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事故原因范文1

陳娟指出，某些地方醫院因規模小，所以規章制度不健全，職責劃分不明確，部門之間、個人之間對工作互相推諉、扯皮，容易造成醫療事故。而思想重視程度低，不按技術操作規程工作，違章操作是造成醫療事故的主要原因。如醫護人員情緒過度興奮或壓抑時，都會造成注意力難以集中，自身控制失常，導致差錯和事故發生。醫療技術水平低下，經驗不足、技術能力差、缺乏協調能力者易發生事故，這一點在進修、實夫中表現尤為突出。

明知自己業務水平低，不足以處理疑難或危重病人，但為逞能好勝、炫耀個人，未向上級醫師請示即擅自行動而致嚴重后果者，應列為責任事故。比如手術，手術與檢查的唯一目的是治病救人，唯一的依據是病情的需要。不能為自己練技術而濫施手術。有的醫生為了達到某一科研課題的病例數，或探索新的檢查方法，竟然不顧病人健康，在病人身上練刀、練操作技術或做實驗等，以致造成嚴重后果的，亦應視為責任事故。當然這是少數一部分人，但影響著整個醫療行業。

醫院規模小，但醫院管理者還是需要嚴格要求。要經常派專人檢查、診療設備在設計、制造、安裝過程中存在重大缺陷和隱患，如若不然會造成醫療事故。同時，醫院藥品管理、環境保持細節問題看似小，但對每位來就醫的患者來說，是最大的事。

服務態度引起的醫療糾紛

醫療行為不只限于對患者的診治，醫療作風、服務態度本身也很重要，這是醫療道德的問題。不符合醫療道德，從廣義上講也是一種醫療過失。醫務人員和患者之間，構成各自的診療基礎，保證合理的醫療過程。陳娟認為醫師、護士和其他醫務人員的服務態度往往是造成醫療糾紛的起因。醫務工作者不單要在醫療技術上精益求精，掌握好為患者解除病痛的真實本領，還要懂得怎樣去執行醫務。患者對醫師的治療手段都有一種很自然的關切。患者有必要知道醫師怎樣對他進行治療。這樣做即使是出現一些不如預期的效果，也會得到患者方面的理解。

在實踐中，確不屬于醫療事故或差錯，純系醫務人員的醫療作風、服務態度、缺乏對患者應有的同情和必要的關心、惡性語言刺激、驕傲蠻橫的救世主態度，都是提訟的主要原因。

陳娟指出，有些醫生認為危重患者，特別是對癌癥晚期患者，有時不能善始善終處理。有經驗的醫師特別注意患者方面的心情。而且從醫學角度講即使是難以避免死亡的臨危患者，也要進行嚴肅認真地搶救，有時這種搶救明知不會有什么結果，但起碼也是一種職業上的負責精神。這樣做的結果，患者家屬、親友會得到精神上的莫大安慰，矢志不忘記對醫師、護士的感激之情。

醫療作風、服務態度固然是由醫務人員的主觀因素決定的，但也有其客觀原因。常見于某些醫療機構人員少、任務大，醫務人員工作量繁重。他們只顧追求門診數量，看病時簡單圖快，不回答患者提出的疑問和做必要說明，造成醫患關系緊張，感情格格不入。這是個現實的問題，也是要必須及時解決的問題。

醫生大意導致醫療事故的發生

大部分肇事者本人思想麻痹，存有僥幸心理，對事故的隱患缺乏足夠的重視，或視而不見，麻木不仁，馬虎行事，不能及時消除隱患，最終釀成事故。

陳娟認為，在醫療工作中，由于醫務人員責任心不強，醫療作風粗疏或技術原因，以及社會、病人個體差異、條件等造成了技術、服務、管理各方面失誤，統稱為醫療缺陷，如缺點、差錯、事故與糾紛等。在口腔專科醫院門診醫療活動中，醫療缺陷常常是引起醫療糾紛發生的主要原因。這種因醫療過失導致的醫療糾紛醫患雙方都不愿意發生，雖然為數不多，但很難杜絕。在社會主義市場經濟體制下，如何加強對醫療缺陷的控制，正確處理醫療糾紛將是擺在醫院管理者面前的又一個難題。

如在每次治療時，需按制度規定執行，對病人進行治療時要認真核查病人的姓名、性別、年齡、床號、病歷號等項目。如果不認真執行這一制度，有可能將本該給甲病人實施的治療，錯誤地施用到乙病人身上，造成醫療過失。而錯誤輸血也是原因之一。輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血大多數用于外傷急診或手術當中，經常在情況緊迫時執行，忙中易錯，輸錯血型的病例時有發生。加之醫護人員忙于手術或搶救，大多疏于觀察，往往給病人造成嚴重后果。此外，隨著輔檢查越來越廣泛地應用，非臨床科室如果違反查對制度，也將對醫療的后果產生顯著的影響。由此診斷和治療方案的確立需要依賴輔助檢查，如果報告單有錯誤，可以直接導致下一步的診療失誤，給病人造成危害。

患者要全力配合

避免醫療事故

醫療事故的發生，是任何一個人都不愿意看見的，作為“治者”肩負著神圣的使命，同時“被治者”和親朋同樣要有著冷靜的態度。陳娟介紹說：“因患者或患者家人的不冷靜，或消極就醫而引發的醫療事故也不在少數。”

作為患者及其家屬缺乏對患疾病的認識和知識，對正常醫療的不良后果不了解，一旦發生不理想或不盡人意的情況，則容易引發醫療糾紛。隨著公費醫療制度改革，醫療費用的個人承擔部分增加，自費病人增多。因此，病人在自掏錢，付出醫療費用的同時，希望能得到較好的醫療服務及理想的治療效果，如果事與愿違，病人內心則難以平衡和接受。由于社會的進步，人們的法律意識、自我保護意識不斷增強。因此，在醫療過程中一旦發生病人認為是損害到個人權益的情況時，則產生投訴愿望和行為。

