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一、方法

1.系統(tǒng)管理實施方法

1.1成立組織，構(gòu)建跌倒管理體系。

護理部成立防跌倒護理專家組，建立護理部、防跌倒護理專家組、護理單元三級防跌倒監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)及護理部、護理單元二級持續(xù)質(zhì)量改進組織；制定并不斷完善預(yù)防跌倒管理制度和流程，包括患者風(fēng)險評估、防跌倒防范措施、宣教手冊、跌倒應(yīng)急處理預(yù)案及不良事件上報和監(jiān)測評價制度等；加強護患培訓(xùn)；以目標管理為手段，堅持持續(xù)質(zhì)量改進的理念；院部重視，后勤支持，各個環(huán)節(jié)緊密相扣，形成了一個集組織管理、教育、評估、預(yù)防、干預(yù)、評價和持續(xù)質(zhì)量改進為一體的跌倒管理體系。

1.2以目標管理為手段，加強各級人員防跌倒管理意識。

醫(yī)院建立院科二級安全指標，護理部根據(jù)院部下達跌倒控制指標，進行全院護理單元二次分配，分配依據(jù)全院控制率結(jié)合各專科前三年發(fā)生率計算出各護理單元的目標值。各科室根據(jù)目標制定控制計劃，將目標貫徹到每個護理人員的行為考核中。護理部每季召開運營會分析護理安全事件，進行缺陷文化分享，通報各科安全指標的落實及時調(diào)整偏差。

1.3完善跌倒患者風(fēng)險評估與環(huán)境風(fēng)險評估制度。

不斷完善患者風(fēng)險評估制度及評估細則，以浙江省護理中心提供的跌倒危險因子評估表為基礎(chǔ)，整合了患者個體層面的跌倒危險因素，包括年齡>65歲、下床活動能力、依從性、意識狀態(tài)、眩暈、如廁、視覺障礙、近6個月有無跌倒發(fā)生、睡眠形態(tài)紊亂、藥物應(yīng)用等10個條目。評估表重在評價因素本身，分高危和低危因子。80歲以上是跌倒后造成髖關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險因子，為高危風(fēng)險因子，即為高危患者。干預(yù)跌倒預(yù)防上多關(guān)注個體風(fēng)險因子和普遍風(fēng)險因子，而非只對跌倒風(fēng)險因素進行總分評定。各專科根據(jù)上述內(nèi)容結(jié)合專科疾病的特點細化評估細則，并建立專科評估制度。同時加強環(huán)境跌倒安全防范，設(shè)計環(huán)境安全評估表，包括公共區(qū)域、病室、衛(wèi)生間、走廊、開水房5部分的照明、防滑、設(shè)施等安全性評估內(nèi)容。護士長每月一次對病區(qū)16條環(huán)境風(fēng)險因素進行評估；責(zé)任護士每天對9條環(huán)境風(fēng)險因素進行評估。評估者發(fā)現(xiàn)問題及時解決并記錄，對未解決問題進行持續(xù)追蹤，確保環(huán)境安全。

1.4層層把關(guān)，加強防跌倒措施的落實。

篩選出跌倒高危和有風(fēng)險病人，床頭分別掛黃色(高危)和白色（有風(fēng)險）防跌倒標識提示病人有跌倒危險。低風(fēng)險患者給予一些基本的病房環(huán)境安全和基本安全防護及教育措施，增加如廁、轉(zhuǎn)運的護理措施;高風(fēng)險患者在低風(fēng)險患者的基礎(chǔ)上增加巡視的頻率，需要24小時監(jiān)管及陪護。高危患者的危險因素和患者的行為變化應(yīng)班班交接，患者對護理措施的依從性和實施效果差者及時上報上級護士和護士長，加強教育。建立《預(yù)防跌倒措施落實單》掛于床尾，及時記錄，便于督查。三級監(jiān)控組織定期監(jiān)控風(fēng)險評估的準確性，督查防范措施的落實情況；評價風(fēng)險人群防跌倒知識掌握情況；防跌倒安全管理小組每季查，護理部每月查，護士長每天查并掌握本護理單元跌倒風(fēng)險患者的動態(tài)。

1.5加強護理人員培訓(xùn)，注重患者及其家屬的健康教育。

首先，定期培訓(xùn)護理人員。護理部分層、分批培訓(xùn)全院護理人員防范患者跌倒管理知識。每年度、每季度進行跌倒事件匯總分析，全院分享。其次，注重患者及其家屬的健康教育。（1）宣教方式。常規(guī)宣教：新入院病人責(zé)任護士在班內(nèi)完成病人及陪護防跌倒宣教的內(nèi)容并發(fā)放書面資料，自行拍攝防跌倒視頻，每日定期播放。針對性宣教：有危險因子及高危患者發(fā)放患者住院安全告知單。針對危險因素采取以一對一指導(dǎo)防跌倒宣教為主其它宣教為輔。（2）宣教時機。在病情允許情況下責(zé)任護士隨時宣教，入院后責(zé)任護士連續(xù)三天進行反復(fù)宣教，以后根據(jù)效果評價酌情宣教。（3）宣教內(nèi)容。包括下床活動、依從性、睡眠狀態(tài)等十大危險因子防范，強化預(yù)防為主的安全意識。加強預(yù)防跌倒的重要性教育，爭取患者與家庭的重視、支持和配合，老年患者存在過高估計自己體能的心理，增加類似病人跌倒案例教育，建立遵醫(yī)心態(tài)。同時向陪護進行健康教育，發(fā)揮陪護作用。

