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排行榜在各行各業(yè)中并不新鮮，然而醫(yī)療行業(yè)由于其本身專科的多樣性及專業(yè)的復(fù)雜性，很難由第三方進行全面及準確評價。近年來，醫(yī)院排行榜成為醫(yī)療行業(yè)熱議的話題，各種排行榜的科學(xué)性、合理性在飽受詬病的同時，又成為各大醫(yī)院各個專業(yè)爭相斗艷的舞臺。究其原因，正是因為醫(yī)療工作的專業(yè)性及醫(yī)患信息的不對稱性，患者需要通過醫(yī)院排行榜來參考選擇理想的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院排名的需求切實存在并受到廣泛關(guān)注。

1背景

1.1美國醫(yī)院排行榜分類及作用

十九世紀末，美國掀起醫(yī)院排名的高潮，現(xiàn)已形成了比較成熟的評價體系，按照排行榜比較的內(nèi)容及用途，可以將美國的排行榜分為綜合評價類、結(jié)果評價類及滿意度調(diào)查類。1.1.1綜合評價類。主要代表是“美國新聞和世界報道”的“最佳醫(yī)院光榮榜”。該排行榜采用定性與定量相結(jié)合的方式，從結(jié)構(gòu)、流程、結(jié)果、患者安全四個方面先對16個專業(yè)進行評估排名，有6個專科以上進入專科排名前20的醫(yī)院參與最佳醫(yī)院評估排行。美國新聞和世界報道的最佳醫(yī)院光榮榜考量的標準是醫(yī)院疑難重癥的診治能力，所以該榜單對患者就醫(yī)具有積極的指導(dǎo)意義。1.1.2結(jié)果評價類。為輔助政府醫(yī)療管理，特別是為醫(yī)療報銷政策提供參考，美國“美國老年和救助保險中心”推出的“醫(yī)院比較”，主要從“并發(fā)癥發(fā)生率”、“院內(nèi)感染發(fā)生率”等結(jié)果維度的醫(yī)療質(zhì)量指標對醫(yī)院進行評估比較，這些數(shù)據(jù)通過網(wǎng)站公開，供患者及相關(guān)主管部門查詢參考。另外從結(jié)果維度評價，供患者及政府參考的評估還有第三方調(diào)查公司的“跳蛙醫(yī)院調(diào)查評估”、“醫(yī)療評估五星評比”、“臨床數(shù)據(jù)庫”。患者通過比較自己關(guān)心的數(shù)據(jù)選擇合適的醫(yī)院，另一方面政府也依靠這樣的細致評價實施“以價值為基礎(chǔ)的報銷”政策，從而刺激醫(yī)療機構(gòu)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)。1.1.3滿意度調(diào)查類。以“普萊斯基尼咨詢公司”的“普萊斯基尼患者滿意度調(diào)查”、“美國老年和救助保險中心”的“醫(yī)院消費者醫(yī)療系統(tǒng)評價”為代表，此類評估主要通過問卷等形式了解患者滿意度情況，對患者選擇醫(yī)院具有一定的指導(dǎo)意義。

