依據。本次研究結果表明picco監測結果有利于早期準確把握輸液速度和補液量， 有效改善機體內血氣和炎癥狀況， 急性肺水腫發生率顯著下降， 患者的各項指標逐漸趨于穩定狀態， 生命體征更穩定， 病情得到有效緩解， picco的監測對危重燒傷患者的心肺管理有較好的指導作用， 患者早期的循環穩定對組織灌注和器官功能的保護有重要的臨床意義。

綜上所述， picco監測利于危重燒傷患者順利度過危險期， 指標精準， 具有推廣價值。

參考文獻

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精準醫學綜述范文2

關鍵詞：髖臼骨折；3D打印；個性化

中圖分類號：R445.3；R681.6 文獻標志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0146-05

隨著社會快速發展，高能量創傷致髖臼骨折發病率明顯上升，髖臼骨折占全身骨折的3%～8%。髖臼骨折常伴顱腦損傷、腹部損傷等并發癥，嚴重影響患者生活質量，致殘率及病死率高。髖臼骨折治療是創傷骨科領域的一個難題，其難度在于髖臼骨折有較多的近、遠期并發癥。髖臼骨折是關節內骨折，復位要求達到解剖復位，內固定力學性能要求高。內固定作為治療髖臼骨折的主要手段，其質量直接關系治療療效和預后。傳統方案是術前進行X線照片及CT掃描，提供二維圖像供手術醫生了解病情并構建手術計劃參考。手術計劃只能憑醫師的經驗和想象能力，無法將手術全貌與成員組交流。近20多年來，“數字醫學”概念的提出及在醫療領域的初步應用，信息科學目前在現代醫學方面嶄露頭角。在外科領域，“數字醫學”對外科手術產生了重要變革。通過現代計算機技術，建立解剖的人體結構模型、用于評估治療效果的模型、用于術式評估的人路模型、用于手術練習的現場模型等。在數字化技術的指導下，數字化醫學成像系統及計算機系統完成手術前的數字化規劃，使得手術更加精準及個體化。如何將數字化設計的術前規劃方案精準再現是一個難題，而3D打印技術在數字醫學輔助下可以在髖臼骨折手術術前規劃、精準實施手術之間搭起橋梁。然而，現有的數字化技術和3D打印技術在髖臼骨折的內固定治療中仍存在一些局限，有待進一步完善。筆者就3D打印數字化技術在髖臼骨折內固定治療中的應用進展作一綜述。

1 3D打印數字化技術與傳統手術的比較

1.1術前優化設計

髖臼骨折的傳統手術方法是依據X線及CT橫斷面影像判斷髖臼骨折的移位情況，并進行骨折類型分類，選定合適內固定器械及相對應的手術入路，然后完成手術。而數字化技術及3D打印技術的出現，對髖臼骨折的治療起到劃時代的作用。3D打印技術又稱“快速成型技術”，是一種與傳統“減材制造”技術相反、在三維數字模型的基礎上采用逐層制造方式將材料堆積起來的新型“增材制造”技術。1986年，Chuck Hull發明了光固化立體印刷技術（SLA），并產生第一臺3D打印機，1989年Deckard發明選擇性激光燒結技術（SLS），1992年Crump發明熔融沉積成型技術（FDM），1993年Sachs發明了3D噴印技術（3DP）等，3D打印在醫學中最先應用于牙科及頜面外科，近年來在骨科中的應用也日益得到重視。Wu等用3D打印技術制作了2例髖臼、1例跟骨和1例股骨內髁（Hoffa骨折）復雜骨折的骨骼模型，在模型上模擬手術，術前將鋼板預彎，并明確螺釘的軌道和尺寸，使手術時間縮短，且增加了手術操作的精確度，術后X線片及CT檢查顯示骨折復位良好。Dai等采用3D打印技術為10例嚴重骨盆損傷需行半骨盆切除置換術的患者制備了骨盆模型，數字化設計手術方案，確定切除范圍，設計并植入個體化假體，術中操作順利，假體匹配良好，術后X線片示假置良好。Chen等利用該技術進行人工髖關節置換術，使手術時間明顯縮短。Hurson等將3D技術應用于20例髖臼骨折患者，認為該技術可使醫生對骨折類型更加清晰，有利于培訓年輕醫生。曾參軍等將3D打印髖臼骨折仿真模型，體外模擬手術可使手術更加精準、安全、完美。

傳統的手術設計對于復雜類型的髖臼骨折，CT提供的有限信息在手術設計方面作用有限，不能做出準確的方案。影像科提供的圖像局限于幾個截面的三維圖像，骨科醫生不能按照自己需要任意角度、方向觀察骨折情況，這影響了骨科醫生對骨折情況的全面了解和制定詳細的術前計劃。數字化設計則具有不可比擬的優勢，診斷明確、通用性高，可重復和共享手術設計過程。術前運用Mimics軟件利用髖臼骨折CT數據三維重建骨盆、股骨近端三維模型，運用三維編輯分離單一骨折塊并去掉股骨頭，能更加清晰地顯示關節內的骨折塊以及其方向和移位情況。在Mimics 3D界面，還能對三維模型進行任意方向和角度觀察，從而能讓臨床醫生更加細致、全面地了解患者的骨折情況，為確定髖臼骨折的治療方案提供參考。

