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腦外傷護(hù)理查房護(hù)士長總結(jié)范文1

  骨科護(hù)士工作總結(jié)1

  今年我科全體護(hù)理人員在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，進(jìn)一步強(qiáng)化“三好一滿意”活動，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作，基本完成了年初制定的護(hù)理計(jì)劃，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

  一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度

  嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士分工明確，各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。堅(jiān)持查對制度，醫(yī)囑班班查對，每周護(hù)士長參加總核對1或2次，并有記錄。護(hù)理操作時(shí)要求三查七對。堅(jiān)持填寫輸液卡，一年來未發(fā)生大的護(hù)理差錯。認(rèn)真落實(shí)骨科護(hù)理常規(guī)及顯微外科護(hù)理常規(guī)，堅(jiān)持填寫各種信息數(shù)據(jù)登記本，堅(jiān)持床頭交接班制度及晨間護(hù)理，危重病人重點(diǎn)交接，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

  二、提高科室管理水平

  保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，成立科室質(zhì)量管理小組，每月接受每月護(hù)理部、感控科質(zhì)量檢查小組的不定期檢查，重視檢查結(jié)果。根據(jù)科室制定的年計(jì)劃、季安排、月計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督促實(shí)施，并監(jiān)測實(shí)施效果，每月工作小結(jié)，根據(jù)出現(xiàn)的共性問題分析原因，制定整改措施落實(shí)到位，以利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，便于次月更好開展工作。

  每月召開科室護(hù)士會議，傳達(dá)護(hù)理部會議精神，按要求進(jìn)行學(xué)習(xí)，按時(shí)安排本周工作重點(diǎn)，總結(jié)上周工作中存在的優(yōu)缺點(diǎn)。護(hù)士長深人病房，跟班檢查，對一系列檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)召開護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全分析會，針對護(hù)理缺陷、差錯，分析原因、制定整改措施并督促落實(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、特殊病人的管理。

  三、加強(qiáng)護(hù)理人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

  繼續(xù)落實(shí)護(hù)士行為規(guī)范，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語。繼續(xù)開展健康教育，對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意度調(diào)查結(jié)果均在100%，并對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施。每月科室定期召開工休座談會一次，征求病人意見，對病人提出的要求給予程度的滿足。對新分配的護(hù)士進(jìn)行崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育及護(hù)理基礎(chǔ)知識、?？浦R、護(hù)理技術(shù)操作考核。

  四、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

  每月對科室護(hù)理人員進(jìn)行三基三嚴(yán)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和護(hù)理技能操作培訓(xùn)，并組織理論考試，培訓(xùn)率達(dá)100%，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并鼓勵年輕護(hù)士自學(xué)，一年來，年輕護(hù)士全部參加了成教考試，以提高專業(yè)知識?？剖颐恐艹块g提問2次，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識和骨科知識。

  護(hù)理部對全院護(hù)士進(jìn)行了穿脫隔離衣護(hù)理技術(shù)操作考核，全科護(hù)士經(jīng)過平時(shí)認(rèn)真主動的練習(xí)，考核時(shí)動作利落規(guī)范，操作熟練，取得了優(yōu)良的成績，得到了監(jiān)考老師的好評。加強(qiáng)了危重病人的護(hù)理，堅(jiān)持床頭交接班制度和晨間護(hù)理。每月護(hù)理業(yè)務(wù)查房，對護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行探討，以達(dá)到提高業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。

  五、加強(qiáng)了科室院內(nèi)感染管理

  嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定的消毒隔離制度?？剖覉?jiān)持每日對治療室、換藥室進(jìn)行紫外線消毒，每兩周對紫外線燈管用無水酒精進(jìn)行除塵處理，每半年對紫外線強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測并記錄。一次性用品使用后均能及時(shí)毀形，浸泡，集中處理，并定期檢查督促，對各種消毒液濃度定期測試檢查，堅(jiān)持晨間護(hù)理一床一濕掃。

