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慢性病健康檔案范文1

關(guān)鍵詞：督導(dǎo)評估 慢性病 檔案 規(guī)范化 作用

【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0424-01

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等），糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等），精神異常和精神病等為代表的一組疾病，因具有病程長，病因復(fù)雜，健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，所以加強(qiáng)慢性病防治工作已成為當(dāng)務(wù)之急，社區(qū)是進(jìn)行慢性病防治的平臺，是健康促進(jìn)的基本場所，因此加強(qiáng)社區(qū)慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區(qū)慢性病檔案具有“動態(tài)活檔”特性，要求責(zé)任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進(jìn)行記載。慢性病檔案的真實(shí)與否，質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到檔案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不規(guī)范表現(xiàn)

在社區(qū)的慢性病管理實(shí)際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調(diào)查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策、人、財(cái)、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題，比如：高血壓等重點(diǎn)慢性病的規(guī)范管理不到位、規(guī)范管理率低、隨訪質(zhì)量不能保證；血壓、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導(dǎo)，病人的管理依從性及自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距。健康檔案中的“采集難、動態(tài)難、共享難”的問題出現(xiàn)在所難免，從我們對檔案質(zhì)量的隨機(jī)抽查和電話訪問患者所得的結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)是較大部分慢性病檔案的不真實(shí)性，具體表現(xiàn)為：①患者聯(lián)系電話有誤碼或家庭住址不祥無法根據(jù)號碼和地址聯(lián)系隨訪溝通，患者不能接受治療與指導(dǎo)，檔案從建立起即為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每三個月一次的隨訪記錄數(shù)據(jù)大同小異，顯現(xiàn)為“閉門造車”“一揮而就”假隨訪假管理一目了然。③通過電話訪問核查，發(fā)現(xiàn)沒有隨訪病人，但有詳細(xì)隨訪記錄（血糖、血壓、電話訪問、面訪）。④通過電話訪問核查血糖、血壓異常，但記錄正常。⑤接受電話訪問的患者，并沒有接受服務(wù)或者患者并不清楚該對其進(jìn)行什么樣的服務(wù)，僅在基線調(diào)查時登記，此類建檔就失訪。反應(yīng)出醫(yī)患關(guān)系不良或隨訪時對病患的健康教育力度不夠。

2 造成原因

2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏且隊(duì)伍不穩(wěn)定，慢性病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實(shí)地入戶建檔，定期隨訪，以魚岳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例：目前建檔管理高血壓患者3128人，全年要進(jìn)行12512人次隨訪管理和隨訪記錄。按目前該社區(qū)4-5名醫(yī)生的配備遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多人身兼數(shù)職，加上慢性病管理崗位待遇低，造成隊(duì)伍不穩(wěn)定，經(jīng)常更換人員。

2.2 組織管理。社區(qū)對全年慢性病防治沒有完整的工作方案、工作計(jì)劃和詳細(xì)安排。很多工作處于應(yīng)付，流于形式。沒有建立良好的質(zhì)量控制體系。

2.3 考核評估問題。慢性病的考核評估工作沒有完全落到實(shí)處，使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員感覺不到慢性病防治工作的重要性，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪工作沒有真正意義的開展。

2.4 經(jīng)費(fèi)問題。社區(qū)沒有強(qiáng)有力的經(jīng)費(fèi)支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被動。能不開展就不開展。

為了促進(jìn)慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)重點(diǎn)非傳染性慢性病的規(guī)范化管理，我中心啟動了慢性病綜合防治每月督導(dǎo)評估工作。

3 慢性病社區(qū)綜合防治督導(dǎo)評估

3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)在管理列表中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者的檔案各20份，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓、糖尿病患者檔案各20份，檢查檔案管理質(zhì)量，包括生活方式指導(dǎo)欄的核實(shí)，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性。

3.2 隨機(jī)抽取檔案記錄中有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓、糖尿病患者各20名，電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年四次隨訪、現(xiàn)身體狀況、生活方式改進(jìn)情況、用藥情況、高血壓、糖尿病是否控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等，通過患者的回答來判斷慢性病檔案的真實(shí)可靠程度。

為了不讓督導(dǎo)評估工作流于形式，把慢性病考核工作落到實(shí)處，我中心加大了督導(dǎo)評估力度。通過督導(dǎo)評估所得分值與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效掛鉤，與財(cái)政經(jīng)費(fèi)收入掛鉤，從而促進(jìn)社區(qū)慢性病管理積極性，對檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識大大增強(qiáng)，提高慢性病患者規(guī)范管理率。

實(shí)踐證明，檔案督導(dǎo)評估在促進(jìn)慢性病檔案真實(shí)性中起著至關(guān)重要的作用。今后要不定期對社區(qū)慢性病檔案進(jìn)行督導(dǎo)，同時社區(qū)內(nèi)部也應(yīng)建立內(nèi)部考核機(jī)構(gòu)，收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核掛鉤，建立激勵機(jī)制，腳踏實(shí)地入戶建檔，定期隨訪，促進(jìn)慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻(xiàn)