在內固定術前模擬演練手術操作步驟方面，數字化技術更有優勢。通過虛擬復位對每個單一骨折塊進行移位以恢復其解剖結構，運用復位骨折模型可以對鋼板植入位置和植入螺釘方向和長度進行最優化的設計，為體外模擬內固定植入提供參考。陳宣煌等提出利用多平面三維測量設計髖臼骨折內固定植入物，能夠精準定好重建鋼板植入位置。宋軍等應用三維重建技術虛擬模擬手術確定重建鋼板位置并測量螺釘方向，對手術有一定幫助。

1.2 3D打印數字化技術可簡化手術操作

3D打印骨折模型不僅能幫助醫生了解骨折復位前、后情況，而且利用模型術前精確預彎鋼板。在傳統手術中，折彎鋼板往往需要根據術中探查情況，決定鋼板的安放位置，再借助鋁板貼合骨面折彎出預彎雛形，然后依照鋁板折彎鋼板。這不僅在手術中消耗了大量時間，而且鋁板折彎精確度低，位置也存在不確定性。而數字化設計結合3D打印技g能在術前折彎好鋼板，提前折彎的鋼板位置唯一、精確度高，術中操作簡化，縮短了手術時間，減少術中軟組織的剝離。

利用數字化設計確定螺釘方向和長度并在3D實物模型上進行模擬手術，省去了在術中測量螺釘長度的時間。避免術中多次透視的煩瑣步驟，降低醫生和患者的射線照射量，同時也減少了手術時間。張國棟等提出的基于多平面三維測量應用于髖臼骨折數字化設計的方法，通過三維切割的方式實現虛擬骨折快速復位，并預設重建鋼板的植入位置，通過3D打印可以選擇重建鋼板進行預彎以適應復雜骨面。曾參軍等提出3D打印與腹腔鏡輔助的髖臼骨折手術可以顯著減少透視時間和透視量。

1.3建立手術導向模板

骨盆和髖臼骨折的影像導航手術已被很多骨科醫生所采用，但是導航系統耗材昂貴，且需要一定的技術，臨床推廣有一定難度。近年來，有學者將數字化三維重建技術、逆向工程技術和快速成形技術結合起來研究并設計出簡便的導航模板，輔助拉力螺釘置入，降低了手術風險，縮短了手術時間，為現代化骨科提供了新的輔助手段和治療理念。CT三維重建模型可以對手術區的結構進行數字化分析，在此基礎上應用逆向工程技術針對螺釘進釘通道設計出導航模板模型，并利用快速成形技術將導航模板模型生成實體。術中應用導航模板進行導航，為準確進釘提供了確實的位置和方向，不僅提高了準確性，而且使內固定操作變得更加快捷、簡便。陳鴻奮等將現代影像學、計算機三維重建、逆向工程技術及快速成形技術相結合，設計制作出髖臼后柱拉力螺釘進釘導航模板，實驗結果表明，根據該導航模板可以準確地輔助拉力螺釘的置人。徐勇強等進行了髖臼后柱骨折順行拉力螺釘置釘導向器的研究，通過CT數字化技術對髖臼后柱骨折順行拉力螺釘進釘點和進釘方向的測量，為導向器的設計提供了解剖學基礎，有助于提高髖臼后柱骨折順行拉力螺釘置釘的成功率和準確性，降低手術風險和減輕手術損傷。佟礦等設計的骶髂關節骨折固定手術導向模板為骶髂關節拉力螺釘的順利置入提供了良好的幫助。

2 3D打印數字化技術在髖臼骨折治療中存在的問題

精準醫學綜述范文3

關鍵詞：中醫 刮痧 神經根型頸椎病 研究進展 綜述

神經根型頸椎病是頸椎病各類型中診斷明確、臨床常見的類型,主要表現為頸部的疼痛僵硬、活動受限伴神經根受壓產生的根性癥狀,如受壓神經支配范圍的肩背上肢的麻木、電掣樣放射痛以及感覺過敏等癥狀[1]。刮痧療法是借助特制器具,在中醫經絡腧穴理論的指導下,采用相應的手法在體表進行刮拭,以出現皮膚潮紅,或紅色粟粒狀,或紫紅色,或暗紅色的血斑、血泡等出痧變化,從而活血化瘀、祛邪排毒以防治疾病的一種外治法[2]。目前,針對神經根型頸椎病的治療,臨床上有諸多方式,主要包括刮痧結合手法治療、刮痧結合中藥治療、刮痧結合針灸治療以及綜合康復療法等,本文綜述了刮痧綜合療法對神經根型頸椎病干預效果的研究進展,旨在為臨床治療神經根型頸椎病提供更為精準且有效的治療方法。

1 刮痧結合手法治療1.1 刮痧合整脊治療

整脊療法又稱“脊柱定點旋轉復位法”,是一套治療手法,是以分筋彈撥、按壓疏理等整復手法作用于脊椎背膂,以促進督脈氣血通暢,使病椎恢復正常,從而治療脊椎損傷及相關疾病的一種方法。大量的臨床資料證實,現已有七十多種疾病與脊柱力學平衡失穩有關,采取以手法治療為主要方法恢復脊柱力學平衡而達到治療目的,已取得十分滿意的療效[3]。向氏[4]巧妙地將刮痧與整脊結合為干預手段進行研究,將60例神經根型頸椎病患者隨機分為刮痧合整脊組、刮痧組、整脊組各20例,同時設正常組對照組20例。結果顯示:刮痧組無效4例,有效16例;整脊組無效2例,有效18例;刮痧合整脊組有效20例,無效0例,總有效率達100%。由此可見,刮痧合整脊推拿療法治療神經根型頸椎病有確切的臨床療效,并優于單純的刮痧療法和單純的整脊療法。