  治療室、換藥室均能堅(jiān)持消毒液拖地每日二次，病房內(nèi)定期用消毒液拖地，出院病人床單進(jìn)行了終末消毒。手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行了院染管理要求，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑的監(jiān)測，無菌包內(nèi)化學(xué)指示劑合格，建立了消毒物品監(jiān)測記錄本，對每種消毒物品進(jìn)行了定期定點(diǎn)監(jiān)測。

  骨科護(hù)士工作總結(jié)2

  在20xx的一年里，隨著醫(yī)院環(huán)境的改善，對護(hù)理工作也提出了更 高的要求，特別是通過這一年我院“三乙評審”的準(zhǔn)備及驗(yàn)收工作，讓我們懂得我們面對的不僅僅是醫(yī)院的榮譽(yù)，更重要的是我們作為醫(yī)院一員的責(zé)任與義務(wù)，我們骨科護(hù)理隊(duì)伍以此為契機(jī)，狠抓護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)、技術(shù)訓(xùn)練，打造一支具有凝聚力的護(hù)理隊(duì)伍。圍繞護(hù)理部總體目標(biāo)，在護(hù)理部的統(tǒng)一布署下，我們首先從思想上統(tǒng)一了認(rèn)識：一個(gè)醫(yī)院護(hù)理水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的好壞和管理體制的優(yōu)劣，必須接受上級主管部門的檢驗(yàn)、證實(shí)。醫(yī)院要生存，要發(fā)展，就必須抓住這次難得的機(jī)遇通過審核?！艾F(xiàn)將我科護(hù)理工作總結(jié)如下：

  一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度

  1、重申了各級護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度。

  2、落實(shí)了護(hù)理十五項(xiàng)核心制度、各種應(yīng)急預(yù)案、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等等例如查對制度：

  （1）要求每天醫(yī)囑雙人核對，每天查對一次，每周護(hù)士長參加總核對1～2次，并有記錄。

  （2）護(hù)理操作時(shí)要實(shí)行床邊雙人核對及使用二種以上對患者識別的方法。

  （3）手術(shù)患者與手術(shù)室護(hù)士做好交 接患者等。防止護(hù)理不良事件發(fā)生。

  3、認(rèn)真落實(shí)骨科、手外科護(hù)理常規(guī)及十大安全目標(biāo)，?？谱o(hù)理安全指引，做好護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，全科護(hù)理 人員統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，全面有效地提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為病人提供創(chuàng)新、人性化服務(wù)，得到了病人的稱贊。

  4、開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動，落實(shí)護(hù)理部制定的爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)示范病區(qū)的方法和措施，實(shí)行了人性化彈性排班，簡化護(hù)理工作流程，做到 把護(hù)士還給病人。

  二、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

  1、以創(chuàng)三級醫(yī)院為楔機(jī)對科室護(hù)理人員進(jìn)行各方面知識、?？评碚?、?？萍寄?、并組織理論、操作考試。

  2、參加醫(yī)院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高專業(yè)知識。

  3、落實(shí)護(hù)理查房制度，科室每周執(zhí)行三級護(hù)理查房1-2次，對護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行了探討，并以提問的方式進(jìn)行，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識和骨科知識，以達(dá)到提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的目的。

  4、加強(qiáng)了危重病人的護(hù)理，堅(jiān)持了床頭交接班制度和晨間護(hù)理。

  5、實(shí)行分級培訓(xùn)，對各不同年資的護(hù)士執(zhí)行不同的培訓(xùn)計(jì)劃。

  三、抓好質(zhì)量管理。

  1、針對護(hù)理工作中存在的難點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，設(shè)置工作重點(diǎn)，堅(jiān)持把以“病人為中心”的人文護(hù)理理念融入更多實(shí)際具體的工作細(xì)節(jié)。

  2、使規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處，滲透、貫穿、落實(shí)到每個(gè)護(hù)士全程工作中去，使護(hù)理質(zhì)量管理有章可循，形成一個(gè)良性循環(huán)。從病人的角度評價(jià)護(hù)理質(zhì)量，把病人的滿意度作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，讓患者真正從質(zhì)量管理中得到實(shí)惠

