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【摘要】目的：提高急診綠色通道運行效率。方法：分析南通大學附屬醫院急診綠色通道患者收治困難原因，主要存在住院部考核指標重壓、搶救室患者病情危重復雜、醫院床位供需不平衡、終末患者增多等問題，通過完善制度建設、床位調配管理系統以及加強急診自身管理，提高急診綠色通道運行效率。結果：2021年與2019年及2020年同期比較，搶救室入搶患者數、120急救患者數、經搶收住院患者數、全院危重患者數/比例均增多，滯留搶救室超24小時患者數以及患者平均滯留時間均下降。結論：通過床位調配管理系統的應用對急診綠色通道進行科學管理，進而提高急診綠色通道滯留患者的疏通效率及醫院區域內急救影響力，有助于醫院實現功能定位。

【關鍵詞】床位調配管理系統;公立醫院;急診綠色通道;急危重癥

急診綠色通道是指醫院為急診患者特別是急危重癥患者的接診、分診、檢查、診斷、搶救及住院提供快捷高效的服務系統，是救治危重癥患者最有效的機制。在急診綠色通道全流程醫療服務過程中，及時安排急診需住院患者入住相關科室是實施的難點，也是醫院管理的難點。急診綠色通道的管理是等級醫院評審重要考核內容，《三級綜合醫院評審標準實施細則》對醫院綠色通道提出要求“有急危重癥搶救患者優先住院的制度與措施，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房”。

1綠色通道患者住院難點分析

1.1科室自主選擇收治患者

在科主任負責制、診療組長負責制的管理模式下，床位成了科室的“自留地”，科室主任、護士長或者診療組組長對床位擁有絕對的自主權，在平均住院日、抗菌藥物管理、醫保費用控制等考核指標重壓下，部分醫生為了迎合醫院考核指標，收治患者時會出現“避重就輕”的現象。

1.2患者疑難復雜涉及多科

亞專科建設是學科細分發展、技術縱深提高的需求[1]。隨著亞專科的迅速發展，以器官、部位甚至技術手段設置的亞專科比比皆是。醫生的分工越來越細，而搶救室患者常常病情危重且復雜、涉及多專科問題，專科會診后僅提出針對本科室的治療意見，不愿進一步收治此類患者。

1.3專科與搶救室溝通不暢

按照既往的流程，急會診醫生是專科和搶救室之間信息的傳遞者。搶救室患者先由相關專科的急會診醫生會診決定是否收治，會診完畢后急會診醫生還要和科室協調收治病區和具體診療組。一套流程下來，病房已經沒有空床，患者只能留搶救室繼續待床。部分急會診醫生會診后無法確定是否本科收治或協調不了床位，但又不及時向上級主任匯報，從而導致搶救室與科室間溝通不暢。

1.4床位資源供需不平衡

根據《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2019版）》1-4-1-1項A檔次要求，年床位使用率需要在93%97%。南通大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）作為省屬三級甲等綜合醫院，且是區域內診療中心，承擔區域內疑難、復雜、危重患者的救治，床位需求量大，床位資源不足。2019-2020年及2021年上半年我院床位使用率分別為115.1%、90.3%（受新冠肺炎疫情影響）、102.8%，床位利用率過高。

1.5老年、終末患者增多

人口老齡化導致高齡、超高齡危重癥患者以及癌癥患者增多。由于衰老或者長期損耗等原因，患者終末期往往會出現反復發熱、嚴重消瘦、身體過度虛弱、器官衰竭等癥狀。大多數家屬希望盡最后的努力，將老人或者癌癥終末患者送至高等級醫院搶救，并希望收治到病房進一步治療。鑒于患者年齡大、預后差、住院周期長、涉及問題多等原因，對于此類患者，科室存在均不愿意接受的現象。