1.2 刮痧結合火罐治療

拔罐是以罐為工具,利用燃火、抽氣等方法產生負壓,使之吸附于體表,造成局部瘀血,以達到通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用的療法。郭氏[5]研究將火罐與刮痧相結合,選取106例臨床頸椎病患者,其中男60例,女46例。治療方法分為兩種,第一種方式單純刮痧療法,每周2次,兩周為1個療程;第二種方式結合火罐療法,患者取端坐位,暴露出頸背部及上肢部,選用合適的玻璃罐,進行閃火火罐并留罐10 min。隔日一次,兩周為1個療程。將火罐與刮痧相結合治療神經根型頸椎病總有效率達到了99.06%,說明中醫傳統自然療法結合中醫護理,治療神經根型頸椎病療效明顯,副作用小,操作方法簡單,價格低廉,值得臨床推廣應用。

1.3 井穴放血配合刮痧

井穴刺絡放血是中醫行之有效的急救措施之一, 它是以三棱針等針具刺破手十二井穴, 放出少量血液以防治疾病的方法,古典醫籍多有記載[6]。吳氏[7]研究觀察62例病例,分為治療組和對照組各31例。治療組采用頸椎牽引治療、井穴放血合并刮痧,頸椎牽引采用數字程序控制頸椎牽引機,取舒適坐位,頜枕帶間斷牽引,角度為頸前屈20°,牽引重量自 5 kg開始,近似于患者體重10%,每次半小時,每日1次,10 次為一療程。刮痧頸椎牽引后行刮痧治療,選擇合適的刮痧板,井穴放血在刮痧后進行,采用點刺法;對照組刮痧合并頸椎牽引治療,方法同治療組。結果顯示,治療組總有效率占96.77%,對照組總有效率占93.55%。可見治療組在牽引和刮痧治療的基礎上增加井穴放血,這三種方法相結合在治療神經根型頸椎病方面可發揮協同的作用,達到緩解和解除神經根性疼痛,從而提高療效的目的。

1.4 平衡刮痧療法聯合牽引治療

牽引療法是應用外力對身體某一部位或關節施加牽拉力,使其發生一定的分離,周圍軟組織得到適當的牽伸,從而達到治療目的的一種方法。韋氏[8]研究巧妙地將二者結合,選取59名患者,采取隨機數字表法,分為對照組(頸椎牽引)24例,治療組(平衡刮痧療法聯合牽引)35例。結果顯示,治療組顯效18例,臨床控制9例,有效6例,無效2例,總有效率達94.3%。對照組顯效9例,臨床控制3例,有效7例,無效5例,總有效率達87.5%。由此可見,平衡刮痧聯合牽引治療神經根型頸椎病效果更為顯著,聯合應用優于單一頸椎牽引。

2 刮痧結合中藥治療2.1 刮痧配合中藥內服

劉氏[9]選取150名門診患者,其中神經根型頸椎病113例,頸型頸椎病37例。治療方法包括充分暴露患者頸部及肩部,將正紅花油或刮痧油涂于頸肩部, 醫者手持刮痧板(水牛角制)與皮膚成45°角進行刮拭,重點刮拭風池、頸夾脊、大椎、肩井及督脈之頸段,每次刮拭半小時,頸部由上向下、肩部由內向外,均勻用力,直至皮膚出現紫紅色或紫黑色痧點或痧斑。隔2日1次,4次為一療程;中藥內服治療自擬通痹活絡湯處方日1劑,10日為一療程。結果顯示,神經根型頸椎病患者治療有效率為91.15%。由此可見,刮痧配合中藥治療神經根型頸椎病,見效十分迅速、操作簡便,療效較好,尤其值得在基層衛生機構推廣使用。

2.2 苗藥馬桑狗幫油刮痧治療

馬桑狗幫具有活血化瘀、消腫止痛之功,在苗族民間配合刮痧法治療風濕病、肩背痛、腰腿痛等療效顯著。夏氏[10]研究選取180名患者,隨機分為對照組(刮痧治療結合茶油組)和治療組(刮痧治療結合馬桑狗幫油劑組),各90例。治療組與對照組分別采用苗藥馬傷狗幫油劑刮痧治療、茶油刮痧治療。刮痧部位為頭部(督脈及其旁開2、4寸循行線上)、頸背部(督脈及膀胱經循行線上)、肩背部(天宗至秉風連線直至肩胛下角),由前到后、由上到下、由內向外進行刮痧。結果顯示,對照組總有效率占92.05%,治療組總有效率占100%。說明馬桑狗幫油劑刮痧治療對風寒阻絡證的神經根型頸椎病具有明顯療效,且可靠安全,與常規茶油刮試相比,馬桑狗幫油劑在改善神經根型頸椎病癥狀方面效果更為顯著,尤其在改善肢體疼痛麻木等癥狀上療效明顯。