  3、責(zé)任護(hù)士的職責(zé)落實(shí)，患者從入院到出院的整個(gè)過程由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，納入質(zhì)量管理。制定可行的應(yīng)知應(yīng)會考核計(jì)劃，每周嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行 考核，做到人人過關(guān)，充分調(diào)卻每一位護(hù)士的能動性、主動性。

  4、護(hù)士長、質(zhì)按小組成員每天質(zhì)控新入病人、重點(diǎn)病人、危重病人護(hù)理記錄，針對環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與當(dāng)事人溝通，及時(shí)糾正整改，規(guī)范護(hù)理文書書寫。定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量缺陷分析與改進(jìn)， 強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士對護(hù)理工作的質(zhì)控。

  5、護(hù)士長現(xiàn)場管理，“三查房”取得顯著效果。

  ①早查房：上班后重 點(diǎn)查夜班護(hù)理質(zhì)量；晨會后參加床頭交接班查房；醫(yī)囑下達(dá)后查房： 重點(diǎn)查醫(yī)囑執(zhí)行和護(hù)理措施落實(shí)情況。

  ②下午上班后查房：查看連續(xù)工 作及完成情況同時(shí)深入病房征求病人意見及時(shí)整改護(hù)理工作。

  ③晚查房：下午下班前查看病危、手術(shù)、輸血等病人的交接記錄情況。通過“以 病人為中心，以解決問題為根本”的“三查房”現(xiàn)場管理模式督導(dǎo)各班次護(hù)理工作的執(zhí)行和落實(shí)情況，及時(shí)拾遺補(bǔ)漏，關(guān)注病人、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)囑等問題。

  6、根據(jù)護(hù)理部的要求定期收集病人對護(hù)理工作意見，并在護(hù)士站公示分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)核心制度，建立健全病區(qū)安全警示標(biāo)識。重視首次溝通，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)溝通，建立和諧醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系

  7、重視急診急救及突發(fā)事件的培訓(xùn)：根據(jù)護(hù)理部制定的各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格要求每一個(gè)護(hù)士認(rèn)真模擬演練，通過真實(shí)的演練，大大提高了我科護(hù)土應(yīng)急反應(yīng)能力、急救技能，同時(shí)進(jìn)行多種形式急救程序、心肺復(fù)蘇、急救約物知識、急救儀器使用培訓(xùn)等。搶救儀器、藥品、應(yīng)急設(shè)備定人負(fù)責(zé)、每日檢查、及時(shí)維修，保證隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

  8、對新上崗的護(hù)士、工作能力差的護(hù)士以及實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)管理；實(shí)行高年資與低年資、工作能力強(qiáng)與工作能力弱的護(hù)士搭配進(jìn)行值班，提高護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神，不定期在重點(diǎn)時(shí)間段查房，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)督和管理，提高護(hù)理質(zhì)量水平保障護(hù)理安全。

  四、整理好護(hù)理流程和告知。

  1、合理的護(hù)理工作流程是日常工作順利實(shí)施的基礎(chǔ)，我們在基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行日常工作。

  2、有效的護(hù)理告知是病人配合的必備工作，我們將完善入院、、治療、特殊注意事項(xiàng)、?？瓶祻?fù)的告知。

  五、護(hù)理安全管理

  1、保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，科室成立以護(hù)十長為首的健康教育、護(hù)理病歷書寫、消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理等質(zhì)量管理小組。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄、總結(jié)。

  2、每周至少二次接受護(hù)理部下科室嚴(yán)格檢查、每天院總值班護(hù)士長晚間質(zhì)量檢查，沒有規(guī)矩不成方圓，在護(hù)理部高密度的檢查監(jiān)督的大環(huán)境 下，使每一個(gè)護(hù)士養(yǎng)成了良好的工作慎獨(dú)精神。每個(gè)人都高度重視檢查結(jié)果。護(hù)士長深人病房，跟班檢查，對一系列檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)召開護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全分析會，針對護(hù)理缺陷、差錯，分析原因、制定整改措施并督促落實(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

