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[摘要]目的：分析藥學服務工作在醫院運營管理績效體系中的價值，在此基礎上提出基于價值核定藥事序列績效獎金額度，從而實現藥品費用合理化管控。方法：基于用藥數據支撐全院資源配置，優化調整項目和病種結構；規范精準臨床用藥，開展臨床藥學服務、專業藥事管理和藥品調配供應三個維度的管理工作；醫院將專業藥事管理的量化結果有效融入臨床科室各維度的績效管理中。結果：確定藥劑部門的管理職能、量化藥劑部門的工作價值、核定藥事序列的績效額度。結論：基于價值核定藥事序列績效是藥事價值發揮的前提，醫院績效管理與專業藥事管理相融合是藥事價值發揮的關鍵，專業藥事管理支撐醫院精準管理是專科運營的趨勢。

[關鍵詞]價值；藥事；管理；運營；績效

1問題的提出

1.1藥學服務工作內涵和自身建設更加具體且量化

目前，政府對藥品管理和藥事管理質控提出了具體量化目標。國家衛生健康委針對醫療機構開展藥學服務工作，圍繞藥學門診、藥物重整、用藥教育、藥學監護和居家藥學等5項服務，出臺了具體的規范制度。同時，國家對公立醫院的績效考核明確要求，圍繞處方點評、DDDs（抗菌藥物使用強度）、基本藥物和集采中標品種藥品使用，開展合理用藥工作，同時合理控制門診和住院次均藥費增幅。為規范診療，強化藥事管理質控體系構建，圍繞藥學專業和臨床藥師人力資源配置、處方和醫囑審核、各類抗生素管理和質子泵抑制藥使用等方面，明確考核15個量化指標。對此，需要醫院強化對藥劑部門的藥學專業技術人員和臨床藥師隊伍建設，有效運用藥學技能，深入診療過程，科學專業地促進臨床合理、規范、精準用藥，保障診療效果并控制不合理藥品費用的發生。

1.2外部價格政策影響內部薪酬分配管理

取消藥品加成政策影響藥劑部門績效薪酬，進一步影響藥事管理隊伍的穩定性。2017年醫改落實“兩個全面”，明確要求全面推開公立醫院綜合改革、全面取消藥品加成；同時，目前只有個別地方增設“藥事服務費”，導致醫院認為藥劑部門沒有任何收入來源，完全是成本消耗中心；另外，絕大多數醫院按照“財務收減支、結余按比例計提”的薪酬獎金核定方式，2017年以來在全院醫、護、技、藥、管五大序列中，藥事序列的人員數量和績效獎金占比呈現逐年下降趨勢（見表1），嚴重影響藥劑隊伍的穩定，長此以往將會影響藥劑事業的發展。上述現象反映的是，在藥品加成取消，且沒有設定藥事服務或藥事管理相關收費項目的政策背景下，如何定位藥劑部門的職能、如何量化藥劑部門工作的價值、如何基于價值核定藥事序列績效獎金的額度，這是目前醫院管理亟待解決的三個問題。

1.3藥品費用合理化必須治標更治本

隨著取消藥品加成、常態化藥品集采工作等外部政策的推進，從源頭上切斷了醫院銷售藥品和醫生處方背后可能存在的利益，下一步醫院需要規范和精準用藥管理，這才是實現藥品費用合理化的“治本”措施。醫院對藥占比的管控手段不是結果性財務指標，更需藥劑部門的專業技能作為治理支撐，對臨床用藥進行過程管理，并滲透融入績效管理層面的約束激勵機制，促進臨床診療規范用藥和治療效果。目前，醫院藥劑部門面臨隊伍建設目標更加具體、功能定位內容更加量化、規范精準用藥管理更加迫切三個方面的高質量新發展理念。但是，由于價格補償政策不完善，藥劑部門的下一步發展面臨薪酬待遇逐漸下降和人力資源流失的雙重壓力。如何破解當下現實情況和今后發展目標之間的沖突困境，根據有“作為”才有位、有“人才”才能為、有“績效”才有人的管理思維，目前最核心的是明確且量化藥劑部門的工作內涵以及對醫院整體發展的作用，即藥事管理在醫院整體運營管理績效體系中發揮的價值，在此基礎上核定其人力資源和績效薪酬獎金數量。本文主要從醫院整體運營、管理和績效三個維度，量化評價藥劑部門工作的價值。

2藥劑部門在醫院運營管理績效體系中的價值

目前公立醫院普遍面臨外部的補償渠道（對經濟運行）、分級診療（對功能定位）、績效考核（對量化目標）等政策影響，對內部的運營、管理和績效帶來一系列挑戰。醫院整體“運營”的內涵是：基于外部政策和內部資源情況，優化各專科的醫療項目和病種結構，同時根據各專科醫療成果配置全院門診診室、住院床位和手術室資源。“管理”的內涵是：醫務、護理、藥劑等業務管理部門，通過具體切實可行的精準管理手段，提升醫院門診和住院、床位和病種、人員和崗位、業務和財務、數量和價值等維度的協同發展。“績效”的內涵是：基于運營目標和管理措施落地的需要，合理動態地設置績效杠桿，績效杠桿如果不與管理手段結合，則不能發揮效果，反之管理手段如果不融入績效考核和獎金分配，也不能真正落地。藥劑部門應結合目前的工作內容和目標，融入醫院整體運營管理績效工作中，發揮自身的價值，以促進醫院的發展。