陳娟認為，對于某些病情，在現有醫學科技水平上，醫務人員盡最大努力也只能達到一定程度。如果病員及其家屬期望值過高，不能接受現實，就有可能在醫患之間產生糾紛。這種糾紛比較多地發生在矯形外科方面。 有些患者在醫務人員診療過程中，不主動如實地向醫務人員陳述病情、癥狀、病史，或者不遵醫囑配合治療。一旦發生意外情況，醫務人員無從下手，延誤治療搶救時機，給病員自身造成不良后果。病員及其家屬無法面對現實，將延誤治療搶救時機誤認為是醫務人員存在醫療過失造成的，從而產生醫療糾紛。現實中，有些病員及其家屬不嚴格遵守醫院的規章制度，擅自離院出走或者采取其他治療手段。當病員出現意外情況時，則要求追究醫院管理和治療上的責任，甚至到法院。這類糾紛不很多，但很典型，往往會給醫患雙方造成很大影響，也會引起社會廣泛的關注。

特殊情況下引起的醫療糾紛

醫師在對疾病的診斷或治療中的判斷錯誤，有些不能單純責備他們，也不能要求醫師們每一次診斷都是正確的。實踐證明，門診時作出的診斷，常常會在住院后改變，住院后最初的診斷也會在觀察病人的過程中得以糾正，而最后的病理及解剖才可以作出最后的診斷。有關文獻記載，即使是最好的醫院，錯誤診斷仍可達10%～15%；所以，診斷不正確可以由客觀原因造成。特別是在疾病剛剛開始時，只表現為一般的癥狀，而某些重要診斷價值的體征尚未出現。因此，在疾病的早期就難于準確診斷。

有關資料顯示，最常見的外科疾病闌尾炎，臨床上的“依從”率仍可達6.3%～34.4%，那么比闌尾炎更為復雜疾病的診斷就不能要求在診斷上100%的正確了。臨床上還可以遇到極其罕見的疾病，也不易被及時識別。所以，對因臨床診斷的錯誤，特別是對初診醫療單位、初診醫師的指控要區別是由于醫師對病人關心不夠，缺乏認真負責的工作態度，執行職務漫不經心，詢問病史簡單圖快，檢查身體時粗枝大葉，本來有條件而未行必要的檢驗，擅離職守，未對疾病進行必要的觀察而主觀臆斷；還是由于疾病本身的特點難以進行及時而精確的診斷。

陳娟說：“現代醫學科學發展的特點之一，是在對患者進行診療的過程中，一般是由多名醫務人員經手。特別是在外科手術方面，要由術者、助手、麻醉師、護士等共同協作，密切配合才能完成。因此，醫務人員的團結合作，齊心協力是預防和減少醫療過失的很重要的方面。有些醫療糾紛，不是由患者方面自發引起的，而是由于醫務人員內部的矛盾和意見，造成的不正常現象。個別醫務人員不遵守醫德規范，而有意向患者方面挑起事端，故意詆毀他人，使患者方面懷疑不滿引起醫療糾紛。如發生糾紛雙方要本著解決問題態度，協商處理。”

事故原因范文2

歷史上的苯胺事故

在“兩化”爆炸事故前，其實已經有過很多苯胺企業出過事故，也死過不少人。但由于過去國家對安全事故的上報要求不像今天這樣嚴格，所以很多事故發生了并沒有被外界所知，即使被媒體報道的，也是一些保密意識不強、國家管制不嚴的鄉鎮或民營企業。

1995年1月6日，南京化工廠一車間硝基苯工段發生爆炸。事故起因是精制崗位初餾塔進料不通，導致崗位停車，但處理初餾塔進料不暢是事故的間接原因，爆炸的直接原因是精餾塔釜下面密封失效，最終導致再沸器下封頭局部化學爆炸；另一原因可能是再沸器列管上部分暴露于氣相中，將硝基酚、二硝基苯等烘烤過熱，引起分解爆炸。事故造成7人灼燒受傷。

1996年1月26日，天津創業化工廠生產六溴-2，4-二硝基苯胺的企業發生爆炸，500平方米的廠房被夷為平地，前來救火的工人和村民死亡19人，受傷14人，直接經濟損失120萬元。事故原因是：未按規定儲存化工物料，導致火災，又由于救火措施不當，廠長和工人使用廢水塘里呈酸性的水滅火，強氧化劑氯酸鈉遇酸反應產生大量氯酸，氯在40℃下發生爆炸。又由于備料車間同時堆放著2，4-二硝基苯鞍，遇高溫高壓氣體沖擊發生爆炸，造成廠毀人亡。

1996年6月，南京四力公司苯胺系統停車檢修時，因再沸器打開后進入空氣，和釜內的硝基酚發生劇烈反應，造成釜內溫度急劇上升，壓力過大，發生爆炸并引發大火。事故造成3人死亡，9人受傷。

1996年江蘇某化工廠硝基苯爆炸，事故原因是精餾塔釜在排放焦油時，由于釜壁和再沸器列管積碳，焦油沒有排凈；精餾塔填料中冷凝的硝基苯回流到塔釜中；初餾塔內物料抽人到精餾塔釜。由于精餾塔釜和再沸器殘余物料還沒有得到充分的冷卻，又因拆開上封頭時塔內還處于高真空狀態，使大量空氣吸人，與釜壁和列管內壁積碳氧化燃燒，急劇加熱物料，最終導致硝基苯熱分解爆炸。這次事故當場炸死2人，再沸器的下封頭炸開并插人地下約0.6米深，爆炸的氣浪和沖擊波使遠離現場80米處的辦公樓門、窗玻璃大部分被沖碎。