  3、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、特殊病人的管理 重點(diǎn)時(shí)段是指交接班時(shí)間、午班、夜班、休息日、節(jié)假日。這些時(shí)段工作人員少。護(hù)士易出錯?；颊咭桩a(chǎn)生不滿情緒。重點(diǎn)環(huán)節(jié)是術(shù)前、術(shù)后、危重、搶救等較繁忙、處置較多環(huán)節(jié)。重點(diǎn)人員是指危重病人、手術(shù)病人、病情特殊變化病人，還有新護(hù)士、進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士、常出現(xiàn)差錯護(hù)士；特殊病人是指轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院的病人、有醫(yī)療糾紛或有意見的病人、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)照的病人、本院職工認(rèn)識的病人等。實(shí)踐證明，這些人員身上往往存在不安全因素。護(hù)士長要加強(qiáng)跟蹤檢查，合理調(diào)配護(hù)理人力資源，以保證各個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。

  4、 加強(qiáng)制度建設(shè) ，保障患者安全：

  ① 根據(jù)患者安全目標(biāo)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)患者安全制度與規(guī)范，如患者身份識別制度、特殊藥品管理制度、藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序等，提高護(hù)理人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性和提高用藥安全性，保障患者護(hù)理安全。

  ② 監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理安全制度的落實(shí)：如對病房藥柜內(nèi)藥物存放、使用、限額、定期核查進(jìn)行督查，注射藥、內(nèi)服藥、外用藥嚴(yán)格分開放置，醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格核對程序且有簽字，控制靜脈輸注滴速等。

  ③ 加強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理 ：強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，有疑問時(shí)及時(shí)與醫(yī)生核對，靜脈輸液要求落實(shí)雙核對，發(fā)藥時(shí)使用治療車和服藥本，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)主動向病人或家屬解釋取得理解和配合，在進(jìn)行導(dǎo)尿、靜脈留置針等操作時(shí)，應(yīng)明確交待注意事項(xiàng)，防止管道滑脫等。

  5、 完善護(hù)理文件記錄，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書存在問題，規(guī)范護(hù)理文件記錄，避免不規(guī)范的書寫，如漏字、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等，既要體現(xiàn)綜合護(hù)理問題記錄，又要體現(xiàn)?？瓢Y狀的特殊性，使護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

  6、推行彈性排班，完善績效考核。為挖掘人力資源潛力，滿足實(shí)際工作 需要和患者需求，推行了護(hù)理人員彈性排班制，在治療、護(hù)理高峰時(shí)段或護(hù)理工作量激增時(shí)護(hù)士長啟動“緊急狀況下護(hù)士調(diào)配預(yù)案”調(diào)整護(hù)士班次，保障緊急狀態(tài)下護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量。

  六、扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

  1、落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作：

  （1）倡導(dǎo)主動服務(wù)，提供人性化護(hù)理。優(yōu)質(zhì)服務(wù)不僅僅停留在“門好進(jìn)，臉好看，話好聽”這種表面的層次是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要強(qiáng)調(diào)相互之間良好的護(hù)患溝通，要關(guān)注服務(wù)對象的感受，要通過具體的行為舉止把你的歡迎之意、尊敬之意、熱情之意傳遞給病人，才能讓病人真正感受到我們的醫(yī)護(hù)服務(wù)，品味出我們的優(yōu)質(zhì)所在，深化改革護(hù)理工作模式，根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，切實(shí)落實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，建立健全護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，對患者提供全面、全程的護(hù)理。

  （2）充分調(diào)動護(hù)士積極性，提倡科室管理人人參與，鼓勵護(hù)士從提高科室護(hù)理質(zhì)量為前題，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以“三好一滿意”為目標(biāo)，為科室獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，最終達(dá)到醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)。

  2、 根據(jù)自身實(shí)際，積極采取多種措施，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，扎實(shí)穩(wěn)步 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：