慢性病健康檔案范文2

關(guān)鍵詞：慢性病； 社區(qū)； 防治； 策略

【中圖分類號】R181.3+7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）10-0088-02

慢性病全稱慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指長期的不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一組疾病[1]。近年來，隨著社會老齡化和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的變化、生活節(jié)奏的加快等多種因素的影響，致使我國居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行為和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的60% -80%，慢性病發(fā)生在低、中收入國家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，約1700萬慢性病患者不到期望年齡就過早死亡。社區(qū)作為進(jìn)行慢性病防治的平臺，是促進(jìn)健康的主要場所，以社區(qū)為基礎(chǔ)的項(xiàng)目目的就是幫助個體和社區(qū)建立克服這些障礙的橋梁。

1社區(qū)慢性病防治中存在的主要問題

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中用于慢性病防治的經(jīng)費(fèi)不足，社區(qū)醫(yī)生待遇偏低：目前對慢性病的防治建設(shè)方面，資金來源主要靠國家、省、市政府投入為主，每年撥出的經(jīng)費(fèi)有限，主要用在社區(qū)開展幾種主要慢性病和危險(xiǎn)因素的管理和干預(yù)項(xiàng)目。除了基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還沒有找到更多的補(bǔ)償渠道。此外，社區(qū)醫(yī)生普遍報(bào)酬偏低，再加上晉升空間有限，導(dǎo)致其工作積極性不高，很難留住高素質(zhì)人才。

1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病管理不到位：在全國多數(shù)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)普遍進(jìn)行了居民慢性病情況摸底調(diào)查，涉及社區(qū)中居民詳細(xì)的既往病史和身體健康情況資料，并以戶為單位建立了健康檔案，這些資料對居民的身體健康情況具有重要的參考價(jià)值。但是這些檔案在建立之后疏于管理，一段時間之后幾乎均成為死檔，并沒有跟蹤居民的健康問題，因此，也不能通過健康檔案體現(xiàn)慢性病病人的病情進(jìn)展和防治情況，產(chǎn)生動態(tài)資料不足，管理資料不齊的現(xiàn)狀。

1.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)施有限人員素質(zhì)偏低：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其相應(yīng)的醫(yī)療配置落后，在社區(qū)規(guī)模和人口結(jié)構(gòu)不斷變化的今天已有些不相適應(yīng)。其次，全科醫(yī)生缺乏必要的慢性病治療知識技能的培訓(xùn)，不具備制定健康教育和健康促進(jìn)計(jì)劃、慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)和對工作開展評估的能力。

1.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏從事慢性病管理的人員：我國幅員遼闊，城鄉(xiāng)居民集居不平衡，鄉(xiāng)村居民地廣人稀，按國家規(guī)定 1000：1.3設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編人員比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足慢性病管理需要。造成偏遠(yuǎn)山區(qū)居民不能享受到慢病健康管理的成效。

2相應(yīng)對策和經(jīng)驗(yàn)

2.1加大政府財(cái)政投入，拓寬資金來源：加強(qiáng)政府主導(dǎo)的資金來源最直接的方法是將社區(qū)慢性病防治的主要指標(biāo)，如政府年度財(cái)力投入、標(biāo)化后的主要慢性病發(fā)病率與死亡率、主要慢性病的控制率、吸煙控制率等列入政府工作績效考核指標(biāo)。制定社區(qū)健康管理評價(jià)指標(biāo)體系和考核辦法，加強(qiáng)對責(zé)任主體的問責(zé)，明確政府作為問責(zé)“第一責(zé)任人”應(yīng)承擔(dān)的權(quán)利和義務(wù)。探索吸納民間資本的投入的途徑，提供優(yōu)惠的扶植政策，如減免稅收，政府給予適當(dāng)比例的醫(yī)療投入。逐步提高全科醫(yī)生待遇，各級政府可根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施政府直接補(bǔ)貼，提高全科醫(yī)生工作積極性，保留優(yōu)秀的人員。

2.2健全長效應(yīng)答機(jī)制：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該將慢性病防治作為工作重點(diǎn)，以社區(qū)居民的個人健康檔案作為根本，實(shí)施慢性病三級預(yù)防保健策略，注重早期預(yù)防，對那些在檔案中表現(xiàn)為輕中度病癥的患者，實(shí)施定期體檢辦法，以便及時掌握患者病情進(jìn)展，并將在社區(qū)中開展以健康教育和健康促進(jìn)為主的行為危險(xiǎn)因素干預(yù)作為預(yù)防與控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同時，對于重度病癥患者，應(yīng)建立實(shí)時的咨詢診斷關(guān)系，對于與三甲醫(yī)院建立雙向?qū)г\的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)將病情異常的重度病癥患者及時導(dǎo)診，使慢性病的“防”和“治”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正結(jié)合起來。