1.2中國醫(yī)院排行榜現(xiàn)狀

1.2.1我國醫(yī)院排行榜發(fā)展歷程。近年來，我國也涌現(xiàn)出一些評價機構(gòu)對醫(yī)院進行評價和排名，頗具影響力的如復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所的復(fù)旦排行榜、香港艾力比醫(yī)院管理研究中心的排行榜、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所的中國醫(yī)院科技影響力排行榜及北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的中國最佳學(xué)科評估排行榜［1］。2010年復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所的《2009年度中國醫(yī)院最佳專科聲譽排行榜》和《2009年度中國最佳醫(yī)院排行榜》的推出，宣告了首個由中國專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)的醫(yī)院排行榜的誕生。復(fù)旦排行榜采取同行評議的方法先對專科進行聲譽排名，再結(jié)合醫(yī)院科研水平對醫(yī)院進行綜合排名。2011年香港艾力比公司以推進分級診療的突破口——縣級醫(yī)院為起點采用公開渠道數(shù)據(jù)從最優(yōu)規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院運行3個一級指標16個二級指標［2］對醫(yī)院排名并縣級醫(yī)院排行榜，后又擴展至縣級醫(yī)院、地級城市醫(yī)院、省會城市醫(yī)院、頂級醫(yī)院、非公立醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、省域醫(yī)院的“四橫三縱”榜單。2014年底中科院醫(yī)學(xué)信息研究所《2014年度中國醫(yī)院科技影響力排行榜》，該榜單是科技單項排行榜，數(shù)據(jù)均來自于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究中心平臺。2015年北大版《中國最佳臨床學(xué)科評估排行榜》出爐，該榜通過分析北大醫(yī)學(xué)信息中心收集的近年醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)進行排名。2018年胡潤研究員踏足醫(yī)療排行屆，通過醫(yī)生互評、專家評議和患者口碑三個維度對參評醫(yī)生進行排名，并《胡潤∙平安中國好醫(yī)生榜》。1.2.2我國醫(yī)院排行榜現(xiàn)狀分析。全維度覆蓋，影響初現(xiàn)。從2010年復(fù)旦醫(yī)院排行榜首發(fā)，到2018年胡潤平安中國好醫(yī)生榜。覆蓋醫(yī)院綜合診療水平、科研水平、分級分層醫(yī)院評估、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)師評估等各個維度的排行榜均已出現(xiàn)。雖然各類排行榜均飽受詬病，但排行榜在業(yè)內(nèi)的影響力正在不斷呈現(xiàn)，很多醫(yī)院均開始以排行榜及專科排行榜作為醫(yī)院及專科發(fā)展的導(dǎo)向標。排行榜作為患者就醫(yī)指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)生擇業(yè)指南、國家各類政策參考依據(jù)的趨勢業(yè)已形成，并將不斷從深度及廣度上展現(xiàn)排行榜對醫(yī)院發(fā)展的影響力。瑕瑜互見，有待完善。我國醫(yī)院排行榜目前仍處于起步階段，評價不夠全面科學(xué)。各類排行榜均有各自的先天缺陷及短板。復(fù)旦排行榜的專科榮譽排名主要依據(jù)為同行互評，主觀性過強；艾力比排行榜的數(shù)據(jù)來源均為公開渠道數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的準確性問題有待考證；中國科技影響力排行榜為科技單項排行榜，難以填補患者就醫(yī)指導(dǎo)的空白；中國最佳臨床學(xué)科排行榜從病案首頁獲取數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)量有限，僅從結(jié)果這個維度，很難對醫(yī)院做出全面的評價。信息助推，影響深遠。美國最佳醫(yī)院光榮榜是基于Donabidian質(zhì)量評價方法學(xué)的評價體系，從結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三個維度全面評價專科，并在實踐中增加“患者安全”維度，是全面科學(xué)的綜合評價體系［3］。Donabedian質(zhì)量理論由美國學(xué)者AvedisDo⁃nabedian于1966年提出，包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的三大方面：結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果模式。結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度，是提供醫(yī)療服務(wù)的靜態(tài)指標，包括醫(yī)療機構(gòu)中的各類資源的配置和投入。過程質(zhì)量維度是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動態(tài)指標，包括醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)部門開展的工作，以及相應(yīng)的實踐活動。結(jié)果質(zhì)量維度是指患者在醫(yī)療機構(gòu)接受治療后，患者一方所呈現(xiàn)出的反應(yīng)與結(jié)果［4］。復(fù)旦排行榜借鑒了美國最佳醫(yī)院光榮榜的評價模式，但由于國內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)的不公開性和不準確性等因素，僅借鑒了過程維度的專家評議評價。艾力比也是困于數(shù)據(jù)的來源可靠性問題。中國科技影響力排行榜及北大醫(yī)學(xué)部最佳學(xué)科排行榜同樣受制于數(shù)據(jù)的單一性。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，信息化水平的不斷提升，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的集成與公開將突破這個壁壘；排行榜的全面性、科學(xué)性及客觀性問題將在信息化發(fā)展的推動下陸續(xù)解鎖；屆時，排行榜將從各個維度對醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生深遠影響。