  （1）臨床護(hù)理服務(wù)充分體現(xiàn)?？铺厣鰪?qiáng)人文關(guān)懷意識，倡導(dǎo)人性化服務(wù)，繼續(xù)推廣各專科特色溫情服務(wù)。

  （2）對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)士日常禮儀培訓(xùn)，如服務(wù)規(guī)范、電話禮儀、敲門禮儀、床頭交接班等。每天護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士床頭交接班時(shí)，責(zé)任護(hù)士做好自我介紹，同時(shí)每個(gè)病房懸掛我科自行設(shè)計(jì)的責(zé)護(hù)牌，便于病人對所管病房護(hù)士工作的監(jiān)督，提高護(hù)理人員服務(wù)素質(zhì)。

  （3）在護(hù)士崗位技能培訓(xùn)中，進(jìn)一步規(guī)范并重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)理操作用語、護(hù)患溝通技巧，以培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象，優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動的開展強(qiáng)化了護(hù)士的責(zé)任感，增進(jìn)了護(hù)患間交流與溝通。

  骨科護(hù)士工作總結(jié)3

  時(shí)間這么快，轉(zhuǎn)眼間已經(jīng)實(shí)習(xí)了五個(gè)月。在這五個(gè)月里，痛苦與快樂并存，而最大的痛苦，莫過于身體上的勞累——在創(chuàng)傷骨科的手術(shù)中，有很多是四肢的骨折，而在四肢骨折中，下肢的骨折尤其多見。骨折按照不同的角度有不同的分類，按照骨折部位是否有骨折斷端暴露于外界，而將骨折分為閉合骨折和開放骨折，其中開放骨折必須進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，而閉合骨折可根據(jù)手法復(fù)位的情況，及病情嚴(yán)重程度決定是否需要切開復(fù)位。

  我所面對的或多或少都是肢體或心理上有殘疾的患者，所以作為一名治療師應(yīng)有做夠的愛心去關(guān)愛他們，了解他們的內(nèi)心世界，只有這樣我和患者之間才能很快的架起溝通的橋梁，才能使我的治療在輕松愉快的環(huán)境下進(jìn)行。而像

  腦外傷、腦血管意外、腦癱患者的康復(fù)效果往往比較很慢的，所以治療師要做到自己心中有數(shù)，不能心急，且在在這個(gè)過程中，還要耐心的和患者溝通，說明情況。

腦外傷護(hù)理查房護(hù)士長總結(jié)范文2

一、完善病房設(shè)施，加強(qiáng)病房管理

ICU是危重病人進(jìn)行搶救和嚴(yán)密監(jiān)測的場所，要求病房環(huán)境合理、簡潔、方便，利于觀察和搶救，病房的搶救設(shè)施齊全，在原有ICU病房的簡陋條件和設(shè)施下，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，完善了各項(xiàng)設(shè)施和儀器，一年當(dāng)中，增設(shè)了3臺呼吸機(jī)，6臺注射泵，2臺輸液泵，以及各種醫(yī)療用品。并安裝了熱水器，室內(nèi)開水供應(yīng)設(shè)施，以及各種生活設(shè)施，以優(yōu)質(zhì)的病房條件服務(wù)于患者，方便的工作條件利于醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)使得ICU的病房條件在本市以及周邊地區(qū)處于領(lǐng)先水平。完善的設(shè)施離不開有效的管理，這一年中制定了：ICU貴重儀器管理制度，貴重藥品管理制度，病房消毒措施。做到物品定點(diǎn)定位放置，固定了儀器管理人員，藥品管理人員和物資管理人員。一年來，有效的病房管理保證了ICU的日常工作。