1998年7月，中石化南京化工廠(前小南化)苯胺系統停車檢修時發生燃燒爆炸，所幸事故發生是在夜里，現場沒有工作人員，沒有造成人員傷亡。

2001年7月，寧波海利化工有限公司苯胺裝置停車檢修時發生爆炸燃燒，造成3人受傷。2005年8月17日，南京六合雄州化工集團龍騰化工廠硝基苯加工車間發生設備爆炸事故，并引發大火，造成3名員工受傷。事發時，2名工人正在一樓儲槽車間添加輔助原料，產生電火花，引起易燃氣體爆燃，繼而引燃了主原料，并發大火。

2005年9月5日，江蘇海門港化工區一化工廠硝基苯裝置發生爆炸燃燒，導致硝酸泄漏和火災，主要原因是化工合成車間硝基苯反應釜內的硝酸反應過于強烈，造成反應釜壓力過大爆炸，并引起硝酸泄漏和火災。

2005年11月13日，中石油吉林石化公司雙苯廠國內最大的苯胺生產基地的新苯胺裝置發生爆炸，事故直接原因是當班操作工停車時疏忽大意，未將應關閉的閥門及時關閉，誤操作導致進料系統溫度超高，長時間后引起爆裂，隨之空氣被抽入負壓操作的T101塔，引起Tl01塔、T102塔發生爆炸，隨后致使與T101、T102塔相連的兩臺硝基苯儲罐及附屬設備相繼爆炸，隨后大火引發裝置區內的兩個硝酸儲罐爆炸，該車間相鄰罐區內的一臺硝基苯儲罐、兩個苯儲罐也發生燃燒。事故造成新苯胺裝置報廢，老苯胺裝置、苯酐裝置、2，6-二乙基苯胺等四套裝置停產，5人死亡、1人下落不明、2人重傷、數十人輕傷。

2006年5月29日，中油蘭州石油化工公司在檢修過程中，檢修作業人員在苯胺裝置廢酸回收單元的作業中，因單元內易燃物品溢出，突然起火并發生爆炸事故。事故造成4人死亡：，4人重傷，7人輕傷。

裝置本身是安全的

吉化公司、蘭化公司都是我國大型的苯胺生產基地，工藝、設備以及各項管理都在業內相對比較先進，它們的相繼爆炸多少使關注它們的人的腦海里都劃出了一個問號，尤其這兩個企業都是新裝置，而且都是在首次開車后不久進行停車檢修時發生的爆炸。

關于苯胺裝置的安全性，從國內外裝置設計與工藝的區別上看，國內苯胺裝置所配套的等溫硝化裝置與國外絕熱硝化裝置相比，技術差別不大，只要操作上嚴格按照程序操作沒有失誤，裝置本身不會發生嚴重的安全事故。

苯胺產品生產主要有硝基苯和苯胺兩個單元，國內苯胺廠發生的安全事故，多數是由硝基苯生產單元引發的。據統計，自1983年至今發生的爆炸傷亡事故，有的是投錯料，有的是違規野蠻操作，有的是設備零件故障。其中蒸餾塔爆炸的有3起，除管理問題外，還與硝基苯的工藝技術落后有關。我國硝基苯生產大多采用相對落后的釜式硝化工藝，該工藝要求使用過量硝酸，但又極易產生系列硝基苯酚鹽類，需要通過堿液洗滌除去，若酚鹽類過多進入蒸餾塔，控制不好，塔內過于干燥和溫度過高，極易引發爆炸。

目前我國像吉化、蘭化這樣的大苯胺企業的生產技術已達到國際水平。這些企業的硝基苯催化加氫法以硝基苯為原料，氫氣為還原劑，銅／硅、鎳或鉑／鈀為催化劑，以氫為還原劑，將硝基苯還原生成苯胺。由于該裝置的硝基苯催化加氫反應過程容易發生安全事故，特別是爆炸事故，因此國內大型苯胺生產企業的裝置在設計中的DCS系統中都加強了事故連鎖的配備，以保證生產安全。一旦工藝出現異常，DCS會自動報警并進行事故程序處理，避免事故出現。也就是說，一般情況下苯胺裝置正常運轉是有一定安全性的，不必對苯胺裝置產生過多的擔心和恐懼。

必須注意的人為因素

吉化和蘭化的兩次事故均發生在停車檢修階段。蘭州石化苯胺裝置于 4月25日停車，計劃大修一個月。事故發生時，檢修工作已基本完成，進入最后的清理階段。而吉林石化的苯胺事故則是發生在剛完成停車大修后。這必須引起我們的高度重視和汲取足夠的教訓，同時也要求苯胺企業繼續完善檢修期間的事故防范能力。

根據國家發改委工業『20062號文件的精神，結合業內專家的意見，苯胺生產事故的防范要抓住以下要素：

1、采用先進工藝改造或更新老工藝，減少酚鹽類副產量，減少可能爆炸的引發源。采用落后工藝還在生產的硝基苯和苯胺生產企業要盡快采用先進技術，進行技術改造。

2、堅持上崗培訓和實習制度，嚴格執行操作程序和規程，關鍵環節要實行多人檢查復核制。

3、氫氣柜的主要是起緩沖作用，減少波動，穩定生產系統，氣柜浮盤的浮動高低應有上下限報警。

4、氫壓機系統是苯胺生產的心臟，一旦出現故障將直接危及安全和正常生產，應嚴格控制重要的工藝參數――氯油比。

5、粗苯胺精制系統的重點是要防止跑料和蒸干塔堵管，防止硝基苯與苯胺在高溫無催化劑情況下發生縮合反應生成高沸物，防止長時間高溫加熱物料導致物料分解、結焦，造成汽化器堵塞。