1.6完善不良事件上報制度，持續(xù)安全護理質(zhì)量改進。

加強護理人員不良事件的上報意識，一旦患者發(fā)生跌倒當班護士在班內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報告相關(guān)信息，護理部接收信息協(xié)同防跌倒專家組進行調(diào)研，并參與科內(nèi)質(zhì)量改進小組案例分析會，尋找根本原因，提出整改措施。護理單元質(zhì)量改進小組定期分析和改進科室跌倒防范工作落實情況，持續(xù)質(zhì)量提高。護理部組織防跌倒專家組每季匯總?cè)撼蕡蟮牟涣际录懊考颈O(jiān)控全院跌倒管理措施落實情況，進行數(shù)據(jù)分析，討論整改方案，持續(xù)跌倒質(zhì)量管理和不斷改進管理制度流程。

2.評價指標。

（1）患者跌倒發(fā)生情況：統(tǒng)計實施前后發(fā)生跌倒的例數(shù)。（2）護士預(yù)防跌倒措施落實情況：采用自行設(shè)計的護士預(yù)防跌倒措施落實監(jiān)控表，分別于實施前后對105名患者措施落實情況進行考核，滿分為100分，≥90分為合格。（3）患者及家屬防跌倒重要性認知情況：采用自行設(shè)計的患者及家屬跌倒預(yù)防重要度認知問卷，分別于實施前后對200名患者及家屬進行考核，滿分為100分，≥80分為合格。該問卷重測信度為0.79，內(nèi)容效度為0.86。

3.統(tǒng)計學(xué)方法。

通過實施住院患者預(yù)防跌倒的系統(tǒng)管理,統(tǒng)計實施前(2010年1月－2011年12月)與實施后(2012年1月－2013年12月)相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理與分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實施前后住院患者跌倒發(fā)生例次的變化。

實施后的跌倒發(fā)生率低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.實施前后護士預(yù)防跌倒措施落實情況。

實施后護士落實患者防跌倒措施的合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3.實施前后患者及家屬對預(yù)防跌倒重要性認知情況。實施后患者及家屬對重要性認知合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

三、討論

1.運用系統(tǒng)管理降低住院患者跌倒的發(fā)生。

系統(tǒng)管理理論就是運用系統(tǒng)論的觀點和方法，尤其是整體論思想，分析組織問題和管理行為，著眼于系統(tǒng)與環(huán)境的關(guān)系來分析管理活動,本研究運用系統(tǒng)論的觀點、方法及整體論思想，分析了醫(yī)院前三年的跌倒案例，從跌倒方式、時間、地點、環(huán)境、病情、危險因子、患者心身情況、當班護士情況等20多項數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析尋找組織和管理行為中的薄弱環(huán)節(jié)，針對問題從系統(tǒng)觀點出發(fā)進行流程改進和制度再造。如針對護士對高危因子體能虛弱評估缺乏標準化的定義及個性化宣教方法，修訂了以專科或病種為單位跌倒高危因子細化評估和宣教細則。近2年來針對跌倒管理，全院共修改了相關(guān)制度20余條。從而確保措施既有系統(tǒng)性又有針對性，實施前后住院患者跌倒的發(fā)生率明顯下降。

2.運用系統(tǒng)管理促進預(yù)防跌倒各項措施的落實。

現(xiàn)代管理要求，安全管理應(yīng)該貫徹預(yù)防為主，不應(yīng)該事后補救，應(yīng)從提高整個系統(tǒng)運行的安全性和應(yīng)對的有效性角度保證安全。60%的患者及家屬防跌倒重要性認識不夠，護士對38%的患者防跌倒措施落實不到位。醫(yī)院運用系統(tǒng)管理理論建立跌倒管理體系，制訂并完善了管理制度及流程，規(guī)范了護士的行為；加強患者及家屬培訓(xùn)和教育充分認識跌倒可發(fā)生性和危害性，鼓勵患者及家屬參與防止患者跌倒安全管理的全過程，院科二級目標管理促進了全科人員的重視和參與，防跌倒措施落實三級監(jiān)控體系將各項護理措施責(zé)任到人，分工明確，通過層層把關(guān)，建立床邊評估及措施落實表并及時記錄和一級監(jiān)控，能及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足，隨時糾正工作中的偏差，準確評價預(yù)防效果，保證了預(yù)防跌倒措施實施到位。患者及家屬對預(yù)防跌倒重要性認知合格率明顯提高，護士落實患者防跌倒措施的合格率明顯提高。

作者：張琳 金艾黎 應(yīng)莉 單位：浙江省臺州市中心醫(yī)院