二、建立、健全、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度

ICU在本院屬新興的一門學(xué)科，收集全院各科室以及外院的危重病人，機(jī)構(gòu)龐雜，醫(yī)療護(hù)理任務(wù)繁重，而我科的護(hù)理人員均年齡較輕，資歷淺，工作責(zé)任心不夠強(qiáng)，且ICU護(hù)士人員流動較大，因此制訂一套嚴(yán)格周密，切實(shí)可行的制度常規(guī)，以保證ICU的護(hù)理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，本年度在原有年ICU護(hù)理工作試行草案中，不斷完善和修改草案，增加了各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)，急救藥品毒麻藥品每日每班清點(diǎn)制，無菌物品管理制度，護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，消毒隔離制度等，制定的同時(shí)督促，檢查執(zhí)行情況，各項(xiàng)制度常規(guī)保證了各項(xiàng)工作有章可循，從而使ICU秩序井然，忙而不亂，其工作效能得以充分發(fā)揮。

三、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)自身建設(shè)

由于ICU的工作性質(zhì)及嚴(yán)格要求，護(hù)士始終處于病人治療及觀察的第一線。因此，護(hù)理人員的素質(zhì)如何，將直接關(guān)系到ICU的工作效率。這一年來，ICU護(hù)士的培訓(xùn)工作是我工作之重點(diǎn)，在ICU護(hù)士的后續(xù)教育中，我采取了在職培訓(xùn)，外出進(jìn)修，自學(xué)與考核相結(jié)合等辦法，并結(jié)合醫(yī)療定期舉辦科內(nèi)業(yè)務(wù)講座及參加護(hù)理查房，嚴(yán)格按照年ICU護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)并考核，年度先后輸送兩名護(hù)理人員到上海北京進(jìn)修，全科護(hù)理人員均參加了護(hù)理?？苹虮究频脑诼毥逃?，一年的培訓(xùn)使得ICU護(hù)士能勝任日常工作，大多數(shù)護(hù)士成為ICU熟練人才。

腦外傷護(hù)理查房護(hù)士長總結(jié)范文3

關(guān)鍵詞：護(hù)理文件;書寫;缺陷;對策

【中圖分類號】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0550-01

護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是科研、教學(xué)、管理以及法律商的重要資料[1]，國務(wù)院頒發(fā)的新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)病人有權(quán)復(fù)印包括護(hù)理記錄在內(nèi)的病歷資料。因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。現(xiàn)針對護(hù)理文件書寫中的缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，提出防范對策，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月-2010年12月病案室入庫病歷中抽取324份，其中婦產(chǎn)科病歷60份，外一科60份，外一科60份，內(nèi)二科60份，內(nèi)一科60份，內(nèi)三科（感染科）24份，無護(hù)理缺陷病歷199份，占61.42%，有護(hù)理缺陷病歷125份，占38.58%；輸液卡360張，其中填寫規(guī)范314張，占87.22%，不規(guī)范46張占12.78%。

1.2 方法:根據(jù)衛(wèi)生部2010年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》及現(xiàn)階段我院護(hù)理病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制小組成員每月同一時(shí)間到病案室抽查出院病歷，采取抽取各科室5份護(hù)理病歷（3份危重病人、2份一般病人）進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。護(hù)理部每月下科室抽查1次輸液記錄單（輸液卡），每科室抽查5張輸液卡。

1.3 結(jié)果

1.3.1 體溫單缺陷情況:在324份護(hù)理病歷中體溫單有缺陷57份（17.59%），其中完整性缺陷43份，客觀性和真實(shí)性缺陷14份。

1.3.2 醫(yī)囑單缺陷情況:在324份護(hù)理病歷中醫(yī)囑單有缺陷18份（5.56%），其中完整性缺陷9份；客觀性和真實(shí)性缺陷6份；及時(shí)性和準(zhǔn)確性缺陷3份。

1.3.3 護(hù)理記錄單缺陷情況:在324份護(hù)理病歷中護(hù)理記錄有缺陷50份（15.43%），其中完整性缺陷38份，客觀性和真實(shí)性缺陷3份；及時(shí)性和準(zhǔn)確性缺陷9份。

1.3.4 輸液記錄單（輸液卡）缺陷情況:在360份輸液記錄單中不規(guī)范,46張（20.56%），其中無輸液滴數(shù)及執(zhí)行時(shí)間19張，輸液滴數(shù)與實(shí)際速度不相符27張。