2.3 舒筋活絡膏配合刮痧治療

李氏[11]研究選取神經根型頸椎病患者40名,在刮痧治療前,取一定量舒筋活絡膏涂抹于頸肩背部,擦至皮膚發熱,使其充分地吸收,再行刮痧治療。用水牛角刮疹板與皮膚表面呈45°角從頸部由上向下進行刮拭。結果顯示,本組40例患者,治愈9例,好轉26例,治愈率達22.50%,總有效率87.50%。由此可見,舒筋活絡膏配合刮痧治療神經根型頸椎病是一種較為安全、可靠、有效、簡便的方法,具有標本兼顧、 療效肯定等特點,值得向臨床推廣應用。

3 刮痧結合針灸治療3.1 針刺配合刮痧治療

針刺手法是針灸技術中的核心技術,屬于針灸技術的高精尖部分,也是提高針灸治療臨床療效的關鍵[12]。張氏[13]研究選取45例神經根型頸椎病患者。遵循局部取穴、循經取穴及經外取穴相結合的原則,主要選取手三陽經、督脈、膀胱經腧穴。結果顯示,痊愈12例,顯效22例,好轉10例,無效1例,總有效率97.8%。說明針刺配合刮痧治療神經根型頸椎病療效更為顯著。

3.2 針灸聯合刮痧治療

針灸是針法和灸法的總稱。針法是指在中醫理論的指導下把針具(通常指毫針)按照一定的角度刺入患者體內,運用捻轉與提插等針刺手法來對人體特定部位進行刺激從而達到治療疾病的目的;灸法是以預制的灸炷或灸草在體表一定的穴位上燒灼、熏熨,利用熱的刺激來預防和治療疾病。左氏[14]有機地將二者結合進行研究,選取40名神經根型頸椎病患者。觀察組使用刮痧聯合針灸治療,患者取俯臥位,對患者痛側肩貞與天宗、大椎、天井穴、曲池、頸百勞、雙側風池進行針灸治療,進針后留針半小時可將針取出,后于患者頸肩部位涂抹一層刮痧油。同時使用刮痧板于患者頸部到肩部單方向刮痧;對照組使用推拿聯合TDP治療,使用治療儀器于患者上肢與頸肩照射半小時,通過治療儀治療后,再于患者上肢與頸肩軟組織行推拿治療。結果顯示,觀察組的總有效率95.00%,對照組的總有效率70.00%。可見,針對神經根型頸椎病患者采用針灸和刮痧聯合治療能明顯改善患者臨床病癥,提高治療有效率,值得向臨床推廣應用。

3.3 針推刮治療

馮氏[15]研究選取86名神經根型頸椎病患者。針刺法主穴取雙風池和病變椎體附近相對應的夾脊穴3～4對;病人先俯臥位,推拿法取針后,醫者用滾法沿頸項正中,頸項兩側到肩背部來回進行10 min,充分放松局部肌肉;刮痧法患者取坐位,滴上刮痧油,再用牛角刮痧板,分成3條線(中線從風府到至陽, 頸夾脊到肩井,兩邊線從風池)刮,刮到皮膚出現紅點為止。結果顯示,本組治療中,治愈61例,有效 22例,無效3例,總有效率96.70%。由此可見,將針推刮三者有機結合治療神經根型頸椎病效果顯著,值得向臨床推廣應用。

4 綜合康復療法治療劉氏[16]研究將196例神經根型頸椎病患者隨機分為對照組和治療組各98例,對照組采用針刺加牽引治療,治療組在對照組治療基礎上加循經刮痧、頸椎操、葛根湯加減口服綜合治療。結果顯示,總有效率治療組為 96.90%,對照組為89.80%。說明采用頸椎操、循經刮痧、葛根湯加減的綜合康復療法治療神經根型頸椎病療效顯著、操作簡單,值得向臨床推廣應用。

目前刮痧合整脊治療、苗藥馬桑狗幫油刮痧治療效果最佳,總有效率達100%,這兩種方式對治療神經根型頸椎病療效顯著、操作簡單、價格低廉,值得向臨床推廣應用,但缺乏大量的研究對這兩種方式的確切性進行驗證。

臨床針對神經根型頸椎病的中醫治療有諸多方式,然而公認的治療方式在臨床仍需進一步普及。

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精準醫學綜述范文4

導管所致血流感染(CRBSI)、中央導管相關血流感染(CLABSI) 是導管相關血流感染的兩個術語，很多醫務人員及學者容易混淆這兩個概念，兩者有共同點，但CRBSI強調導管是血流感染的來源，適用于臨床治療；CLABSI強調血中病原體與其他部位感染無關，適用于監測。不同的監測定義下的數據是無法進行比較的，為了解北京市重癥醫學科開展導管相關血流感染監測的現狀，為標化監測方法、監測定義、監測流程提供基線數據，開展此調查研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年12月，北京市醫院感染質量控制與改進中心、北京市重癥醫學質量控制與改進中心對納人北京市重癥醫學質量控制與改進中心管理的28家醫療機構的重癥醫學科開展調查，參與調查的醫療機構均為三級醫院。每個醫療機構重癥醫學科至少有一名醫院感染監測醫師或護士參與本次調查。回收54份調查問卷，回收率為100.00%其中，醫師30人，護士24人。平均年齡為(35.1±5.2)歲，負責重癥醫學科醫院感染監測的平均時長為(3.6±1.3)年。參與調查醫務人員職稱學歷比較，差異有統計學意義(P>O.05)。年齡、檢測時長比較，差異無統計學意義。