6、裝置應采用DCS進行控制。

7、保證工藝管線和生產設備的密閉化，實現動密封和靜密封泄漏率為零。

事故原因范文3

【關鍵詞】自燃；爆炸極限；氧化反應；熱點

在化工生產過程中，一般都是在高溫、高壓下進行，并且大多數物料具有易燃、易爆、有毒、有害和腐蝕性強等特點，稍有不慎就會發生事故。在苯酐生產過程中也不例外，也會經常遇到燃燒爆炸的危險事故。

一、苯酐的化學性質及生產工藝

苯酐（鄰苯二甲酸酐），分子式C8H4O3，熔點404.0K，沸點557.7K，液體密度1.31kg/l（323K），爆炸極限上限10.1%（v/v），下限2.7%（v/v）。苯酐是重要的有機化工原料，廣泛用于增塑劑、樹脂、涂料、醫藥、農藥等行業。

苯酐的生產工藝：液態鄰二甲苯經過鄰二甲苯預熱器預熱（約145℃）后，進入氣化器氣化，空氣由風機進入空氣預熱器預熱然后進入氣化器，在氣化器內鄰二甲苯與空氣充分混合后（一般不低于165℃）進入列管式反應器（氧化爐），在400―445℃、壓力0.050Mpa、催化劑等條件下進行氧化反應生成苯酐。工藝流程示意圖，如圖1所示。

反應熱通過熔鹽換熱器由熔鹽循環移出，反應物料氣進入氣體冷卻器、部分冷凝器和切換熱熔箱，得到粗苯酐，粗苯酐經處理后蒸餾可制得純苯酐。

二、常見燃燒事故及注意事項

1、氧化反應器飛溫自燃

正常情況下，反應器床層溫度是穩定的，如果由于某些原因導致反應物流從催化劑床層攜帶出的熱量少于所需要的反應熱時，平衡就會被打破，開始溫度平緩地上升通常稱為溫度“偏移”。而如果此時不采取正確的處理措施，就會導致出現整個反應器溫度升高急劇放熱溫度飛升，從而產生稱為“飛溫”的失控局面，甚至會造成催化劑活性降低或喪失。尤其是在裝置開車初期，由于氣化器溫度較低，鄰二甲苯未完全氣化，部分液體積存在氣化器底部，此時突然提高進料負荷后，液體鄰二甲苯被帶入反應器，造成“飛溫”，造成催化劑和設備的損壞甚至有爆炸的危險。

所以在操作控制上必須要嚴格按操作規程、工藝指標要求，嚴格控制熱點溫度（一般沿軸向溫度分布都有一個最高溫度，稱為熱點。）精心操作，防止誤操作。

2、氣體冷卻器泄漏積料自燃

氣體冷卻器是苯酐生產最重要的換熱設備之一，也是苯酐生產過程中燃爆事故發生頻率最高的設備。其主要原因是由于氣體冷卻器中的水泄漏至殼程與苯酐和副產物順酐發生反應即生成酞酸和馬來酸（順丁烯二酸），它們再與氧化鐵反應生成酞酸鐵和馬來酸鐵。此兩種鐵鹽的自燃點均在120―180℃，而氣體冷卻器操作溫度約為160―380℃，達到了兩種鐵鹽的自燃溫度，同時氣體冷卻器內的苯酐與空氣的混合物處于爆炸極限范圍內，鐵鹽自燃即可引起爆炸性混合物的燃燒爆炸。

另外，由于設備結構的原因及翅片管組的阻礙，在冷卻器箱體底部與翅片管結合處及冷卻器出口端底部不可避免積存一些酸類及鐵鹽類物還有一些諸如低燃點焦油類的化學物，當達到一定數量時，就會產生自燃現象，從而引起翅片管束發生爆管等現象。

所以在停車檢修時要先進行酸洗或堿洗，然后再用高壓水槍清理或人工清理，直至把著火源徹底清理干凈。同時在設備制作過程中要精益求精，保證設備的焊接質量，同時在選材上一定要選用合格鋼材，選擇優質設備，以減少設備發生泄漏的可能性。

3、熱熔箱苯酐氣體進口管燃燒

原因是由于熱熔箱苯酐氣體進口管底部積料自燃或者上游設備燃燒，造成熱熔箱著火，從而造成防爆片擊穿。同時會瞬間造成鼓風機出口風量劇增、過負荷、喘振；熱熔箱體氣體切換閥傳動件傳動失效，閥板變形密封失效；進口管膨脹節過熱燒穿等危害。

所以在生產裝置停車檢修時，要對一些主要管道或設備進行檢查、清理，以防止某些易自燃物質生成、堆積。

4、反應器漏熔鹽自燃

反應器殼程流體為熔鹽，其主要成分為亞硝酸鈉和硝酸鉀，硝酸鉀為強氧化劑，一旦管板及換熱管或焊縫連接出現泄漏后，熔鹽與苯酐或鄰二甲苯就會發生強烈反應，放出大量的反應熱，對設備及催化劑造成影響，輕則聯鎖停車，重則就會發生爆炸，使催化劑失活，造成設備損毀。

因此，在保證設備制作質量的同時，要采取防爆措施，對防爆片要及時檢查維護，定期更換。

5、處理熔料釜自燃

在精制處理釜熔料、抽料、打料時，如果處理釜未充氮氣或其它惰性氣體保護。大量空氣進入處理釜，在高溫時就會引起自燃物發生自燃，從而發生燃燒爆炸事故。

為避免事故發生，必須嚴格按操作規程操作，在釜內充入氮氣保護，嚴禁違章操作，并且要定期進行釜內清理，清除釜內積存的易自燃的物質。

6、結片包裝系統靜電閃爆

由于包裝機的振動很容易產生靜電，如果電氣接地不良，就會造成靜電的積聚。而下料倉（相對封閉的系統）內含粉塵濃度已達到爆炸極限范圍的苯酐氣體，如遇靜電就會瞬間產生爆炸。并且燃爆的氣體沿著苯酐下料倉上沿經過結片機，沿著物料管道到達純苯酐罐，就會造成更嚴重的二次爆炸。