2.3定期開展預(yù)防保健宣傳：各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置慢性病防治健康教育宣傳欄，每季度更換一次。為住戶發(fā)放慢性病防治知識資料，定期舉辦慢性病健康知識講座、預(yù)防保健和治療康復(fù)技能培訓(xùn)講座，開展慢性病健康咨詢以及戒煙、限酒、少鹽、適量運(yùn)動、合理膳食的健康教育， 積極創(chuàng)造條件，成立高血壓、糖尿病人俱樂部，定期開展活動。

2.4建立多部門協(xié)作機(jī)制，加大人員培訓(xùn)：建立雙向轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的雙向轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診信息溝通，真正形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的動態(tài)轉(zhuǎn)診體系[3]。加大培訓(xùn)杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的力度，提高社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和綜合素質(zhì)，制定社區(qū)慢性病防控人才培養(yǎng)計(jì)劃。各地按照實(shí)際情況制定人才計(jì)劃。劃出培養(yǎng)專款，用于師資、基地及教材的開發(fā)。通過組織大中型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對口支援、發(fā)揮退休人員余熱等多種途徑大力培養(yǎng)和充實(shí)全科醫(yī)生隊(duì)伍[4]。

2.5統(tǒng)籌城鄉(xiāng)人員管理，建全晉升機(jī)制：城鄉(xiāng)慢病管理人員根據(jù)需要，按比例區(qū)別對待。保證待遇情況下多恰當(dāng)安排邊遠(yuǎn)山區(qū)的慢病管理人員。由于偏遠(yuǎn)地區(qū)生活水平和收入偏低等因素，導(dǎo)致這些地區(qū)很難吸引優(yōu)秀的全科人才，而我國醫(yī)療資源分布不平衡致使偏遠(yuǎn)地區(qū)更需要專業(yè)性較強(qiáng)的慢性病防治人員，這就需要本地政府和衛(wèi)生部門健全全科醫(yī)生的晉升機(jī)制，使得專業(yè)技術(shù)水平高與經(jīng)驗(yàn)豐富的人員有更大的晉升空間，充分發(fā)揮自身的積極性，也為新人的引入提供有效的參考。

3結(jié)語

我國自1997年開始在社區(qū)中開展社區(qū)慢性病綜合防控工作。目前我國政府的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)政部門、基層部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)已基本完成[5]。各地要制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能培訓(xùn)規(guī)劃，將慢性病管理納入專項(xiàng)和全科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃之中，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要依托自身的資源制定年度進(jìn)修培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)計(jì)劃，要建立健全慢性病管理工作機(jī)制。慢性病綜合防治是一項(xiàng)艱巨而又繁瑣的工作，是需要多系統(tǒng)的綜合配合，是需要長時間的社區(qū)層面的廣泛健康教育宣傳、健病預(yù)防機(jī)構(gòu)的聯(lián)動，形成一個科學(xué)有序的篩查、管理、干預(yù)、治療的康促進(jìn)活動的開展和街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)院以及慢性網(wǎng)絡(luò)才能夠?qū)崿F(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]WHO. Updated projections of global mortality and burden of disease. 2002-2030：Data sources， methods and results[R]. Geneva：WHO.2005

[2]盧建華，吳建國，吳靜娜，等. 構(gòu)建適合中國國情的健康管理體系[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（2）：212

[3]孟秀煥. 社區(qū)慢性病管理存在的問題與對策[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011， 9：4618-4619

慢性病健康檔案范文3

【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)模式；社區(qū)；老年慢性病；健康管理；應(yīng)用

【中圖分類號】R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 文章編號：1004-7484（2012）-04-0688-02

目前，我國人口老齡化正在加速，2010年中國60歲以上的老年人約有1.69億，與此同時，與老年病相關(guān)的慢性病也呈日益增長的態(tài)勢，嚴(yán)重威脅老年人的健康。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索老年慢性病醫(yī)療服務(wù)，調(diào)整服務(wù)意識和服務(wù)模式，把預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、健康教育融為一體，對建立科學(xué)、規(guī)范、有效的社區(qū)老年慢性病管理模式具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.老年慢性病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求

社區(qū)老年人慢性病患病率高、病程長、治愈率低，常伴有合并癥，給醫(yī)療服務(wù)工作和衛(wèi)生資源的合理利用帶來了挑戰(zhàn)。老年人群的健康狀況決定了他們是社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求量最高的群體，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求呈多樣化，目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足他們的健康需求。因此，以健康為中心，以需求為導(dǎo)向，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為老年慢性病人群提供方便、經(jīng)濟(jì)、有效的衛(wèi)生服務(wù)模式已勢在必行。