2綠色通道患者住院解決對策

2.1完善制度建設，通過績效考核提高收治積極性

醫院進一步完善了制度建設工作，成立急救綠色通道領導小組，制定急救綠色通道管理規定及實施方案，對進入急診綠色通道的范疇進行了界定，對急救綠色通道醫務人員及搶救設施、藥品提出了相應要求，對院前急救與院內急救銜接管理及流程進行了確定，并明確要求各臨床科室要優先收治危急重癥患者。同時，醫院制定急診工作績效考核方案，門診部對急診搶救室患者收治情況按照日常關鍵指標和科主任任期目標責任書進行考核。每收1例急診搶救室患者，由績效辦按照規定給予科室醫護工作量點數。急診搶救室患者收治工作不落實或落實不力，導致急診搶救室患者滯留時間超過24小時，每發現1例扣科主任任期目標考核分0.1分，扣科室日常績效考核分2分。對因此出現的典型醫療質量安全事件給予全院通報，發生醫療糾紛的按照醫院相關文件追究責任。

2.2行政部門牽頭，解決疑難復雜患者滯留問題

分管院領導定期或不定期帶隊，門診部、醫務部、護理部、急診醫學科及其他相關科室一起到搶救室進行醫療行政查房，促進急診綠色通道的科學化、標準化、規范化管理。門診部每天到搶救室進行早查房、晚查房，了解當日急診綠色通道梳理情況，對于滯留時間較長的患者，積極與臨床科室溝通、協調，及時安排收治。對于疑難復雜患者，門診部及時組織全院大會診明確診療方案及確定收治科室，必要時由門診部根據大會診意見指定收治科室。

2.3暢通溝通渠道，及時了解搶救室患者信息

急診醫學科與急診搶救室患者收治相關科室建立工作聯系群，分管院領導、行政部門、臨床科主任、診療組組長全部入群。急診搶救室值班醫師每日7:15前在群中通報急診搶救室各科室患者的初步信息，急診搶救室主班醫師每日8:00前在群中通報各科室患者的準確信息，便于相關科室了解本科室患者滯留情況，協調好門診普通患者與急診搶救室患者的床位安排工作。

2.4床位調配系統，利用信息化手段實現科學管理

隨著信息技術的不斷發展，信息技術已經被廣泛地運用到了各個行業和領域中。在醫療水平不斷提高的今天，信息系統成了必要的管理工具，用來取代傳統的人工管理模式[2]。為確保急診綠色通道的暢通，加強醫院床位管理及合理使用，滿足患者住院需要，提高床位使用率，2020年底我院在全院推行了床位調配管理系統，通過系統實現對床位資源的科學管理。第一階段，疑難危重患者入院順序前置：在床位管理系統的調配下，住院順序不再以住院證開具的時間為主要依據，而是按照病情危重程度及疑難復雜程度安排收治，急診綠色通道患者排隊順序絕對前置[3]。第二階段，實現24小時“熔斷”：各臨床科室在急診搶救室留有開具了專科住院證且住院證開具后超過24小時仍未能收治的搶救室患者，該科室收治非搶救室患者通道將被臨時“熔斷”。第三階段，實現即時“熔斷”：2021年7月底，“德爾塔”變異毒株開始在南京快速傳播，醫院采取了有史以來最為嚴格的防控措施，按照防控要求，各病區需要設置應急病房及限制加床，部分病區被征用為隔離病房。由于容量不足，搶救室患者出現嚴重滯留，醫院將熔斷時長由24小時調整為0小時，對開具了搶救室住院證的臨床專科實行即時“熔斷”。

2.5提高自身能力，急診科內部管理配套實施

床位調配管理系統熔斷機制的實施依賴急診醫師及時開具住院證。一般情況下，搶救室醫師開具住院證時按照會診醫師意見執行，涉及患者生命救治除外。對在急診搶救室滯留時間超過24小時的患者，會診醫師與急診搶救室主班醫師意見不一致時，由急診搶救室主班醫師決定收治科室，相關科室不得以任何理由拒收。對急診搶救室終末期維持性治療的患者、三無患者、有各方面爭議的患者收治意見不一致時，急診科匯報門診部，由門診部牽頭協調解決。具體流程見圖1。醫院賦予了急診醫學科通過床位調配管理系統為搶救室患者開具專科住院證“熔斷”專科收治門診普通患者的權利。同樣，急診醫學科也要履行一定的義務，進一步加強內部管理，不斷提升分管急診搶救室主任的管理、協調以及業務能力。為加快急診綠色通道滯留患者的疏通，急診醫學科應判斷患者留搶救室指征，在患者入搶救室24小時內明確收治科室并開具住院證。對于應開具住院證而未及時開具住院的情形，每發現1例扣0.1分；對臨床科室反映技術不精并經確認每月達到10%以上的，取消急診搶救室主班醫師資格。