因此，為避免靜電積聚，必須對包裝機系統設置銅線接地，并且要經常檢查地線接地情況，保證接地良好，及時對破損的地線進行更換。

7、易燃物料儲罐動火閃爆

易燃物料儲罐發生事故的主要原因是違章動火。有一起案例是檢修工人在對粗苯酐儲罐液位計滑輪架焊接時，為貪圖方便，私自將地線接在浮球液位計浮標上進行焊接作業，且未對粗酐槽加以充氮氣保護，結果造成粗酐爆炸。另一起是工人在熔料釜內動火檢修時，動火后釜內殘余火種清理不徹底，為了趕生產進度，再次投料前未進行徹底檢查，當再次向熔料釜打入粗酐時發生爆燃，同時牽連到附近與其相連的粗苯酐中間罐的爆燃。

所以在動火時要嚴格按動火證的動火方案認真執行，電焊地線要用專用線接地，不能隨意搭接，更不能搭接在物料管料上，動火后設備在投入使用前要必須進行徹底清理，認真檢查后方可投入使用。

三、預防措施

1、完善各項規章制度，建立完善的事故應急預案并進行演練，做到科學沉著應對事故，一旦有故障和事故發生，要盡量把損失降到最低。

2、嚴格設備質量要求，選用優質設備，降低事故可能性。完善設備安全附件，如防爆片、安全閥、液位計、壓力表要定期檢查、校核或更換，確保完好。

3、必須切實落實各項安全生產管理制度，嚴格執行工藝要求，嚴格遵守操作紀律，要進行現場巡回檢查，及時消除各種可能引起火災爆炸事故的不安全因素。加強技術改進，不斷改進和優化操作工藝，確保生產安全。

4、嚴抓安全管理，杜絕違章指揮、違章操作和違章檢修動火等行為發生。

5、加強操作人員的崗位培訓和安全教育，讓操作人員知其然也知其所以然，增強他們的事故防范意識。

四、結論

在化工生產中存在著很多危險因素，為了確保人身及生產安全，防止火災爆炸事故的發生，必須從工藝設計、設備技術、操作、管理等各方面采取相應的安全措施。做到防患于未然，將事故發生的幾率減至最小，從而實現安全生產。

參考文獻：

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[2] E.G.漢考克，王杰.甲苯二甲苯及其工業衍生物.北京：化學工業出版社，1987：40-60.

事故原因范文4

煤礦機電運輸的技術進步為煤礦行業的發展起到了較大的促進作用，但現場存有了不少的安全隱患，事故時有發生，因此需要對這種現狀進行全面的分析，以找到行之有效的解決方案。

（1）安全意識較差。

在市場經濟的刺激下，煤礦企業存有片面的追求經濟的效益，降低對管理人員安全意識的培養，在實際的作業中沒有全面的強化安全施工的意識，再加上大部分施工人員的文化水平較低，經過簡單的器械操作的指導就直接上崗，無法有效地實現按規定施工；受技能的限制，無法確保施工的安全性和規范性；員工在煤礦艱險枯燥的工作環境中，個人的價值得不到體現，降低了工作熱情，因而安全事故時有發生。

（2）相關的監督管理制度不健全。

受煤礦企業自身利益和成本控制的影響，企業對于機電運輸設備的采購更多的是側重于價格而并非質量，致使部分不合格的機電運輸設備進入施工現場。目前，大部分煤礦工程的工作時間安排不科學，超負荷的工作狀態極易出現違規操作的現象，從而加大了該工種的安全事故發生的可能。即使制定出了一些安全監管相關的制度，但沒有在實際的施工作業中執行，在事故發生后互相推諉，給操作不當的人員形成了一種僥幸的心理，這種惡性循環也是非常常見的。

（3）煤礦機電運輸設備更新和檢修不及時。

現階段大部分的煤礦企業使用的設備都是比較陳舊的，設備的購置更新需要大量的資金支持，一些中小型的企業無法負擔，設備老化和損耗現象嚴重，因而使用者的安全無法得到有效的保障。即使更新了設備，技術人員也需要一段時間對新設備進行熟悉和磨合。在長期較為惡劣的使用環境和非專業人員的違規操作的情況下，相關設備的維修檢查工作量也是極大的，并且也僅是停留在局部問題的局部處理，無法實施全面的系統性的維修，這也是造成事故頻發的原因之一。

2控制煤礦機運事故對策

（1）樹立安全意識，加強思想教育。

意識對于人們的生產生活具有重要的指導作用，安全意識就是開展一切活動的首要條件，煤炭機電運輸工作是具有一定的危險性的，因而，安全意識的培養是一項長期的工作，要定期地進行安全教育工作，通過觀看相關事件的資料和視頻來提高員工安全意識。重視員工生理和心理上的變化，嚴禁出現帶病上崗的現象。

（2）加強特殊工種的用工制度管理。

煤礦機運工種的技術性較強，其各崗位工種都不能以照顧的身份出現，要由思想端正、技術全面的工人來擔任。同時加強臨時用工的安全管理，盡量少用或不用臨時工。除特殊情況外，特殊工種人員不能隨意調換，要嚴格考核發證，持證上崗。煤礦企業應該定期組織員工進行專業知識和實踐操作技能的培訓，提高員工的技術水平，使其遵循相關的生產標準和要求進行，避免違規操作的現象發生。同時，組織開展相關安全教育活動，如文藝演出、講座等，使其樹立安全第一的思想，消除他們在生產中的僥幸心理，一切按照標準化、科學化進行生產，從而有效地避免機電運輸事故的發生。