2.網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的作用和意義

通過網(wǎng)絡(luò)模式可以對社區(qū)老人慢性病患者提供規(guī)范化、信息化、專業(yè)化的健康管理，建立起由社區(qū)醫(yī)生、老年人群共同參與的慢病防治體系，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、患者在線的互動交流。另外，也利于社區(qū)醫(yī)生統(tǒng)計(jì)慢病管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)社區(qū)慢病防治工作。因此，網(wǎng)絡(luò)模式能為慢性病患者建立一個新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，幫助老年人群更好地關(guān)注自身健康，提高生活質(zhì)量。

2.1 有利于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更新服務(wù)觀念和改變服務(wù)模式。老年人是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群，積極采取有效的干預(yù)措施和防控策略，能減少慢性病發(fā)病率，降低慢性病危害。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新思路，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改變服務(wù)模式，從單純醫(yī)療護(hù)理服務(wù)向預(yù)防為主、促進(jìn)健康、防治疾病和身心康復(fù)轉(zhuǎn)變，從“以病人為中心”的服務(wù)理念轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”的衛(wèi)生觀念，最大程度地滿足社區(qū)內(nèi)老年慢性病患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

2.2 推行社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)一體化。慢性病對社區(qū)老人居民的健康影響日益突出，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為社區(qū)老年慢性病健康管理提供遠(yuǎn)程監(jiān)控并實(shí)時診療咨詢，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，逐步建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，努力推行預(yù)防保健、應(yīng)急救治與預(yù)后康復(fù)服務(wù)一體化模式，促進(jìn)老年人的健康，提高他們的生活生命質(zhì)量，也為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的應(yīng)用

社區(qū)老年慢性病網(wǎng)絡(luò)健康管理能提供患者生命體征等基本信息，根據(jù)患者的情況為其提供醫(yī)療指導(dǎo)，同時也為老年慢性病患者的醫(yī)療保健提供所需的數(shù)據(jù)。

3.1 完善電子健康檔案，信息共享，加強(qiáng)老年慢性病管理。醫(yī)護(hù)人員通過開展健康調(diào)查、免費(fèi)體檢、慢性病的普查和治療、健康宣傳等活動，收集和完善社區(qū)老年慢性病相關(guān)信息，建立電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息化管理。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全面掌握老年人的健康狀況后，有針對性地進(jìn)行治療，定期訪視檢查，指導(dǎo)合理用藥，控制病情發(fā)展。社區(qū)、醫(yī)院、衛(wèi)生管理等部門通過信息共享獲取健康信息的資料，方便老年人的就診和醫(yī)療管理。隨著社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)逐步建成和完善，社區(qū)醫(yī)生將老年慢性病檔案進(jìn)行歸類管理，輸入病人或慢性病名稱，能立即調(diào)出健康檔案，了解病史等信息。

3.2 實(shí)施健康干預(yù)，將慢性病防治關(guān)口前移。社區(qū)醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)管理對老年人群的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測，主動提供醫(yī)療和健康干預(yù)，在慢性病高發(fā)季節(jié)加強(qiáng)相關(guān)知識的宣傳及健康行為指導(dǎo)，提供切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)，不斷促進(jìn)社區(qū)老年人群強(qiáng)化自我健康管理意識，實(shí)現(xiàn)慢性病防治的關(guān)口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

3.3 建立社區(qū)家庭監(jiān)護(hù)中心，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程治療和監(jiān)控。通過網(wǎng)絡(luò)化管理，在社區(qū)衛(wèi)生站設(shè)立醫(yī)療信息交互平臺，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生與慢病人群間的互動，改變了傳統(tǒng)醫(yī)患模式，尤其是移動通信和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。建立社區(qū)家庭監(jiān)護(hù)中心，通過網(wǎng)絡(luò)與老年慢病家庭相連通，將遠(yuǎn)程醫(yī)療拓展到家庭，強(qiáng)化了社區(qū)保健職能，對慢性患者進(jìn)行醫(yī)療隨訪和預(yù)防保健、健康飲食等方面的咨詢，老年患者可以足不出戶就享受到醫(yī)療服務(wù)，提高對慢性疾病的早期診斷與防治。

總之，以個人健康為核心、管理信息為紐帶的網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理工作中的應(yīng)用，增強(qiáng)患者與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的互動，實(shí)現(xiàn)疾病的早期檢測和預(yù)防，降低慢性病患者的治療成本，體現(xiàn)了信息技術(shù)在社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，提高工作效率、服務(wù)質(zhì)量和管理水平，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能和信息化建設(shè)，有效地促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 李紅梅.《社區(qū)慢性病管理》、《心理醫(yī)生》，2011年9月第200期.