1.2調查方法

根據美國疾病預防控制中心的導管相關血流感染監測定義、防控指南設計調查問卷，調查的主要內容包括三部分:(1)導管相關血流感染的監測定義。(2)導管相關血流感染的診斷標準。(3)參與調查人員的基本信息。采用流行病學橫斷面調查的方法，通過整群抽樣的方式，對納人北京市重癥醫學質量控制與改進中心管理的28家醫療機構的重癥醫學科進行了問卷調查。重癥醫學科的醫院感染監測醫師、護士負責調查問卷的填寫。

1.3 統計分析

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用XZ檢驗，P >O.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監測及定義

共計調查28家醫療機構的重癥醫學科，54名ICU醫院感染監測醫護人員。被調查的54名ICU醫院感染監測醫護人員中，填寫導管相關血流感染千日導管發病率計算公式中的分子數據來源以醫師采集為主，共37名占68.52 ，分母數據來源以科室記錄為主，共37名占68.52%.

2.2 診斷標準

結果分布79.63%的調查對象認為應由臨床醫師確診醫院感染；應通過“臨床診斷+病原學結果”確診CRBSI或CLABSI的占94.44%；當懷疑發生CRBSI或CLABSI時，抽取血培養以“雙側雙管需氧+厭氧”的方式占87.04 %。上述內容的調查結果，醫師、護士的分布比較，差異無統計學意義.

3 討論

3.1 關于導管相關血流感染的監測

醫院感染監測的目的是要得到區域基線數據、發現危險因素、為干預前后的縱向比較、區域間的橫向比較提供數據支持。本研究針對美國醫院感染控制與流行病學專業協會(APIC)概括的醫院感染監測核心要素,對北京市重癥醫學科開展導管相關血流感染監測方法進行調查，以評價導管相關血流感染監測數據的質量、重癥醫學科醫護人員的監測能力，從而為標化監測數據、開展區域數據的橫向比較提供基線數據。首先，監測定義的選擇直接影響區域監測數據的橫向可比性。研究結果顯示，從實際操作層面、醫護人員認知層面均提示監測定義的選擇具有多樣性和差異性。CRBSI更強調導管與血流感染的因果關聯，對微生物檢驗能力有較高的要求，適用于診斷與治療；CLABSI僅強調血中病原體與其他部位的感染無關，因此更適用于監測。不同監測定義下得到的監測數據不具有可比性。美國2008年之后以CLABSI作為導管相關血流感染的監測定義；與美國不同，中國沒有全面開展導管相關血流感染的監測；且回顧近十年的文獻，鮮有文獻詳細描述采用何種監測標準。因此，從監測定義選擇的角度，很難對監測數據進行醫院間、區域間橫向比較，因此，不能直接評價導管相關血流感染的疾病負擔和防控效果。

其次，監測過程的標化與統一會影響監測結果的質量。研究結果顯示，采集分子數據人員不同、分母數據獲取方式不同，都會對指標計算結果的同一性造成較大的影響。美國NHSN對導管相關血流感染的監測不僅有明確的指標，而且提供了監測及數據審核的標準化操作流程，旨在提高各醫療機構成獲取導管相關血流感染監測數據的標準化水平及數據的質量；中國尚無導管相關血流感染的標準化操作流程，各地區、各醫療機構收集數據的方法及流程存在較大的差異性，因此，很難對監測結果進行解釋和評價。

3.2 關于導管相關血流感染的診斷研究

結果顯示，仍有部分醫護人員認為醫院感染應由醫院感染專職人員確診。這一結果表明，一部分醫護人員混淆了“診斷”與“監測”的概念，Done>an N總結“診斷”的目的是“治療”需要較高的特異性，強調的是精準，而”監測”的目的是發現風險，強調的是趨勢。因此，醫院感染診斷應由臨床醫師確診，明確任務與分工才能及時發現和確認導管相關血流感染。不論是CRBSI還是CLABSI，都應通過“臨床診斷+病原學結果”確診，且應及時抽取“雙側雙管需氧+厭氧”血培養以明確診斷，否則會影響診斷的準確性和監測數據的質量。

3.3 關于醫院感染監測醫師、護士的分析

精準醫學綜述范文5

關鍵詞：研究方法；臨床試驗；實驗設計；質量控制

醫學起源于原始人類對傷痛的自救和互救。最早人類運用砭石按摩身體、用樹葉敷貼止血、嘗草藥治療疾病，這些都是人類早期的醫學經驗。中國經驗醫學到《內經》完成了理論基礎，到《傷寒論》臨床實用技術基本完成，構成了中國經驗醫學體系。幾千年來，中國經驗醫學保障著中華民族生命及健康。然而現在有很多人打著“科學”的旗幟批判中醫，說中醫是“偽科學”。其實中醫的臨床治療技術不是簡單經驗的積累，它的理論并不是直覺思辨，它的精粹是經過大量經驗積累后進行的理論提升，這種提升同樣是使用歸納的統計方法提升出一般的規律，并且這些一般規律得到了臨床的驗證。驗證醫學的科學性有2個途徑。一是通過人體及動物解剖實驗來得到直觀的依據，查明病因或藥效。中國古代就有對解剖的研究。據《漢書•王莽傳》記載，“莽使太醫，尚方與巧屠興刳剝之，量度五臟，以竹導其脈，知所終始，云可以沿病。”二是通過臨床實驗的方法來探索驗證。常見的臨床研究方法分為系統性綜述、試驗性研究、非隨機和觀察性的比較研究、病例系列研究四大類[1]。臨床實驗研究能夠指導我們認識、預防和診療疾病。中醫臨床實驗包括中醫診斷實驗研究和中醫治療學實驗研究。