（3）完善相應的生產安全管理制度。

煤礦企業應該根據自身的發展特點，建立煤礦生產安全管理體系，充分發揮煤礦生產監督管理人員的作用，全面落實生產安全責任制，明確生產作業中每個環節、每個員工的安全責任，在問題出現時能將責任具體落實到個人，真正發揮出相關管理制度的作用。加強安全工作力度，通過管理來抓安全。要強化監督制約的機制，發揮好現場的安監人員作用。可通過各種激勵的機制和經濟掛鉤，落實考核制度，正確實施獎懲，以促進安全管理的制度落實。

（4）加強設備的檢修與維護工作。

重視煤礦機電運輸設備的維護工作，必須要成立一支技術過硬的維修隊伍，定期地進行全面的檢查和保養并做好詳細的記錄，對于問題較大的施工設備必須及時地進行更新換代，這樣可以保證設備的各項性能。根據企業現階段的發展狀況和未來相當長的時間內企業的發展方向進行綜合的考量，適當地進行先進設備的采購，并且就新設備的操作和保養、維修工作進行技術人員的培訓，讓工人在充分的了解構造和操作要求的基礎上進行現場的操作。

3結束語

事故原因范文5

關鍵詞 鍋爐 鼓包 檢驗 修理 原因

中圖分類號：TK228 文獻標識碼：A

0引言

長期以來，鍋爐作為一種特種設備，在我市有著廣泛運用，給經濟生活帶來極大發展、便利的同時，各種事故也時有發生。尤其是DZL型快裝蒸汽鍋爐鍋筒底部鼓包缺陷，危害較大。本文就一起鼓包情況、發生原因、處理方法以及預防措施作以介紹，希望能對用戶的安全管理使用有啟迪借鑒作用。

1 事故概況

設備事故概況： 2007年8月27日，我市某賓館一臺蒸汽鍋爐的司爐工在運行時發現該鍋爐鍋筒底部發生鼓包，立即停爐，并申請我中心人員進行檢驗。

設備狀況： 鍋爐型號 DZL4-1.25- WⅡ，生產日期1999年05月，鍋筒材質 20g 鍋筒直徑 恚？800 水處理方式 鍋外。

2 檢驗情況

我院人員在待鍋爐完全冷卻后，進行內部檢驗，重點檢查了鼓包位置，以分析鼓包的程度。

（1）鼓包位置，測量它的幾何尺寸，從內外側進行測量；確認鼓包中心距前管板780mm（下部環縫600mm），鼓包呈橢圓型，面積（長度寬度＃000mm，鼓包高度為34mm，鼓包外表面有明顯的氧化皮，厚度為1.5mm左右（鼓包處氧化皮達2.5mm），鼓包頂部過熱。

（2）水垢厚度；打開人孔發現，鍋爐主要受熱面水側普遍結有水垢厚2-4mm不等，且鍋筒集箱積存40mm渣垢。

（3）測量鼓包中心金屬殘余厚度及筒壁正常厚度，未發現異常。

（4）宏觀檢查后使用MT進行檢測，檢測結果未發現裂紋。

（5） 硬度測定： 鼓包變形部位，硬度基本正常，筒體無異常。

（6）其它：鍋爐水處理設備失效、排污閥泄漏、爐墻損壞。

3 缺陷產生的原因

（1）鍋爐經營管理人員對安全認識不足，企業對安全生產重視不夠，安全投入不夠；

（2）司爐工責任心不強，沒有定期排污、排污閥失修；

（3）鍋爐安裝缺陷：鍋爐前低后高；

（4）鍋外水處理設備失效，鍋爐給水不合格。

安裝時本體未做到前高后低，造成鍋爐排污排不暢，致使鍋筒底部積聚大量水垢和泥沙堆積物； 隨著鍋水的蒸發、濃縮，水中鹽類物質的濃度逐漸加大蒸發面上析出沉淀，形成水垢；鍋爐給水設備設備損壞，鍋爐工未進行定期排污，在排污閥損壞的情況下不能及時排除鍋內形成的水渣，聚集成二次水垢，最終造成鍋筒底部嚴重結垢；

由于鍋爐底部水側大量結垢、泥沙堆積物，而水垢、泥沙堆積物的導熱性極差，是鍋爐鋼板的數百分之一，這樣鍋筒金屬壁溫不能及時有效的傳導給鍋水，得到冷卻，壁溫超過允許溫度，金屬的強度下降，隨著長時間的傳熱惡化，溫度的上升，強度急劇下降，金屬已不具有原來的強度，金屬晶體發生塑性流動直至變形。

由于快裝鍋爐鍋筒鼓包位置位于燃燒室溫度的最高處，直接受火焰輻射，煙氣沖刷，當鍋筒的金屬壁溫長時間超過其強度許用溫度時，金屬強度就會下降，這時工作壓力超過金屬的屈服極限，發生塑性變形，在宏觀檢查表現為鼓包現象。

4 缺陷的修理

綜合以上檢驗項目、檢出的結果匯總，根據國家96《鍋爐定期檢驗規則》，承壓部件的變形筒體變形（受火面）高度不超過原直徑的1.5%且不大于20mm，該鍋爐變形高度為34mm，故該鍋爐應進行挖補維修。鼓包的修理由具備相應資質的單位按照相關程序進行。

5 維修監督檢驗

（1）申報文件：許可證告知書、施工人員證、施工方案、焊接工藝、無損檢測；（2）板材、焊接材料；（3）外觀與RT檢測；（4）耐壓試驗。

6 事故后的管理預防措施

鍋爐維修后，我中心檢驗員對使用單位進行了相關安全知識的講解，業主認識到問題的嚴重性，接受了我院的預防措施的建議：（1）加大使用投入：爐墻修復，排污閥維修，水處理設備恢復使用，對鍋爐給水進行處理，必須達到鍋爐給水符合《工業鍋爐水質》GB1576-2008的要求。（2）對鍋筒、集箱進行化學清洗，徹底并定期清除水垢。（3）對鍋爐司爐人員進行教育，提升其技術水平和工作責任心，嚴格執行相關操作規程做好定期排污工作，嚴格控制好排污量，防止垢渣再次沉積。（4）單位設置專職的水質化驗員，加強水質管理，做好水質化驗工作，防止類似事故的再次發生。

7 結束語

用戶加大了安全投入，鍋爐經整改后安全運行至今。這一事例說明，在市場經濟的今天，重視安全生產，加大安全投入，避免事故的發生，仍是用戶提高經濟效益的最佳途徑。

參考文獻

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[2] GB1576-2008.工業鍋爐水質[S].