2 護(hù)理文件書寫存在的缺陷

2.1 完整性缺陷

2.1.1 體溫單描記不完整，主要表現(xiàn)項(xiàng)目填寫不全及未按規(guī)定測T、P、R。

2.1.2 醫(yī)囑單不完整，主要表現(xiàn)有漏填皮試結(jié)果，醫(yī)囑停止后護(hù)士未簽名，簽名不規(guī)范。

2.1.3 靜脈輸液記錄（輸液卡）不完整，主要表現(xiàn)無輸液滴數(shù)、無執(zhí)行時(shí)間記錄。

2.1.4 護(hù)理記錄不完整，主要表現(xiàn)為：第一、病情記錄不全，如顱腦外傷的患者未觀察神志瞳孔變化；第二、無護(hù)理措施落實(shí)記錄，如一級護(hù)理患者，按要求落實(shí)口腔護(hù)理、會陰護(hù)理及尿道護(hù)理等，無護(hù)理記錄反映措施落實(shí)與否；第三、實(shí)施護(hù)理措施后未記錄效果，如腹痛注射止痛劑后無腹痛是否緩解記錄，或心衰病人，心率180次，遵醫(yī)囑給50% GS+西地蘭0.2mg緩慢靜推，后無心率檢查記錄；第四、?？浦攸c(diǎn)觀察和護(hù)理措施記錄不詳，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者使用阿托品后無阿托品化表現(xiàn)的記錄；第五、護(hù)理記錄憑病人訴說或自己的主觀意志，來判斷病情，給予處理，如病人訴心跳快，無心率及脈搏監(jiān)測，通知醫(yī)生給im非那根50mg。

2.2 客觀性和真實(shí)性缺陷

2.2.1 體溫單描記不真實(shí)，主要表現(xiàn)在：體溫單上寫“患者外出”，但在醫(yī)生查房、治療，甚至護(hù)理記錄單上反映，患者均在接受治療和護(hù)理。

2.2.2 醫(yī)囑單簽字不真實(shí)，主要表現(xiàn)如醫(yī)生8：10開臨時(shí)醫(yī)囑im阿托品0.5mg st,8:35護(hù)士才接到醫(yī)囑，為使醫(yī)囑在有效時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，護(hù)士便在執(zhí)行時(shí)間欄簽8：15或8：20執(zhí)行。

2.2.3 靜脈輸液單不真實(shí)，主要表現(xiàn)是輸液滴數(shù)與實(shí)際速度不吻合，如10%GS250ml+硝酸甘油5mg 15d/分,按要求應(yīng)4h輸完，但2h就輸完了，或6h還沒輸完。

2.2.4 護(hù)理記錄不真實(shí)，主要表現(xiàn)是護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致，如護(hù)理記錄是病情無變化，但醫(yī)生病程記錄是“患者T39℃，訴頭昏、頭痛、胸悶不適等”；其次是護(hù)理措施落實(shí)不真實(shí)，如會陰沖洗、口腔護(hù)理、防褥護(hù)理（翻身）等有記錄，但核實(shí)患者未落實(shí)護(hù)理措施；

2.3 及時(shí)性和準(zhǔn)確性缺陷

2.3.1 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確，如醫(yī)囑8：35iv速尿20mg st，而護(hù)理記錄單上11：00才記錄iv時(shí)間。

2.3.2 護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、不及時(shí)，主要表現(xiàn)如產(chǎn)婦21:00分娩，醫(yī)囑觀陰道流血情況，在次日7:00才有一次陰道流血觀察記錄；其次，是急診手術(shù)患者入院后，無術(shù)前準(zhǔn)備和入手術(shù)室時(shí)間記錄，或者是術(shù)前術(shù)后記錄一起書寫。

3 原因分析

3.1 未認(rèn)真學(xué)習(xí)《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范》及我院護(hù)理病歷書寫要求。尤其對細(xì)節(jié)要求掌握不夠。