2對醫(yī)院管理工作的啟示

2.1醫(yī)院管理應(yīng)從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、患者安全四個維度做好醫(yī)療環(huán)節(jié)全流程管理

2.1.1結(jié)構(gòu)維度。醫(yī)院及專科管理應(yīng)結(jié)合分級診療，明確醫(yī)院及專科的功能定位，做好發(fā)展規(guī)劃及設(shè)計。醫(yī)院及科室的規(guī)模、人員、技術(shù)、服務(wù)均應(yīng)符合功能定位要求，應(yīng)能滿足醫(yī)院對應(yīng)的患者的醫(yī)療服務(wù)需求。2.1.2過程維度。服務(wù)的規(guī)范性、流程的合理性將是過程維度考核的核心問題。積極規(guī)范醫(yī)療技術(shù)服務(wù)路徑、改造功能布局及優(yōu)化服務(wù)流程將直接提升過程維度的體驗。醫(yī)療過程中人文關(guān)懷的發(fā)展及注入將是過程維度的加分項。2.1.3結(jié)果維度。醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全永遠是醫(yī)療管理工作的核心，是醫(yī)院發(fā)展的根本。不斷規(guī)范診療流程、按照醫(yī)院功能定位分級提高相應(yīng)疾病的診療技術(shù)水平、提升診療效果將是結(jié)果維度重要的考核內(nèi)容。這部分數(shù)據(jù)的公開將不僅影響患者的就醫(yī)指導(dǎo)，還將成為行政主管部門考核及管理醫(yī)院的依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)圍繞核心制度，加強基礎(chǔ)醫(yī)療管理，關(guān)注醫(yī)療過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障醫(yī)療過程按照規(guī)定的程序有效進行；積極做好各級各類應(yīng)急預(yù)案的制訂、宣教及演練，提高重大災(zāi)害及事故的院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)速度；鼓勵不良事件的上報，積極做好不良事件的分析、反饋及改進，排除醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，有效保障患者在醫(yī)院環(huán)境中的安全。

2.2重視數(shù)據(jù)源頭的準確性

信息化的發(fā)展將推動排行榜評價體系的完善，其關(guān)鍵核心是醫(yī)療數(shù)據(jù)的公開。目前排行榜的核心問題也必將是未來上級主管部門關(guān)注和著力解決的問題——數(shù)據(jù)的共享和公開。數(shù)據(jù)資料基礎(chǔ)在醫(yī)療工作中以病案、數(shù)據(jù)報表等形式存在，其中以病案中的數(shù)據(jù)資料最為翔實客觀。醫(yī)院及科室管理中應(yīng)重視病歷書寫，保證數(shù)據(jù)源的準確性。

［參考文獻］

［1］劉文生.醫(yī)院排行潮起［J］.中國醫(yī)院院長，2016，2（6）：56-63.

［2］莊一強，嚴卓然，王興琳，等.醫(yī)院競爭力綜合排名方法的研究［J］.中國醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6（3）：45-50.

［3］秦林燕，胡路.美國最佳醫(yī)院排名指標的解讀與啟示［J］.醫(yī)學(xué)教育管理，2018，4（2）：141-144.

［4］李威，瞿平，張雪.基于Donabedian質(zhì)量理論的我國護理環(huán)境的思考［J］.中國醫(yī)院管理，2017，37（9）：64-66.

作者:嚴娟 王振宇 宋寧宏 劉云 單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處