[3] 王冀主編.鍋爐壓力容器檢驗工藝[M].北京：中國標準出版社，1994.

[4] 鄧志成.從DZL型臥式快裝蒸汽鍋爐鍋筒底部鼓包事故探討原因及修理方法[J].工業鍋爐，2006（4）.

事故原因范文6

關鍵詞：電梯事故；預防；救援措施

中圖分類號：TU857 文獻標識碼：A 文章編號：1006-8937（2015）29-094-02

近年來，隨著身邊越來越多電梯的出現，電梯事故也頻頻被曝出。據統計2014年底，全年全國共發生49起電梯事故，死亡37人。截至6月底，全國電梯使用和維護保養單位自查電梯共計236.9萬臺，發現存在隱患的電梯11.1萬臺，隱患電梯占比達到4.7%。按照國家質檢總局頒布的《電梯使用管理與維護保養規則》規定應每15 d維護保養一次，每季度、每半年、每一年各要進行一次大型維保，但目前維護保養市場受低價競爭影響，服務質量低下，安裝維保人員缺口5萬人。根據各地質檢系統已建立的96 333電梯應急處置平臺信息，今年上半年建成運行的11個城市共覆蓋了53萬臺在用電梯，處置故障23 000多起，平均每天解救乘客120多人。因此電梯的日常維護保養十分重要，因為電梯作為機電類特種設備，零部件會老化、磨損、失效，筆者結合多年工作經驗，談談電梯事故的原因及預防應急救援措施。

1 電梯事故原因分析

國家質檢總局官方網站的信息顯示，截至2014年底，我國電梯擁有量已達360萬臺，并且仍在以每年20%左右的速度增長，我國電梯的保有量、年產量、年增長量均為世界第一，因此電梯的安全問題必須引起高度重視。《特種設備安全監察條例》明確規定，電梯等為公眾提供服務的特種設備運營使用單位，應當設置特種設備安全管理機構或者配備專職的安全管理人員，并將安全注意事項和警示標志置于易于為乘客注意的顯著位置。今年初，質檢總局部署了電梯安全監管大會戰，對在用電梯進行排查，促使長效機制的建立。

根據分析，超過50%的事故是電梯作業人員和管理人員的責任。其中墜落事故最大，而其中的21起是違規使用造成，比如違規使用三角鑰匙4起，死亡4人；電梯故障后，乘客應在轎廂里等待救援，但乘客違規扒開轎廂，9起事故死亡8人；由于設備本身造成的事故8起，多集中在制動器、扶梯驅動鏈條失效等。由于目前部分電梯管理責任主體不明確、選型配置與使用條件不適應、維護保養不到位、以及老舊電梯逐步增多等原因，電梯事故時有發生。近期發生多起“電梯吃人”事件，很大程度上是因為電梯維保不到位造成的。在諸多導致電梯安全隱患的因素中，制造質量占16%，安裝占24%，而保養和使用問題占比高達60%。如果按照發生事故的電梯系統位置來分類，可分為門系統事故、沖頂或蹲底事故以及其他類事故。據統計，違規操作、違章指揮和門系統事故占電梯事故總起數80%左右，蹲底或沖頂事故占15%左右，其他事故占5%左右。因為電梯門系統的每一次運行都需要經過開門、關門動作，電機啟動、制動頻繁，轎廂、導軌裝置久而久之容易出現問題，會造成門鎖門勾動作不可靠，導致電梯的安全隱患。

綜上，電梯事故的原因主要有兩個方面：一是人的不安全行為，如超載、反復開關梯門、在電梯運行過程中彈跳等；二是電梯本身的不安全狀態，如未進行定期檢驗、安全保護裝置失效等。電梯在發生事故時，突然停止所產生的離心力容易使被困人員情緒失控，驚慌害怕；如果此時電梯門無法打開，多數乘客首先會自救，試圖打開電梯門，但這種方法又十分危險，稍有不慎就會發生電梯事故。所以這就更需要我們專業的救援隊伍、救援技術、救援裝備和救援方法。

2 電梯事故預防救援措施

2.1 電梯事故的預防

日常生活中電梯事故時有發生，一個很重要的原因是對電梯的認識不夠，了解不足，安全教育缺乏，所以遇到緊急情況就換了手腳，處理不當，造成二次傷害。而電梯有十多項安全保護設施，并且都經過質量監督部門檢查合格才能運行，在事故或故障中，乘客被困呆在電梯轎廂內是相對安全的，人為的違章操作、操作不當都是造成事故的主要原因。所以電梯事故的預防需做好以下工作：

①重視電梯的日常檢查和維護保養工作。對電梯維護保養不及時甚至不進行日常的維護保養，或安排非專業人士或沒有培訓合格取得資質的工人進行保養的現象較為普遍。電梯制造安裝單位、維保企業、物業公司要切實負起責任，相互配合完成安裝、質檢和維保工作，及時發現問題并排除障礙，消除一切安全隱患，保證電梯安全運行，因此定期對電梯進日常檢查和維保尤為重要。