1中醫臨床研究方法

中醫臨床強調辨證論治、個體化治療，其研究方法也存在特殊性。其研究方法大致分為兩類，一類是現代病證結合研究，以病統證，采用西醫臨床研究所一般采用的隨機對照研究、隊列研究等；另一類是傳統的辨證論治以及個體化的研究，采用單病例隨機對照試驗、時序試驗等研究方法。隨機對照試驗研究（RandomControlTrial）是治療性臨床研究的金標準方法。RCT的報告標準應參照CONSORT（臨床試驗報告的強化標準），包括入選、分組、隨訪、結果分析4個階段。非隨機對照試驗研究（non-RCT）包括非隨機同期對照研究、歷史對照研究、隊列研究（包括前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究和雙向性隊列研究）和病例對照研究（包括巢式病例對照研究和累積型病例對照研究）。個案研究包括醫案研究、單病例隨機對照試驗和時序試驗[2]。

2中醫治療學實驗研究

由于大多臨床實驗研究是治療方法的評價，所以臨床實驗往往被稱為臨床試驗。評價中醫藥臨床療效的兩個關鍵環節，其一是建立中醫藥干預措施的有效性科學假說，必須包括辨證依據、整體調節在內的中醫藥理論和臨床治療基本特點；其二是應用科學方法檢驗假說，包括臨床流行病學和循證醫學（EvidenceBasedMedicine，EBM），其中重要的是隨機對照試驗（RCT）[4]。中醫藥要與現代醫學接軌，就應當使治療從個體走向群體。循證醫學（EBM）通過大樣本標準化研究，對中醫藥的療效、安全性、劑型劑量給予科學的評價，使中醫辨證論治的臨床實踐有據可循。Meta分析得到的更加接近真實情況的統計分析結果，已被列為最高的證據級別。近年來，臨床流行病學研究(DME方法)被引入中藥臨床試驗，結合中醫藥特色，從與臨床療效評定有密切關系的證候、軟指標評測方面開展研究，同時也重視對中藥不良反應的評價。以DME關于隨機、對照、盲法、重復的原理和方法為準則進行中藥的臨床試驗設計和數據的處理、總結，形成中藥臨床試驗程序，對證候量化、軟指標評測研究及促進中藥臨床試驗規范化有示范作用[5]。隨著臨床流行病學中設計、測量與評價（Design-Measure-Evaluate，DME）方法的廣泛應用及循證醫學的提出，中醫臨床療效采用公認的方法在群體層次的評價已經開展了很多，但被學術界接受的高質量報告還很少[6]。

2.1實驗設計

臨床研究方案是基于真實事件的。實驗設計的原則包括對照、隨機、重復，以及盲法。開展臨床試驗需要現代化的醫療條件，需要大量樣本的研究對象及專業醫院。樣本量的大小需要根據研究目的、設計類型、專業要求和統計學要求而定。例如“隊列研究”與“病例對照研究”對樣本含量大小的要求就不一樣，“兩樣本比較”和“樣本與總體比較”的樣本含量也不一樣。隨機對照平行試驗所需的樣本含量與樣本所包含個體的差異程度、組間效應差異的程度、統計資料的性質、統計推斷的嚴格程度有關[7]。治療方法按照觀察類別的數量可分為單因素研究和多因素研究。為保證研究結果的真實性，應保持處理因素的標準化與穩定性，即處理因素的組分應明確，諸組分及有關條件應保持恒定。