2.1藥劑部門在醫院“運營”體系中的價值

一是基于藥品使用情況，促進規范精準用藥。三級醫院績效考核明確考核門診人次與出院人數之比、出院患者手術占比兩個指標，其反映的是各專科從門診就診患者中收治住院以及收治住院的非手術內科藥物治療比例。醫院為應對外部考核，藥劑部門可通過歷史運行數據分析各專科門診和住院患者的用藥情況，精準壓縮藥物維持治療的門診和住院人次，引導各專科發展技術，優化調整項目和病種結構，拓展門診和住院的治療、手術項目。二是基于用藥數據支撐，優化全院資源配置。目前絕大多數醫院正在探索“全院一張床”的管理模式，但是缺乏精準數據支撐全院床位資源的調配工作。為破解這一管理難題，藥劑部門可通過測算各科室的藥占比、藥品品種結構、藥品使用反映出來的病種和診療結構等相關數據，將用藥不合理科室的床位，調劑給項目和病種價值較高的專科使用，同時也解決了日常藥占比超標扣發獎金效果力度不明顯的管理困局。上述基于用藥數據調配床位的運營思路，同樣適用于院內門診診室和手術室資源調配。因此在醫院運營體系構建中，要充分發揮藥劑部門專業數據的決策支撐作用，促進各專科項目和病種結構調整，提高全院診室、床位和手術室資源的配置效率。

2.2藥劑部門在醫院“管理”體系中的價值

藥劑部門的工作內容亟待拓展和延伸，為融入醫院整體業務的管理，藥劑部門的工作重點和管理模式需要由“被動式保障監測藥品供應”轉變為“主動式規范精準臨床用藥”，充分發揮藥學和藥師的專業技能，豐富和拓展管理職能，提升管理內涵和價值。一是臨床藥學服務。開設藥學門診和藥學聯合門診，如疼痛治療、抗凝治療和聯合用藥精簡管理等；開展門急診處方審核工作，審核合格后才可劃價、收費及調配；開展住院患者藥學查房，包括入院前的既往用藥過敏等查房、在院期間的藥品治療中相互作用及不良事件等查房、出院前的后期鞏固藥物治療等查房；開展血藥濃度監測評價、基因導向精準藥物治療等項目；針對住院患者治療需要，優化給藥途徑，如皮下或靜脈注射改為口服，加快患者出院以有效縮短平均住院日。二是專業藥事管理。促進基本藥物和國家集采品種在門診和病房的配備使用；規范對護理人員給藥和藥師處方調配錯誤等藥品不良事件管理，持續不斷保障用藥安全；開展重點病種藥占比和藥品使用結構分析，以及住院患者靜脈注射強度、中藥注射劑使用比例、質子泵抑制藥使用等藥物應用分析；圍繞非手術、不同類切口、聯合用藥、使用強度，開展抗菌藥物合理使用評價；針對重點手術，明確預防性抗菌藥物使用種類選擇、首劑抗菌藥物使用起始時間、術中追加抗菌藥物情況和預防性抗菌藥物停藥時間[1]。三是藥品調配供應。加強對藥品的出入庫管理，明確門診和住院藥房調配處方和藥品數量，靜脈用藥調配中心混合調配處方和藥品數量，以及院內制劑中心的制劑生產情況。