慢性病健康檔案范文4

【關(guān)鍵詞】老年慢性病；社區(qū)健康檔案；生活質(zhì)量；改善效果

慢性病又名慢性非傳染性病癥，它并非特指某種疾病，而是多種病癥的代名詞。像高血壓、糖尿病和冠心病等，均屬于慢性病癥[1]。由于此病癥的發(fā)病人群多以老年患者居多，再加上此類病癥具有病程時間長且易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，隨著患者年齡的增加，能使其腎臟、心和腦等重要器官受嚴(yán)重威脅，從而使患者的生活質(zhì)量受影響[2]。社區(qū)健康檔案管理是服務(wù)設(shè)施中的一種方法，通過將患者的病情分類，并予以針對性管理方案，能有效改善其生活質(zhì)量。為進(jìn)一步探究對老年慢性病患者予以社區(qū)健康檔案管理，對其改善生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月前未實(shí)施社區(qū)健康檔案管理的老年慢性病患者46例為對照組，其中男27例，女19例；年齡63～81歲，平均（77.6±2.3）歲；病程1～7年，平均（2.7±1.8）年；冠心病15例，糖尿病17例，高血壓14例。另選取2013年1月后實(shí)施社區(qū)健康檔案管理的老年慢性患者46例為研究組，其中男26例，女20例；年齡64～82歲，平均（78.5±2.4）歲；病程1～8年，平均（2.9±1.7）年；冠心病14例，糖尿病19例，高血壓13例。根據(jù)上述所述，把對照組與研究組患者的臨床資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

為患者構(gòu)建健康檔案，全面評估患者的病情及基本情況，并依照患者的具體病癥狀況予以分組。健康管理模式實(shí)施前，社區(qū)人員可以調(diào)查問卷的方式，對患者的膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良率和服藥依從性、疾病知識知曉率和生活方式優(yōu)良率等進(jìn)行了解，并通過與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，予以正確合理的干預(yù)措施，其中包括：生活方式指導(dǎo)、健康教育和疾病治療指導(dǎo)等。同時，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員還要定期對患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)工作，對老年群體的活動特點(diǎn)予以充分利用，對活動地點(diǎn)及時間合理選擇，并向患者發(fā)放治療及預(yù)防宣傳手冊。對知識水平低下患者，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可采取模擬訓(xùn)練及操作演示等方法對患者實(shí)施教育。加強(qiáng)教育宣傳工作，設(shè)立社區(qū)健康宣傳板，以畫報(bào)的形式將預(yù)防措施、注意事項(xiàng)和用藥方法等展現(xiàn)出來，這樣便于患者閱讀。對伴有緊張、焦慮等心理素質(zhì)低下患者，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可通過對話交流的方式，向患者簡單介紹疾病相關(guān)知識，耐心解答患者的疑慮及擔(dān)憂，對于患者的傾訴要做到細(xì)心聆聽，時常鼓勵安撫患者，幫助患者樹立自信心。此外，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)做到定期隨訪觀察，對患者的飲食控制及服藥情況予以了解，對治療過程中發(fā)生的問題采取及時處理。在走訪過程中，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員還要監(jiān)測患者的疾病指標(biāo)情況并將其整理成檔案，這樣能為后期治療提供數(shù)據(jù)支持。此外，每個月社區(qū)醫(yī)護(hù)人員都會對社區(qū)居民的心率及血壓情況進(jìn)行檢測，根據(jù)不同患者的具體情況，為其制定合理的家庭管理方案，同時，沒三個月都會對患者的體重、身高及血糖情況進(jìn)行檢測，并對估算患者的健康指數(shù)，每隔7天對電話隨訪1次，這樣能對患者的病癥狀況及生活改善情況予以及時了解。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施SF-36（生活質(zhì)量評定表）對實(shí)施前后患者的膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良和服藥依從性、生活方式優(yōu)良和疾病知識知曉等指標(biāo)改善情況。生活方式優(yōu)良率：患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑，飲食習(xí)慣合理化、運(yùn)動鍛煉適當(dāng)；服藥依從良好率：定期復(fù)查、藥物服用定量定時。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對比觀察患者實(shí)施前后的指標(biāo)改善情況

實(shí)施前，患者的膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良和服藥依從性、生活方式優(yōu)良和疾病知識知曉等指標(biāo)改善情況與實(shí)施后相比，組間數(shù)據(jù)差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2對比觀察實(shí)施前后患者的生活質(zhì)量情況

實(shí)施前，（74.5±8.1）分患者的生活質(zhì)量評分，實(shí)施后，（82.3±11.1）分為患者的生活質(zhì)量評分。經(jīng)對比，實(shí)施前明顯低于實(shí)施后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