3效果

通過對急診綠色通道一年多的規范管理，以及床位調配管理系統的應用，急診綠色通道運行效率及我院區域內急救影響力較前明顯提升。2021年16月入搶救室人次較2019年及2020年同期比較，分別增長24.62%、29.58%；通過120送至我院的急危重癥患者較2019年及2020年同期比較，分別增長29.02%、20.06%；經搶救室收住院的危重癥患者人次較2019年及2020年同期比較，分別增長41.28%、38.55%。2020年、2021年搶救室患者收治均受醫院疫情防控政策影響，床位調配管理系統實行即時“熔斷”后，2021年8月急診入搶救室患者數、120急救患者數、經搶救室住院患者數較前明顯提升，搶救室滯留超24小時、72小時患者人次、平均滯留時間較2020年同期均減少。

4討論

4.1系統助力醫院高質量發展

通過床位調配管理系統的應用對急診綠色通道進行科學管理，進而提高急診綠色通道滯留患者的疏通效率，更好地為患者服務。根據分級診療要求，三級醫院的服務功能定位主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[4]。我院床位調配管理系統的整體設計理念正是契合了這一醫改方向，通過床位調配管理系統對收治患者進行篩選和把控，從而促進科室學科建設和醫院長遠發展，實現醫院功能定位。

4.2跨科收治解決節假日滯留問題

節假日期間，大部分外科科室不再安排擇期手術，病房出現大面積空床；但是收治急診綠色通道的科室如心血管內科、消化科、呼吸科、神經內科等由于出院患者減少，導致床位相對不足。在這樣的情況下，即使系統實現熔斷也不能很好地解決搶救室滯留問題。針對節假日各科室忙閑不均的問題，可以通過跨科收治來解決。跨科收治患者由急診搶救室主班決定，原則上心血管內科患者跨科收治至心血管外科，呼吸內科患者跨科收治至胸外科，神經內科患者跨科收治至神經外科，消化內科患者跨科收治至普外科。跨科患者由收治科室全面負責，涉及專科治療的按照會診流程會診。專科要事后及時做好跨科患者的轉回工作。

4.3績效調整打消科室顧慮

盡管通過績效考核、床位調配系統“熔斷”等一系列措施保證了急診綠色通道患者的有效收治，但由于搶救室危急重癥患者較多，收到病區后一定程度上影響診療組、病區、科室的住院考核指標，如果能夠對搶救室患者進行單獨核算和考核，將會打消科室最后的顧慮。更是期待醫保部門研究建立服務發展需要與醫保總額預算協調匹配機制，對危急重癥患者產生的醫保總額、人頭人次比、均次費用等單獨進行考核，合理確定評價指標。

4.4醫療資源調整應對老年綠色通道患者

隨著中國老齡化程度的不斷加深，老年人口在總人口中所占的比例越來越大，對包括醫療衛生在內的社會各運行系統帶來挑戰，這也意味著醫療資源也要進行相應的調整。近年來，國家相關部門出臺多項舉措，促進老年科建設，提出有條件的二級及以上綜合性醫院要開設老年醫學科[5]。但受限于醫院不重視、人才缺乏等原因，老年科建設進展較為緩慢，與其他科室相比，能力相對不足，一般只收治病情比較平穩的老年患者。老年醫學科應積極進行學科建設，提升自身能力，填補學科短板，收治各類老年危重癥患者。同時，老年醫學科不僅要成為醫院的內設科室，還要作為老年醫學的技術中心，將醫療資源適度下沉，將技術向社會輻射，通過醫聯體模式帶動社區門診、老年養老機構、醫養結合機構等發展老年醫學，豐富服務內容，提升服務質量，從而將大多數慢性病平穩期的維持治療留在基層醫療單位。

作者：陳玲玲 仇永貴 徐安保 王慶慶 陳天喜 單位：南通大學附屬醫院