2.2測量與評價

中醫藥臨床實驗研究結果的測量多采用西醫指標與中醫指標相結合的方式。在西醫結果指標的評定方面，應盡量采用有良好反應性、穩定、價廉、定量和經濟的指標評價，同時應綜合考慮指標的關聯性、客觀性、精確性、靈敏性和特異性。通常臨床上觀察指標主要是用癥狀的改善、實驗室結果等中間指標來評價。如ANA作為系統性紅斑狼瘡的診斷標準，ESR作為活動性類風關診斷及藥物療效評價指標，血清肌酐作為慢性腎功能不全的診斷及藥物療效評價指標等。循證醫學更重要的是提出終點指標評價，即心血管不良事件發生率、病死率、致死率、生存質量等。中醫指標的評定多采用中醫證候積分。目前，很多學者將國際上的通用一些量表應用于中醫的臨床研究中，用于量化評定患者的心理狀態、主觀癥狀、中醫藥臨床療效，還初步開始了一些與中醫證候有關的量表制訂工作，對中醫藥證候研究的規范化、標準化起到了積極的促進作用[8]。近年來，臨床流行病學研究(DME方法)及層次分析法（AHP）與Delphi法相結合的研究方法等被引入中醫藥臨床實驗指標的測量與評價中來，使得中醫臨床研究逐步優化。Delphi法，是指采用匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過多次信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家綜合意見，對研究對象作出評價的一種定性與定量相結合的預測、評價方法。專家問卷是開展Delphi法的基礎工具與主要內容。Delphi法主要針對專家的積極系數、權威程度及專家意見的集中程度和協調程度等相關指標進行評價[9]有學者提出層次分析法（AHP）與Delphi法相結合的研究方法。層次分析法（AHP）是一種層次權重分析法，是將半定性半定量的問題轉化為定量計算的有效方法。此法首先將復雜的決策問題系統層次化，形成層次分析模型，然后構建兩兩比較判斷矩陣，逐層比較各種關聯因素的重要性，并通過一套定量計算方法確定各因素相對重要性或相對權重的排序值，從而為決策提供依據[10]。兩者結合能夠克服單純運用AHP主觀性過強及權威性不足的缺陷，充分利用專家的經驗學識，集思廣益。將復雜的問題系統層次化，通過一套定量計算方法確定各因素的相對重要性或者相對權重的排序值，從而為臨床決策提供依據。中醫藥臨床治療學實驗多采用統計學方法來評價療效，衡量治療組和對照組之間的臨床差異和統計學差異。療效即實驗效應。完全隨機設計實驗對于滿足參數檢驗條件（即正態性、方差齊、獨立性）的資料，使用t檢驗或單因素方差分析；對于非正態或方差不齊的資料，可以采用多組或兩組秩和檢驗的非參數檢驗；對于分類變量的資料，可以采用有關列聯表分析方法。配伍組設計實驗采用配伍組設計的方差分析。分層隨機設計實驗采用方差分析。交叉實驗設計采用秩和檢驗、方差分析。序貫實驗設計采用t檢驗。

2.3質量控制

中醫臨床實驗的主要影響因素包括偏倚、機遇和依從性。因此，在臨床研究中應盡量控制偏倚，并合理提高依從性。偏倚是在研究過程中產生的系統誤差。機遇是由抽樣樣本隨機變異造成的，也稱隨機誤差。在臨床試驗中，我們觀察的病例只是該病總體的一小部分，而個體之間均存在差異，因而抽樣樣本的均數與總體樣本的均數存在差異。隨機誤差只能盡量減小，但不能完全消除。依從性是指研究對象的用藥、生活方式等，符合醫囑的程度。依從性可以根據臨床判斷、通過預約和隨訪、詢問患者等來評價。對患者及時的健康教育、短療程多隨訪的治療方案等可提高其依從性。為了提高臨床治療學研究的效益，保障安全，在實施以患者為對象的臨床治療學前，要求開展預實驗。

3中醫診斷學實驗研究

中醫診斷實驗研究，是根據中醫學理論，應用現代科學手段和實驗方法，深入研究中醫診法和辨證的理論和方法。

3.1舌診與脈診的實驗研究

舌診和脈診是中醫獨特而重要的診察方法，對于病情分析、辨別證候、判斷預后等具有重要意義。舌診的研究方法有舌色定量檢測、舌熒光檢測、顯微鏡舌體檢查、舌血流量測定、舌苔脫落細胞檢測、舌組織切片檢查、生理生化測定、超聲波掃描，以及普查。傳統中醫脈診憑醫生的手指來感知脈象，現代中醫實驗研究通過傳感器將脈搏信息描記成直觀的曲線脈搏圖。脈搏圖中脈位深淺、脈數率律、脈形體幅、脈勢強弱等脈象要素綜合起來對應相應的正常脈象或浮、沉、數、遲、洪、細、虛、實、弦、緊、滑、澀、結、促、代等常見病脈。脈圖能夠客觀記錄又便于分析。在臨床應用上，應結合其他信息進行考慮[4]。

3.2中醫辨證方法的研究

中醫的辨證方法是病證結合。兩者結合有利于對于疾病本質的全面認識。獲取辨證信息的方法有循證醫學方法、流行病學調查DME方法、病例回顧、文獻研究、專家咨詢法等。建立辨證標準的步驟是確定證候分類、篩選辨證條目、得出辨證標準[11-12]。確定證候分類倚靠專業知識、辨證分型標準、文獻研究、專家乃至個人意見及聚類分析、因子分析等多元統計方法結合專業知識。檢驗辨證標準的方法有包括與回顧性研究對比、與專家辨證結果對比及以臨床療效驗證。進行文獻研究時，可綜合運用頻數分析、主成分分析、多元逐步回歸分析、logistic回歸分析、逐步判別分析的方法篩選辨證條目。進行中醫證候研究時，可通過敘述法、主次證法以及計分法得出辨證標準。敘述法是將某一證候的癥狀進行羅列，如血瘀證的頭痛如針刺，痛處不移，口唇紫暗，爪甲青紫，舌質紫暗，有瘀斑瘀點，舌背脈絡瘀張青紫，脈澀等。主次證法根據常見癥狀不同的組合方式，抓住某一證候的常見癥狀和體征，但它存在主證與次證之間難以界定的問題。計分法的特點是選擇一些常見的癥狀和體征，分別賦予權重分，以分數累計判斷屬于哪一證候，以及證候的輕、中、重程度。中醫證候積分法當前在中醫藥臨床研究中被廣泛應用。