2.3藥劑部門在醫院“績效”體系中的價值

國家三級醫院績效考核指標中，有8個指標與藥品管理相關，即醫療質量維度中的合理用藥6個指標、運營效率維度中的費用控制2個指標，部分醫院將管控目標直接分解到各臨床科室，存在落實難、效果不明顯的弊端。為有效解決上述問題，醫院績效管理部門應將藥劑部門的專業藥事管理和臨床藥物服務相關量化考核結果有效融入臨床科室各維度的績效管理中，從臨床業務過程管理的角度規范且精準門診、住院和手術等用藥。通過“管理嵌入績效”的模式，促進不合理藥品費用管控措施的落實。門診績效主要包括出診的診察價值、檢查化驗開單的診斷價值和操作處置的治療價值。醫院績效管理部門可根據藥劑部門核定的各科室門診患者藥占比增幅以及輔助藥品、基本藥物和集采藥品占比等指標，確定門診績效三個方面的最終發放比例。如果科室的上述指標未達標，按比例扣減績效發放；若超額完成，則配置更多的診室資源。住院績效主要包括病歷質量、學科建設、診斷價值和治療價值四個方面。醫院績效管理部門可根據藥劑部門核定的各科室住院患者藥占比增幅、輔助藥品占比、靜脈注射強度、中藥注射劑使用比例、抗菌藥物使用強度等指標，確定住院績效四個方面的最終發放比例。如果科室的上述指標未達標，按比例扣減績效發放；若超額完成，則配置更多的床位資源。手術績效主要按手術類型和手術難度發放。醫院績效管理部門可根據藥劑部門核定的關鍵手術抗菌藥物規范精準使用情況———預防性抗菌藥物使用種類選擇、首劑抗菌藥物使用起始時間、術中追加抗菌藥物情況和預防性抗菌藥物停藥時間確定各科室手術績效。若所有重點手術四個指標均達標并位于全院前列，則安排更多的手術室資源；如果未達標，按比例扣減手術績效發放[2]。藥劑部門內部績效管理與薪酬分配，需要圍繞自身三個維度工作內涵來定事情、定標準、定價值。內部績效管理的導向是“以藥品供應鏈管理為輔，以臨床藥學服務和專業藥事管理為主”，重點是有效開展臨床用藥的規范精準工作。一是根據藥學門診、藥學聯合門診、住院查房、給藥途徑優化等工作數量和效果，確定“臨床藥學服務維度”在藥劑部門總績效中的占比。二是根據用藥不良事件管理、住院患者靜脈注射管理、DDDs等工作數量和效果，確定“專業藥事管理維度”在藥劑部門總績效中的占比。三是根據處方和藥品調配、靜脈用藥調配、制劑生產等工作數量和效果，確定“藥品調配供應”在藥劑部門總績效中的占比。實施初期，合理確定三個維度績效額度在藥事序列績效總額中的占比；在工作推進過程中，通過強化臨床藥學服務和專業藥事管理的隊伍建設和技能提升，逐步提高相應維度績效額度在藥事序列中的占比。

3討論與建議

3.1科學合理核定藥事序列績效是前提

目前部分醫院管理陷入以下困境，一方面要求藥劑部門開展藥事管理工作，有效控制全院藥品收入在醫療收入中的占比；另一方面，醫院績效管理部門基于全院處方調配數量和藥品銷售金額，核定藥劑部門薪酬獎金的額度，這種績效管理的導向是，藥事管理工作效果越好，藥占比越低，藥劑部門人員的薪酬待遇越差。為破解上述困境，亟待扭轉單純基于財務利潤視角評價藥劑部門工作績效的做法，而應綜合考慮控制不合理藥品費用產生的效益，因為“省”錢其實等同于“掙”錢，甚至在未來醫保支付改革過程中更加重要。因此，必須基于藥事價值對醫院運營管理績效體系的貢獻程度核定績效。根據本文梳理的“臨床藥學服務、專業藥事管理和藥品調配供應”三個維度，醫院績效管理部門應量化藥劑部門相關管理的過程工作和結果效益，核定藥事序列績效額度，穩定藥事序列的績效獎金和人員數量在全院醫、護、技、藥、管五大序列中的占比，并基于對醫院發展的貢獻程度來調整占比。這樣有利于激勵藥劑部門做實臨床用藥的規范精準管理工作，有效管控不合理藥品費用，同時穩定藥事序列人員隊伍并提升其專業技能，促進藥劑事業的可持續發展。

3.2醫院績效管理與藥劑部門管理相融合是關鍵

藥事管理工作服務于醫院績效管理，醫院績效管理賦予藥事管理約束激勵機制。當前不合理藥品費用的管控效果，直接影響醫院整體績效水平。藥劑部門的專業技能只是臨床用藥管理的基礎，要真正發揮其專業管理的價值，最重要的是將其對臨床用藥管理評價考核的結果應用于醫院績效考評獎懲體系。同時，賦予藥劑部門相應管理權限，落實合理用藥的約束激勵機制，激勵臨床部門依從甚至主動規范精準用藥，構建臨床科室與藥劑部門協同機制，提升藥事管理價值。

3.3專業藥事管理支撐醫院精準管理是趨勢

專科高質量發展離不開精準管理，精準管理離不開專業藥事管理的支撐。目前部分醫院迫于政府對藥占比的考核管控，粗放地對臨床科室下達藥占比管控目標，造成處方不合理外流、拒收有利于學科建設的病種和過度檢查化驗等種種負面影響，最終將會影響醫院診療水平乃至學科專科發展。專業藥事管理不是單純評價藥品相關財務指標金額和占比，而是從專業視角評價臨床診療過程中相關藥品該用還是不該用的問題。譬如在規范使用國家集采中標藥品中如何控制相關非中標替代品種的使用比例，可通過血藥濃度監測，分析測定中標和非中標藥物在血液中的濃度，以確定給藥方案，杜絕非中標高價替代品的不合理使用。因此，需要讓臨床服從專業藥事管理，提升醫院管理的精準性，從而落實專科高質量發展的運營目標。

作者：江蒙喜 單位：國家衛生健康委衛生發展研究中心