病因復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作和治療時常長等，是慢性疾病的主要特點(diǎn)，再加上受外因因素的影響，如老年患者的年齡較高、其機(jī)體抵抗能力較低等，很容易導(dǎo)致患者在治療過程中出現(xiàn)焦慮、緊張等不良心理情緒，又或者是飲食控制不合理及不遵醫(yī)囑服藥等，從而使治療效果受影響[3]。健康管理是一門新興學(xué)科，它主要是表示，將針對性干預(yù)措施落實(shí)到患者的治療過程中，從而達(dá)到健康管理、延緩及阻礙病癥的目的。健康檔案管理是一種服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過對患者病情狀況的全面評估，并將其設(shè)置成檔案，再根據(jù)不同的患者的具體情況，為其制定針對性的指導(dǎo)工作，這樣不僅有助于患者的病癥的改善，而且還能使患者的生活質(zhì)量得到提高[4]。從上述研究結(jié)果中可以看出，老年慢性病患者予以健康檔案管理，能使患者的的膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)良和服藥依從性、生活方式優(yōu)良和疾病知識知曉等指標(biāo)情況得到改善，使其生活質(zhì)量也明顯優(yōu)于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，健康檔案管理模式的實(shí)施，對慢性病癥的改善及生活質(zhì)量的提升具有重要作用。除此之外，社區(qū)健康檔案管理的實(shí)施，還有助于醫(yī)護(hù)人員對患者治療過程及病情變化情況的全面掌握，對治療方案的調(diào)整能提供重要依據(jù)，同時還能節(jié)省醫(yī)療中開支及資源。由于現(xiàn)下健康檔案管理工作仍處于發(fā)展階段，為了能使其更加完善，本人提出以下幾點(diǎn)意見：①設(shè)立電子健康檔案，通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施綜合干預(yù)；②健全社區(qū)健康監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對檢測實(shí)施計(jì)劃予以制定；③為每位患者制定一張健康卡，將患者的基本醫(yī)療信息輸入健康檔案內(nèi)，這樣便于醫(yī)護(hù)人員的患者信息的提取，避免救治時間受延誤。

總而言之，將社區(qū)檔案管理應(yīng)用到老年慢性病患者的臨床治療中，即能加快患者病癥康復(fù)，而且還能使患者的生活質(zhì)量有所改善，值得臨床應(yīng)用推廣。

作者:何紅球 單位:桂林市人民醫(yī)院北門社區(qū)

參考文獻(xiàn)

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慢性病健康檔案范文5

隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，與生活方式密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD，以下簡稱慢性病）已成為危害人們健康的頭號“公敵”。無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，慢性病正成為致殘的主要原因和衛(wèi)生資源的主要消耗所在[1]。文獻(xiàn)報(bào)道全球40%的醫(yī)療資源用于慢性病[2]。國內(nèi)研究也顯示，我國慢性病死亡占總死亡的比例在持續(xù)上升[3]，2000 年已達(dá)80.9%；更為嚴(yán)重的是與慢性病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和患病率仍然持續(xù)上升。因此，慢性病的防治正面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，慢性病健康管理正成為眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題，也成為政府的關(guān)注點(diǎn)。

1 慢性病健康管理的概念

健康管理最早起源于20 世紀(jì)50 年代的美國，是指一種對個人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)管的過程。我國中醫(yī)記載“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”其實(shí)就是對健康管理的認(rèn)識。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為健康管理是基于個人健康檔案基礎(chǔ)上的個性化健康事務(wù)性管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息數(shù)字化管理技術(shù)模式上的，從生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)的角度，實(shí)現(xiàn)對每個人進(jìn)行全面的健康保障服務(wù)，主要是根據(jù)個人的健康狀況，進(jìn)行健康與疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估，提供有針對性的健康咨詢和指導(dǎo)，促使他們采取行動來改善健康。美國的健康管理研究成果表明，依靠這種強(qiáng)有力的措施可保持或改變?nèi)巳旱慕】禒顟B(tài)，使人群維持低水平的健康消費(fèi)。

目前世界上還沒有一個公認(rèn)的、大家都能接受健康管理的概念。當(dāng)前比較完整的定義是：對個體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測，分析，評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。簡單的來說，所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。它是基于個人健康檔案基礎(chǔ)上的個性化健康事務(wù)管理服務(wù)，是建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進(jìn)行全面的健康保健服務(wù)，協(xié)助人們有效維護(hù)自身的健康。以減少或消除危險(xiǎn)因素，保證良好的健康狀態(tài)的過程;健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監(jiān)測、健康教育、健康危險(xiǎn)因素干預(yù)和健康信息管理等[4]。

2 社區(qū)慢性病健康管理的方法

社區(qū)慢性病的健康管理應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同地區(qū)、不同人群、不同經(jīng)濟(jì)條件、不同文化背景建立相應(yīng)的健康管理方法。國內(nèi)外有著慢性病健康管理的技術(shù)與方法也在不斷創(chuàng)新，目前常用的方法有：

2.1 建立健康檔案

一般來講，慢病病人的健康檔案包括個人健康檔案和部分家庭健康情況。個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康的系統(tǒng)資料，主要分為4 個部分：① 個人的一般情況(人口學(xué)資料)；② 健康行為與既往史； ③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險(xiǎn)因素。為了使慢病的健康管理行之有效，也有學(xué)者認(rèn)為在收集和建立慢病健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況。目前我國正在政府引導(dǎo)下將逐步建立個人電子健康檔案，這將為社區(qū)健康管理工作具有重要的意義。