②定期開展電梯維修工作。從目前電梯企業反饋情況來看，甚至是最基礎的日常維護保養工作，許多物業或電梯企業也沒有認真負責、遵章守法，更何況按規定電梯的定期維修工作仍遠遠達不到電梯安全運行的國家強制要求，比如表面的清潔和維護看不到制動器內部的運行情況（必要的檢查和清潔、制動力校核屬于修理范疇），電梯的制動系統等各個部件，在使用一段時間以后，如發現不及時或不定期進行維修檢查，電梯系統存在的安全隱患就可能最后引發事故，因此，定期對電梯進行檢修和排障是十分必要的。公共交通型自動扶梯必須有人員監管。電梯使用企業和維修保養企業必須參考電梯每日的載客量和運行狀態，提出運行方案和應急預案，保證乘客安全。

③定期檢修、監督到位也是提高電梯安全性能的有效策略。質量監督部門應當巡視督查電梯維修保養工作，維保、維修不到位、不及時等不合格的電梯企業，應強制電梯停運，企業整改，這無疑是保障電梯安全的有效策略。

④提高電梯設計、生產、制造的產品質量，消除特種設備隱患。電梯企業應對所設計的舊電梯進行改造改進，確保電梯安全、高效、舒適、可靠地運行。同時，在進行常規維修和日常保養時，對于已超過使用年限的廢舊老化電梯實行強制性報廢，是消除電梯安全隱患的一個重要方面。

⑤杜絕違章操作和操作不當，即杜絕“人”的不安全行為，優化電梯的技術參數，加強電梯管理和使用安全教育培訓，從而保證電梯的安全運行。加強對電梯乘客的安全使用教育，同時也得抓好電梯搬運、安裝、維修保養、施工人員的三級安全教育，也包括電梯司機及物業管理相關人員的安全教育、培訓、施工和操作過程的安全管理工作。

⑥要重視并加強電梯安全知識講座宣傳，普及電梯基礎知識培訓工作，電梯轎廂內要張貼電梯安全常識和應急救助方案，使電梯使用者從心底消除對電梯的恐懼心理，加強相關電梯法律法規建設，加大職能部門的監督力度和處罰措施，促使電梯制造安裝維保單位自覺履行規章制度完成自己的使命，并進一步調度群眾的積極性，加大群眾的監督。電梯乘客應規范自身行為，按照電梯安全注意事項和警示標志正確使用和乘坐電梯。乘用自動扶梯必須抓緊扶手帶，不許在自動扶梯上行走；兒童必須在大人的監護下乘用自動扶梯。通過以上知識減少對于不了解、不熟悉的電梯故障所帶來的恐慌。

2.2 應急救援措施

電梯屬于大型、重型設備，一旦發生故障和事故，對社會影響極壞，群眾會恐慌、畏懼，生命會受到威脅，財產會損壞流失，因此，其安全事關重大，電梯事故應急救援制度、應急救援預案并且及時營救被困人員，降低損失。

①自救。電梯在運行出現故障或事故造成乘客被困時，呆在轎廂內是比較安全的，同時立即按下轎廂內的報警按鈕裝置，撥打轎廂內救援電話，與電梯管理單位或物業取得聯系，等待救援。救援過程中，不能通過扒轎門、撬轎門、敲打轎（ 廳） 門的方式自救，不在轎廂內蹦跳，多與外界溝通說話交流，盡量保持鎮定，服從積極配合專業救援人員的指揮，切勿盲目操作、違章違規操作。如果是電梯超速運行或者電梯往下掉了幾層后又停了或者是電梯蹲底、沖頂的情況，乘客應背靠轎廂，手握扶手，雙腿彎曲，腳尖踞起，目的是減小事故對人身的沖擊。而在高層建筑物發生火災和水災時，禁止乘坐電梯逃生。

②消防隊的救援。消防隊員要在接到求助電話后迅速趕往現場進行事故救援，第一時間展開救援。事故發生后，要迅速上報相關單位，消防隊員到達現場后，救援工作要迅速展開，積極對被困人員的心理安慰和疏導，消除其緊張情緒，使其積極配合救援。救出轎廂后若發現有乘客暈厥、神志昏迷（尤其是老人或小孩），應立即現場搶救及時送往醫院。救援結束后，要暫停使用電梯，設置好禁止使用電梯警示標志牌。

電梯使用管理單位應當根據本單位的實際情況，配備電梯安全管理員，落實每臺電梯責任到人，配置必備的專業救助工具及24 h不間斷的通訊設備。電梯維保單位應當建立嚴格的救助規程，配置專業工具和專業隊伍和專業人員，健全應急預案。消防部門還應建立相應的應急聯動機制。

2.3 電梯事故中的責任賠償

一旦電梯事故發生，救援以后應該積極進行善后工作，做到三不放過。電梯事故原因要追查清楚，如果安全管理員存在過錯的，要責任追究到底。維保人員存在疏忽大意、漏檢等責任的，依法還要追究其刑事責任。另外，積極進行事故后的賠償安撫工作，主動溝通協調，給受傷或被困人員以最大補償。

3 結 語

總之，隨著使用電梯的乘客越來越多，社會輿論對電梯安全性的關注度日漸提高。本文是從蘇州申龍電梯股份有限公司制造安裝使用的幾起電梯安全事故思考，簡單分析了電梯事故的原因、事故的預防和應急救援措施，以及事后積極責任賠償。為了確保電梯乘客安全，必須嚴格落實相關責任，使用單位管理到位，維保單位服務到位，加強電梯安全知識講座做好宣傳培訓，提高乘客安全意識和自救能力，監督監察檢測維護保養到位，最大程度地預防電梯事故的發生。另外，在電梯設計、制造、安裝、維保中，以乘客為本，多考慮乘客的使用感受，重點完善電梯的安全保護系統，使電梯更好的為人民服務。

參考文獻

[1] 江水旺.淺談電梯事故的應急救援方法[J].科學與財富，2012，（7）.

[2] 陳仕儉，肖鋒.淺談電梯事故的原因及應急救援措施[J].安全知識，2012，（3）.