3.2 部分科室病人多、工作忙，且護(hù)士往往先做治療，后填各種數(shù)據(jù)和記錄，遇到工作繁忙時(shí)容易造成書寫漏記、漏簽字、寫錯。

3.3 個(gè)別護(hù)士專業(yè)及相關(guān)知識欠缺，經(jīng)驗(yàn)不足。沒有深入病房與病人溝通，未掌握第一手臨床資料，記錄體現(xiàn)不出病人動態(tài)病情變化及專科特點(diǎn)。

3.4 少數(shù)護(hù)士法律意識淡薄、自我保護(hù)意識、維權(quán)意識不強(qiáng)。工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不細(xì)心、責(zé)任性不強(qiáng)，沒有認(rèn)真交接班和查看病人情況，護(hù)理記錄照上一班記錄寫，造成護(hù)理記錄不真實(shí)、不及時(shí)、不完善。

4 規(guī)范書寫對策

4.1 加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì):護(hù)理文件書寫除了要客觀、準(zhǔn)確的反映出病人的病情與護(hù)理活動外，還要達(dá)到時(shí)限性、規(guī)范性、連續(xù)性等質(zhì)量要求[2]。通過組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范》及我院護(hù)理病歷評分標(biāo)準(zhǔn)；每天利用晨會的時(shí)間進(jìn)行專科知識及基礎(chǔ)知識的提問，以提高護(hù)士的理論知識水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)；另外組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、疑難病歷討論等；定期進(jìn)行考核以提高每位護(hù)士的?？浦R水平，從而提高護(hù)士觀察病情的能力，做到在記錄中重點(diǎn)突出，體現(xiàn)專科特征[3]。

4.2 加強(qiáng)督導(dǎo)檢查與書寫質(zhì)量控制:我院護(hù)理部成立了護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制小組，小組成員每季度對各科出院入庫的護(hù)理病歷進(jìn)行抽查，各科護(hù)士長及質(zhì)控員每月按要求進(jìn)行護(hù)理病歷自查，護(hù)理部每周不定期下科室對護(hù)理病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，每月對出現(xiàn)的問題在全院質(zhì)量分析會上研究討論。實(shí)行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，把護(hù)理文件書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量監(jiān)控有機(jī)結(jié)合，有效的提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通，避免醫(yī)護(hù)記錄不相符:護(hù)士應(yīng)深入病房，多與病人溝通，掌握第一手臨床護(hù)理資料，才能做到記錄準(zhǔn)確真實(shí)。在記錄過程中護(hù)士應(yīng)主動與醫(yī)生溝通，發(fā)現(xiàn)與醫(yī)生記錄不一致時(shí)，應(yīng)立即與醫(yī)生核實(shí)，避免與醫(yī)生記錄不相符。

4.4 加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員法律意識，規(guī)范其醫(yī)療護(hù)理行為:根據(jù)護(hù)理文件書寫中存在的問題，護(hù)理部及時(shí)組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理安全有關(guān)文件，一是強(qiáng)調(diào)作為與病人接觸最密切的臨床護(hù)士，在工作中將會面臨許多法律問題，如果將病人客觀的生命體征及病情變化、藥物治療、護(hù)理操作、告知事項(xiàng)等情況不及時(shí)書面記錄，即使護(hù)士本身在醫(yī)療護(hù)理過程中沒有過錯，也會因?yàn)槿鄙僮C據(jù)而敗訴；二是要求護(hù)士以人為本，強(qiáng)化護(hù)患溝通，工作中注重患者的需求，要熱情、耐心、誠懇地對待每一位患者，是減少護(hù)患糾紛的重要因素[4]。

總之，通過以上措施，加強(qiáng)了護(hù)理人員對護(hù)理文件書寫重要性的認(rèn)識，逐漸規(guī)范和提高了我院的護(hù)理文件書寫質(zhì)量，達(dá)到了提高護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊文先.護(hù)理文件書寫缺陷原因分析及防范措施.中國醫(yī)療衛(wèi)生，2010,7（4）：59

[2] 梁迎春，梁喜，梁小敏.現(xiàn)階段護(hù)理文件書寫缺陷分析與對策.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（7）：82