2.2 進(jìn)行健康評估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

根據(jù)慢性病患者的健康信息，對患者進(jìn)行健康評估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。陳建勛等[10]在對慢性生活方式疾病的健康危險(xiǎn)因素評價(jià)中，按代謝綜合征及其高危人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國心腦血管疾病的預(yù)測模型，分別進(jìn)行個體和群體的健康危險(xiǎn)因素評價(jià)，并且強(qiáng)調(diào)對群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)，充分利用群體監(jiān)測資料，以便于對群體進(jìn)行干預(yù)。也有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)健康評估中得出的疾病危險(xiǎn)因素應(yīng)結(jié)合出院醫(yī)囑的內(nèi)容，對病人現(xiàn)存和潛在的健康問題做出診斷。

2.3 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案

健康干預(yù)與促進(jìn)(又稱健康改善) 是在前兩步的基礎(chǔ)上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個別指導(dǎo)，并追蹤效果。根據(jù)健康評價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預(yù)。由于每個人具有不同的危險(xiǎn)因素組合，因此個人健康計(jì)劃會針對個體危險(xiǎn)因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。

倪延梅等[5]根據(jù)病人不同的情況，為17 例不同慢性病患者調(diào)整膳食，通過配帶能量監(jiān)測儀來量化運(yùn)動，對所患疾病給予個體化的指導(dǎo)。經(jīng)過1 個月的管理，17 例病人均有不同程度的改善，并且增強(qiáng)了醫(yī)院的服務(wù)信譽(yù)。呂書紅等[6]對274 例高血壓病人進(jìn)行管理，通過慢病俱樂部，舉辦防治知識講座，指派責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行隨訪和開展自我管理。結(jié)果顯示，管理組病人對血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)、每日合理攝鹽量、卒中的前兆、規(guī)范合理服用藥物和定期監(jiān)測血壓是控制血壓的措施等知識的知曉率明顯高于非管理組病人。

3 社區(qū)慢性病健康管理存在的問題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO 公認(rèn)的控制慢性病的有效舉措，但我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對居民健康貢獻(xiàn)并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應(yīng)的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學(xué)，飲食結(jié)構(gòu)不合理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能針對慢性病特點(diǎn)提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以滿足社區(qū)群眾需要；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多依靠政府財(cái)政補(bǔ)給，但由于資金不到位，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施簡陋，影響了業(yè)務(wù)的順利開展。

4 我國社區(qū)慢性病健康管理的前景

衛(wèi)生部于2004 年10 月的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》報(bào)告表明，中國居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，超過6 億人處于非健康狀態(tài)。研究表明[7-10]，在慢性病形成的諸多因素中，遺傳因素占15%、社會因素占10%、氣候因素占7%、醫(yī)療條件占8%，而個人行為生活方式占60%。也就是說，人們對慢病發(fā)病率上升諸多原因的分析，揭示了個人生活方式習(xí)慣是心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病發(fā)生的決定性因素，并且是可管理和可控制的。通過有效的主動預(yù)防與干預(yù)，健康管理服務(wù)的參加者按照醫(yī)囑定期服藥的比例提高50%，其醫(yī)生能開出更為有效的藥物與治療方法的幾率提高了60%，從而使健康管理服務(wù)的參加者的綜合風(fēng)險(xiǎn)降低了50%，醫(yī)療成本降低了30%。

社區(qū)慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發(fā)病率，增進(jìn)人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學(xué)科和行業(yè)，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發(fā)展;另一方面，健康管理的出現(xiàn)應(yīng)對時代的需要，體現(xiàn)出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。

我國的健康管理作為后來者，與國際水準(zhǔn)存在著一定的差異，在把與國際接軌作為發(fā)展目標(biāo)的同時，應(yīng)該建立“具有中國特色的健康管理”，依托祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化，豐富健康管理服務(wù)的新內(nèi)涵、創(chuàng)新服務(wù)模式與內(nèi)容，只有這樣才能夠使慢性病的健康管理服務(wù)在中國良性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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慢性病健康檔案范文6

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病的管理；醫(yī)療保健服務(wù)

文章編號：1004-7484（2013）-12-7787-02

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，其中以高血壓、糖尿病為首的慢性病占我國疾病譜和死因譜的首位，另外我國的慢性病有一個鮮明的特點(diǎn)，如高血壓具有“三高三低”，即高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，低知曉率、低服藥率和低控制率；而糖尿病則是“四高”，即高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率[1]。而我國的城鎮(zhèn)化的進(jìn)展速度很快，大量的報(bào)道稱控制慢性病的關(guān)鍵是社區(qū)防治[2]。而本次研究的主要內(nèi)容也是關(guān)于社區(qū)慢性病的管理情況和醫(yī)療保健服務(wù)的研究。現(xiàn)在報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2011年6月――2012年11月本社區(qū)的慢性病230例作為調(diào)查對象，男104例，女127例；年齡（35-83）歲，平均（52.1±6.2）歲；病程平均（6.4±0.6）年。慢性病中調(diào)查的內(nèi)容是高血壓和糖尿病的情況。