4總結

精準醫學綜述范文6

【關鍵詞】 女性盆底功能障礙； 三維超聲； 臨床應用

盆底功能障礙性疾病（Pelvic Flour Dysfunction， PFD）是一系列由盆底形態結構及功能異常所引起的疾病的總稱[1]。常見的盆底功能障礙性疾病包括尿失禁、盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Probapse， POP）及糞失禁，這些疾病嚴重的影響了婦女的日常生活質量。臨床上，二維超聲已經廣泛的用于盆底功能障礙性疾病的檢查，但其應用有其局限性，成像多為矢狀面成像圖[2-4]。近些年，三維超聲的發展應用為臨床上盆底功能障礙性疾病的檢測提供了一個新的發展平臺。三維超聲成像技術可以獲得任意切面的成像圖，因而在盆底功能評價和解剖形態結構的研究中具有廣泛的應用[3]。本院在盆底功能障礙性疾病的篩選排查中選用三維超聲技術，選取2013年1月-2014年12月在本院就診分娩的產婦，在其產后6～12周內對其盆底功能障礙進行篩選排查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月在本院就診的110例產婦病例，年齡24～38歲，平均（29.9±3.1）歲。在其產后6～12周內進行二維超聲和三維超聲檢查，比較兩種檢測方法對于盆底功能障礙疾病的檢出率。

1.2 檢測設備 選用飛利浦IE33，阿洛卡3500彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測。

1.3 方法 檢測前進行規范的Valsalva動作和收縮動作的指導，采用二維超聲和三維超聲同時對婦女的盆腔結構、膀胱、子宮、陰道頂部、等進行檢測，對其異常情況進行記錄[5]。

1.4 尿失禁診斷標準 膀胱安靜狀態下的角度大于95°；膀胱頸的旋轉角度大于20°；膀胱與恥骨聯合的距離大于2.3 cm，滿足以上3項中的任意2項者即診斷為尿失禁[6-7]。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計學軟件對于數據進行分析，計數資料用百分率來表示，組間比較用 字2比較，P

2 結果

2.1 兩種檢測方法檢查率的比較 二維超聲對于盆底功能障礙性疾病檢出陽性患者75例，檢出率為68.2%，三維超聲檢出陽性患者88例，檢查率為80.0%，檢出率比較，差異具有統計學意義（ 字2=4.00，P

2.2 診斷詳情 在三維超聲診斷出的88例陽性患者中，32例患者為單純性的前、中、后盆腔脫出；44例患者膀胱脫出合并子宮脫垂；2例患者膀胱脫出合并子宮脫垂；2例患者膀胱膨出合并直腸膨出；9例患者膀胱膨出合并子宮脫垂和直腸膨出。88例檢出患者中26例患者合并尿失禁，6例患者單純性膀胱脫出合并尿失禁；3例患者單純性直腸膨出合并尿失禁；16例患者膀胱膨出合并尿失禁和直腸膨出；4例患者膀胱膨出合并直腸膨出和尿失禁，4例患者膀胱膨出合并子宮脫垂和直腸膨出。

3 討論

盆底功能障礙性疾病是臨床婦女常見的盆腔疾病，疾病的發生對于婦女的身心健康、日常的工作生活都有嚴重的影響[8]。目前二維超聲已經廣泛用于盆底功能障礙性疾病的診療，但其應用有其局限性，三維超聲成像技術可以更好的顯示女性患者盆底生理解剖結構[9-10]。

本次研究結果顯示，在兩種檢測方法的比較中，二維超聲對于盆底功能障礙性疾病檢出陽性患者75例，檢出率為68.2%，三維超聲檢出陽性患者88例，檢查率為80.0%，檢出率比較，差異具有統計學意義（ 字2=4.00，P

32例患者為單純性的前、中、后盆腔脫出；44例患者膀胱脫出合并子宮脫垂；2例患者膀胱脫出合并子宮脫垂；2例患者膀胱膨出合并直腸膨出；9例患者膀胱膨出合并子宮脫垂和直腸膨出。88例檢出患者中24例（29.5%）患者合并尿失禁，6例患者單純性膀胱脫出合并尿失禁；3例患者單純性直腸膨出合并尿失禁；16例患者膀胱膨出合并尿失禁和直腸膨出；4例患者膀胱膨出合并直腸膨出和尿失禁，4例患者膀胱膨出合并子宮脫垂和直腸膨出。據此可以看出由于三維成像技術的應用，不僅對于盆底功能障礙性疾病具有較高的檢出率，而且三維超聲能夠對盆底結構多角度多切面成像，因此對于盆底功能障礙性疾病的類型確診也變得更加精準有效[11]。

隨著醫療水平的提高和生活水平的改善，人類壽命的延長，激素水平降低、衰老、肥胖等多種因素顯著影響女性的健康，使女性患者盆底結構發生改變，萎縮、松弛，這些情況的發生使盆底功能障礙性疾病的發生率和患病率顯著增加[12-13]。由于女性盆底的生理結構復雜，為此類疾病的診斷帶來困難，三維超聲技術的應用為盆底功能障礙性疾病提供了診斷依據，為臨床疾病的治療方法和療效提供了依據，臨床上可以推廣使用。

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