1.2 方法 根據(jù)本社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)平臺顯示的情況，以1名醫(yī)生和1名護(hù)士負(fù)責(zé)的社區(qū)居民健康檔案進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容以居民的滿意度調(diào)查為準(zhǔn)，其中調(diào)查的項(xiàng)目主要有：①對你的疾病，他們是否關(guān)心過你，或者在門診就診時是否提出相關(guān)的建議；②社區(qū)提供服務(wù)的次數(shù)和頻率（由表格和核對回答是否一致）；③你認(rèn)為他們的態(tài)度如何；④你認(rèn)為他們的服務(wù)對你的疾病的控制是否有幫助；⑤以后再提供類似的服務(wù)你是否接受；⑥對自我身體健康的評估以及對醫(yī)療保健的認(rèn)識和建議；⑦醫(yī)療保健內(nèi)容的獲取途徑和方式以及接受度。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考有關(guān)的文獻(xiàn)[3]結(jié)合《社區(qū)高血壓、糖尿病的防治工作指南》進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ±s檢驗(yàn)，且以P

2 結(jié) 果

社區(qū)慢性病的管理狀況：230例調(diào)查的檔案中，累計(jì)建卡數(shù)223例，隨訪人次總共為13020次，管理的覆蓋率為95.2%（219例），管理的規(guī)范性為80.9%（186例），血壓（糖）的控制率為84.7%（195例）；每個專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員的隨訪次數(shù)為6510次，以每年260個工作日計(jì)算，每日需要隨訪人數(shù)為25人；在隨訪的方式中，以上門為主，占55.7%（128例），群組其次，為33.0%（76例），而門診最低，為11.3%（26例）；在所有的調(diào)查慢性疾病社區(qū)居民中，對以上的各項(xiàng)內(nèi)容均不滿意的在3.9%（9例）以下，對慢性病的隨訪時間的知曉率在本次的研究中最低，為25.6%（59例），完全認(rèn)可醫(yī)生對高血壓和糖尿病控制的例數(shù)分別為89例和95例，比率分別為38.7%和41.3%。

3 討 論

從以上的研究分析中我們看出，社區(qū)慢性病的管理雖然建檔率高，但是在管理上還有很多的問題，對慢性病的預(yù)防和控制以及醫(yī)療保健服務(wù)等方面均存在著缺陷，我們的分析如下：①慢性病的種類多，但是居民對慢性病的認(rèn)識不足，因高血壓、糖尿病等目前是以藥物控制為主，而居民往往對藥物的依從性并不是很高，對社區(qū)保健服務(wù)的信任度較低。②投入低，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成了文化之間的差異性明顯，特別是對于老年人，對于慢性病的認(rèn)識不足，國家缺乏對社區(qū)醫(yī)生的管理和規(guī)范化培訓(xùn)，造成社區(qū)醫(yī)生的素質(zhì)參差不齊，進(jìn)一步降低了居民對社區(qū)服務(wù)的信任程度。

結(jié)合有關(guān)的報(bào)道[4-5]以及服務(wù)后的體會，我們認(rèn)為對于慢性病的管理和醫(yī)療保健服務(wù)的提高可以從以下幾個方面入手：①開展以個人為中心，以家庭為單位，小區(qū)和全科醫(yī)生共同參與的全人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立高血壓、糖尿病等慢性病管理網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員定期走訪居民，督促定期服務(wù)和觀察服藥情況和加強(qiáng)監(jiān)控措施，減少各種慢性病的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。②完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)保健服務(wù)人員的素質(zhì)[6]。③定期對社區(qū)內(nèi)的中老年人進(jìn)行健康查體，建立個人檔案，篩選重點(diǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測，通過專家講座、發(fā)放書本等形式加強(qiáng)慢性病的宣傳，增強(qiáng)居民自我保健能力和意識。

總之，要重視慢性病的管理的規(guī)范性和持續(xù)性，因?yàn)殡S著我國進(jìn)入老齡化和城市化，醫(yī)療保健服務(wù)是社會發(fā)展的需求，人民健康的需要，帶來的將是在健康觀念上、管理體制上以及衛(wèi)生單位職能上的重大改革。要在新的醫(yī)學(xué)模式下，由治療服務(wù)擴(kuò)大到預(yù)防服務(wù)，由技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會服務(wù)，實(shí)施社會預(yù)防的預(yù)防―保健―治療―康復(fù)型衛(wèi)生保健體制的逐步建立完善[7]。

參考文獻(xiàn)

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[5] 李君，魏占英.社區(qū)慢性病管理人員培訓(xùn)補(bǔ)償模式分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（11）：7-9.